Hipotermia terapêutica para recém nascidos com EHI

Evidencia de insulto hipoxico isquemico • Acidemia fetal ou neonatal (pH ou BE) no sangue do cordao ou na primeira hora de vida (grave ou moderada)...

5 downloads 301 Views 3MB Size
Hipotermia terapêutica para recém nascidos com EHI moderada ou grave: da pesquisa à pratica clinica Dr Guilherme M Sant’Anna, MD, PhD, FRCPC

Asfixia perinatal • 0.7 a 1.2 milhões de crianças/ano são afetadas em todo mundo. Grande número de cças com sequelas

Taxas de comprometimento do desenvolvimento ajustado por idade e por ano decorrentes de Asfixia Perinatal e Trauma ao nascimento / país (por 100,000 habitantes).

2

Asfixia Perinatal

HIPOTERMIA TERAPEUTICA 2013

HIPOTERMIA TERAPEUTICA Mortalidade ou Problema do Desenvolvimento

HIPOTERMIA TERAPEUTICA

Mortalidade

Evidencia de insulto hipoxico isquemico • Acidemia fetal ou neonatal (pH ou BE) no sangue do cordao ou na primeira hora de vida (grave ou moderada) • Presenca de evento sentinela + necessidade de resuscitacao mais intensa (Ventilacao e Apgar score)

Umbilical Cord Blood pH and Blood Gas Values (Term Newborns)

Infants of selected women with uncomplicated vaginal deliveries. of unselected women with vaginal deliveries. c Data shown as mean (SD). d Data shown as range with 2.5 or 97.5 percentile. e Cesarean delivery—labor not stated. a

b Infants

Acidemia no sangue umbilical arterial • Cord pH < 7.0 limite para acidemia significativa (Gilstrap, 1989; Goldaber, 1991).

Casey, 2001

Cord Base Deficit • Encefalopatia: (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012) – 10 % dos RNs com base deficit = - 12 to - 16 mmol/L – 40 % daqueles com base deficit > - 16 mmol/L

Acidemia fetal Umbilical artery base deficit Neonatal Encephalopathy

4-12 mmol/L (n=116)

12-16 mmol/L (n=58)

>16 mmol/L (n=59)

None

89%

72%

39%

Minor

10%

19%

20%

Moderate

1%

7%

29%

Severe

0%

2%

12% Am J Obstet Gynecol, 1997

Umbilical artery pH Clinical dysfunction

6.61-6.70

6.71-6.79

6.80-6.89

6.90-6.99

HIE

80%

60%

33%

12%

Renal

60%

53%

26%

16%

Cardiac

60%

60%

30%

18%

Pulmonary

80%

47%

30%

12%

None

20%

40%

48%

75% Am J Obstet Gynecol, 1992

• A progressao do pH – nascimento e o periodo neonatal imediato - importante fator prognostico. • Risco de convulsoes durante as primeiras 24 h de vida – reduzida em 5 x se cord pH < 7.2 normaliza dentro de 2 h apos parto (Casey, 2001).

Apgar Scores - 5 and 10 min • 5- and 10-min Apgar scores baixos associado com comprometimento neurologico. – Varias causas para baixo Apgar, e a maior parte desses RNs nao desenvolvem paralisia cerebral – Se 5-min Apgar ≥ 7, pouco provavel que hipoxia/isquemia peripartum seja a causa da paralisia cerebral

FATORES CONTRIBUEM (consistente com um evento peripartum agudo) Evento sentinela – immediatemente ou antes trabalho de parto parto: – – – – –

Ruptura do utero, Descolamento de placenta grave, Prolapso de cordao e embolismo de liquido amniotico Collapso cardiovascular materno Placenta previa or hemorragia feto-maternal grave (Martinez-Biarge et al, 2012; Hartigan, 2013)

Outros fatores de risco para acidose neonatal – Meconium espesso, corioamnionite, e anestesia geral (Johnson, 2014; Maisonneuve, 2011)

Evento sentinela • Isolado tem um valor preditivo para neonatal encefalopatia neonatal de apenas 10% (Martinez-Biarge, 2012).

