FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL Miquel J Hospital d’Igualada. Consorci Sanitari de l’Anoia
1. INTRODUCCIÓN En nuestra época, el interés por las fracturas proximales de húmero es creciente. Una media de 300 artículos son publicados anualmente en la literatura indexada entorno a este tipo de fracturas. A pesar de ello, no se consigue estandarizar el mejor tratamiento posible, mientras algunos aspectos de la historia natural de esta patología permanecen por resolver.
Los objetivos del presente capítulo son: a) Aportar la información necesaria para poder entender las fracturas de húmero proximal, b) debatir los conceptos actuales en el tratamiento de esta patología y c) dar información contrastada para ayudar al lector en su decisión de tratamiento.
2. EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas del húmero proximal suelen tener una distribución unimodal en relación a la edad; es una fractura típica de gente mayor (1). Las mujeres suelen ser las más afectadas por esta fractura, con una frecuencia tres veces superior respecto a los hombres. En España representa la tercera fractura osteoporótica que no requiere ingreso, después de la fractura vertebral y de la fractura distal de radio (2). La frecuencia de presentación aumenta con la edad, incluso a partir de los 70 años, a diferencia del resto de fracturas osteoporóticas. El aumento de esperanza de vida en las sociedades occidentales, conlleva un aumento de fracturas osteoporóticas. En este sentido, Palvanen et al cifraron en un 63% el aumento respecto la incidencia de estas fracturas entre la población finlandesa mayor de 60 años entre los años 1970 y 2002, pronosticando una triplicación de casos en las siguientes tres décadas (3). Se sugiere que el
aumento se debe al envejecimiento de la población, ya que la población anciana actual es más numerosa que hace unos años (4). En un estudio centrado en pacientes osteoporóticas, se comprobó que las pacientes afectadas de fractura de húmero proximal tuvieron mayor riesgo de sufrir una fractura de cadera durante el primer año después de la fractura humeral (5) . No es de extrañar, pues, que las fracturas de húmero proximal estén en el centro de atención de los programas de detección de osteoporosis.
3. CLASIFICACIÓN Existen distintas clasificaciones de las fracturas de húmero proximal. Emil Codman fue el primero en describir los cuatro fragmentos anatómicos: cabeza humeral, tuberosidad mayor, tuberosidad menor y diáfisis (6). Neer (7) publicó un sistema específico de clasificación, fijando arbitrariamente en 45º y 1cm los criterios de desplazamiento de los fragmentos descritos por Codman. El grupo AO también ha desarrollado un sistema de clasificación, que diferencia entre fracturas articulares y extraarticulares (8). Estas clasificaciones no han conseguido definir todos los patrones de fractura descritos (9) (10). Por otra parte, existen numerosos estudios que indican que la clasificación de Neer y AO tienen una baja reproductibilidad, con una baja concordancia entre observadores (11) (12). A pesar de ello, la baja concordancia en la clasificación no parece alterar la decisión terapéutica (13). Estas dos clasificaciones son las que han gozado de mayor popularidad hasta nuestros días. La clasificación de Neer sigue siendo la más usada ya que supone una manera sencilla de transmitir la información entre profesionales. Quizás debamos centrar los esfuerzos en desarrollar de habilidades en interpretar imágenes y entender la fractura, más que en clasificar la fractura. Esto podría ayudar mejorar la concordancia entre los profesionales (14) (15).
4. ENTENDER LAS FRACTURAS del HÚMERO PROXIMAL 4.1. ANATOMÍA y FUNCIÓN Entender las FHP resulta un punto clave en el tratamiento de estas fracturas. Difícilmente se podrán efectuar tratamientos adecuados sin entender el mecanismo de las fracturas, especialmente si optamos por el tratamiento quirúrgico. El húmero proximal, y tal cómo describió Codman (6) posee cuatro estructuras anatómicas las cuáles debemos ser capaces de identificar en las pruebas radiológicas (Fig.1)
Fig. 1 Adaptación de la descripción anatómica del húmero proximal por EA Codman (por ‘Cartrons’)
Identificamos: cabeza, tuberosidad mayor, tuberosidad menor y diáfisis. Estos cuatro protagonistas van a jugar un papel distinto en función de la lesión: las cuatro estructuras citadas tienen distinta implicación para la evolución de la fractura. Así pues, las fracturas que afecten la consolidación de la cabeza humeral pueden producir dolor, las fracturas que afectan a la consolidación de las tuberosidades se relacionan con déficit de función, mientras que las que afectan la consolidación de la diáfisis al cuello pueden producir pseudoartrosis.
