Página 1 de 15 LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Las lesiones de las partes blandas de la rodilla han adquirido una importancia creciente por: - Aumento de la práctica deportiva recreativa y/o de competición: es la articulación que se lesiona con mayor frecuencia. - Complejidad biomecánica: al movimiento de flexoextensión se añade un movimiento de rotación. - La limitada estabilidad ofrecida por las superficies articulares, que está reforzada por meniscos y ligamentos Anatomía y biomecánica (ver tema 58) Para cada movimiento de la rodilla el control recae en una estructura ligamentosa especifica (estabilizador primario), cuya acción es reforzada por elementos adicionales (estabilizadores secundarios). Desplazamiento
Estabilizador primario
Estabilizador secundario
Traslación tibial anterior.
LCA (85%)
Traslación tibial posterior. Varo.
LCP (95%)
L. colateral medial. Cápsula posteromedial. L. Colateral lateral. Cápsula posterolateral. Cápsula posterolateral L. Cruzados
En flexión: L. colateral lateral (70%). En extensión: Banda iliotibial Valgo L. Colateral medial superficial y profundo (80%) Rotación tibial interna. L. colateral medial superficial y profundo. Rotación tibial externa. L. Colateral lateral y cápsula posterolateral Tabla 1: Principales estabilizadores de la rodilla
L. Cruzados, especialmente el LCA LCA LCP
Diagnóstico de las lesiones ligamentosas (Ver tema 58) La exploración física mediante las maniobras que someten a tensión las estructuras responsables de la estabilidad de la rodilla es la base del diagnostico (80/90%). El empleo de RMN y artroscopia permite confirmar el diagnóstico.
Clasificación de las lesiones ligamentosas 1º
Según la gravedad lesional. Anatomía Patológica
Grado I Leve
Rotura de Algunas fibras
Grado II Moderado
Rotura completa en profundidad y parcial en la periferia
Síntomas
Dolor a la palpación
Tumefacción
Inestabilidad
Evolución
Dolor
Puntual
Leve
No. Abre < 5mm
Tendencia moderada a recidivar.
Dolor e incapacidad moderada
Difuso
No o leve. Abre 5-10 mm.
Recidiva frecuente
Moderada, con equimosis circunscrita y derrame articular
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Grado III Grave
Rotura completa en profundad y en la periferia
Síntomas
Dolor e incapacidad intensa
Dolor a la palpación
Extenso
Tumefacción
Intensa, con hematoma difuso y derrame articular variable
Inestabilidad
Evolución
Importante, con bostezo radiológico y deformidad. Abre > 10 mm.
Inestabilidad, lesiones articulares secundarias en superficies ( artrosis), meniscos, y otros ligamentos
Tabla 2: Clasificación de las lesiones ligamentosas según la gravedad lesional Cómo la valoración clínica está sujeta a variables subjetivas, se han introducido unos dispositivos denominados artrómetros (KT-1000 o el Genucom) para aportar objetividad a la clasificación y gradación lesional. 2º Según la dirección del movimiento anormal: Se clasifican en función de que las traslaciones anómalas se produzcan en un solo plano (sin rotación), o se asocie rotación (rotatorias). a) En un solo plano (Directas): 1.- Medial: la tibia se desplaza en valgo a la exploración: a 0º de flexión: implica rotura del LCM, del PAPI (ángulo postero medial) y muy probablemente rotura de un ligamento cruzado. a 30º de flexión pero no a 0º de flexión: rotura sólo del LCM. 2.- Lateral: la tibia se desplaza en varo, abriendo la interlinea externa. a 0º de flexión: Esto indica rotura del ligamento colateral lateral, y del complejo posterolateral (vertiente posteroexterna o PAPE), frecuentemente asociada a un ligamento cruzado. a 30º de flexión y no a 0º: si en figura de 4 se palpa el cordón del LCL se trata de roturas menores del complejo posterolateral (cuidado: es fisiológico tener una pequeña inestabilidad en varo a 30º de flexión, comparar con el otro lado) 3.- Posterior: desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur. Implica rotura del ligamento cruzado posterior (LCP). También puede estar afectado el complejo ligamentario posterolateral (parcial o completa) y el ligamento posterior oblícuo (parcial o completa). 4.- Anterior: desplazamiento anterior del fémur. La estructura dañada es ligamento cruzado anterior (LCA). El cajón anterior es positivo en posición neutra. Este tipo la inestabilidad se negativiza si se rota la tibia hacia interno, ya que el LCP se tensa. b) Rotatoria: Se definen según: • Dirección (anterior o posterior) del platillo tibial y • Si es el platillo medial o lateral el que se mueve. - Anteromedial: • se aprecia cuando el platillo tibial medial va hacia delante y rota hacia externo. • Implica la rotura del ligamento colateral medial, PAPI y LCA. • A la exploración, el cajón anterior es mayor si se hace con la rodilla en rotación externa y se aprecia bostezo articular en valgo en extensión.
