Fisiología y fisiopatología del equilibrio hidrosalino

Fisiología y fisiopatología del equilibrio hidrosalino 1. IMPORTANCIA DEL H2O: Generalmente cuando uno hidroagua y salino sal, se tanto, se puede hablar tanto que nosotros vamos a ver, lo agua y electrolitos.

piensa en hidrosalino, sabe que es una palabra compuesta: sabe que estas sales pueden ionizarse formando electrolitos. Por lo de hidrosalino como de hidroelectrolítico. Desde el punto de vista óptimo es hablar de hidroelectrolítico, debido a que hablaremos de

VIDA: Es importante que un organismo contenga agua, porque esto determina la condición de vida. Uno asume que es un elemento vital. Si no hay agua difícilmente se puede mantener la vida y la condición orgánica. Uno no puede sobrevivir sin agua más de 3 días. El agua, dentro del organismo se usa para comunicar. Hay agua en los vasos, fuera de ellos y en las células. Si esta agua estuviera estancada, no tendría mucho sentido tenerla. Una de sus cualidades es el movimiento, es decir, hay un movimiento dinámico de agua entre estos compartimentos. En general, todas las reacciones bioquímicas del organismo se dan en medio acuoso, esto reafirma la idea que el agua es un factor importante para la vida. SOLVENTE UNIVERSAL: Sobre grasas tiene poco efecto, pero los electrolitos se disuelven muy bien en h2O. La cantidad de agua en el organismo influye sobre el equilibrio acido-base. TAMPON: el agua puede ionizarse. Su función como tampón en las proteínas, fosfato, bicarbonato es como amortiguador. El H2O puede captar H+ o separase de uno, logrando su ionización. TERMORREGULADOR: a) Alto calor específico: para poder modificar 1° hay que poner alta temperatura. b) Vaporización: calor que se pierde es por radiación. La vaporización produce sudor (arriba 25°), cuando se evapora ese sudor libera mucho calor. Cuando la persona se seca el sudor antes de que se evapore, el organismo sigue produciendo sudor por lo que podría deshidratarse. c) Conductor: en movimiento es un buen conductor. Cuando la sangre pasa por los órganos absorbe calor y lo elimina en la periferia. A su vez transporta nutrientes y O2 y elimina desechos. Cuando el H2O no se mueve realiza función aislante, en el caso del edema intersticial (extremidades) es frio por que el calor que producen los musculos no llega a la superficie. Si no produce dolor y es frio es edema intersticial, si es caliente y duele es edema inflamatorio. OSMOLARIDAD: está determinada por los solutos que se encuentran disueltos en el agua. Uno puede aumentar la osmolaridad aumentando los solutos o disminuyendo la cantidad de agua. Por ejemplo, si uno tiene una solución salina que tiene una cierta cantidad de electrolitos y si es sometida a ebullición, antes de que ocurra esto tiene un sabor y a medida que se va acercando a la ebullición tendrá otro más salado, porque la sal se va ha concentrar. Esto evidencia que se puede aumentar la osmolaridad sin aumentar la sal. El organismo se basa en este principio para regular estos cambios de osmolaridad. Cuando alguien consume algún alimento muy salado, ¿cuál será la respuesta del organismo? Producir sed aumentando el agua mediante la ingesta que es un efecto más inmediato, y si no hay agua disponible, producir ADH, para que el riñon concentre la orina o elimine menos agua. Más lenta pero eficiente. Otra cosa que es importante con respecto a esto es que, la única manera de retener agua es que hayan electrolitos, ya sabemos que si se ingiere algo con alto contenido en electrolitos inmediatamente se va ha intentar ingresar agua o retenerla. Por lo tanto, si un individuo pierde muchos electrolitos, no va ha ser capaz de retener agua. Entonces se va ha deshidratar. Siempre que disminuye la osmolaridad, van a disminuir los electrolitos. Generalmente, eso va ha incidir en el volumen. Hay un elemento importante al decir que el agua se mueve entre compartimentos: el movimiento es dinámico. Vamos a plantear prácticamente todo el equilibrio hidrosalino en torno a la existencia de dos compartimentos: LIC y LEC. Dentro del LEC vamos a tener una parte vascular y el intersticio. 2. IMPORTANCIA ELECTROLITOS: Presión osmótica efectiva: explica por que es necesario una cantidad de electrolitos en el organismo. Se está haciendo relación a aquella condición en la que hay elementos que normalmente no migran con mucha facilidad y que están en mayor proporción en uno de estos compartimentos. El Na genera presión osmótica efectiva en el LEC y el K dentro de la célula. Esto es así porque la mayor parte de Na está fuera de la célula y la mayor parte de K dentro de la

célula. Esto se mantiene en forma constante y cuando la célula funciona en forma normal y se logra mediante bombas Na/K. La mayor parte del agua está dentro de la célula y esa agua se mantiene ahí, debido a que el K se mantiene dentro de la célula. Esto permite que el agua no se mueva. Además, dentro de la célula hay muchas más proteínas que en el LEC. Entonces, K y proteínas son capaces de generar presión osmótica efectiva, es decir, retienen agua en el lugar en que se encuentran. Ese es el concepto de presión osmótica efectiva. diferente a la osmótica, que atrae agua al lugar donde se encuentren los electrolitos. En cambio el Na, intenta mantener una cierta proporción en el LEC, alrededor de un 1/3, repartidos entre el plasma y el líquido intersticial, debido a que el Na retiene agua. Si disminuimos el K dentro de la célula, el agua tendría tendencia a abandonar la célula. Mantención de volumen: Sin ninguna duda que el agua va ha ser importante para la manutención del volumen, si se tiene más agua se tiene más volumen. Los electrolitos también son importantes en las variaciones de volumen. Si aumenta la osmolaridad, el organismo trata de ingresar y retener agua, y el agua al ser eliminada sale con electrolitos. 3. COMPOSICIÓN QUÍMICA ADULTO: EN RELACIÓN A PESO CORPORAL Distribución y composición química en el adulto. La mayor parte de esta composición es agua, solo un 40% son sólidos. La distribución de los sólidos puede ser un poco diferente, dependiendo la referencia que uno revise. La mayor cantidad de sólidos es grasa 15%, hidratos de carbono y proteínas son el 18% y sales un 7%. Desde el punto de vista porcentual el agua es el elemento que está en mayor cantidad 60% y es probablemente el más importante para mantener la condición de vida en el organismo. 2/3 se ubican dentro de la célula, y 1/3 en el LEC. Por ejemplo, cuando uno administra un litro de fluido que pudiese migrar libremente por la membrana celular, tendría que distribuirse 1/3 en el LEC y 2/3 en el LIC. Cuando uno administra un fluid que no pueda ingresar por la membrana celular, situación que es muy frecuente, la mayor parte se situará en líquido intersticial y una pequeña fracción (1/4 de la cantidad administrada) se quedará en el vascular. Si se administra una solución de Nac. al 0,1% (no estoy segura si escuche bien), que es una solución isotónica, se distribuirá así: si es un litro, 750 ml en el líquido intersticial y 250 ml en el plasma y no debería ingresar agua a la célula. Estos porcentajes son importantes, porque así se distribuye el agua en el cuerpo y porque así se va ha distribuir si se le adiciona agua. COMPOSICIÓN CORPORAL Y % DE AGUA EN RELACIÓN AL PESO CORPORAL EN ADULTO (HOMBRE JOVEN, TALLA Y PESO NORMAL) Cuando se dice que el organismo tiene 60% de agua, se tiene que pensar que se da solo en individuos jóvenes de peso y talla normal, de sexo masculino (las mujeres tienen menos agua, porque la grasa es mayor y eso afecta el % total de agua). En el caso de los lactantes el 70-80% de ellos es agua. Pero, donde se ubica ese excedente de agua? En el líquido intersticial (si se localizara en el plasma le produciría hipertensión a la guagua). Eso por esto que la piel de los bebes es bastante más tersa. Cuando uno ve la distribución del agua, siempre el LIC va ha corresponder al 60%. Para una persona de 70 kg, serán 28 L en el LIC. El volumen total de agua va ha corresponder a 42 L, el 20% de esa agua será extracelular (14 L) y de esos, 10,5 L son agua intersticial y 3,5 L son agua vascular. Este es el volumen más pequeño del cuerpo, pero es el que siempre el organismo trata de mantener constante. ¿Por qué será más importante? Porque esta en constante movimiento, porque tiene una función transportadora de gases, nutritivos y de desecho. También porque el volumen en los vasos está relacionado con la presión que hay en los vasos. Cuando se administra fluido, la idea es que este volumen se recupere más rápidamente. Si el liquido vascular está controlado, también se darán las condiciones para el correcto funcionamiento de los riñones y a la larga retenga agua y electrolitos para que recuperen los volúmenes en los otros compartimentos. Diapo 6