4.2. ¿QUÉ PRUEBAS DE IMAGEN DEBO PEDIR? La primera consideración a tener en cuenta es que solemos manejar los pacientes con fracturas de húmero proximal en el ambiente de urgencias hospitalarias. Por lo tanto, habrá una disparidad de medios disponibles en función del hospital en el que trabajemos. Por lo general, se acepta (7) que las proyecciones anteroposterior y perfil de la escápula (o también llamada en ‘Y’) son las exploraciones básicas para el diagnóstico de esta patología (Fig.2).
45º
Fig. 2 Esquema de realización de pruebas RX en AP y OUTLET (dibujos Anna Redó)
Con tan sólo estas dos proyecciones podremos manejar la mayoría de las fracturas que tratemos. La proyección AP ofrece una buena información de la relación coronal entre cabeza y diáfisis, de la relación entre cabeza y glena (fig. 3), así como la visualización de la tuberosidad mayor (fig .4).
Fig 3. 1) Proyección en AP de una fractura luxación de cabeza humeral. 2) Fractura en 2 partes de cuello quirúrgico con desplazamiento incierto en el plano axial
La proyección en perfil escapular ofrece una excelente información de la relación de las estructuras en el plano axial (desplazamientos anterior o posterior). Por tanto, podremos estudiar la congruencia de la cabeza con la glena, de las tuberosidades con la cabeza, (fig.3) y de la diáfisis en relación a la cabeza (fig.4).
a.
b.
Fig 4. Imágenes en outlet de las fracturas previamente presentada en la figura 3. a)
Imagen de luxación anterior de la cabeza humeral. b) Imagen de desplazamiento anterior de la diáfisis humeral, sin contacto con la cabeza humeral.
No hay grandes acuerdos sobre la conveniencia de pedir una TC. A pesar de ello, las fracturas complejas de húmero proximal pueden beneficiarse de una TC para el mejor manejo clínico ya que aporta información de utilidad (17). Asimismo, en todas aquellas fracturas en las que se decida tratamiento quirúrgico la TC puede ayudarnos en la planificación operatoria. El uso de la técnica 3D no parece aportar diferencias significativas respecto el TC en 2D convencional en la interpretación de las fracturas acorde con las clasificaciones comúnmente usadas (18).
4.3. IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LA NORMALIDAD La fig.5 muestra la identificación de las cuatro estructuras anatómicas en una radiografía anteroposterior de hombro y en perfil de escápula. Las radiografías suelen ser una prueba complementaria suficiente para manejar las FHP. En las imágenes b y d de la Fig. 5 se muestra la identificación de las estructuras anatómicas de una radiografía normal (a y c). La cabeza (rojo) suele tener forma semilunar o de
semicírculo en la proyección radiológica anteroposterior, mientras que suele mostrarse como un círculo en la proyección en perfil escapular. La tuberosidad mayor se sitúa lateral a la cabeza y proximal a la diáfisis humeral (amarillo), mientras que la tuberosidad menor es la estructura antero medial (azul). La corredera bicipital que separa ambas tuberosidades es difícil de observar, aunque ocasionalmente se puede identificar. La diáfisis es la estructura más distal y suele ser fácilmente identificable.
a.a aa
b.a aa
c.a aa
d.a aa
Fig. 5. Identificación radiológica de la anatomía normal del húmero proximal
Ambas tuberosidades son difícilmente visibles en la proyección en perfil de escápula, mientras éstas sigan unidas a la cabeza humeral. Por tanto, la visualización de las tuberosidades en esta proyección implica necesariamente un desplazamiento de su región anatómica natural.