Página 3 de 15 - Anterolateral: • el platillo tibial lateral rota hacia delante con relación al fémur a 90º de flexión y se produce una apertura lateral excesiva. • Implica la rotura del LCA, asociada a alguna de estas estructuras: complejo anterior de la capsula articular antero lateral, ligamento colateral lateral, banda iliotibial y estructuras posterolaterales (PAPE). • Para su diagnostico se emplean las pruebas (ver tema 58): cajón anterior, Lachman, Pivot shift, Jerk test, y se puede tener un bostezo articular en varo a 30º de flexión si está afectado el LCL. - Posterolateral: • el platillo tibial lateral rota en sentido posterior respecto del fémur, con apertura lateral de la articulación. • Implica la rotura ligamento colateral lateral (LCL), el complejo arcuato (PAPE), y el tendón del poplíteo, generalmente se añaden lesiones adicionales del LCP. • Se pone de manifiesto con pruebas: - Recurvatum: al hiperextender rodilla se produce una rotación externa y - Pivot shift inverso: Se realiza con la rodilla flexionada, valgo y rotación externa (al contrario que el Pívot Shift). Al ir extendiendo, llega un momento en que se nota resalte porque se reduce la subluxación posterolateral. - Bostezo articular en varo a 30º del flexión y en extensión cuando esta asociado a lesión del LCP. Cuando está asociado el LCP también se aprecia un Cajón Posterior neutro. - Posteromedial: • se manifiesta por la rotación del platillo tibial medial respecto al fémur, con apertura medial de la articulación. • Implica la ruptura ligamento colateral medial (LCM), capsular medial, oblicuo posterior (PAPI), cruzado posterior y la porción medial de la capsula posterior. • Se aprecia cajón posterior y bostezo articular en varo. -
Combinadas: • No están definidas con tanta claridad como las anteriores. • Cuando se observa una inestabilidad rotatoria severa en un cuadrante corresponde investigar si hay inestabilidad rotatoria, en varo o en valgo, en otro cuadrante. • Hay 4 subtipos (anterolateral-anteromedial; anterolateral-posterolateral; anteromedialposteromedial y anterolateral-posterolateral-anterior medial). • La más frecuente es la rotatoria anterolateral-anteromedial, que se debe a los desgarros de los ligamentos capsulares medial y lateral en su tercio medio y del LCA, mientras el cruzado posterior esta indemne (eje central).
Lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA)
Epidemiología: o Suelen ocurrir durante el deporte o El 70% de pacientes sienten un “pop” en el momento de la lesión. o Hay derrame articular en casi todos los pacientes, antes de 48h tras la lesión. o La mujeres tienen un riesgo mayor (2-4 veces más) frente a hombres con un mismo nivel deportivo. Anatomía patológica: o El tipo de rotura más frecuente del LCA es: en adultos la desinserción femoral o intrasustancia. En la resonancia magnética se observa un LCA “tumbado” y con falta de continuidad en sus fibras. En niños es más frecuente la avulsión ósea en tibia.
