HUBUNGAN FAKTOR RISIKO STROKE NON HEMORAGIK DENGAN FUNGSI MOTORIK
JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA
Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai gelar sarjana strata 1 kedokteran umum
BIANDA AXANDITYA 22010110130181
PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014
LEMBAR PENGESAHAN JURNAL MEDIKA MUDA KTI
HUBUNGAN FAKTOR RISIKO STROKE NON HEMORAGIK DENGAN FUNGSI MOTORIK Bianda Axanditya1, Endang Kustiowati2, Dwi Lestari P3 ABSTRAK
Latar belakang: Jumlah pasien stroke setiap tahun selalu meningkat dengan manifestasi terbanyak yaitu gangguan motorik. Stroke memiliki faktor risiko yang beragam seperti usia, riwayat keluarga, hipertensi, diabetus melitus, dislipidemi merokok dan lain lain, tetapi belum banyak studi yang mempelajari faktor risiko stroke dengan fungsi motorik.
Tujuan: Menganalisa faktor gangguan funngsi motorik pada pasien stroke non hemoragik. Metode: Desain penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan belah lintang, dengan 27 pasien stroke non hemoragik sebagai subjek. Pengumpulan data menggunakan data rekam medik dan pemeriksaan motor assessment scale for stroke. Data disajikan dalam bentuk tabel dan analisa menggunakan uji fisher exact dan regresi logistik. Hasil: Dari 27 pasien stroke non hemoragik dengan gangguan fungsi motorik yang diperiksa, didapatkan hasil penelitian yaitu tidak adanya hubungan antara faktor – faktor risiko stroke seperti jenis kelamin laki-laki, riwayat keluarga dengan stroke, usia >55 tahun, hipertensi, penyakit jantung, diabetus melitus, dislipidemi dan merokok dengan fungsi motorik (p>0,05). Jumlah faktor risiko stroke terhadap gangguan fungsi motorik juga di dapatkan hasil yang tidak signifikan(p=0,294).
Kesimpulan: Jenis kelamin laki – laki, riwayat keluarga dengan stroke, usia >55 tahun, hipertensi, penyakit jantung, diabetus melitus, dislipidemi, merokok tidak berhubungan dengan gangguan fungsi motorik pada pasien stroke non hemoragik. Kata kunci: Stroke Non Hemoragik, SNH, Motor Assessment Scale, Fungsi Motorik , Faktor Risiko Stroke 1
Mahasiswa program pendidikan S-1 kedokteran umum FKUndip Staf pengajar bagian Ilmu Saraf FK Undip 3 Staf pengajar bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Undip THE CORELATION BETWEEN STROKE NON HEMORRHAGIC RISK FACTOR WITH MOTOR FUNCTION 2
Bianda Axanditya1, Endang Kustiowati2, Dwi Lestari P3
ABSTRACT Background: The number of stroke patients is increasing every year with the highest manifestation is motor disorders. Stroke has many risk factors like age, family history, hypertension, diabetus mellitus, smoking , dislipidemi and so on but not many researches that studied the risk factors for stroke with motor function Aim: To analyze motor function in stroke non hemorrhagic patient. Methods: This study is an observational analytic study with cross sectional design, with 27 non hemorrhagic stroke patients as subjects. Collecting data using medical records and examination of motor assessment scale for stroke. The data presented in tables and analyzed using Fisher's exact test and logistic regression. Results: Of the 27 non-hemorrhagic stroke patients with impaired motor function were examined, the study showed that the lack of association between stroke risk factors such as male, family history of stroke, age more than 55 years, hypertension, heart disease, diabetes mellitus , dislipidemi and smoking with motor function (p> 0.05). The number of risk factors for stroke to disturbances in motor function also does not get a significant result (p = 0.294). Conclusion: Male , family history of stroke, age that more than 55 years old, hypertension, heart disease, diabetus mellitus, dyslipidemia, smoking is not associated with impaired motor functions in non hemorrhagic stroke patients. Key words: Non-Hemorrhagic stroke, SNH, Motor Assessment Scale, Motor Function, Stroke Risk Factors 1
Undergraduate student, Medical Faculty of Diponegoro University Neurology Department Staff, Medical Faculty DiponegoroUniversity 3 Internal Department Staff, Medical Faculty DiponegoroUniversity 2