4.4. ¿CÓMO SE PRODUCE Y PORQUÉ SE DESPLAZA UNA FRACTURA HÚMERO PROXIMAL? Cerca del 90% de las fracturas de húmero proximal se producen por caídas desde la propia altura (1). Así como las fracturas de olécranon se desplazan proximalmente por acción del tríceps braquial, o las fracturas de rótula presentan desplazamiento en función de la tensión
muscular que ejerzan cuádriceps y el tendón rotuliano, las fracturas de húmero proximal se desplazan en función de la tensión de los tendones. Las tuberosidades y la diáfisis humeral son estructuras de inserción de tendones en húmero proximal; fundamentalmente identificamos: el manguito rotador, pectoralis major y deltoides. Estas estructuras son las responsables de la separación y desplazamiento de las fracturas (Fig.6)
Fig 6. Vectores de desplazamiento en el húmero proximal (dibujos: Anna Redó)
En la tuberosidad mayor se insertan los tendones del m. supraespinoso, infraespinoso y el redondo menor. Por tanto, tienden a medializar la tuberosidad mayor posteriormente cuando se afecta dicha tuberosidad. En la tuberosidad menor se inserta el músculo subescapular que se encarga de medializar la tuberosidad anteriormente cuando esta resulta afectada. En la diáfisis humeral se inserta el deltoides que se encarga de migrar proximalmente la diáfisis en fracturas que afectan al cuello, mientras que el pectoral mayor es el responsable de la medialización y rotación diafisaria en fracturas subcapitales de húmero proximal (Fig.6) Esta explicación nos resulta útil para entender las fracturas que afectan el cuello humeral, fundamentalmente. Respecto a la cabeza humeral, probablemente, sea la estructura que juega un papel más relevante para entender las fracturas de húmero, especialmente en fracturas de tres y cuatro partes o fracturas luxaciones.
El mecanismo de producción de las fracturas de húmero suele producirse por caídas desde la propia altura en las que el paciente coloca la mano como protección del cuerpo o reflejo. Fracturas en varo de la cabeza humeral En las fracturas en varo (menos frecuentes), se pueden producir dos mecanismos de lesión: 1) patrón de disrupción de la cabeza respecto a la diáfisis. La diáfisis se separa de la cabeza en posición anteromedial (Fig. 7). 2) Impactación en varo de la cabeza en el la cara medial, sin disrupción de la cara lateral. Respecto al mecanismo de disrupción, la diáfisis no se separa de la cabeza (19).
Fig. 7. Fractura en varo con disrupción de la cabeza humeral respecto la diáfisis humeral
Fracturas en valgo de la cabeza humeral Cuando se produce una caída, se produce una transmisión de fuerzas del brazo hacia el tórax a través de la glena. Fruto del impacto entre glena y húmero proximal suelen producirse las fracturas de húmero proximal que pueden afectar la cabeza. La dura consistencia de la glena actúa como un yunque para la cabeza humeral. La cabeza humeral, una vez rota, tiende a valguizarse (o horizontalizarse), y para este movimiento requiere un espacio que obtiene expulsando las tuberosidades fuera de su anatomía para quedar alojada de forma estable (fig.8).
a.a aa
b.a aa
Fig. 8 a.Radiografía en AP de hombro de una fractura en cuatro partes. Al lado, su explicación esquemática b. Radiografía en outlet o perfil escapular de la misma fractura, con su explicación esquemática para facilitar la identificación de la misma.
Fracturas neutras respecto la orientación de la cabeza humeral Se incluyen en este apartado las fracturas que no afectan la cabeza anatómica; cuello quirúrgico, tuberosidades o bien las que afectando al cuello anatómico no alteran el eje de la cefalodiafisario (fig.9)
a.a aa
b. aa a Fig. 9. a.Radiografía en AP de hombro de una fractura en dos partes que compromete la tuberosidad mayor. Al lado, su explicación esquemática. b) radiografía en outlet y su explicación contigua b. Radiografía en outlet o perfil escapular de la misma fractura, con su explicación esquemática para facilitar la identificación de la misma.
Algunas fracturas se escapan de esta explicación que trata de simplificar las fracturas de húmero proximal. Infrecuentemente, vamos a encontrar fracturas complejas (fig. 10) en las que se puede identificar una división de la cabeza humeral (split fracture). Se puede apreciar en la imagen AP el doble contorno de la cabeza humeral, sugestiva de división. En la última década, se han propuesto protocolos más amplios de lectura radiológica que pueden significar una mejor comprensión de la fractura, a través del estudio de parámetros concretos (20).
Fig. 10. RX AP y outlet de fractura en división de la cabeza humeral
En las siguientes figuras se muestra los hallazgos anatómicos de la fractura. En la figura 11, se observa el abordaje deltopectoral de la fractura que fue tratada quirúrgicamente. Se puede observar el mayor fragmento y más anterior de ellos. Una vez resecado este fragmento, se halló el segundo fragmento (posterior y de menor tamaño).
Fig. 11. Imágenes intraoperatorias de la división cefálica.