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o
En un 50% de los casos se apreciará una zona de edema óseo en la parte anterior del cóndilo femoral externo y la parte posterior de la meseta tibial externa en las secuencias de T2 (figura 1). Para que este edema óseo aparezca es necesario que se haya producido un contacto entre estas dos zonas, solo posible si se ha producido la subluxación de la meseta tibial externa por insuficiencia del LCA. Otros signos indirectos de lesión del LCA (se observan en la resonancia magnética) son la presencia de una traslación anterior de la tibia en los cortes sagitales y el acodamiento del LCP por pérdida de tensión al desplazarse la tibia anteriormente. La rotura parcial es un concepto controvertido clínico-radiológico. Define una lesión parcial del ligamento en la RMN con mantenimiento de la estabilidad de la rodilla. La presencia de un Pivot Shift positivo excluye la rotura parcial. Habitualmente se lesiona uno de los fascículos (más el antero-medial) pudiendo producirse una deformidad plástica del otro fascículo. En caso de duda se debe valorar la necesidad de realizar una exploración bajo anestesia para valorar la presencia de una inestabilidad rotacional (Pivot Shift) La fractura de Segond es una avulsión de la cápsula articular antero-externa que se produce en el episodio de subluxación de la meseta tibial externa. Se considera patognomónica de rotura del LCA.
Valoración, diagnóstico y pruebas de imagen: ver tema 58 Tratamiento: o El tratamiento inicial son las medidas de control del dolor y tumefacción, así como la recuperación temprana del rango de movimiento: Carga precoz y activación muscular (la recuperación de la extensión completa es fundamental para el tratamiento quirúrgico). o Dado el escaso poder de cicatrización del LCA, lo habitual suele ser su reconstrucción quirúrgica mediante injerto tendinoso. Para establecer la indicación quirúrgica se debe considerar: Edad y madurez ósea: Estudios recientes han demostrado resultados similares y niveles aceptables de satisfacción en mayores de 40 años, en comparación con pacientes más jóvenes. En el adolescente que se encuentra en la pubertad llegando al final del crecimiento no existe en la actualidad contraindicación para realizar tratamiento quirúrgico (Técnicas transfisarias o no transfisarias). Nivel de actividad física, necesidades funcionales y expectativas. Si está dispuesto a cambiar de actividad, se puede plantear tratamiento no quirúrgico siempre que no exista inestabilidad en las actividades de la vida diaria. Motivación y colaboración Lesiones acompañantes: meniscales y/o ligamentosas. La relación entre rotura del LCA y la gonartrosis a largo plazo sigue siendo controvertida. No hay evidencia de que la reconstrucción del LCA claramente prevenga el desarrollo de cambios degenerativos. El traumatismo inicial y la situación proinflamatoria intrarticular pueden ser factores fundamentales para el desarrollo de artrosis. Parece ser que el factor más importante para el desarrollo de artrosis en estos pacientes es la meniscectomía, no la reconstrucción o no del LCA, hay una estrecha relación entre la perdida la función meniscal y el desarrollo de cambios degenerativos articulares. Es fundamental preservar el menisco en la reconstrucción del LCA. La demora en el tratamiento quirúrgico aumenta el riesgo de lesión meniscal, especialmente del menisco interno, y en aquellos pacientes que presenten lesiones meniscales en el momento del diagnóstico, la demora empeorará el tipo de rotura y la posibilidad de reparación.
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Tratamiento no quirúrgico: o Indicaciones: Pacientes de mediana edad (mayores de 40 años), que no realizan actividades de salto o giro. Pacientes que no tienen sintomatología en su actividad habitual y estén dispuestos a cambiar su actividad (evitar deportes de contacto). o Consiste en la rehabilitación del cuádriceps e isquiotibiales, con entrenamiento propioceptivo. Se pueden usar rodilleras simples en los deportes, lo que aumenta la propiocepción y da la sensación de mayor seguridad a los pacientes. Tratamiento Quirúrgico: o Objetivos del tratamiento: Conseguir una rodilla estable: Eliminar la inestabilidad anterior y rotacional. Proteger meniscos. Mantener arco de movilidad completo. Favorecer el retorno a la actividad deportiva. o Indicaciones: Habitualmente depende del nivel de actividad física del paciente (actividad media-alta se suelen operar). La práctica de deportes que implican salto o giro durante más de 200 horas/año y la presencia de un grado de laxitud importante (más de 10 mm de traslación anterior) aconsejará el tratamiento quirúrgico de la lesión. También se realiza cuando no está indicado el tratamiento conservador (ver antes) o si éste fracasa. o Momento de la intervención: Tras una lesión aguda, no es aconsejable intervenir hasta que se haya controlado completamente la inflamación y se haya recuperado todo el rango de movimiento y la función del cuádriceps con una marcha adecuada. Si se operan antes de este momento tienen un alto riesgo de rigidez (artrofibrosis). o Técnica quirúrgica: Si hay una avulsión ósea (raro) el tratamiento consiste en la reinserción de la pastilla ósea con tornillos o cerclaje. Si hay rotura intrasustancia o desinserción ligamentosa (más frecuente), no se puede realizar sutura directa de los cabos ni el ligamento puede repararse por sí sólo, por lo que todas las técnicas consisten en sustituir los restos de LCA por un injerto ligamentoso. Vía de abordaje: artroscópica. Selección del material a emplear. 3 opciones: • Autoinjerto tendinoso: obtener un ligamento (injerto o plastia) del propio paciente. Es lo más usado actualmente. Dos opciones: o Plastia Hueso-Tendón-Hueso (HTH). El injerto se obtiene del tercio central del tendón rotuliano, con una pastilla ósea proximal y distal, de la misma rodilla lesionada. o Plastia de Isquiotibiales (IT): Semitendinioso y Recto Interno, obtenidos de la misma rodilla (figura 2).