PENDAHULUAN Stroke yang disebut juga sebagai serangan otak atau brain attack ditandai dengan hilangnya sirkulasi darah ke otak secara tiba-tiba, sehingga dapat mengakibatkan terganggunya fungsi neurologis. Di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi, untuk kasus kelainan neurologi yang menduduki peringkat pertama adalah stroke. Pada tahun 2005 tercatat dari 1003 pasien ada 614 pasien yang merupakan pasien stroke sedangkan pada tahun 2010 meningkat menjadi 1009 pasien stroke yang menjalani rawat inap di dua bangsal saraf yaitu unit stroke dan B1 saraf. Dari jumlah total 1009 , 663 pasien stroke non hemoragik dan 346 sisanya menderita stroke hemoragik.4 Pemeriksaan faktor risiko dengan cermat dapat memudahkan seorang dokter untuk menemukan penyebab terjadinya stroke. Terdapat dua macam faktor risiko, pertama yaitu faktor risiko yang tidak dapat dapat dimodifikasi seperti usia, jenis kelamin, ras atau etnis dan riwayat keluarga: yang kedua yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti hipertensi, penyakit jantung, diabetus melitus, obesitas, dislipidemia, terapi pengganti hormon, anemia sel sabit, nutrisi berlebih, sendentary lifestyle, dan merokok. Risiko stroke juga meningkat pada kondisi di mana terjadi peningkatan viskositas darah dan penggunaan kontrasepsi oral pada pasien dengan risiko tinggi megalami stroke non hemoragik.5 Pasien-pasien yang selamat dari serangan stroke mengalami berbagai gejala sisa seperti spastisitas, hilangnya lapangan pandang, defisit memori, perubahan kepribadian, hemiplegi dan yang paling menonjol adalah hemiparesis (dijumpai pada 88% pasien stroke). Kecacatan yang ditimbulkan oleh stroke dapat merupakan disabilitas jangka panjang, di mana lebih dari 40% penderita tidak dapat diharapkan untuk mandiri dalam aktifitas kesehariannya dan 25% menjadi tidak dapat berjalan secara mandiri.6
Dengan mempertimbangkan bahwa jumlah faktor risiko stroke yang tidak sedikit dan sebagian besar penderita stroke mengalami gangguan motorik, maka dirumuskan proposal penelitian tentang hubungan jumlah faktor risiko terhadap fungsi motorik. Penelitian ini berbeda dengan penelitian sebelumnya, perbedaanya dengan penelitian Cintya A. Dinata et all, terletak pada penelitian ini berlokasi di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Perbedaan dengan penelitian Hendro susilo, penelitian ini membandingan faktor risiko stroke dengan fungsi motorik sedangkan penelitian Hendro susilo membandingan Defisit fungsional motorik dengan terapi yang didapat. Perbedaan dengan penelitian Afshin A. Divani et all, variabel terikat penelitian ini adalah fungsi motorik. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendapatkan faktor risiko gangguan fungsi motorik pada penderita stroke non hemoragik.
METODE Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan belah lintang. Penelitian dilakukan di RSUP Dr Kariadi Semarang. Waktu penelitian dimulai Maret-April atau sampai jumlah subjek terpenuhi. Pemilihan subjek dengan cara purposive sampling yaitu memilih subjek sesuai dengan kriteria penelitian. Data diperoleh dari hasil pemeriksaan motor assessment scale for stroke dan rekam medis penderita stroke non hemoragik dengan gangguan fungsi motorik yang berada di RSUP Dr.Kariadi Semarang. Pada penelitian ini analisis data meliputi analisis deskritif dan uji hipotesis. Pada analisis deskriptif data yang berskala ordinal seperti adanya jenis kelamin, merokok dan sebagainya dinyatakan sebagai distribusi frekuensi dan persentase. Data yang berskala kontinyu seperti umur subyek penelitian dan sebagainya dinyatakan sebagai rerata dan simpang baku.
Hubungan antara faktor risiko stroke non hemoragik dengan gangguan fungsi motorik dianalisis dengan uji χ2 (chi square) atau menggunakan fisher exact apabila dijumpai sel dengan frekuensi harapan <5 jumlah lebih dari 20% besarnya pengaruh dinyatakan sebagai rasio prevalensi. Pengaruh faktor risiko stroke non hemoragik secara bersama-sama terhadap kejadian gangguan fungsi motorik dianalisis dengan uji multivariat regresi logistik. Nilai signifikan dianggap bermakna bila p<0,05.