5. TRATAMIENTO 5.1. TENDENCIAS EN EL TRATAMIENTO Sin duda, todos los esfuerzos que puedan hacerse para entender las fracturas de húmero proximal se centran en conseguir un mejor tratamiento. Existen numerosos tratamientos para esta patología que, fundamentalmente, se engloban en dos: 1) tratamiento conservador y 2) tratamiento quirúrgico. Esta es la primera premisa que cabe afrontar, más allá de técnicas u opciones de tratamiento quirúrgico. Hay una alta variabilidad en las recomendaciones terapéuticas, pero se acepta que el nivel de evidencia es bajo y no aporta fundamentos sólidos para la elección del tratamiento (21). El desarrollo de implantes y las nuevas técnicas quirúrgicas parecen haber aumentado la indicación intervenir estas fracturas. En un reciente estudio, Khatib (22) señala un aumento de manejo quirúrgico en pacientes mayores de 65 años con fracturas de húmero proximal en el estado de Nueva York. En este entorno, se cifra el aumento de fracturas en esta población entorno al 28%, mientras que el manejo quirúrgico de ellas ha aumentado más del 40%. Respecto al tratamiento quirúrgico, entre los años 1990 y 2001 hubo una gran indicación de las hemiartroplastias, mientras la osteosíntesis no gozaba de gran popularidad. La aparición de placas de estabilidad angular cambió la tendencia en el uso de hemiartroplastias y aumentó las indicaciones quirúrgicas para fracturas que no hubieron sido consideradas para tratamiento quirúrgico hasta entonces. La misma tendencia parece confirmarse en Europa, sin estar exenta de las complicaciones ya descritas, como la reducción no anatómica o perforación de los tornillos del implante (23). El aumento en las indicaciones de osteosíntesis parece haber resultado en un número de complicaciones mayor de los que se habían previsto inicialmente (24). Un efecto similar parece que ocurre con la quintuplicación de las prótesis totales en fracturas de húmero proximal, atribuibles a la aparición de las prótesis invertidas como indicación en fracturas. Otros autores han reportado el aumento progresivo de indicación de las prótesis invertidas para fracturas de húmero proximal (25). Esta tendencia parece consolidarse entre los cirujanos que reciben formación específica en patología de hombro, ya que tienden a indicar más prótesis invertidas en detrimento de hemiartroplastias, en comparación a traumatólogos no especializados en patología del hombro. En las sociedades llamadas modernas, existe una gran variabilidad regional en la indicación quirúrgica ajustada por edad, sexo y raza en el manejo de las fracturas de húmero proximal; hasta casi un 70% de variabilidad se ha reportado entre diferentes estados de los EEUU (4). La
explicación de tanta disparidad de criterio podría encontrarse en la falta de consenso científico y de evidencia fuerte en el manejo de las fracturas de húmero proximal. Y es que, estas diferencias parecen desvanecerse cuando se compara la variabilidad entre estados en el tratamiento de las fracturas de fémur proximal (26), una patología con un consenso mayor. Respecto a los factores que pueden influir en la toma de decisiones para el manejo terapéutico de los pacientes con fracturas de húmero proximal, no sólo la variabilidad geográfica parece afectar la decisión. Aspectos relacionados con el paciente como la edad, parecen influir significativamente en la indicación quirúrgica.
En resumen, podríamos identificar tres factores que ayudan a la toma de decisiones: a) los aspectos relacionados con el cirujano (área de trabajo, experiencia),
b) los aspectos
relacionados con el paciente y c) el patrón de fractura. El grupo de trabajo de Traumáticos en Edimburgo propone un algoritmo para la ayuda en la toma de decisiones basada en estos tres factores (27). Las indicaciones absolutas de cirugía propuestas son muy pocas (<1%), mientras que el 80% pueden ser manejadas conservadoramente. El 20% restante sería la población en la que el debate del manejo tendría sentido. En este caso, cabría considerar la información del paciente y la experiencia del cirujano; ya que las técnicas quirúrgicas suelen ser demandantes. Los expertos recomiendan evitar, en la medida de lo posible, abordar este tipo de fracturas cuando los facultativos experimentados no estén presentes (fines de semana, guardias nocturnas) para evitar complicaciones, ya que pueden ser tratadas como urgencias diferidas (28).