Un individuo de peso normal, sexo masculino, tiene un 60% de agua. Esto se alcanza alrededor de los 15 años. A medida que aumenta la edad, disminuye la cantidad de agua. Es así como se envejece el ser humano y ocurre a partir de los 25 años. En el caso de la mujer, en condiciones normales tiene un 50%. Estos porcentajes también varían de acuerdo al peso de la persona. Un hombre obeso puede llegar a tener un 50% de agua, en el caso de la mujer puede ser 42%. Cuando es delgado, se disminuye el porcentaje de agua. Esto es, porque al haber menos grasa, hay más agua. El tercer factor es la edad. En un niño cercano al nacimiento el % es muy alta y en un anciano (no deshidratado) estos porcentajes de agua fluctúan entre 46 y 52% dependiendo el sexo (en la mujer es menor). PORCENTAJE DE AGUA EN LOS DIFERENTES TEJIDOS - GRASA - HUESO Y CARTÍLAGO - HÍGADO-PIEL - MÚSCULO-SANGRE

10-13% 20-30% 70% 76%

Todos los tejidos tienen agua, pero no todos tienen la distribución 60% agua y 40% sólidos. Hay algunos que tienen más agua que otros. El tejido con menos agua es la grasa y el que tiene más agua es la sangre. Aquí aparece músculo y sangre solo porque se promedian y porque en masa, hay mucho más músculo que sangre, por lo tanto, en total hay mas agua en los músculos. Pero si uno mira esta cantidad de agua como %, el % de la sangre es mucho mayor. 4. VOLUMEN SANGUÍNEO TOTAL: 8% PESO CORPORAL 5. PERMEABILIDAD MEMBRANA CELULAR: El volumen sanguíneo total es 8% del peso corporal (plasma y elementos figurados). Una condición importante para comenzar a estudiar la dinámica del equilibro hidrosalino, es el hecho de que cuando uno habla de movimientos de fluidos, el agua se puede mover libremente a través de estos compartimentos. La membrana permite el movimiento libre de agua a través de ella y esto no es así para los electrolitos. Por lo tanto, la membrana es selectiva para los electrolitos. Si se produce una variación de osmolaridad en alguno de los compartimentos, el primero que variará será el vascular. Si se produce un cambio en la osmolaridad del vascular, eso rápidamente va ha generar un movimiento de agua, la célula y el LEC para alcanzar un equilibrio de osmolaridad. Hay que tener cuidado. “NO SE PUEDE MANTENER UN DESEQUILIBRIO OSMÓTICO, OSMOLARIDAD DEL LIC ES IGUAL A OSMOLARIDAD DEL LEC” No es lo mismo que se diga que no se puede mantener un desequilibrio a que diga que no se puede generar. Esto quiere decir que se produce desequilibrio, pero rápidamente vuelve a la condición de que la osmolaridad del LEC es igual ala del LIC. Esto se basa en que si se tiene una condición en la cual se produce un aumento de osmolaridad en el vascular por el ingreso de Na (voluntario o involuntario), esto va ha tender a atraer agua desde el espacio intersticial lo que aumentara la osmolaridad en el intersticio, lo que atraerá agua desde la célula, lo que generará aumento de osmolaridad intracelular. Por lo tanto, nos vamos a encontrar que la osmolaridad aumentó en to2 los compartimientos y las 3 osmolaridades se igualarán. La otra alternativa podría haber sido mover Na desde el compartimiento vascular hacia el espacio intersticial y lo incorporo a la célula, lo que va ha ser muy difícil porque la bomba Na/K está generando el efecto inverso (trata de ingresar K y de sacar Na). Es por esto que el equilibro NO se logra con el movimiento de electrolitos. ¿Qué ventajas puede tener que se regule el equilibrio mediante el movimiento de agua? Si suponemos que la osm normal va desde 280 a 300 mOsm/L, si por una ingesta excesiva de Na, aumenta la osmolaridad a 340 (por ejemplo.), el movimiento de agua hacia el vascular haría que su osm quedara el 320, también quedaría con 320 en el intersticial y en el intracelular. El movimiento de agua entre compartimientos logro reducir en parte esa osmolaridad, pero de todas formas la osmolaridad sigue alta. Pero lo importante es que se iguale en los tres. Esto siempre se producirá de la misma forma: Si aumentamos la osmolaridad en el extracelular, sacaremos agua desde la celular, por el contrario, si se disminuye la osmolaridad en el vascular, permitiremos el ingreso de agua hacia la célula. Si se administra pura agua, debería haber tendencia a que el agua salga al espacio intersticial y después vaya a la célula. Esto se conoce como deshidratación celular. Siempre que aumente la osmolaridad en el extracelular, habrá deshidratación (aquí hay algo que no me calza.

Esto “Si se administra pura agua, debería haber tendencia a que el agua salga al espacio intersticial y después vaya a la célula”, es cierto, pero para mi no es deshidratación! Esta en el minuto 27.50 así que revísenlo, en una de esas hice una mala asociación) Diapo 8 (a) Si tenemos una solución y una membrana semipermeable, que no deja pasar electrolito y tenemos igual concentración de electrolitos en ambos compartimentos, si le administramos agua a uno de los compartimentos, habrá un movimiento de agua desde el compartimiento que quede más diluido, es decir, con más baja osmolaridad, hacia aquel que tiene la osmolaridad normal para ese sistema pero que ahora es alta. Se moverá agua hasta que los dos queden con la misma osmolaridad. Como aquí no hay una diferencia en la distribución de los electrolitos, se alcanzará el mismo volumen. En conclusión, el resultado de agregar agua, es que se variara el volumen en ambos compartimientos, diluyéndose la osmolaridad en ambos. Cuando se equiparen las osmolaridades ya no habrá movimiento de agua en forma masiva entre compartimientos. (b) Lo contrario pasaría si nosotros tenemos exactamente el mismo sistema, pero se le adiciona sal, esta va ha aumentar la osmolaridad y el agua se moverá desde el lugar de mayor a menor osmolaridad. El resultado final será que vamos a tener una cantidad de contenido volumétrico más alto que el otro pero finalmente van a tener la misma osmolaridad. ¿Qué será más fácil para organismo, responder a la A) o a B)? Para a), porque el agua simplemente se elimina por la orina. Aquí se filtrará más, porque se aumenta la presión de los vasos debido al aumento de volumen, lo que conlleva un aumento en la presión hidrostática del capilar glomerular. Además si esto tenía una cierta osmolaridad, ahora la osmolaridad es más baja. Si tiene una osmolaridad más baja, ¿que otras cosas no va ha hacer el organismo? No va ha haber actividad de ADH ni habrá sed. Entonces, por un lado no se retiene agua ni tampoco se ingresa agua. Una cosa es que filtre más, pero sin reabsorber agua. Esto es porque no se estimula aldosterona ni ADH, no se retiene agua. En cambio la condición b) el organismo debe concentrar orina. Si tiene exceso de sal, tendrá sed y actividad de ADH, se terminará a la larga con exceso de volumen. Entonces, ¿qué es más económico (bajo gasto energía) para el organismo? Diluir orina.

6. CONCENTRACIÓN ELECTROLÍTICA APROXIMADA EN LOS DIFERENTES COMPARTIMENTOS HÍDRICOS ( mEq/L)ELECTROLITOS Na+ K+ Ca++ MG++

Cl‑ HCO3‑ PO4 SO4 ANION ORG. PROT‑

PLASMA 143.0 5.0 5.0 2.0 155.0 104.0 27.0 2.0 1.0 5.0 16.0 155.0

LEC INTERSTICIO 140.0 4.5 2.5 1.0 155.0 114.0 30.0 2.0 1.0 8.0 --155.0

LIC 15.0 150.0 2.0 27.0 194.0 1.0 10.0 100.0 20.0 ---63.0 194.0

Cuando se hace un análisis de la composición total de electrolitos que tiene el organismo, sin duda que se pueden separar en dos grupos: uno de cationes y uno de aniones. Hablaremos de algunos electrolitos como Na, CL y K, no de todos.