17/05/2014

16

Encefalopatia Neonatal • EN é uma resposta cerebral não específica à uma varidade de insultos • A EHI representa somente cerca de 30% dos casos de encefalopatia neonatal • Outras causas são: acidente vascular cerebral, infecção, inflamação, malformações cerebrais, doenças genéticas, problemas metabólicos, trauma, etc ... 17

Exame neurológico (Sarnat modificado) Categoria

Moderada

Grave

Letargia

Estupor ou coma

Diminuída

Nenhuma

Flexão distal, completa extensão

Decerebrado

Hipotonia (focal ou generalizada)

Flácido

Sucção

Fraco

Ausente

Moro

Incompleto

Ausente

Pupilas

Constrição

Desviado, dilatado ou não reativo à luz

Frequência Cardíaca

Bradicardia

Variável

Respiração periódica

Apnéia

1. Nível de consciência 2. Atividade espontânea 3. Postura 4. Tônus 5. Reflexos primitivos

6. Sistema autonômico

Respiração

18

Hipotermia terapêutica foi implementada em 2008 Dr Guilherme M Sant’Anna, MD, PhD, FRCPC

Principios basicos - NRP • Hipotermia e parte dos cuidados de rotina para RNs a termo ou proximo de termo com encefalopatia HI moderada a grave – Deve ser feita em UTI’s neonatais com expertise, equipamento, educacao, treinamento, e atraves de protocolos.

• UTIs fazendo hipotermia devem ser capazes de ter: 1. 2. 3. 4.

Ventilacao mecanica; Monitorizacao dos sinais vitais e bioquimica (blood gas) Consulta neurologica e imagem cerebral (brain MRI); Capacidade de detectar e monitorizar convulsoes com aEEG or EEG; 5. Follow-up do desenvolvimento neurologico a longo prazo

2014

• Educar os hospitais da comunicade sobre a necessidade de se iniciar hipotermia • Educar na identificacao precoce dos RNs de risco e na prevencao da hipertermia ou hipotermia acidental.

Hipotermia – McGill (2008) • Hipotermia corporal total – Blanketrol II • Protocolo do NICHD Neonatal Network para selecao de pacientes: criterios fisiologicos e neurologico (“ladder approach”) • Neurologico: exame do Sarnat modificado • Participacao da neurologia pediatrica, radiologia, grupo de segmento (follow-up clinic) 17/05/2014

23

Hipotermia McGill 35

Number of HIE infants

No hypothermia Hypothermia 30

25

20

15

10

5

0

Pre

6m

12 m

18 m

24 m

30 m

3.0 pacientes / ano

15.4 pacientes / ano

Problemas na implementação da hipotermia terapeutica 1. Reconhecimento e identificação do Rn com evidencia de insulto hipoxico isquemico e / ou encefalopatia hipóxico isquêmica. 2. Treinamento da equipe multidisciplinar (medicos, enfermagem, residentes) – exame neurologico, interpretacao do aEEG 3. Apoio de especialidades como neurologia, radiologia, cardiologia, hemoterapia, nefrologia, servico social, etc... 4. Centro de referencia – educacao dos hospitais comunitarios sobre como identificar e solicitar transporte o mais rapido possivel. 5. Controle da temperatura ou hipotermia durante transporte?

26

Problemas na implementação da hipotermia terapeutica 1. Reconhecimento e identificação do Rn com evidencia de insulto hipoxico isquemico

27

Reconhecimento da EHI • Quem faz o exame neurológico? • EHI é um diagnóstico relativamente raro • Exame neurológico requer: – Treinamento – Distinção adequada de alterações da atividade e nível de consciência

28

Workshop on Cooling and Neurological Exam

Neurological Exam Certification for the Late Hypothermia and Optimizing Cooling Trials Seetha Shankaran MD Abbot Laptook MD

Sarnat modificado • 6 categorias • Objetivo final é de determinar 3 níveis de encefalopatia: – Leve – Moderada – Grave

CATEGORIA

1. Nível de consciência

MODERADO

GRAVE

2 = Letárgico

3 = Stupor/coma

2 categorias = grave 2. Atividade espontânea

2 = Atividade diminuída

3. Postura

2 = Flexão distal, extensão completa

3 = Decerebrado

4. Tonus

2a = Hipotonia (focal or general) 2b = Hipertonia

3a = Flácido 3b = Rígido

#4e5

3 = Nenhuma atividade

4 categorias = moderada 5. Reflexos primitivos Sucção Moro

2 = Fraca # 1,ou2,morde 3e6 2 = Incompleta

3 = Ausente 3 = Ausente

6. Sist. Nerv. Autonômico Pupilas

2 = Constricção

3 = Desviada/dilatada/ ou não reativa à luz ENCEFALOPATIA 3 = FC variável MODERADA 3a = Em VM com resp. espont. 3b = Em VM sem resp. espont.