5.2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Los principales objetivos del tratamiento de las fracturas del húmero proximal se pueden resumir en tres (29): 1. Evaluaciones funcionales 2. Desarrollo de necrosis aséptica 3. Tasa de complicaciones
5.2.1. Evaluaciones funcionales Edelson (30) reportó una historia natural favorable en 63 fracturas de húmero proximal, a diferencia de lo que previamente se había creído (31). Los resultados funcionales fueron favorables después de un seguimiento de 42 meses; elevación anterior 112±37º (72% de la elevación contralateral), rotación externa de 37±18º (53% del lado sano) y con una rotación interna hasta L1 ±3 (T7 en lado sano). El parámetro de dolor registrado fue de 0.4±1.2 en reposo y de 2.8±2.3 en activo (rango 1-10). Por otra parte, la última actualización en la evidencia científica hecha por Cochrane (32), el tratamiento quirúrgico no parece aportar mejoras, de forma global, en la evolución funcional a través de los parámetros analizados por la escala de Constant y/o DASH (33). A pesar de ello, pacientes con fracturas complejas y buena calidad ósea parecen beneficiarse de la reducción anatómica. Con esta técnica, se reportan funcionalidad con elevación anterior de 154º (85170º), rotación externa de 39º (5-70º) y rotación interna de 93º (40-110). El grosor cortical de la diáfisis humeral proximal parece ser un buen indicador de calidad ósea (34).
5.2.2. Necrosis cefálica La aparición de la necrosis cefálica puede aparecer en relación a los siguientes factores: a) tipo de fractura, b) tratamiento aplicado y c) tiempo de seguimiento.
La alteración en el flujo arterial de la arteria circunfleja anterior (rama ascendente) parece ser el factor anatómico de la fractura con mayor implicación en el desarrollo de la necrosis cefálica (35). La preservación de partes blandas y, en especial, de la circulación posteromedial, resulta clave cuando se puede haber lesionado la arteria circunfleja humeral anterior. Hertel et al (36) definieron tres factores que podrían ser predictores de necrosis cefálica en una muestra de 100 pacientes tratados quirúrgicamente y evaluados con técnicas de perfusión
intraoperatorias. Los factores son; 1) Trazo metafisario dorso medial extenso (fue <8mm en las cabezas isquémicas) 2) Integridad de la bisagra medial (ya descrita anteriormente por Resch (37) y 3) Patrón de fractura que afecte el cuello anatómico. Años después, los mismos autores publicaron un seguimiento mayor de 44 de los 100 pacientes inicialmente incluidos en la muestra. Sorprendentemente, la mayoría de pacientes con fenómenos isquémicos iniciales sufrieron una revascularización a los 5 años de seguimiento. Contrariamente, algunos de los pacientes con cabezas humerales inicialmente perfundidas sufrieron una necrosis (38). 5.2.3. Tasa de complicaciones Uno de cada nueve pacientes operados de fractura de húmero proximal, requerirá una intervención posterior si es tratado quirúrgicamente, aproximadamente tres veces más que los pacientes tratados conservadoramente (32). El índice de complicaciones puede variar en función del tiempo de seguimiento, el tipo de tratamiento realizado y lo que se considere que es una complicación. Se han reportado numerosas complicaciones como déficits de reducción o desplazamientos
secundarios,
lesiones
neurológicas,
infección,
reabsorción
de
las
tuberosidades, etc. (39). Respecto a la mortalidad, no parecen hallarse diferencias significativas entre el tratamiento quirúrgico y el conservador. Isart et al (40) reportaron una mortalidad del 18.6% a los 8 años de seguimiento en población española, todos ellos con morbilidad asociada.
5.3. RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS En fracturas no desplazadas de una sola parte o de dos partes mínimamente desplazadas se consiguen resultados buenos o excelentes con el tratamiento conservador. Los resultados funcionales parecen comparables a los del brazo contralateral, a pesar que las rotaciones interna y externa parecen estar disminuidas (41). La edad es el principal factor pronóstico en el resultado final. El tratamiento con cabestrillo parece ser el más confortable para el paciente, con un periodo de inmovilización no superior a las tres semanas. La movilización precoz parece aportar una recuperación más rápida en este tipo de pacientes, aunque a largo término (2 años) no parece haber diferencias significativas (42) (43). Existen numerosos tipos de tratamiento quirúrgico para aquellas fracturas que se consideren tributarias de tratamiento quirúrgico; desde tratamientos de baja agresividad como las suturas
transóseas hasta al tratamiento de substitución de la cabeza humeral, pasando por la osteosíntesis convencional. El desarrollo de las placas de estabilidad angular han supuesto un auge en la indicación quirúrgica de las fracturas de húmero proximal, a pesar de la edad y de tratarse de fracturas de origen osteoporótico (22). En la pasada década, se publicaron resultados prometedores en pacientes tratados con placas de estabilidad angular (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54). Thanasas (55) realizó una revisión sistemática de la mayoría de estos estudios, en la que reportó una escala de Constant global de 74,3puntos: 76.9 para fracturas en dos partes, 75.8 en fracturas de tres partes y un 67.6 en fracturas de cuatro partes. Pocos trabajos especifican los parámetros de la escala de Constant; dolor, actividades diarias, movimiento y fuerza. Entre las complicaciones, la misma revisión reporta una tasa de infección media de 1.9%, con un índice de pseudoartrosis de 1.6% y un 7.9% de necrosis avascular. Entre las complicaciones relacionadas con el implante, destaca un 12.2% de pérdida de reducción, un 11.6% de fenómeno de migración del implante (cut out) y cerca de un 3% de conflicto subacromial.
a.
b.
c.