En amarillo aparece el Na, porque es importante y esta asociado al LEC. También esta en amarillo el K porque es importante para el LIC. Los valores son más o menos similares. Otra cosa importante, es que cuando observa los cationes y ve la concentración que hay a nivel plasmática debe llamar la atención que es un poco más alta que en el intersticio, debido a la presencia de proteínas en el plasma, lo que explica la retención de cationes. Otro detalle importante al mirar este esquema es que la sumatoria del total de cationes es de 155 mEq/L y de esos 143 son Na, determinándose que el catión más importante del LEC es el Na. Además, es el ion más importante creando efecto osmótico, es decir, es el catión más importante desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo.

De la misma manera, el K es el catión desde el punto de vista cuantitativo más importante dentro de la célula. Con respecto a los aniones, vamos a tener que el Cl, prácticamente representa los 2/3 del total de las cargas negativas. Por lo tanto, va ha ser un factor importante. Por otra parte tiene una asociación muy importante con el Na. El Na no solo se une a el, sino que también con bicarbonato. Esto explica porqué puede haber más sodio que cloro en el organismo. Por lo tanto, el Cl es importante para el llamado “efecto de electroneutralidad”. Lo importante de esto, es que si se realiza la sumatoria, debería haber 155 mEq/L de cationes y también 155 mEq/L de carga negativa. Eso significa que generalmente la cantidad de cationes desde el punto de vista de carga eléctrica con respecto a los aniones, se neutraliza. Esto es importante para el organismo, por eso se intenta mantenerlo. Cuando uno analiza situaciones de intercambio, LIC y LEC, en general se produce intercambio catión-catión o de anión-anión, porque si yo saco un catión desde la célula, la tendencia es que en el otro sentido intentara entrar un catión (Na/K). También si uno piensa en la aldosterona, que actúa a nivel de TCD, ésta incorpora Na a la célula y secreta K. si no hay K, la alternativa que tiene es liberar hidrogeniones. Más adelante veremos que en el glóbulo rojo se puede producir intercambio de aniones: bicarbonato-Cl. Otro factor que es importante, es el hecho que si observamos lo que suceden en las proteínas del plasma, estas prácticamente no migran, entonces hay solo muy pocas en el espacio intersticial, es un numero en mEq despreciable. Pero hay ciertos tejidos en los cuales este número en el líquido intersticial no lo es tanto, como es en el pulmón, siendo estas proteínas significativas en el funcionamiento del movimiento de agua a través de la membrana alveolo-capilar. Pero en la tabla, aparece que estas proteínas en el espacio intersticial son despreciables. Estas proteínas del plasma son las que producen en efecto donnan. Si uno observa la concentración de proteínas dentro de la célula, es prácticamente 4 veces mayor que la hay en el plasma, esto significa que se genera alta presión osmótica efectiva dentro de la célula para que no se escape agua. Por lo tanto, cuando uno dice 2/3 del agua están dentro de la célula, estos se explican al efecto osmótico que produce el K y las proteínas. Además las proteínas, de alguna manera retienen el K dentro de la célula por un efecto Donan. Aquí se resalta a la vista que la concentración de cationes en el plasma es mayor que en el espacio intersticial. También existe una cantidad de bicarbonato en el espacio intersticial que es un poco más alta que en el plasma, y dentro de la célula generalmente hay muy poco bicarbonato. Dentro de la célula hay en gran cantidad K, aniones orgánicos y gran cantidad de proteínas. Por que el mg aparece solo en la célula? No hay acaso en el plasma? Si hay pero es despreciable comparativamente con la que hay dentro de la célula. ¿Por qué es importante que esté dentro de la célula? ¿Cuál es la función del Mg? El Mg es catalizador de reacciones bioquímicas, por lo tanto, es lógico que deban estar dentro de la célula, porque las rxn bioquímicas ocurren en el LIC. Aparece también la bomba Na-K tratando de mantener el equilibrio, manteniendo el K dentro de la célula y el Na fuera. Algo que ya habíamos conversado de la distribución del agua. Hay 2/3 en el intracelular y 1/3 en el extracelular. De este 1/3, ¼ está en el vascular y ¾ en el intersticial. El Ca libre en alta concentración en el LEC, en baja concentración en LIC. Pero también hay alta concentración dentro de las organelas. Entonces cuando se produce un estimulo para la secreción, por ejemplo, de hormonas proteicas, el Ca que participa viene desde el LEC o desde las organelas. Lo otro importante es que la osmolaridad es igual en cada compartimiento (300 mOsM). Las proteínas aparecen sin movilidad, quedando el espacio intersticial sin proteínas. ¿En que caso las proteínas intracelulares podrían moverse? Las enzimas. A ver, ¿que pasa cuando una persona tiene hepatitis? Uno de los medios de diagnostico es medir enzimas intracelular y la alteración de la célula de la membrana celular y es por eso que salen. Se produce la salida porque la proporción de proteínas que hay en el interior es mayor que en el exterior, entonces difunden. Si se generara una alteración a nivel de membrana celular, qué debería pasar con el K? Salir. ¿Qué concentración de K debería alcanzarse fuera de la célula? La misma que había dentro de la célula. Y el Na debería tener tendencia a entrar. Entonces se debería lograr un equilibrio: la misma cantidad de K y Na dentro y fuera de la célula. Esto es incompatible con el funcionamiento normal que tiene el organismo. Mediante estas concentraciones determinadas se pueden explicar muchos mecanismos, como por ejemplo, el de los potenciales de acción, de actividad neuromuscular.

Entonces, con una membrana celular alterada, van a comenzar a salir proteínas intracitoplasmática, pero si la situación es mas grave, y se altera la membrana de las organelas, van a comenzar a salir enzimas intraorganelas. Por lo tanto, de acuerdo al tipo de enzima que se encuentre en el plasma, podría decir que el daño se genero en el hepatocito es leve o más grave porque hay presencia de enzimas intramitocondriales (intraorganelas). 7. FUERZAS QUE PRODUCEN MOV. O INTERCAMBIO INTERNO DE H2O Cuando se habla de intercambio de agua y electrolitos el agua debe moverse. Pero ¿cómo se mueve? Una condición importante es la difusión. Cuando se habla de riñón, aquí se puede reabsorber sodio por simple difusión. ¿Como se logra esto? Tiene que haber diferencias de concentraciones y difunde desde el lado con mayor concentración hacia donde hay menor concentración. Si uno piensa en agua o en solutos y la difusión fuese adecuada, significa que todo el compartimiento donde difundo un electrolito debería tener exactamente en algún momento la misma concentración, debería alcanzar una difusión que es homogénea. En los gases se puede ver bastante bien eso. Por ejemplo, hay un escape de gases, para eliminar gas hay dos posibilidades: abrir la puerta para que el gas difunda hacia un lugar con más espacio para que se sienta menos, pero lo normal sería abrir la ventana para que salga al exterior. Porque la concentración de gases que hay en esa pieza es tan alta que apenas tenga la oportunidad va ha difundir hacia un lugar de menor concentración. Este gas también tenderá a ocupar todos los espacios en forma homogénea. ¿Qué es el efecto Donan? Es la distribución de carga en función a electrolitos que no pueden difundir como las proteínas. Se refiere este efecto a que hay un anión no difusible (proteínas, albúmina), este no difunde x su tamaño a través del capilar. Este anión tiene la capacidad de retener cationes. En el caso de la albúmina es importante el efecto que genera sobre el Na. Se retiene parte del Na donde este la albúmina. Ojo que el Na tiene un importante rol: es el encargado de mantener la presión efectiva del plasma, por lo tanto, albúmina retiene sodio y sodio retiene agua. La presión hidrostática es mayor que la oncótica en el capilar sistémico. Si esto es así, ¿qué explica que el producto que está dentro del vaso no se filtre? O que toda el agua que hay dentro del vaso no salga? La presencia de las proteínas que no migran  sodio (uno de los elementos que mas osmosis genera en el organismo) retiene agua. Cualquier proteína no difusible hará lo mismo. Si la proteína fuese filtrada por el riñón (es una situación normal), por el glomérulo, y quedara en el lumen tubular, también va ha generar un efecto sobre los cationes que hay en la orina, por lo tanto, una mayor cantidad de cationes se podría eliminar por la orina. Arrastre de solvente Siempre que se mueve un solvente en un sentido, el agua tiende a arrastrar aquellos elementos para los cuales la membrana es permeable. En el caso del capilar, siempre que se mueva agua al intersticio, siempre se van a acarrear electrolitos junto con ella. A su vez, cuando va en dirección desde el intersticio hacia el capilar, también se producirá movimiento de soluto. Filtración Es lo que hace el glomérulo. ¿Qué es lo que se necesita para que haya filtración? ¿Todos los vasos filtran? ¿Por qué el capilar y no los otros vasos? Si uno tuviese que priorizar los elementos que determinan la filtración, es que es PERMEABLE, si no fuera permeable no filtra. Este capilar filtra porque tiene poros a través de los cuales tiene que filtrar. Cuidado con el término fenestración, porque este se utiliza cuando los poros son aun más grandes como en el hígado. Los capilares sistémicos tienen poros lo que permite el movimiento de agua y soluto y de acuerdo al diámetro que tenga el poro, pueden ser o no filtrados. Que otra cosa además de la porosidad se necesita? Presión hidrostática y oncótica capilar. La presión oncótica es la que tiende a retener en el capilar. ¿Por qué el capilar glomerular es tan buen filtrador en comparación con un capilar sistémico? La Presión hidrostática capilar glomerular es de 50-70 mm de Hg, alrededor del doble que la presión hidrostática capilar sistémica. Si hay más presión, habrá mayor filtración. La presión oncótica no influye mucho. Son casi iguales en los dos capilares.