Freq Cardíaca Respiração

2 = Bradicardia 2 = Respiração Periódica

CATEGORIA

MODERADO

GRAVE

1. Nível de consciência

2 = Letárgico

3 = Stupor/coma

2. Atividade espontânea

2 = Atividade diminuída

3. Postura

2 = Flexão distal, extensão completa

4. Tonus

2a = Hipotonia (focal or general) 2b = Hipertonia

3 categorias = grave 3 = Nenhuma atividade # 4e5 3 =1,Decerebrado 3a = Flácido 3b = Rígido

3 categorias = moderada 5. Reflexos primitivos Sucção Moro

2 = Fraca ou 3morde # 2, e6 2 = Incompleta

3 = Ausente 3 = Ausente

6. Sist. Nerv. Autonômico Pupilas

2 = Constricção

3 = Desviada/dilatada/ ou não reativa à luz ENCEFALOPATIA 3 = FC variável GRAVE 3a = Em VM com resp. espont. 3b = Em VM sem resp. espont.

Freq Cardíaca Respiração

2 = Bradicardia 2 = Respiração Periódica

Exame neurológico - EHI  Convulsões:  encefalopatia moderada ou grave  aEEG: (no mínimo 30 min de traçado)  Paciente com exame neurológico moderado ou grave e aEEG normal hipotermia  Paciente com exame neurológico normal e aEEG anormal 34

Sarnat Score Diariamente

Resultado do aEEG

Use de sedativos? Convulsões? Uso de anti-convulsivantes? Reflexos: gag? clônus?

Assinaturas do residente e staff

Componentes do tratamento com hipotermia • Hora do início

• Duração da hipotermia

Fases da hipotermia

• Temperatura mínima

• Indução • Manutenção • Re-aquecimento

• Taxa de re-aquecimento • Métodos de hipotermia: – Corporal total – Cabeça (“head cooling”)

36

Problemas na implementação: dos ECR para a beira do leito • Temperaturas elevadas e EHI • Cuidados durante o resfriamento – Temperatura – Balanço hídrico e eletrolítico – Medicações

• Hipotermia durante transporte

37

Temperaturas elevadas em RNs com EHI • RNs controles • Temperatura corporal ≥ 38°C: – CoolCap (Tr): 31% – NICHD (Tes): 39% – TOBY (Tr): 23% Pediatrics 2007; 119:912-921 Pediatrics 2008; 122:491-497 NEJM 2009; 361:1349-1358 38

Análise de TC elevada no NICHD estudo • Tes elevadas podem ocorrer durante o cuidado normal de RNs com EHI • Um aumento de apenas 1°C - probabilidade significativamente maior de morte ou problemas do desenvolvimento • Temperatura ótima durante cuidados de rotina? – NRP 2010: normotermia e evitar hipertermia durante e após o nascimento

39

Problemas na implementação: dos ECT para a beira do leito Riscos de resfriamento excessivo e efeitos de medicações

41

Temperature profile and outcomes of neonates undergoing whole body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Shankaran S, Laptook AR, McDonald SA, Higgins RD, Tyson JE, Ehrenkranz RA, Das A, Sant’Anna GM, Goldberg RN, Bara R, Walsh MC; for the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network

• Análise retrospectiva do Rns submetidos a hipotermia no estudo do NICHD. • Objetivo: identificar as características dos Rns que tiveram episódios de queda da Tes abaixo de 32°C durante o tratamento com hipotermia.

Pediatr Crit Care Med. 2011 Apr 14. 42

Perfil da temperatura dos Rns submetidos a hipotermia • Fase de indução: 32 Rns tiveram episódios de Tes abaixo de 32°C • Fase de manutenção: 10 Rns. • Rns com PN abaixo do 25th percentil e/ou < 2500g: risco aumentado de resfriamento excessivo (< 32°C) durante a fase de indução e manutenção. Pediatr Crit Care Med. 2011 Apr 14. 43

• Sub-análise do Rns submetidos a hipotermia. • Te durante fase de indução da hipotermia entre aqueles que receberam fenobarbital antes do início da hipotermia e aqueles que não haviam recebido fenobarbital. Fenobarbital diminui atividade metabólica cerebral e a resposta termogênica ao frio Sant’Anna G et al, J. Child Neurol, 2011

44

Resultados

Sant’Anna G et al, J. Child Neurol, 2011

45

Te durante indução

Sant’Anna G et al, J. Child Neurol, 2011

46

Problemas na implementação: dos ECT para a beira do leito

Riscos de balanco hidrico positivo

47

Desvio dos protocolos Na practica o uso de HT tem sido diferente do que foi usado pelos ECR (por exemplo, IG > 35 sem, cooling - 33-34°C for 72 h iniciado <6 h de vida). Vermont Oxford Network Neonatal Encephalopathy Registry, somente 57% de 2,457 RNs resfriados preenchiam os criterios usados nos ECR. RNs resfriados fora dos criterios: • 40% sem encefalopatia moderata ou grave ou convulsoes, • 17% <35 sem IG • 60% >6 h de vida.