Fig 12. Complicaciones relacionadas con el implante en distintos pacientes que requirieron reintervención. a) Paciente con colocación de la placa excesivamente anterior, b) Paciente con la guía de los tornillos de bloqueo que no se retiró y c) Penetración de los tornillos, necrosis cefálica y pérdida de reducción a los 6 meses postoperatorios.
Un 13.7% de los pacientes requirieron reintervención, bien fuera por pérdida de reducción o migración del implante, necrosis avascular, insuficiencia del implante, infección o pseudoartrosis. Los autores de la revisión consideran las siguientes recomendaciones en las indicaciones placa de estabilidad angular; 1) Examen intraoperatorio minucioso bajo escopia intraoperatoria en, al menos, 2 planos del espacio para evitar la penetración de los tornillos
cefálicos, 2) Reducción anatómica de las tuberosidades con suturas de alta resistencia, apoyando la placa en forma de contrafuerte sobre la tuberosidad mayor, 3) Evitar la posición excesivamente craneal de la placa (<5mm de la punta de la tuberosidad mayor), 4) Uso adecuado de la técnica de osteosíntesis, asegurando que los tornillos se bloquean a la placa, 5) Para evitar la migración del implante por colapso de la cabeza, el soporte inferomedial parece de vital importancia, especialmente si encontramos conminución metafisaria. Sólo uno entre los 11 artículos incluidos en la revisión superó los 2 años de seguimiento clínico de los pacientes, con una media de pacientes incluidos de 56. Por todos, estos motivos se deben tomar los resultados con cautela. La retirada de material parcial o total del material de osteosíntesis no parece ser un gesto suficiente en los pacientes que presentan necrosi avascular de la cabeza (56). Es habitual que varias de las complicaciones descritas para las placas de estabilidad angular coexistan en un mismo paciente. (Fig. 13)
a.
b.
c.
d.
Fig 13. a) Imagen en AP de fractura subcapital en varo. b) Imagen postoperatoria con reducción y osteosíntesi con placa de estabilidad angular. Se puede objetivar que los tornillos pertenecen a un diámetro inferior a los recomendados para esta fractura. c) Imagen en AP del mismo paciente, diez días después, con signos de pérdida de reducción y penetración de los tornillos. También presentaba signos de infección de la herida quirúrgica que requirió dos intervenciones para desbridamiento. d) Imagen después de los desbridamientos y retirada de la placa de osteosíntesis.
En un estudio prospectivo, randomizado entre tratamiento conservador frente a las placas de estabilidad angular como tratamiento quirúrgico en pacientes mayores (57) no se ha podido demostrar ventajas significativas de la osteosíntesis en términos de la escala de Constant o DASH ni a los 4 meses, 12 ni 24 meses (a pesar de que se excluyeron las fracturas sin contacto óseo, así como las impactadas en valgo)
Des de que Neer publicara en 1970 su trabajo sobre el remplazo protético de la cabeza humeral en fracturas desplazadas de húmero proximal, sus excelentes e iniciales resultados jamás han sido igualados (31). A pesar de ello, la hemiartroplastia ha sido el tratamiento de elección hasta la pasada década. Antuña et al publicaron una serie de 57 pacientes con un seguimiento medio de 5 años con buen resultado en términos de alivio del dolor, pero ciertamente impredecibles en cuestión de función: rango de elevación anterior de 20º a 180º, y entre 0 y 90º de rotación externa (58). La misma variabilidad funcional fue publicada por distintos autores. Boileau et (59) identificaron que mujeres mayores a 75 años, mala posición de la tuberosidad mayor y una colocación insatisfactoria del implante se correlacionaban con una pobre consolidación de la tuberosidad mayor, que a su vez se relacionaba con seguimiento pobre. Por este motivo, diversos trabajos se han esforzado en identificar referencias para la correcta colocación de la hemiartroplastia (60)(61)(62) y una mayor estabilidad en el anclaje de las tuberosidades (63). En un estudio prospectivo, randomizado entre tratamiento conservador frente a las hemiartroplastias como tratamiento quirúrgico en pacientes mayores, que se ha publicado hasta la fecha no se ha podido demostrar ventajas significativas de la hemiartroplastia en términos de la escala de Constant o DASH ni a los 4 meses, 12 ni 24 meses (a pesar de que se excluyeron las fracturas sin contacto óseo, así como las impactadas en valgo), excepto una mayor fuerza a los 4 meses en el grupo no intervenido (64) Autores franceses fueron los primeros en publicar la experiencia de las prótesis invertidas en fracturas de húmero proximal, dados los resultados imprevisibles de la hemiartroplastia. Sus resultados no fueros especialmente alentadores (65). En una serie de 43 pacientes con un seguimiento de 22 meses, se logró una elevación anterior de 97º (35-160º), rotación externa de 30º (0-80º) con una Constant medio de 44 puntos (16-69). Se observó desplazamiento de las tuberosidades en un 53% de pacientes, con aparición de usura escapular (scapular notch) en un 25%. En un 90% de pacientes se observaron calcificaciones periprotésicas. A pesar de esta experiencia inicial, el uso de las prótesis invertidas en fracturas ha seguido incrementando al largo de la última década. La aceptación de las prótesis invertidas tiende a crecer en nuestro medio (22).