Los poros son más grandes, lo hace más permeables. La permeabilidad es 100 veces mayor que la de un capilar sistémico. Los capilares son un lugar ideal para la filtración debido a que presenta un área mucho mayor en comparación a las vénulas y arteriolas. Otra condición que ya vimos, es que se puede producir movimiento de agua por osmosis. Balance Cuando nosotros hablemos de balance, este va ha estar determinado por una condición que es importante y tiene q ver con lo q el organismo tiende normalmente a hacer. Cuando es normal el balance, es cuando lo que entra es lo mismo que lo que sale. Tenemos que tener presente lo siguiente: cuando se habla de balance se supone que se esta hablando de equilibrio, pero este equilibrio esta relacionado con el ingreso y el egreso. Esta condición es valida para todos los electrolitos inorgánicos, es decir, aniones y cationes inorgánicos basan su equilibrio entre lo que ingresa y lo que egresa. Pero existe la posibilidad de que exista producción de electrolitos orgánicos, como por ejemplo: bicarbonato, H y agua. Como se forma bicarbonato? Cuando el agua se une al CO2, se forma acido carbónico y se disocia en bicarbonato e H. esto quiere decir, que los electrolitos orgánicos no basan su equilibrio solamente en egreso e ingreso. Cuando se habla de balance, tiene q pensar lo séte: el organismos trata de mantener un equilibrio y gracias a el, se mantiene el normal funcionamiento del organismo. El organismo no aplica las reglas de la economía básica. En economía, para que funcione bien, debe haber un balance positivo, no son validos los balances normales ni negativos. En el organismo la idea es que el balance sea normal. Esto quiere decir que la cantidad de ingreso y egreso sean similares. Hay algo que es importante preguntarse: cuando uno habla de equilibrio, que será real, ¿el organismo ingresa una cierta cantidad de agua y electrolitos por lo tanto, tiene que egresar una cierta cantidad de ellos; o porque egresa una cierta cantidad de agua y electrolitos, tiene que ingresar una cantidad proporcional similar de agua y electrolitos eliminada? La real es la segunda. Lo que ocurre es que tenemos que pensar que en el organismo hay una cierta cantidad que no puede dejar de eliminar (a través de la respiración, es obvio que aunque el organismo quiera hacer mucha economía no se puede dejar de respirar, también en el caso del riñón, el puede concentrar mucho la orina y puede reducir mucho la cantidad de agua que elimina, pero de todas maneras va ha tener que eliminar cierta cantidad y por medio de la evaporación a través de la piel) y esta cantidad de agua debe también recuperarse mediante ingreso y ahí se mantiene el balance. Desde el punto de vista fisiopatológico hay balance positivo o negativo y siempre es malo. Un balance positivo es que se esta generando mucho ingreso, esto es muy difícil que se genere o porque hay poco egreso, lo que es mas factible, como por ejemplo en una insuficiencia renal, que se elimina poco agua y electrolitos y mantiene x ejemplo el consumo de Nac., K y agua, tendrá un balance positivo. También hay balances negativos, en este caso son más frecuentes, aquí si puede disminuir el ingreso tan dramáticamente como no tener nada que comer. Una persona que se pierde en el desierto, ahí no tiene posibilidades de ingresar agua. También puede ser que tenga alimento, pero hay que ir hacia el alimento y si una persona es paralítica y se cae de su silla, ya no puede ir en busca de su alimento. Las ondas de calor que se producen en el hemisferio norte, hay muchos adultos mayores que mueren son por deshidratación, se produce una baja de la energía entonces, no tendrían posibilidad de moverse y alcanzar su alimento. Una persona que esta en coma tp puede tomar agua voluntariamente. También están todos los problemas como parálisis faringes, esofágicas, etc. La otra posibilidad es que los egresos aumenten mucho, como por diarrea, vómitos, hemorragias, poliuria (cualquier tipo de diabetes, IR), sudoración excesiva, hiperventilación, etc. Cuando nosotros consideramos las vías tendremos ingreso por vía digestiva, la cantidad de ingreso son 2.200 a 2500 de agua en el día, agua asociada a agua liquida y otra asociada al alimentos. Se pierde 500 ml de agua y electrolitos por piel mediante la sudoración y evaporación. En los dos casos puede haber evaporación, que es solo perdida de agua ¿Cual es la diferencia? Normalmente la piel esta humectada, esa humedad que normalmente se ubica en la piel se tiende a evaporar, en cambio la sudoración es agua visible sobre la piel. Generalmente se pierde cierta cantidad de agua en condiciones basales y esos son los 500 ml de agua

Por el pulmón solo se pierde agua: 400 ml. Aquí se evapora el agua dentro de los alvéolos y los electrolitos se quedan ahí Por las heces hay 100 ml de agua y electrolitos. La vía de mayor pérdida o retención de agua es en el riñón: 1500 ml por día, es decir, tiene la capacidad de regular. Además hay una cierta producción de agua metabólica, y eso es aproximadamente 300 ml diarios. Esto es lo que pierde en condiciones basales, con temperatura ambiental normal y en reposo, si esto varía, egresará mas agua por la piel y el pulmón. Sin no se ingiere agua, que debería ocurrir en el riñón? Generar retención, por lo tanto, este riñón no generara 1500 ml de pérdida de agua, sino que intentara retener aquello extra que se perdió por pulmón y por piel. Si bien es cierto, en las heces la cantidad de agua que se puede retener es baja, porque el volumen que se elimina es bajo, también se produce un efecto sobre ellas para retener agua. ¿Cómo se logra eso? Aumentando la absorción. ¿Cómo se sabe que se tiene que aumentar la absorción? Aumentando la osmolaridad en los vasos. Como se genera el aumento de la osmolaridad? Ingiriendo sal o elimina menos sal. Entonces, quien actúa es la aldosterona a nivel de intestino grueso, el colon. Hace lo mismo que en TCD: reabsorbe Na y secretan K. al absorben Na, se aumenta la osmolaridad en el vascular y eso va ha traer una mayor cantidad de agua. Una posiblidad de retener agua en el riñón y la otra es en el intestino. (también puede hacerlo a nivel de glandulas salivales y sudoríparas).