“Embora HT seja uma terapia promissora, e disconcertante ver a propagacao de uma tecnologia sem estudo adequado como nos casos desses grupos” 17/05/2014

Soll R. Neonatology, 2013

50

Resfriamento durante o transporte? Alguns desses RNs nao conseguem chegar a UTI < 6 h de vida

Resfriamento durante transporte Vantagem: • Hipotermia iniciada 3 a 4 h mais cedo

Pratica que vem acontecendo • Resfriamento passivo  retirar a roupa e manter na unidade de calor radiante desligada • Medidas de temperatura retal (termistor inserido pelo menos 5 cm), mesmo que essa nao seja a pratica do local

• Se possivel  controlar a temperatura continuamente.

Resfriamento fora da UTI Problemas: 1. Falta de equipamento adequado para monitorizacao da temperatura (risco de resfriamento excessivo ou ineficaz) 2. Falta de treinamento adequado para acessar o nivel de encefalopatia (risco de resfriamento desnecessario) 3. Nivel de encefalopatia muda com o tempo: incerteza na precisao quando o exame e feito logo apos o nascimento 4. Possivel comprometimento do exame neurologico na UTI quando o RN ja chega resfriado

Resfriamento durante transporte Problema maior: • Resfriamento passivo ou manual sao metodos ineficazes para se atingir e manter a temperature desejada

Controle da temperatura durante transporte • Ajustes manuais requerem trabalho de enfermagem intenso. • Relacao enfermagem/paciente1:1 para se poder observar a temperatura e fazer ajustes necessarios (thermostat ou aplicar os gel packs).

Risco de overcooling • The variable responses to cooling can result in overshoot below the target temperature, particularly during induction of hypothermia, further exacerbated if passive cooling is either unlimited or uncontrolled by continuous core temperature monitoring

Dados – hipotermia durante transporte 1.

Banco de dados na California – examinar praticas durante transporte e as temperaturas na admissao nos centros que fazem HT (dados de > 90% dos RNs durante ano de 2010)

2.

Resfriamento durante of transporte  87% dos RNs transferidos para HT foram resfriados durante o transporte – a maioria inciada no hospital de referencia e continuado durante o transporte.

3.

Modos de resfriamento usados: passivo (removal of exogenous heat sources) ou activo (application of gel packs or ice to the body).

4.

Inicio da hipotermia no hospital de referencia  aumento da % de RNs que comecaram HT <6 h de vida.

5.

Entretanto, somente 44% dos RNs resfriados durante o transporte tiveram temperaturas corporais dentro a zona alvo quando da admissao nas UTIs.

6.

Bco de dados nao tem informacao quanto aos criterios usados para se iniciar hipotermia Akula et al (2013)

Resfriamento durante transporte • Um controle melhor da temperatura pode ser obtido com o uso de sistemas servocontrolados1-3

1. Hobson A, Air Med J 2011 2. Johnston ED, ADC Fetal Neonatal Ed 2012 3. O’Reilly KM, Acta Paediatr 2011

Aug 2009 to 2010: 12 infants cooled during transport

N=9 infants

Objetivo: Determinar se o controle da temperatura durnate o transporte e melhor quando se usa um sistema servo-controlado quando comparado a pratica padrao. Primary outcome: % de temperaturas na zona alvo (33-34C) durante transporte. Secondary outcomes: • % RNs atigiram a temperatura alvo em qq momento durante transporte • Tempo na temperatura alvo, • % RNs na temperatura alvo na 1 hour apos inicio da hipotermia.

J Pediatr 2015;166:856-61

Resultados: 100 RNs  49 = control e 51 = intervencao. Primary: % of temperatures in target range Device: median 73% [IQR 17-88] vs Control: 0% [IQR 0-52], P < .001). Secondary: • Mais RNs atingiram temp alvo durante o transporte usando o equipamento servo-controlado (80% vs 49%, P <.001), • Tempo mais rapido para atingir (44 ± 31 min vs 63 ± 37 min, P = .04), • % RNs na temperatura alvo na 1 hour apos inicio da hipotermia: servocontrolado = 71% vs 20%, P < .001.