HASIL Penelitian ini dilakukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang selama bulan Juli 2014. Pengumpulan data dilakukan dengan pemeriksaan motor assessment scale for stroke dan pencatatan beberapa faktor risiko stroke seperti laki-laki, riwayat keluarga stroke, hipertensi, penyakit jantung, diabetus melitus, dislipidemi dan merokok. Subjek dalam penelitian ini yaitu 27 pasien stroke non hemoragik yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi penelitian.
Tabel 1. Karakteristik Umum Subjek Penelitian Variabel
Frekuensi
%
Modus
Laki-laki
13
48,1
Perempuan
Perempuan
14
51,9
Ya
8
29,6
Tidak
19
70,4
40 – 49
4
14,8
50 – 59
11
40,7
60 – 69
9
33,3
70 – 79
3
11,1
Ya
18
66,7
Tidak
9
33,3
Ya
5
18,5
Tidak
22
81,5
Ya
20
74,1
Tidak
7
25,9
Ya
19
70,4
Tidak
8
29,6
4
14,8
Jenis kelamin
Riwayat stroke Tidak
Usia
56
Hipertensi Ya
Penyakit jantung Tidak
DM Ya
Dislipidemi Ya
Merokok Ya
Tidak
Tidak
23
85,2
Dari tabel diatas dapat dilihat subjek terbanyak penelitian ini adalah perempuan (51,9%) dengan kelompok usia tertinggi yaitu kelompok usia 50-59 (40,7%). Pada penelitian ini didapatkan subjek dengan riwayat keluarga stroke sebanyak 8 subjek (29,6%) dan 19 subjek tidak memiliki riwayat keluarga stroke. Subjek dengan hipertensi berjumlah 18 subjek (66,7%) dan 9 subjek (33,3%) tidak dengan hipertensi. Karakteristik penyakit jantung 5 subjek (18,5%) memiliki riwayat penyakit jantung dan 22 subjek (81,5%) tidak memilik riwayat penyakit jantung. Subjek dengan diabetus melitus berjumlah 20 subjek (20%) dan 7 subjek (25,9%) tidak dengan diabetus melitus. Terdapat 19 subjek (70,4%)dengan dislipidemi dan 8 subjek (29,4%) tidak dengan dislipidemi. Karakteristik subjek dengan merokok berjumlah 4 subjek (14,8%) dan 23 subjek (85,2%) tidak merokok. Tabel 2. Karakteristik Faktor Risiko Stroke terhadap Fungsi Motorik. Fisher’s
MAS 24
Variabel
2
χ
> 24
n
%
N
%
Laki – laki
5
38,5
8
57,1
Perempuan
8
61,5
6
42,9
Ya
5
38,5
3
21,4
Tidak
8
61,5
11
78,6
>55 tahun
7
53,8
10
71,4
≤ 55 tahun
6
46,2
4
28,6
Ya
8
61,5
10
71,4
Tidak
5
38,5
4
28,6
2
15,4
3
21,4
Exact
p
Test
Jenis kelamin 0,942
0,332
0,449
0,938
0,333
0,420
0,894
0,345
0,440
0,297
0,586
0,695
0,163
0,686
1,000
Riw. keluarga stroke
Usia
Hipertensi
Penyakit jantung Penyakit jantung
Memiliki riwayat penyakit jantung
11
84,6
11
78,6
Ya
11
84,6
9
64,3
Tidak
2
15,4
5
35,7
Ya
8
61,5
11
78,6
Tidak
5
38,5
3
21,4
Ya
0
0
4
28,8
Tidak
13
100
10
71,4
DM 1,451
0,228
0,385
0,938
0,333
0,420
4,360
0,037
0,098
Dislipidemia
Merokok
Keterangan : §
Pearson Chi-Square Test
¤
Fisher’s Exact Test
Tabel 2 menunjukan bahwa dari faktor-faktor risiko stroke tidak ada yang memiliki nilai signifikan terhadap gangguan fungsi motorik. Tabel 3. Tabel Normalitas Data Variabel
p
Jumlah faktor resiko
0,020
Total MAS
0,027
Dari tabel normalitas data didapatkan nilai p < 0,05 atau data berdistribusi tidak normal sehingga untuk uji selanjutnya dengan menggunakan korelasi Spearman.