VIAS FISIOLOGICAS INGRESO Y AGUA EGRESO VIAS FISIOLOGICAS DE INGRESODE Y EGRESO DE Y ELECTROLITOS DE AGUA Y ELECTROLITOS POR DIA

Ingreso de agua (2200 ml) y de electrolitos por digestivo

Pulmón, perdida de agua (400 ml) por respiración

Piel, Perdida de agua (500 ml) y electrolitos por Evaporación y Sudoración H2O metabólica 300 ml

Riñón, retención o perdida. de agua (1500 ml) y electrolitos

Heces , perdida de agua (100 ml) y electrolitos

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El ingreso de agua al organismo esta dado por el alimento, por la bebida y además por agua metabólica que proviene principalmente del metabolismo de las grasas y en parte del de hidratos de carbono y proteínas. El resultado de la combustión de estos elementos termina siendo CO2, agua, calor y energía; por lo tanto, el agua que se produce se considera también como ingreso, pues esta agua proviene de los alimentos que no poseen agua libre y una vez dentro se metaboliza, extrayéndose agua y soluto. La sumatoria del agua bebida mas el agua de alimentos es 2,2 litros y mas el agua metabólica que son 0,3 litros da un ingreso total de 2,5 litros. Ahora, ¿porque tienen que ser 2,5 litros de agua los que ingresan? Porque la perdida de agua es de 2,5 litros. En el organismo, esta perdida está determinada por el pulmón (aprox. 400 ml de agua por día), riñón (1500 ml de orina) y heces (100 ml por día), lo que da una suma de 2,5 litros. Esto nos deja un balance de 0 que es normal. Se pierden 2500 ml. e ingresan 2500 ml.

VALORES NORMALES REPRESENTATIVOS DE INGRESOS Y EGRESOS DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN UN DIA. (GOODMAN Y GILMAN). INGRESOS EGRESOS ORAL METAB. ORINA HECES INSENSIBLE* H2O DE BEBIDA, ml 1200 0 1500 100 900 H2O ALIMENTOS, ml 1000 300 ‑ ‑ ‑ NITROGENO, g 13 0 12 1 0 SODIO, mEq 75 74 0.5 0.5 POTASIO, mEq 50 0 45 5 0 CLORO, mEq 75 0 74 0.5 0.5 AC.NO VOLATIL mEq AC. VOLATIL, mEq

0 0

70 14.000

70 0

0 0

0 14.000

Esta tabla muestra valores que pueden variar según los autores, pero lo importante de esto, es que contenga los mismos elementos que ingresan y egresan (2500 ml de agua). *Insensibles es lo que se pierde por pulmón y piel. También se puede ver como se regula el sodio y el cloro que son muy parecidos, la mayor parte se regula por el riñón y una pequeña parte lo hace por heces y por piel, como el pulmón no pierde sodio ni cloro, en insensibles solo se considera piel. El potasio también regula en un 90%, por el riñón y en 10% se regula por las heces y también una pequeñísima cantidad por piel. Pero se considera que el riñón y la piel son los principales reguladores de potasio. El intestino puede eliminar más o menos potasio, generalmente cuando el paciente presenta diarrea se elimina una gran cantidad de potasio. Lo que aparece en verde, es un elemento importante que también genera balance en el organismo que es la producción de ácidos. El organismo, generalmente, produce ácidos a través de su metabolismo y se producen ácidos volátiles y no volátiles. Los ácidos no volátiles son 70 mEq y en condiciones normales no debería haber un ingreso de ácidos. Los ácidos volátiles también son exclusivos del metabolismo y son 14000 mEq. Todo los ácidos no volátiles son eliminados por la orina y los ácidos volátiles por el pulmón. Un ejemplo de ácido volátil es el CO2 ya que desde el momento en que se une con el agua y forma acido carbónico se constituye en un elemento que puede acidificar y como todos sabemos, se produce en el organismo y se elimina por el pulmón. Los ácidos no volátiles son por ejemplo el ácido fosfórico, ácido fólico, ácido acético, etc., que se producen por en el organismo y que después se eliminan por la orina. Ahora si uno mira este esquema no cabe duda que el riñón es el órgano más importante para regular agua, electrolitos y pH. A) INGRESOS 1) ORDINARIOS: - INGESTIÓN - BEBIDA - ALIMENTOS: 50-80% H2O, VEGETALES 75-90% H2O Puede ingresar agua o electrolitos por esta vía (bebida y alimentos), en el caso de los alimentos la cantidad de agua ingresada dependerá del tipo de alimento, pues en el caso de los vegetales se ingresa una mayor cantidad de agua que con otros alimentos. - METABÓLICA: representan del 5 al 10% del ingreso (200-300 ml, en condiciones basales a una temperatura normal), solo una fracción del total de agua, y es de producción constante, pues siempre hay metabolismo. Cuando aumenta el metabolismo en el ejercicio o si se aumenta la temperatura debería producir mas agua metabólica. - 1 GR. GRASA PRODUCE 1.1 ML DE H2O - 1 GR. H de C PRODUCE 0.6 ML DE H2O - 1 GR. PROT. PRODUCE 0.4 ML DE H2O

La grasa es el tejido que produce mas agua metabólica (produce el doble que los hidratos de carbono y tres veces más que las proteínas) y por lo tanto una persona que tiene mas grasa produce mas agua. Esta es la razón de que una mujer pueda vivir mas tiempo sin agua que un hombre, en el caso de que ambos sean sometidos a una deshidratación, la del hombre será mucho mas severa que la de la mujer. 2) EXTRAORDINARIOS: FLUIDO TERAPIA E/V Esto significa que no ocurren por la vía normal, como por la comida o bebida, sino que por fluidos diferentes al agua, ya que existen sales hidratantes, o también puede ser que los fluidos no sean suministrados por vía oral, sino que por vía endovenosa u otra vía. Cuando hablamos de balance tambien se deben considerar los: B) EGRESOS 1) ORDINARIOS: A. SENSIBLES: en esta categoría están los egresos que se pueden medir y como ya habíamos visto antes estos consideran a el: - RIÑÓN: ORINA 20 ml/KG/DIA ES CONTINUA - DIGESTIVO: HECES Ahora lo importante es que esta perdida de agua siempre va a ocurrir, es decir, el riñón va a eliminar menos agua o las heces contener menos agua, pero siempre va a existir perdida por esta vía. De que es variable la cantidad, lo es, pero siempre el riñón tendrá que eliminar agua para poder eliminar los solutos que se deben sacar del organismo. En las heces se puede reducir mucho la cantidad de agua, pero siempre habrá. Por eso se considera perdida continua. B. INSENSIBLES: se consideran los egresos no medibles, porque es difícil de medir. - PULMÓN: se pierde agua y electrolitos, pero siempre la perdida de agua es en mayor cantidad. Generalmente, se habla de PERSPIRACION INSENSIBLE, pues es una evaporación que no se percibe y se habla de 900 ml o 1 litro al día de perdida por esta vía - PIEL 1,0 L / DIA 2) EXTRAORDINARIOS: generalmente es cuando los egresos ordinarios aumentan en cantidad, habíamos hablado que el riñón es una vía de perdida y puede ser que pierda excesiva cantidad de agua y de electrolitos y en estos casos ocurre por una poliuria. -RIÑÓN POLIURIA: se puede producir debido a: DIABETES, IRC (insuficiencia renal crónica en su etapa inicial), IRA(insuficiencia renal aguda en la fase cuando hay DIURESIS), HIPOPOTASEMIA

post

insuficiencia

renal

Diabetes: debemos recordar que hay dos tipos de diabetes (insípida y la mellitus) en ambas se produce poliuria. En el caso de la insípida se produce la poliuria porque no hay actividad de ADH y esto se puede deber a que no se produce la hormona o a que no hay receptores para ésta, entonces el túbulo colector no aumenta su permeabilidad y no se generan la formación aquaporinas. En la diabetes mellitus el paciente tiene como característica principal tener aumentada la glicemia debido a los problemas con la insulina, ya sea por cambios en su producción o de receptores de insulina. Si hay mas glucosa eso significa que el riñón puede filtrar mas glucosa y si aumenta la cantidad de glucosa a nivel del túbulo va a haber una cierta cantidad de glucosa que se absorbe y una cantidad importante de glucosa que no se va a poder absorber y la glucosa generalmente tiende a atrapar agua y este efecto que produce la glucosa sobre el agua se llama diuresis osmótica lo cual termina produciendo poliuria. IRC: en la etapa inicial de la IRC se produce el mismo efecto de diuresis osmótica. Lo que pasa es que cuando existe IRC, el problema va a estar asociado a la disminución de la tasa de filtración glomerular y ¿qué pasa con la sangre si esta disminuye?: hay mas volumen de sangre, aumenta la cantidad de urea plasmática (así se evalúa cuando un