Recientemente, Sebastiá-Forcada ha publicado un estudio comparativo entre hemiartroplastias y prótesis invertidas en el tratamiento de fracturas de húmero proximal (66). La muestra se componía de 61 pacientes mayores de 70 años, con fracturas en tres, cuatro partes o en Split de la cabeza humeral randomizados aleatoriamente para ambos tratamientos y con un seguimiento algo superior a los dos años postoperatorios. Los resultados sugieren una evolución más
homogénea y, por tanto, unos resultados más predecibles en el grupo de prótesis invertidas respecto las hemiartroplastias. La tabla I resume los resultados obtenidos en este trabajo.
Tabla I. Resultados postoperatorios expuestos en el trabajo de Sebastián-Forcada et al (66)
ESCALA DE CONSTANT DOLOR ELEVACIÓ ANTERIOR (º) ROTACIÓN EXTERNA ROTACIÓN INTERNA FUERZA UCLA score DASH score
PRÓTESIS INVERTIDA 56.1 (24-80) 14.0 (10-15) 120.3 (40-180) 4.7 (0-10) 2.7 (0-6) 4.8 (0-9) 29.1 17.5 (12-30)
HEMIARTROPLASTIA 40.0 (8-74) 8.8 (0-15) 79.8 (20-180) 3.3 (0-10) 2.6 (0-6) 2.1 (0-5) 21.1 (6-34) 24.4 (13-41)
P .001 .001 .001 .023 .914 .001 .001 .001
Como observamos, se encuentran diferencias significativas a favor de las prótesis invertidas en casi todos los parámetros funcionales, excepto la rotación interna. Respecto a los parámetros radiológicos, no se observaron diferencias en la consolidación de las tuberosidades. Las complicaciones fueron mayores en el grupo de las hemiartroplastias, y la supervivencia del implante fue mayor en el grupo de prótesis invertidas. Los trabajos futuros indagaran en las complicaciones que se reportan en las prótesis invertidas como la inestabilidad y la usura escapular. Parece que la combinación de glenoesfera de mayor diámetro (42mm, neutra con overhanging de 5mm), con un polietileno de 6mm resulta en mayor estabilidad, con menor presentación de usura escapular (67). A pesar que la usura escapular es una de las complicaciones más temidas en el uso de prótesis invertidas, se desconocen su presentación y significado a largo término en fracturas de húmero proximal. La infección sigue siendo una complicación frecuente y temida de las artroplastias.
5.4. PREFERENCIAS DEL AUTOR Dado que existe un déficit de evidencia en el manejo de este tipo de fracturas, puede haber una gran variabilidad en el tratamiento de estas fracturas. Debemos ser conscientes que la mayoría de los pacientes a los que nos enfrentamos suelen ser mayores y con una morbilidad elevada. En este sentido, cabe diferenciar el tipo de paciente ante el cual nos encontramos (29), en dos perfiles diferenciados;
Paciente mayor con buena calidad de vida, activo. Estado mental bueno y con ánimo de recobrar la funcionalidad previa a la fractura.
Paciente mayor con mala calidad de vida, estado mental moderado o pobre o sin motivación ante un programa de rehabilitación.