Tabel 4.Tabel Uji Korelasi Mean SD
Variabel
p
r
0,294
0,209
3,85 1,167
Jumlah faktor resiko
24,74 15,060
Total MAS
Dari tabel uji korelasi didapatkan nilai p = 0,294, karena p > 0,05 maka dapat disimpulkan tidak terdapat hubungan bermakna antara jumlah faktor resiko dengan total skor MAS. Tabel 9. Logistik regresi faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan fungsi motorikpasien stroke non hemoragik MAS
Univariat
24
> 24
n = 13
n = 14
Jenis kelamin (laki-laki)
5 (38,5%)
8 (57,1%)
0,332
Riw. keluarga stroke
5 (38,5%)
3 (21,4%)
0,333
Usia (> 55 tahun)
7 (53,8%)
10 (71,4%)
0,345
8 (61,5%)
10 (71,4%)
0,586
Penyakit jantung
2 (15,4%)
3 (21,4%)
0,686
DM
11 (84,6%)
9 (64,3%)
0,228
Dislipidemia
8 (61,5%)
11 (78,6%)
0,333
0 (0%)
4 (28,8%)
0,037
Variabel
p-value
Multivariat p-value
OR (95%CI)
0,780
6.661 (0,806-55.071)
0,193
5.043 (441-57.686)
0,100
5.312 (0,726-38.860)
Demografik
Faktor risiko
Hipertensi
Merokok
Interpretasi hasil analisis multivariat menggunakan regresi logistik didapatkan bahwa tidak ada faktor yang berpengaruh dengan gangguan fungsi motorik.
PEMBAHASAN Hasil dari penelitian ini adalah tidak terdapat hubungan antara faktor risiko stroke dengan fungsi motorik. Dari seluruh subjek penelitian yang berjumlah 27 pasien stroke non hemoragik dan dihubungkan dengan pemeriksaan motor assessment scale for stroke untuk menggambarkan fungsi motorik subjek tidak didapatkan hasil yang signifikan. Pada analisis bivariat dalam penelitian ini menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara jenis kelamin laki – laki dengan gangguan fungsi motorik. Pernyataan ini sesuai dengan penelitian Tucak dkk yang mengatakan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara jenis kelamin laki - laki dengan keluaran motorik. Penelitian ini mendapatkan hasil bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara usia dengan gangguan fungsi motorik dengan arah hubungan negatif, yaitu semakin tinggi usia maka gangguan motorik pada pasien stroke akan semakin buruk. Pernyataan ini sesuai dengan penelitian oleh Pantano dkk mengatakan bahwa tidak didapatkan korelasi yang signifikan pada defisit motorik pasien stroke dengan usia.19 Tidak terdapat hubungan yang signifikan antara diabetus melitus dan gangguan fungsi motorik. Pernyataan ini sesuai dengan penelitian Nannetti L, Paci M, Pasquini J, Lombardi B, Taiti PG bahwa diabetus melitus tidak mempengaruhi fungsi motorik saat fase akut maupun fase post akut stroke penelitian ini dilakukan di Prato hospital Itali.20 Hipertensi tidak terdapat hubungan yang signifikan dengan gangguan fungsi motorik. Pernyataan ini tidak sesuai dengan penelitian Waldstein S yang menyatakan bahwa pasien yang di diagnosis hipertensi dan tekanan darah yang tidak terkontrol paling rentan kesulitan dalam tes kecepatan motorik dan ketangkasan.21 Hal ini dapat saja terjadi mengingat subyek penelitian yang dilakukan Waldstein sebanyak 116 subjek dan terdapat perbedaan pemeriksaan motorik, penelitian waldstein
menggunakan pemeriksaan motorik Grooved Pegboard sedangkan penelitian ini menggunakan pemeriksaan motor assessment scale. Tidak terdapat hubungan yang signifikan antara penyakit jantung dengan gangguan fungsi motorik. Pernyataan ini tidak sesuai dengan penelitian Mary T Donofrio yang menyatakan bahwa congenital heart disease (CHD) dapat berakibat abnormalitas neurologis termasuk juga gangguan motorik.22 Begitu juga dengan penelitian Beata W K yang menyatakan pasien dengan atrial fibrillation akan mengalami kelemahan dalam fungsi kognitif maupun motorik.23
21
Hal ini dapat saja terjadi mengingat
subyek penelitian yang dilakukan Beata W K sebanyak 113 subjek dan hanya meneliti atrial fibrillation sedangkan penelitian ini meneliti faktor risiko stroke. Pada analisis bivariat dalam penelitian ini menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara kebiasaan merokok dengan gangguan fungsi motorik. Pernyataan ini tidak sesuai dengan penelitian O N Niedermaier yang menyatakan bahwa
merokok memicu perubahan sebagai berikut: tekanan arteri
meningkat secara signifikan, frekuensi pernapasan meningkat aktivitas motorik saraf simpatis.24
21
dan menurunya
Hal ini dapat saja terjadi mengingat adanya