paciente tiene una IRC) y va a pasar lo mismo que cuando aumenta la glucosa plasmática, el riñón va a filtrar mas urea y esta va a aumentar a nivel de túbulo y parte se reabsorbe y lo que no se reabsorbe ejerce el mismo efecto sobre el agua y se genera diuresis osmótica. Por eso un paciente que tiene IRC va a tener también poliuria por efecto de diuresis osmótica. IRA: solo es importante considerar lo siguiente, un paciente que tiene IRA siempre inicia con oliguria y una vez que se manifiesta con oliguria tiene dos alternativas una que genere anuria y de eso al final se muere porque quiere decir que el daño fue muy severo, pero también puede pasar de oliguria a orinar mas de lo normal y hacer una poliuria y por ello se llama a esa fase: etapa de diuresis post insuficiencia renal aguda. Hipopotasemia: Si hay hipopotasemia el riñón tiene bastantes problemas. Si hay hiperpotasemia lo regula fácil, pues la aldosterona ejerce su acción, en cambio cuando tiene hipopotasemia no hay ninguna hormona que permita ejercer un efecto de retención sobre el potasio, además cuando hay hipopotasemia el riñón pierde la capacidad de concentrarla orina y comienza a producir un volumen exagerado de orina. - DIGESTIVO: también produce una perdida extraordinaria y es probablemente la perdida mas frecuente que uno ve, desde el punto de vista clínico, ya que la diarrea y vomito con mucho mas frecuentes que las patologías antes mencionadas. - DIARREA: las heces son mas liquidas por lo tanto hay perdida de agua y de electrolitos - VOMITO: se pierde agua y electrolitos - OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: puede ser que haya algo en el intestino que no permita el transito en el lumen intestinal, en la parte anterior (se refiere a la porción mas cerca de la boca) a la obstrucción el intestino se dilata y en la parte posterior prácticamente queda vacío. Si no hay paso de sustancias hacia la parte posterior del intestino, no se absorbe nada. En la parte anterior el alimento que esta acumulado y que no se esta digiriendo genera un aumento de osmolaridad y esto produce dos efectos, primero impide que el agua sea absorbida y luego hace que el agua salga desde los vasos sanguíneos hacia el lumen intestinal, por lo tanto va a generar un efecto de retención importante, siempre que se aumente la osmolaridad intestinal hay una retención de agua y una atracción de agua al intestino. En el caso de los laxantes de tipo salino, que tenga por ejemplo sales de magnesio, el efecto que éste va a generar es retener agua dentro del intestino y atraer agua desde los vasos sanguíneos y por eso aumenta el volumen de agua en el intestino y eso estimula la motilidad y favorece el efecto laxante, acá ocurre lo mismo pero con el alimento, - SOBRECARGA GÁSTRICA, Pasa lo mismo que en el intestino, pero a nivel de estomago, hay un alimento que no es digerido, lo que aumenta la osmolaridad en el estomago, impide la absorción de agua, atrae agua desde los vasos sanguíneos. * la diferencia entre sobrecarga y dilatación gástrica es que en la sobrecarga significa que el tono del estomago disminuye pero se contrae, en cambio cuando hay dilatación del estomago generalmente no hay tono. - DILATACIÓN DEL ESTOMAGO, es una condición de mayor gravedad que la sobrecarga gástrica. Si una sobrecarga que no se soluciona rápido puede llevar a una dilatación del estomago con perdida del tono muscular. En una sobrecarga todavía se puede inducir el vomito porque el estomago aun puede ejercer presión, pero en la dilatación gástrica no se puede inducir el vomito y la única alternativa es sacar el contenido a través de una sonda que llegue al estomago y aspire el contenido. Es importante sacar el contenido porque al estar distendido el tejido estomacal comprime los vasos y disminuye la irrigación produciendo una isquemia, si hay isquemia hay hipoxia y si hay hipoxia hay necrosis del tejido. El tono muscular del estomago tiene que ver con la posibilidad que tiene este de contraerse, normalmente tiene cierto tono que cuando viene una onda lenta la parte posterior de estómago se contrae y empuja el contenido hacia el intestino y si no avanza hacia el intestino la posibilidad que tiene es que lo empuje hacia anterior e induzca al vomito, por lo tanto puede ejercer movimiento en ambos sentidos. Si disminuye el tono porque hay sobrecarga gástrica, eso quiere decir que se va a producir la contracción, pero va a ser menos potente, por lo tanto la posibilidad que tiene de avanzar se reduce y avanza menos el contenido y la posibilidad de volver también es menor, vuelve menos

contenido. Ahora si hay dilatación del estomago se pierde la posibilidad de contraerse y no avanza y ni vuelve. La sobrecarga gástrica se puede generar por un exceso de alimentos, principalmente alimentos poco digeribles y que tengan una temperatura baja, por ejemplo cerezas muy heladas, pues son alimentos que se demoran en digerir y además si están helados también pueden producir espasmos en la musculatura y eso produce una retención del alimento. -

PULMÓN: También es capaz de generar perdidas, aunque no es lo mismo que la perdida que se genera por la orina ni por el sistema digestivo, también es importante considerar que si un individuo que aumente la frecuencia de respiraciones ya sea porque tiene una hiperventilación o disnea a la larga genera un mayor perdida de agua y electrolitos. •

POLIPNEA (hiperventilación): se puede producir por FIEBRE o aumento de CALOR, ya que se usa este medio para disminuir el calor. En el caso de fiebre la temperatura corporal aumenta y se produce polipnea en la etapa avanzada de fiebre, sobretodo cuando la temperatura alcanzo su límite máximo y cuando disminuye el calor. Cuando hay un aumento de la temperatura ambiental sucede lo mismo, aumenta la frecuencia respiratoria, por lo tanto aumenta la cantidad de ciclos por minutos y va a aumentar también el agua perdida por día.

DISNEA: es dificultad respiratoria, generalmente por alguna patología asociada al sistema respiratorio. Una persona que tiene crisis asmática tiene disnea, habla entre cortado, no puede decir una palabra completa, si tiene bronquitis obstructiva va a pasar lo mismo o si tiene enfisema o edema pulmonar también, en general si tiene cualquier patología que comprometa de manera importante el pulmón o las vías va a producir disnea. Lo mismo pasa cuando hay alteraciones cardiacas o anemia. Siempre se considera que es una respiración dificultosa, angustiosa y generalmente es consciente, por ejemplo cuando un alumno llega a la sala atrasado a una prueba y uno le pregunta cual es su nombre, no lo pueden decir completo y deben respirar, ya que sienten que si no lo hacen se quedan sin oxigeno y se ahogará. AUMENTO 5 CICLOS x MIN x DIA AUMENTA EGRESO H2O EN 100 ml. - PIEL: por su fisonomía es un órgano por el cual se pierde gran cantidad de agua, sobre todo si existen heridas o quemaduras de gran extensión corporal. •

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HERIDAS, QUEMADURAS, si se derrama agua caliente y se destruye una gran cantidad de piel se puede perder mucha agua. En las quemaduras se pierde agua por exudación, uno ve el agua que escurre, pero también se pierde agua por evaporación, porque en piel de alguna manera siempre hay evaporación que se produce a través de glándulas sudoríparas, pero cuando falta la piel la evaporación se produce por todo el tejido, por lo tanto la superficie de evaporación es mucho mayor y esto puede llevar a que se generen problemas mucho mas severos de perdida de agua. SUDORACIÓN: EJERCICIO a 32ºC pierde 1,0 L / hora FIEBRE AUMENTO 1ºC X DIA  150 ml La sudoración asociada al ejercicio puede llevar a perder alrededor de un litro de agua por hora, siempre y cuando el ejercicio sea relativamente intenso y la temperatura ambiental sea alta (32ºC) Cuando hay fiebre también aumenta la sudoración y se pierde alrededor de 150 ml por cada grado que aumente la temperatura.

EXCRECIÓN IRREDUCTIBLE: Ya habíamos mencionado que cuando uno habla de perdida sensible o de egreso sensible que se puede medir, puede variar la cantidad que se pierde por eso via, en cambio hay dos vías en donde casi no se puede disminuir el agua que se pierde y no se puede dejar de perder agua, que son el pulmón y la piel. No se puede dejar de respirar y no se puede dejar de evaporar agua por la piel. Y eso es lo que se conocer como excreción irreducible. Def: CANTIDAD MÍNIMA DE H2O PERDIDA POR EVAPORACIÓN (en pulmón y piel), EN ADULTO Y ES: aprox 1.0 L/DIA, siempre y cuando se esté en condiciones de reposo y la temperatura ambiental no sea excesivamente alta, sino se produce una evaporación excesiva y se produce un egreso extraordinario y se aumenta mucho la perdida de agua.