Página 6 de 15 La utilización de HTH puede tener una incorporación más rápida, dar mayor estabilidad objetiva (KT-1000) y una incidencia menor de Pivot Shift residual. La incidencia de dolor femoro-patelar al arrodillarse es más alta frente a la baja morbilidad en zona donante de la utilización de Isquiotibiales. Ambas técnicas presentan resultados clínicos equiparables. o Otros (mucho menos usados): Tendón Cuadricipital, Cintilla Iliotibial. Aloinjertos criopreservados: Se obtiene el injerto de cadáver. o Tiene una menor morbilidad quirúrgica, y menor tiempo quirúrgico. o Es necesario un banco de tejidos. o Tiene riesgo de transmisión de enfermedades. o Coste elevado y problemas logísticos. o El proceso de remodelación es más lento. Ligamentos artificiales: Actualmente abandonados, aunque persisten los estudios. o
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Técnica quirúrgica meticulosa: el factor pronóstico más importante es que la técnica elegida se realice correctamente, más que la elección de una u otra técnica. Es muy importante conseguir: • Fijación primaria firme del injerto, mediante tornillos interferenciales, agujas cruzadas, grapas, etc. • Aplicar una tensión adecuada al injerto (depende de la técnica empleada). • Colocación anatómica de los túneles óseos: La reconstrucción con un único fascículo en posición vertical no reproduce la compleja anatomía del LCA. El interés por la estabilidad rotacional ha llevado al desarrollo de técnicas de reconstrucción bifasciculares con túneles independientes para los fascículos AM y PL. Estas técnicas han demostrado una mejor estabilidad rotacional en cadáver pero no han demostrado superioridad en estudios clínicos. La tendencia actual es ha realizar el túnel femoral más horizontal, para intentar reproducir la anatomía normal y mejorar la estabilidad rotacional. Esto ha llevado a la popularización de las técnicas de fresado del túnel femoral desde el portal artroscópico antero-medial o a volver a técnicas de dos incisiones tunelizando el fémur desde proximal. La reconstrucción concomitante de los ligamentos colaterales esta indicada si: • Medial: valgo mayor de 5 mm, tras tratamiento conservador. • Lateral cualquier inestabilidad. La rehabilitación posterior, con fisioterapia acelerada, es esencial • Los protocolos de rehabilitación son variables en función de la técnica empleada y las preferencias del cirujano. • No hay evidencia sobre la necesidad de limitar la extensión o la utilización de ortesis postoperatorias. • Se debe enfatizar la recuperación del rango de movimiento y la potenciación muscular con ejercicios de cadena cerrada. • La vuelta a la actividad deportiva se sitúa en torno a los 6 meses. • La rehabilitación precoz demasiado agresiva puede ser un factor de fallo de la plastia. Complicaciones de la cirugía: En general, son raras. Fallo de la plastia (injerto). La plastia se rompe de nuevo o no se osteointegra. Puede deberse a varios factores: • Técnicos: Es la causa más frecuente (77-90%). En este apartado se incluye la fijación y tensión insuficiente y sobre todo la mala posición de los túneles óseos. Especialmente la colocación anterior del los túneles tibial y femoral y la verticalización del túnel femoral que no controlará la estabilidad rotacional. La colocación adecuada de los túneles óseos es el factor más importante en la cirugía de reconstrucción del LCA. El error más frecuente es colocar los túneles muy anteriores, provocando pinzamiento con la escotadura intercondílea y rotura secundaria.