perbedaan dalam metode penelitian yang dilakukan O N Niedermaier adalah experimental. Penelitian ini mendapatkan hasil bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara kebiasaan merokok dengan gangguan fungsi motorik. Pernyataan ini tidak sesuai dengan penelitian O N Niedermaier yang menyatakan bahwa merokok memicu perubahan sebagai berikut: tekanan arteri meningkat secara signifikan, frekuensi pernapasan meningkat dan menurunya aktivitas motorik saraf simpatis.24 21 Hal ini dapat saja terjadi mengingat adanya perbedaan dalam metode penelitian yang dilakukan O N Niedermaier adalah experimental. Berdasarkan analisis bivariat, didapatkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara dislipidemia dengan gangguan fungsi motorik, belum ada penelitian yang menghubungkan dislipidemia dengan gangguan motorik penelitian yang telah
ada yaitu menghubungkan dislipidemia dengan fungsi kognitif oleh Esther van den Berg yang menyatakan bahwa ada korelasi antara fungsi kognitif dengan dislipidemia.25 Tidak terdapat hubungan yang signifikan antara riwayat keluarga dengan stroke dan gangguan fungsi motorik belum ada penelitian yang menghubungkan riwayat keluarga dan stroke dengan gangguan motorik. Penelitian sebelumnya hanya sebatas menghubungkan riwayat keluarga dengan stroke dengan kejadian stroke, jika penelitian ini menghubungan
riwayat keluarga dengan stroke dengan gangguan
fungsi motorik pada pasien stroke non hemoragik.5 Kelemahan penelitian ini adalah tidak ditelusuri lamanya subjek mempunyai faktor risiko seperti diabetes mellitus, hipertensi, dislipidemia. Pada data subjek tidak didapatkannya hasil ct-scan subjek yang dapat menentukan letak lesi dan dimungkinan memiliki nilai signifikan terhadap gangguan fungsi motorik. Seperti yang di ungkapkan dalam penelitian Chen CL dkk bahwa keluaran fungsi motorik pada pasien stroke berhubungan dengan lokasi lesi di otak dan luas lesi tersebut.26 SIMPULAN Faktor risiko stroke seperti jenis kelamin laki – laki, riwayat keluarga stroke, usia >55 tahun, hipertensi, riwayat penyakit jantung, diabetus melitus, dislipidemi, kebiasaan merokok tidak memiliki hubungan dengan gangguan fungsi motorik pada pasien stroke non hemoragik. Jumlah Faktor risiko stroke tidak memiliki hubungan dengan gangguan fungsi motorik pada pasien stroke non hemoragik.
SARAN Perlu penelitian lanjutan mengenai gangguan fungsi motorik pada pasien stroke non hemoragik selain itu perlu penelitian lagi mengenai hubungan hasil pemeriksaan CTScan yang mungkin memiliki nilai signifikansi pada fungsi motorik. Ucapan terima kasih Terimakasih kepada dr. Endang Kustiowati Sp.S(K) Msi. Med, dr.Dwi Lestari P Sp.PD KGH Msi. Med, dr. Trianggoro Budisulistyo Sp.S Dr. dan dr. Dwi Pujanarko Sp.S M.kes yang telah memberikan bimbingan dan saran bagi penulis sehingga penelitian ini dapat diselesaikan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Jing Fang, MD, Kate M. Shaw, MS, Mary G. George, MD. Prevalence of Stroke.United States.2011. 61(20);379-82. 2. Kulshreshtha A, Anderson LM, Goyal A, et al. Stroke in South Asia: a systematic review of epidemiologic literature from 1980 to 2010. Neuroepidemiology. 2012;38(3):123-29. 3. Riset Kesehatan Dasar, Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2007) 4. Depkes RI. (2013) Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 2012. Jakarta.2012. Available form : http://www.depkes.go.id/downloads/PROFIL_KES_PROVINSI_2012/13_Pro fil_Kes.Prov.JawaTengah_2012.pdf 5. Goldstein LB, Adams R, Becker K, et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke : A Statement for Healthcare Professionals From the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation. 2006;113:873-923 6. Steven.Hubungan
derajat
spastisitas
maksimal
berdasarkan
Modified
Ashworth Scale dengan gangguan fungsi berjalan pada penderita stroke iskemik.[thesis PPDS].Semarang:Universitas Diponegoro;2008 7. Sacco L. Ralp, Scot E Kasner, Joseph P Broderick etal. An Updated Definition of Stroke for The 21st Century : A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association .W the American Heart Association. Circulation. 2013;44:20642089 8. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology cetakan keenam editor Harsono. Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. 2007. Hal: 81-115.