En el segundo grupo, casi todas las fracturas pueden tratarse de forma conservadora, ya que se suelen conseguir resultados buenos o suficientes en términos de función y dolor, para poblaciones seleccionadas (30). En el primer grupo, cabe contrastar los pros y los contras con el paciente. Se sugiere interrogar sobre actividades habituales, teniendo en cuenta que la población con fractura de húmero osteoporótica suele tener una demanda funcional relativamente baja. Si se escoge el tratamiento conservador, el periodo aconsejado de inmovilización suele ser tres semanas con un cabestrillo. No es necesario tomar RX a la semana o 15 días, ya que no suelen ocurrir desplazamientos secundarios. A las tres semanas se recomiendan ejercicios de pasivos de poleas según la pauta de ejercicios de Codman y/o Rockwood (68). Fracturas en 2 partes desplazadas Suelen ser fracturas tributarias de osteosíntesis. Las Fracturas en dos partes desplazadas que afectan el cuello humeral, con un contacto inferior al 30-50% se pueden tratar con un enclavado endomedular por vía superior o por vía deltopectoral para mejorar la reducción de la fractura. También se pueden usar las placas de estabilidad angular, aunque requieren una exposición quirúrgica mayor con las complicaciones previamente descritas. Las fracturas en dos partes que afectan las tuberosidades (mayor o menor) y tienen un desplazamiento significativo (>5mm) en pacientes relativamente jóvenes, pueden ser fácilmente resueltas mediante técnica de osteosuturas por vía deltopectoral. Las fracturas de origen patológico (tumoral) que afectan el cuello del húmero deben ser tratadas con enclavado endomedular, permitiendo la posibilidad de tomar muestra de tejido óseo para el estudio anatomopatológico.
Fracturas en tres y cuatro partes desplazadas Las fracturas en tres partes de tuberosidad mayor en valgo, y las fracturas en cuatro partes en valgo pueden ser tratadas con técnicas de osteosuturas en pacientes menores de 65 años con sospecha de integridad del manguito. La técnica se basa en la elevación de la cabeza para dejar
que las tuberosidades se alojen en su sitio anatómico. Se requiere un buen entrenamiento para esta técnica (69) (Fig. 14)
Fig. 14 Imágenes preoperatorias (superiores) e imágenes postoperatorias (inferiores). Corresponden a un paciente de 62 años, activo y que presentó una fractura en 4p que fue tratada con técnica de osteosuturas. La técnica consiste en elevar la cabeza humeral entre las tuberosidades, para recuperar el espacio donde se alojen las tuberosidades de forma anatómica. Una vez reducida la cabeza se suturan las tuberosidades, usando suturas de alta resistencia.
Las fracturas en tres partes impactadas en varo suelen producir impactación del hueso esponjoso, hecho que compromete la reducción. Si se opta por tratamiento quirúrgico la estabilización con placa de bloqueo suele ser una buena opción. Cabe considerar el uso de injerto óseo para estabilizar la reducción. Las fracturas luxaciones o fracturas en Split en pacientes jóvenes pueden ser tratadas con técnicas de osteosíntesis convencionales con placas de estabilidad angular. En pacientes mayores cabe considerar la artroplastia invertida. (fig. 15)
Fig 15. Imagen radiológica de una fractura luxación anterior, tratada con prótesis invertida
Las hemiartroplastias son cada vez menos utilizados, especialmente entre cirujanos relativamente jóvenes y que ya han recibido formación en prótesis invertidas dentro de su programa de formación. A pesar de ello, pueden tener resultados buenos, en pacientes con una fractura tributaria de artroplastia de sexo masculino, entre 65-70 años, con una tuberosidad integra (en una solo fragmento) y sin signos de lesión del manguito (59). Pacientes mujeres, por encima de 70 años de edad, con una tuberosidad mayor conminuta son buenas candidatas a prótesis invertidas. La figura 17 trata de resumir el algoritmo terapéutico en fracturas de tres y cuatro partes.
Fig 17. Algoritmo diagnóstico en fracturas de tres y cuatro partes en el que se decide tratamiento quirúrgico.
6. CONCLUSIONES Las fracturas de húmero proximal tienden a aumentar significativamente en las sociedades llamadas modernas. A pesar que el mejor tratamiento aún está por definir, existe una tendencia actual a tratar la mayor parte de estas fracturas de forma conservadora. No existe evidencia científica suficiente para dar soporte a las decisiones de tratamiento quirúrgico, aunque, probablemente, poblaciones seleccionadas de pacientes se puedan beneficiar del tratamiento quirúrgico.
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