J Pediatr 2015;166:856-61

J Pediatr 2015;166:856-61

Sistemas de hipotermia para transporte • CritiCool (MTRE, UK)

• Tecotherm (Tecotherm,Germany)

Estudo da qualidade do cuidado: • Avaliar o controle de temperatura durante o transporte - Jun 2012 to 2014

Temperatura registrada em 93% dos pacientes nos centros de referencia e 98.5% na admissao na UTI.

Tipo de temperatura medida:

Average temp – Normothermia group

Location Referring center NICU

Temperature 36.4 ± 0.9°C 36.1 ± 0.9°C

Average temp – Hypothermia group

Location Referring center NICU

Temperature 34.6 ± 1.5°C 34.2 ± 1.1°C

Temperatura for a da zona alvo na admissao na UTI 

32% com hipotermia passiva



41% com normotermia

Hipotermia for a da UTI: controle da temperatura • Protocolos sao necessario • Treinamento deve ser mandatorio: 1. Equipamento e tecnica adequada 2. Processo de consultacao e orientacao dado pelo centro de resfriamento : • •

Antes de iniciar  reduzir atrasos De forma continua  manter a familiaridade com os protocolos e o equipmento.

Instituições que ainda não desenvolveram um programa de hipotermia devem ao menos manter vigilância constante para se evitar hipertermia !

71

Perspectivas Futuras • Outras terapias em adição ao resfriamento (Xenon, Darbepoietina, Eritropoietina, etc...)

33-35 weeks

Obrigado !

Trial 1. NICHD, 2005

2. CoolCap, 2005

GA Evidence of Birth asphyxia ≥ 36 wks 1. Cord/1st-hr blood gas: pH ≤ 7, or base deficit ≥ 16 OR 2. Cord/1st-hr blood gas: pH 7.01-7.15, base deficit 10-15.9, or Not available PLUS 1. acute perinatal event PLUS 2. Apgar at 10 min ≤ 5 or Continued assisted ventilation at 10 min of life ≥ 36 wks ≥ 1 criteria of: 1. Apgar at 10 min < 5 2. Continued assisted ventilation at 10 min of life 3. Cord/1st-hr blood gas: pH < 7 or base deficit ≥ 16 mmol/L

3. TOBY, 2009

≥ 36 wks ≥ 1 criteria of: 1. Apgar at 10 min < 5 2. Continued assisted ventilation at 10 min of life 3. Cord/1st-hr blood gas: pH < 7 or base deficit ≥ 16

4. neo.nEURO, 2010

≥ 36 wks ≥ 1 criteria of: 1. Apgar at 10 min < 5 2. Continued assisted ventilation at 10 min of life 3. Cord/1st-hr blood gas: pH < 7 4. Base deficit > 16 mmol/L at < 1 hr of life

5. China, 2010

≥ 37 wks All criterias of: 1. Apgar at 1 min ≤ 3 AND at 5 min ≤ 5 2. Continued assisted ventilation at 5 min of life 3. Cord blood gas: pH < 7 OR base deficit ≥ 16

6. ICE, 2011

≥ 35 wks ≥ 2 criteria of: 1. Apgar at 10 min < 5 2. Continued assisted ventilation at 10 min of life 3. Cord pH < 7 OR 17/05/2014 1st-hr blood gas: pH < 7 OR base deficit ≥ 12

Eligibility criteria Clinical evidence of Encephalopathy Moderate or Severe encephalopathy on Modified Sarnat score

Mod to severe encephalopathy defined as = Lethargy, stupor or coma + ≥ 1 of: 1. Hypotonia 2. Abnormal reflexes (oculomotor or pupils) 3. Absent or weak suck 4. Clinical seizures Mod to severe encephalopathy defined as = Lethargy, stupor or coma + ≥ 1 of: 1. Hypotonia 2. Abnormal reflexes (oculomotor or pupils) 3. Absent or weak suck 4. Clinical seizures Mod to severe encephalopathy defined as = Lethargy, stupor or coma + ≥ 1 of: 1. Hypotonia 2. Abnormal reflexes (oculomotor or pupils) 3. Absent or weak suck 4. Clinical seizures Mod to severe encephalopathy defined as = Lethargy, stupor or coma + ≥ 1 of: 1. Hypotonia 2. Abnormal reflexes (oculomotor or pupils) 3. Clinical seizures Lethargy, stupor, coma, abnormal tone, and/or seizures

aEEG or EEG finding None

Abnormal background OR Seizure on aEEG

Abnormal background OR Seizure on aEEG

Abn aEEG or EEG

None

None

75