9. Mardjono, M. Mekanisme Gangguan Vaskuler Susunan Saraf Dalam Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. 2006. Hal: 270-93 10. Hassmann KA. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2013 December 1st available from:http://emedicine.medscape.com/article/793904-overview#showall 11. Nouira S, Boukef R, Bouida W, et al. Accuracy of two scores in the diagnosis of stroke subtype in a multicenter cohort study. Annals of Emergency Medicine. 2009;53(3):373-378. 12. Nathan D,Zasler, Katz Douglas, and Dafonte Ross. Brain Injury Medicine: Principles and Practice. New York: Demos Medical Publishing, 2007. 603609. 13. Ginsberg, Lionel. Lecturenotes: neurologi. 8. London: blackwell publishing, 2007. 81-90 14. Thibaut A, Chatelle C, Ziegler E, et al. Spasticity after stroke: physiology, assessment and treatment. Brain Injury : [BI]. 2013;27(10):1093-1105. 15. J. Carr, R Shepherd. Motor Assessment Scale for Stroke. Physical Therapy. 1994;65,(2),175-180 16. Dietz V, Sinkjaer T. Spastic movement disorder: impaired reflex function and altered muscle mechanics. The Lancet Neurology. 2007;6(8):725-733. 17. Ropper, Allan H. Adams and Victor’s Principles of Neurology.The McGrawHill Companies.2006.Hal: 1193 18. Tucak C, Scott J, Kirkman A, Singer B. Relationship Between Initial Motor Asssessment Scale Score and Length of Stay, Mobility, at Discharge and Discharge Destination After Stroke. Journal of Physiotherapy.2010;38(1):713. 19. Pantono P, Formisano R, Ricci M, Di Piero V, Sabatini U, Di Pofi B. Motor Recovery After Stroke : Morphological and Functional Brain Alteration. Brain. 1996;119:1849-57
20. Nannetti L, Paci M, Baccini M, et al. Recovery from stroke in patients with diabetes mellitus. Journal of Diabetes and Its Complications. 2009;23(4):24954. 21. Waldstein S, Brown JP, Maier K, et al. Diagnosis of hypertension and high blood pressure levels negatively affect cognitive function in older adults. Ann Behav Med. 2005;29(3):174-180. 22. Donofrio MT, Massaro AN. Impact of congenital heart disease on brain development and neurodevelopmental outcome. International Journal of Pediatrics. 2010 23. Beata Wożakowska-Kapłon1, Grzegorz Opolski, Dariusz Kosior, Elżbieta Jaskulska-Niedziela,
Ewa
Maroszyńska-Dmoch,
Monika
Włosowicz.
Cognitive disorders in elderly patients with permanent atrial fibrillation. Kardiol Pol. 2009; 67: 487-493 24. Niedermaier ON, Smith ML, Beightol LA, et al. Influence of cigarette smoking on human autonomic function. Circulation. 1993;88(2):562-571. 25. Van den Berg E, Kloppenborg RP, Kessels RP, et al. Type 2 diabetes mellitus, hypertension, dyslipidemia and obesity: A systematic comparison of their impact on cognition. Biochimica et biophysica acta. 2009;1792(5):470-481. 26. Chen C-L, Tang F-T, Chen H-C, et al. Brain lesion size and location: Effects on motor recovery and functional outcome in stroke patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.81(4):447-452. 27. Divani AA, Vazquez G, Barrett AM, et al. Risk factors associated with injury attributable to falling among elderly population with history of stroke. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2009;40(10):3286-3292. 28. Cintya Agreayu Dinata, Yuliarni Safrita, Susila Sastri. Gambaran Faktor Risiko dan Tipe Stroke pada Pasien Rawat Inap di Bagian Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Solok Selatan Periode 1 Januari 2010 - 31 Juni 2012. Jurnal Kesehatan Andalas. 2013;2(2)
29. Susilo Hendro,
Wardah Rahmatul
Islamiyah. Perbandingan Derajat
Fungsional Motorik (Fugl-Meyer) Antara Penderita Stroke Infark Trombotik Akut Yang Mendapat Pengobatan Standar Dengan Yang Mendapat Pengobatan Standar Ditambah Fluoxetine.Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.2012
