INFECCIONES POR PARÁSITOS Y HONGOS OPORTUNISTAS Departamento de Parasitología y Micología Facultad de Medicina
INFECCIONES OPORTUNISTAS:
Infecciones que ocurren
con mayor frecuencia o con mayor gravedad en individuos en estado de inmunocompromiso o inmunosupresión.
Infecciones oportunistas (IO) Se caracterizan por:
Mayor gravedad Localizaciones infrecuentes y a menudo generalizadas Expresión clínica atípica Asociación de agentes infecciosos Pueden requerir terapéutica de por vida PREVALENCIA: EN FRANCO AUMENTO EN LOS ÚLTIMOS AÑOS
AGENTES PATÓGENOS PRIMARIOS: Aquellos que son capaces de determinar
enfermedad en individuos sin alteraciones de las barreras inmunes
¿Todos los patógenos primarios pueden
tener comportamiento oportunista? • • •
Histoplasma capsulatum Levaduras del género Malassezia Trichophyton rubrum
ENFERMEDADES EMERGENTES Aquellas cuya incidencia en humanos ha aumentado en las últimas dos décadas (patógeno “nuevo” o que extiende su distribución)
ENFERMEDADES REEMERGENTES Aquellas enfermedades infecciosas conocidas que reaparecen después de una disminución significativa de su incidencia. OPS/OMS Rev Med Uruguay 1998
FACTORES DE RIESGO (FR) PARA IO Enfermedades debilitantes con larga
sobrevida Terapéuticas inmunosupresoras Progresos de las técnicas médicoquirúrgicas invasivas Uso prolongado de antibióticos Desarrollo de los transplantes de órganos Pandemia del SIDA
AGENTES ETIOLÓGICOS MICÓTICOS Pneumocystis jiroveci (P.carinii) Candida sp Cryptococcus neoformans Aspergillus MISCELÁNEA:
Agentes de feohifomicosis Agentes de hialohifomicosis Agentes de zigomicosis levaduras
Pneumocystis jiroveci (P.carinii) 18-30% en LBA en pacientes con SIDA (N.Fernández y cols, Rev Med Urug 1999)
P.jiroveci (P.carinii)
NEUMONIA INTERSTICIAL SEVERA DE ALTA FRECUENCIA EN INMUNODEPRIMIDOS
Adhesión a neumocitos tipo I (prolongaciones digitiformes) Liberación de enzimas de degradación con aumento de la permeabilidad de la membrana alvéolo capilar Proliferación de masas de trofozoítos que utilizan fosfolípidos que obtienen del surfactante (colapso alveolar) VIH-SIDA, PREMATUROS, TMO, TOS
DIAGNÓSTICO DE PNEUMOCISTOSIS
TIPO DE MUESTRA
FBC con LBA (de elección) Biopsia transbrónquica/biopsia a pulmón abierto (>complicaciones) Esputo inducido/secreciones traqueales (
OPORTUNIDAD: previo al inicio de la terapéutica específica PROCESAMIENTO
P.jiroveci no crece en medios de cultivo habituales, por lo tanto, solo microscopía • • • • •
Examen directo en fresco (imagen “en panal”) Frotis coloreados con Giemsa, Grocott Gomori, Azul de Toluidina InmunoFluorescencia Directa con ACMO contra Ag de superficie PCR solo en países desarrollados y aún poco evaluado Cultivos celulares (solo con fines de investigación)
RESULTADOS
Confiabilidad en función de la experiencia del microscopista Rapidez
Levaduras del género Candida Levaduras con seudofilamentos (Gram)
Levaduras del género Candida
Endógenas, forman parte de la flora normal del tubo digestivo y piel
Se identifican a través de: • • • •
Morfología macro y microscópica Tubos germinales en suero fresco Clamidosporos en medios pobres Auxanograma y zimograma
Afectan a pacientes con FR:
• VIH-SIDA: esofagitis, muguet • UCI: estadía prolongada, ATB, catéteres endovenosos, colonización • Cirugía abdominal • Neutropénicos
Cryptococcus neoformans LCR observado con TINTA CHINA entre
lámina y laminilla 5% en pacientes de la CEI 25-30% LCR + en Laboratorio Hosp.Pasteur
Cryptococcus neoformans Micosis profunda frecuente en VIH-SIDA Reservorio ambiental Meningitis a líquido claro Mínima respuesta inmunológica pues está
rodeado de cápsula mucilaginosa inerte
DIAGNÓSTICO DE CRIPTOCOCOSIS ESTUDIO MICOLÓGICO DEL LCR:
Examen microscópico directo con TINTA CHINA (70-80% S en meningitis criptococócica) Aglutinación de látex para detección de ANTÍGENO criptococócico polisacárido capsular (>90% S en LCR) CULTIVOS en medios sin cicloheximida (80-90% S)
Histoplasma capsulatum
Hongo Dimorfo agente de Micosis Profunda Sistémica NEUMONIA + LESIONES DE PIEL
Mohos del género Aspergillus
Exógenos del suelo y del aire Oportunistas, con variedad de presentaciones clínicas:
Asma aspergilar Bronquitis aspergilar Aspergilosis bronco pulmonar alérgica (ABPA) Aspergiloma intracavitario Aspergilosis pulmonar neumónica Aspergilosis pulmonar invasiva (API) Aspergilosis de los senos paranasales Aspergilosis ocular Aspergilosis ótica
Aspergillus DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS: *examen
directo
*cultivos *antigenemia (galactomanano X ELISA)
DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES CUTÁNEO-MUCOSAS ESTUDIO MICOLÓGICO DE LESIONES
ACCESIBLES
MUESTRA: • exudados • escarificaciones • punciones
PROCEDIMIENTO • • •
Examen directo en fresco Frotis coloreados con Gram, Giemsa, Grocott-Gomori Cultivos en medios apropiados
AGENTES ETIOLÓGICOS PARASITARIOS
Toxoplasma gondii (encefalitis toxoplásmica) Microsporidios Coccidios entéricos:
Cryptosporidium sp Cyclospora sp Isospora belli
Strongyloides stercoralis (estrongiloidiasis masiva) Sarcoptes scabiei (escabiosis eritrodérmica o sarna noruega)
Toxoplasma gondii Encefalitis Reactivación de infección antigua Infección aguda Lesión ocupante de espacio (LOE) Otras: neumonitis 5º lugar como infección oportunista marcadora de SIDA 64% + en población VIH+/SIDA en Uruguay 4% IgM +
DIAGNÓSTICO DE TOXOPLASMOSIS MÉTODOS DIRECTOS COMPLEJOS
Cultivos celulares Inoculación experimental al ratón I/P PCR con diversos primers (aún no estandarizado ni reproducible)
MÉTODOS INDIRECTOS
SEROLOGÍA CONVENCIONAL • Tipo de Ac (IgG, IgM) • Titulación de Ac (curva serológica)
Microsporidios
Eucariotas intracelulares obligados, formadores de esporas Tapizan la superficie de los enterocitos Pueden invadir también células de la lámina propia Disminuyen las microvellosidades por alteraciones enzimáticas Agentes de diarrea También queratitis, neumonia, etc Emergentes De difícil diagnóstico Deben realizarse coloraciones específicas
MICROSPORIDIOS HECES con tricrómica modificada o
Weber
Cryptosporidium spp
Intracelular pero extracitoplasmático dentro de vacuola parasitófora Atrofia vellositaria, infiltración
linfocitaria, plasmocitaria y por neutrófilos
Puede afectar otros epitelios Ningún tratamiento eficaz FRECUENCIA: • • •
11% en niños de la comunidad con diarrea aguda (1989) 6-14% en pacientes con SIDA y diarrea 18-20% CP + en Laboratorio Hosp.Pasteur
Cryptosporidium spp Autolimitado en pacientes con CD4 > 200/µl Diarrea acuosa recuerda a bact. toxigénicas Síndrome malabsortivo Hipopotasemia, hiponatremia. Deshidratación
Strongyloides stercoralis Larva en heces
DIAGNÓSTICO DE PARASITOSIS INTESTINALES
EXAMEN COPROPARASITARIO
Seriado (3 muestras sucesivas) Con técnicas de concentración o enriquecimiento Observado por técnico entrenado (control de calidad) Con coloraciones específicas • • •
Ziehl Neelsen modificado o Kinyoun para coccidios Gram Cromotrope (screening para microsporidios) Tricrómica modificada o Weber (confirmatoria para microsporidios) • Técnicas luminiscentes (calcoflúor, uvitex) falsos +
TÉCNICAS INMUNOLÓGICAS
Para Cryptosporidium:
• Inmunofluorescencia con ACMO (IF) • Ensayo inmunoenzimático (ELISA) • Inmunoensayo cromatográfico específico (IECE)
Sarcoptes scabiei Forma adulta en Estudio Parasitológico de
piel
DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES CUTÁNEO-MUCOSAS ESTUDIO PARASITOLÓGICO DE
LESIONES DE PIEL Y/O FANERAS
MUESTRA: raspado de lesiones de piel PROCEDIMIENTO • Examen microscópico con KOH, NaOH, lactofenol, • Observado por técnico entrenado
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PULMONARES
CEREBRALES
Diarrea
CUTÁNEAS
Meningoencefalitis subaguda o crónica Sindromes neurológicos focales
DIGESTIVAS
Neumonitis
Lesiones eritemato escamosas Lesiones costrosas Lesiones ulceradas Lesiones papulares
GENERALES
Fiebre
DIAGNÓSTICO
MÉTODOS DIRECTOS
ESTUDIO MICOLÓGICO DE: LCR, LBA, BIOPSIA HEMOCULTIVOS CULTIVOS CELULARES INOCULACIÓN EXPERIMENTAL P.C.R. COPROPARASITARIO ESTUDIO PARASITOLÓGICO DE LA PIEL PARA BÚSQUEDA DE ÁCAROS
MÉTODOS INDIRECTOS (en general escaso valor diagnóstico en inmunodeprimidos severos)
SEROLOGÍA PARA TOXOPLASMOSIS SEROLOGÍA PARA MICOSIS PROFUNDAS
DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES GENERALIZADAS HEMOCULTIVO BIOPSIA GANGLIONAR BIOPSIA DE PIEL BIOPSIA PULMONAR BIOPSIA HEPÁTICA MIELOCULTIVO
TRATAMIENTO ANTIMICÓTICOS: para tratamiento y
profilaxis
POLIÉNICOS: ANFOTERICINA B TRIAZÓLICOS: • • •
FLUCONAZOL ITRACONAZOL VORICONAZOL
EQUINOCANDINAS: CASPOFUNGINA
TRIMETOPRIM-SULFAS
TRATAMIENTO ANTIPARASITARIOS
ALBENDAZOL TRIMETOPRIM-SULFAS PIRIMETAMINA + SULFAS ESPIRAMICINA/ROXITROMICINA/AZITROMI CINA TIABENDAZOL IVERMECTINA
DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO SE DEBEN REALIZAR TODOS LOS ESFUERZOS PARA REALIZAR UN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO ESPECÍFICO.
PROFILAXIS 1) DIAGNÓSTICO PRECOZ del agente
infeccioso involucrado en la complicación 2) TRATAMIENTO OPORTUNO 3) PREVENCIÓN DE:
LA EXPOSICIÓN AL AGENTE LA ENFERMEDAD LA RECURRENCIA