MÍNIMO DE HAMBARD: Lo mismo que es valido para pulmón y piel es valido para el riñón, pues este siempre necesita agua. Mientras mas solutos tenga que eliminar el riñón mas agua tendrá que eliminar porque la capacidad de concentrar del riñón es de aprox. 1500 mili moles por litros, no puede concentrar mas que eso y por lo tanto si ya llego a esa concentración y necesita eliminar mas soluto la alternativa que le queda es aumentar la cantidad de agua de tal manera que se logre incorporar mas soluto con esa agua extra. Def: CANTIDAD MÍNIMA DE AGUA USADA POR EL RIÑON PARA ELIMINAR UNA DETERMINADA CANTIDAD DE RESIDUOS. EN DESHIDRATADOS DAR ALIMENTOS QUE DEJAN POCO RESIDUOS. Cuando uno piensa en pacientes deshidratados y ha tenido la experiencia de haber pasado por alguna cirugía, saben que cuando se produce cirugía, dependiendo que cuanto tiempo se mantenga abierto el abdomen, va ha haber una evaporación significativa y se va a perder mas agua y después de eso el paciente generalmente presenta mucha sed y habitualmente se le moja un poco la boca al paciente y se le dan alimentos que no dejen mucho residuo, A algunos les gustaría comer algo, pues anda varios días complicado sin poder comer nada y después que lo operan ojala que le den un bife o algo así, no se lo van a traer porque generalmente las proteínas dejan mucho residuo porque producen urea y nosotros ya sabemos lo que pasa con la urea, cuando se filtra se va a eliminar y arrastra agua, por lo tanto mientras mas proteínas tenga la dieta mas urea se va a generar, mas se va a filtrar y mas agua se va a eliminar del riñón, entonces si no le damos proteína estamos evitando que todo esto ocurra y que el riñón concentre mas la orina ya que hay menos urea, entonces por eso en estos casos se dan alimentos como los hidratos de carbono que dejan pocos residuos y entonces le darán pura agua con sémola y algunos fideitos. EGRESO VIA RENAL: Como les decía hace un rato el riñón en uno de lo elementos mas importantes para regular el agua y la concentración de alguno electrolitos y ya sabemos que puede eliminar mucha agua o puede eliminar poco agua y eso lo puede hacer en base a su capacidad de concentrar o diluir la orina, esta capacidad va a generar una VARIABILIDAD EN CANTIDAD DE AGUA Y SALES QUE DEPENDE DE: •

EL INGRESO: de agua a los riñones, si ingresa poca debería eliminar poco y generar una orina más concentrada, si ingresa mucho debería generar una orina más diluida.

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DEL EGRESO POR OTRAS VÍAS: por ejemplo si un paciente que esta sometido a altas temperaturas va a generar un perdida mayor por sudoración, evaporación y respiración, por lo tanto si no ingresa esa agua perdida, por la bebida, va a tener que ser el riñón el que se encarga de recuperar en parte el agua eliminada por otras vías. Un paciente que tiene diarrea debería tratar de generar una mayor reabsorción de agua a nivel de riñón. Pero hay que tener cuidado que cuando hay deshidratación hay hipovolemia y si hay hipovolemia, disminuye el flujo sanguíneo renal y si disminuye el flujo el riñón va atener menos perfusión y generalmente cuando el riñón es menos prefundido, dependiendo de la magnitud de esta disminución, puede entrar a generarse una insuficiencia renal aguda, por lo tanto, si es que el egreso por otras vías no es excesivo y permite al riñón seguir funcionando sin generar una IRA, el riñón será eficiente compensando la perdida de agua por otras vías.

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DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL DEL RIÑON: se refiere a que realmente en riñón debe estar sano para que puede generar compensación de un menor ingreso o un mayor egreso por otras vías. Si tuviera una insuficiencia renal no tiene ninguna posibilidad de generar un sistema compensatorio

REGULACIÓN DEL EGRESO RENAL:SE HACE A TRAVÉS DE MECANISMO DE CONCENTRACIÓN Y DILUCIÓN DE ORINA. Ya habíamos hablando de que para que se produzca esta condición es necesario que haya concentración y disminución de orina y esta condición esa supeditada a que el riñón funcione bien. Supongamos que hay un paciente que tiene diarrea y vomito, entonces el riñón debe concentrar la orina y para esto debe sacarle agua, tiene que haber actividad de ADH, ahora, ¿basta con que actué ADH para que se logre concentrar la orina? No, necesita los canales de agua y se necesita que el agua se mueva en ese sentido y eso depende de la osmolaridad, entonces se necesita que

la osmolaridad en el lumen tubular sea menor que en el intersticio. Cuando tengo un túbulo colector y tengo medula y corteza, la ADH es mas eficiente en medula, porque esta mas concentrada la medula y esto se debe al mecanismo de contracorriente donde la medula queda hipertónica, este mecanismo se genera a nivel de asa de henle y esta asociado a los vasos rectos y tiene como finalidad generar la hiperosmolaridad para reabsorber agua, lo cual se produce porque el agua que viene bajando por el asa de henle es reabsorbida rápidamente y es sacada por los capilares lo mas rápido posible y además trata de que el sodio que se esta absorbiendo se quede en la medula, entonces por dos mecanismos mantiene la hiperosmolaridad, uno es hacer que el sodio no se escape y el otro es que el agua sea sacada rápido de la medula. 1. RIÑÓN SANO: un riñón sano tiene capacidad de diluir y concentrar la orina y eso se conoce como CAPACIDAD DE ESTENURIA, ahora generalmente cuando se ve literatura fisiopatológica se usa hiperestenuria para decir que se hace la concentración maxima, estenuria cuando hay una concentración normal e hipoestenuria cuando hay un orina diluida. 2. RIÑÓN SANO SOMETIDO A: Ahora el riñón puede ser sano, pero puede ser influenciado fuertemente y no cumplir su función normal. Puede ser influenciado por: a) ACCIÓN HORMONAL: ESTRES (ADH) un individuo podría tener lo valores de agua normal, pero si nosotros le administramos vasopresina va a actuar sobre el túbulo colector y va a retener agua. El organismo no lo necesita, pero desde el momento en que hay aumento de ADH va a obligar al riñón a retener agua. Existe un síndrome de producción excesiva de ADH donde el individuo retiene agua, independientemente de que lo necesite o no. Ahora, cuando hay stress se va a producir ADH, porque además de tener un efecto de retenedor de agua, también ejerce un efecto de vasoconstrictor, por lo tanto, cuando se produce stress lo que se persigue es que ADH ejerza su efecto vasoconstrictor periférico porque permite que la irrigación de la zona periférica vaya a las zona central, principalmente a los músculos y al SNC, esto le permitirá al individuo pensar si es que tiene que escapar o pelear y en ambos casos tendrá que usar los músculos, entonces tenemos una respuesta adaptativa si hay stress. Ahora cuando se libera ADH es capaz de estimular los receptores B1 y B2 porque no se hace diferencia, entonces se une a los receptores B1 que están en los vasos y se unen a los receptores B2 que están en el túbulo colector por lo tanto cuando hay stress también se va producir liberación de ADH. Ustedes han visto a esos perros stresado que cuando uno los lleva al veterinario o lo topan en la casa, inmediatamente orina, entonces ¿cómo va a ser cierto que se produce ADH?, sigue siendo cierto porque cuando el perro orina, lo que hace es descargar la que esta en la vejiga y no producir mas orina, ahora si pasa mucho tiempo stressado vas terminar por producir menos orina. En los pacientes también cuando estresados cuando han sido sometidos a una cirugía tienen mucha sed y habitualmente no le dan agua de bebida sino que toda la están incorporando muy bien controlado a través de suero porque la tendencia que tiene el individuo, como tiene aumentada la ADH, es a perder agua lo que puede generar un problema en el balance de agua. b) ACCIÓN FARMACOLÓGICA: DIURÉTICOS Los Diuréticos se utilizan para que los individuos que tengan retención de agua eliminen el exceso de agua, pero si a un individuo normal con un riñón normal le damos diuréticos éste va a eliminar mucha agua, por lo tanto el individuo va a terminar deshidratado producto que riñón no puede oponerse al efecto del diurético. 3. RIÑÓN ENFERMO: Puede tener dos condiciones:  

HIPOSTENURIA (concentra poco) ISOSTENURIA (no concentra) tiene la misma concentración del plasma, el plasma tiene 300mM por litro y la orina va tener exactamente la misma osmolaridad.

CONTROL ENDOCRINO DEL VOLUMEN Y LA OSMOLARIDAD  VOLEMIA

 F.S.R.

 P.P.R

REC.P.P.R  VOLEMIA

 [Na+ ] p S.N.S   P.ARTERIAL

RENINA  ANGIOTENSINOGENO HEPÁTICO

ANGIOTENSINA I  PULMON E.C.A

RETENCIÓN DE Na+ Y EXCRECIÓN DE K+ EN: RIÑÓN, GLÁNDULAS SALIVALES SUDORÍPARAS E INTESTINALES

 ANGIOTENSINA II  [ K+ ] p  CORTEZA ADRENAL

ALDOSTERONA

 P.ART. 

VASOS SANGUÍNEOS

 OSM S.N.S ESTRÉS

HIPOTÁLAMO

ADH

 VASOCONSTRICCIÓN

SED

  REABSORCIÓN DE H2O RENAL

  INGESTA DE H2O

 OSM

A ver, se supone que todo lo que aparece aquí ustedes lo vieron y deberían sabérselo. Cuando uno habla de concentración de agua y electrolitos hay dos hormonas súper importantes que actúan en el balance de agua y electrolitos, y estas hormonas son la Aldosterona y la ADH. Para que la aldosterona se secrete siempre el estimulo debe ser una baja en la volemia (es el estimulo mas importante, no el único), no hipernuria y lo mas importante para producir ADH es aumento en la osmolaridad, tampoco es anuria, por lo tanto nosotros deberíamos asumir que en cualquier condición que se secreta agua debería estimularse aldosterona y en cualquier condición en que se aumente la osmolaridad debería secretarse ADH. Si bien es cierto, vamos a ver que cuando disminuye fuertemente el volumen también se podría generar ADH, y también podría haber sed. Si nosotros miramos el primer aspecto que es la disminución de la volemia siempre que disminuya la volemia va a disminuir el flujo sanguíneo renal, si disminuye el fluyo también disminuye la presión del flujo sanguíneo renal ¿Por qué es mas importante considerar la disminución de la presión del flujo sanguíneo renal que la disminución del flujo? porque uno podría decir disminuye el flujo sanguíneo renal, se secreta renina y se acabo, pero ¿porque es importante considerar la disminución en la presión del flujo sanguíneo renal? ¿Como sabe el aparato yuxtaglomerular que tiene que producir renina? Se estimula porque tienen barorreceptores. Las células de aparato yuxtaglomerular actúan como barorreceptores, entonces mide presión y no volumen, entonces es importante poner presión porque de esa manera uno inmediatamente asume una disminución de la presión de la perfusión renal esta siendo captada por los barorreceptores y esto estimula a las células yuxtaglomerulares a producir renina, la que va a actuar sobre una proteína del hígado llamada angiotensinógeno y como la renina es una enzima va a transformar a este angiotensinógeno en angiotensina I, la que posteriormente va a comenzar a circular por todo el organismo y fundamentalmente en pulmón, lo que no significa que en otros tejidos no haya actividad de enzima convertidora de angiotensina, si no que la mayor parte, en el pulmón, el 90% de la actividad se genera allí y eso va a llevar a que se genere angiotensina II la que tiene una actividad hormonal. ¿Qué hace la angiotensina II?, estimula la corteza adrenal para producir aldosterona. Pero no solamente va ha hacer eso, sino que también va a estimular al hipotálamo y puede ir a estimular a los vasos sanguíneos, generalmente cuando la disminución de volumen es leve hasta casi moderada la tendencia es a seguir este ciclo. Ahora ¿qué hace aldosterona?, retiene sodio y secreta potasio en el riñón, las glándulas sudoríparas y otro tipo de glándulas, porque la aldosterona no solo actúa a nivel de riñón y va a generar exactamente el mismo efecto retiene sodio y secreta potasio. Si retiene sodio va a generar un aumento en la osmolaridad y se va a estimular ADH y sed y producto de eso, va a aumentar la reabsorción de agua y aumenta la ingesta de agua y eso produce un aumento de la

volemia, como siempre se tienen que considerar que si se estimula aldosterona, también se va a estimular ADH. Aldosterona retiene sodio y retiene agua, pero la cantidad de agua es baja, porque el sodio se esta transportando en forma activa y la posibilidad de retener agua depende de si hay actividad de AHD o no. Sobre todo cuando nosotros vemos la actividad en el túbulo colector y éste es permeable al agua solo si hay actividad de ADH, aldosterona puede reabsorber sodio puro en el túbulo colector, por lo tanto no siempre reabsorber sodio significa que necesariamente tenga que reabsorberse junto con agua, sino que hay desfase, primero se reabsorbe sodio y después se reabsorbe agua. Si aumenta la volemia hacia lo normal podría recuperar la presión de perfusión y podría terminar este estimulo, no hay mas ciclo. Si no es así debería seguir habiendo estímulo para que el sistema se mantenga activo hasta que se recupere finalmente la volemia. Además acá aparece que renina puede ser estimulada por la baja concentración de sodio plasmático y también puede ser estimulada por la baja presión arterial, a través de estimular el sistema nervioso simpático. ¿La baja concentración de sodio plasmático cómo estimula la producción de renina? Les suena la macula densa o no? Si disminuye la concentración de sodio plasmático, llega menos sodio a la macula densa y por esa vía se estimulan las células yuxtaglomerulares para producir mas renina. Ahora el sistema nervioso simpático actúa directamente sobre las células yuxtaglomerulares para que produzcan mayor cantidad de renina Acá les voy a contar algo para que después lo podamos analizar, hay un tipo de deshidratación, en la cual se pierde una cantidad considerable de agua y también la osmolaridad no está alta, sino que esta baja, y producto que disminuye mucho la volemia todo este sistema se activa, angiotensina produce estimulo en la corteza adrenal para producir aldosterona, y lo demás es capaz de actuar sobre el hipotálamo para producir ADH y sed, además es capaz de actuar sobre los vasos sanguíneos para producir vasoconstricción. O sea el estimulo de la baja de volumen también puede estimular esta vía, siempre y cuando la disminución de volumen, sea de moderada a severa. Normalmente el estimulo de aumento de osmolaridad, basta con que aumente un poquito la osmolaridad para generar un estimulo a nivel de los receptores hipotalámicos y así se pueda liberar ADH, desde la neurohipofisis y se estimule dentro de los receptores hipolámicos para que estimular el ingreso de agua, por lo tanto esta reabsorción de agua se produce a nivel de túbulo colector y va a generar aumento de volumen hasta que la osmolaridad descienda hasta lo normal. Cuando uno ve cosas de fisiopatología tiene que tener presente lo siguiente, no es posible que el organismo se equivoque de tal manera que retenga gran cantidad de agua por ADH para llevar a que la osmolaridad sea menor que lo normal, sino que lo q hace es que si la osmolaridad esta baja la lleva hacia lo normal y por lo tanto cuando uno dice disminuye la osmolaridad se refiere a que esta volviendo a lo normal. Cuando uno dice por ejemplo: hay hipotensión y la actividad de retener agua va ha generar un efecto de aumentar la volemia, eso va a aumenta la presión y no significa que antes esta hipotenso y producto de la actividad renal ahora va a estar hipertenso, porque el organismo es bastante inteligente y sabe q en algún momento tiene que parar la respuesta para que se produzca en efecto opuesto pero sin ser perjudicial para la salud. La respuesta de la macula densa esta asociada generalmente con los niveles de sodio, los bajos niveles de sodio. Generalmente se habla de una baja de 10 mEq es suficiente para estimular la macula densa. Se considera que lo normal son 140 -145 mEq, entonces a los 135mEq es suficiente para estimular la respuesta de la macula densa.

Es importante que ustedes se hagan un cuadro comparativo sobre ADH y aldosterona, fíjense desde el punto de vista químico que hormona es, donde se produce, como se produce, como se transporta, donde están los receptores para cada una de ellas y cual es el efecto de aldosterona y de ADH. Ya dije que la ADH genera aquaporina, pero que son las aquaporina, donde están, la generan la ADH o la activan. Esas son las preguntas que ustedes tienen que buscar.