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Página 7 de 15 Biológicos: Falta de ligamentización (sustitución del injerto por nuevo tejido vivo) de la plastia. • Nuevo episodio traumático. • No realizar el diagnostico y la reconstrucción de lesiones de estabilizadores secundarios, sobre todo el complejo postero-lateral. Complicación más frecuente (aparte de las del injerto): Es el dolor anterior de la rodilla que se presenta tanto con la plastia de HTH como con la de isquiotibiales. El dolor al arrodillarse y la pérdida de los últimos grados de flexión o extensión es más frecuente con la plastia de HTH autólogo. Lesión Nerviosa: rama infrapatelar del nervio safeno interno. Infección: Su incidencia es baja (<1%) pero puede tener consecuencias desastrosas para la articulación. Ante la sospecha se debe realizar una artroscopia de lavado con toma de cultivos e instauración de tratamiento antibiótico intravenoso. El mantenimiento de la plastia y el material de fijación es controvertido, si en un primer lavado el aspecto de la plastia es bueno se podría conservar, siendo necesario retirarlo si hay que hacer nuevos lavados. Rigidez: Suele mejorar con el tratamiento rehabilitador pero puede ser secundaria a una mala posición de los túneles óseos. La pérdida de extensión de la rodilla con frecuencia se debe a la presencia de tejido cicatricial anterior al túnel tibial que se interpone en la escotadura intercondilea (lesión en Cíclope u ojo de cíclope). Se suele resolver con una nueva artroscopia para resecar la cicatriz. Fractura de rótula y rotura del tendón rotuliano, se presenta en menos de 1% de los casos (si se utiliza Hueso-tendón-hueso). •
Lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP)
Epidemiología: o La mayoría de las lesiones de LCP no se diagnostican. o Entre 5-20% de lesiones ligamentosas de rodilla afectan al LCP. o Suele ocurrir junto a lesiones de otros ligamentos, si se afecta sólo el LCP la clínica (inestabilidad) puede ser muy escasa e incluso ausente. Diagnóstico (ver tema 58): habitualmente por exploración clínica. Un punto clave en la RM es que si el LCP está intacto, la tibia siempre está situada más anterior que los cóndilos femorales. Tratamiento: o Conservador: en lesiones aisladas del LCP. En estos casos se ha descrito la cicatrización del ligamento (al contrario que el LCA), con una inmovilización relativa en extensión durante 1 mes. o Quirúrgico: indicado en lesiones aisladas que presentan signos de inestabilidad tras el tratamiento conservador, o en lesiones ligamentosas combinadas. Las técnicas quirúrgicas son similares a las empleadas en el LCA. o Complicaciones del tratamiento: Si se realiza tratamiento conservador o fracasa el quirúrgico: Dolor femoropatelar y artrosis femoropatelar a largo plazo, por la sobrecarga del cuádriceps para estabilizar la tibia. Si se realiza tratamiento quirúrgico: Lesión neurovascular por la proximidad de los túneles al paquete vasculonervioso poplíteo. o Resultados: en general, la inestabilidad clínicamente relevante ocurre con menos frecuencia en las lesiones del LCP que en las del LCA.
Lesiones del ligamento colateral medial (LCM)
Epidemiología: o El LCM es el ligamento más frecuentemente lesionado de la rodilla. o Puede haber lesiones ligamentosas añadidas. La más frecuente es la del LCA (95% de los casos). Mecanismo: Suele lesionarse en traumatismos en valgo de la rodilla. El paciente suele referir un chasquido (“pop”) en la cara interna. Exploración: Se debe explorar la estabilidad de la rodilla en valgo a 0º y a 30º de flexión de la rodilla. En extensión completa el valgo de la rodilla está también limitado por el LCA. Si existe un bostezo articular en extensión, se trata de una lesión grado III (>10 mm de apertura, sin tope firme) que suele asociarse a rotura de LCA o LCP.
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Técnicas de imagen: o La RX suele ser normal pudiendo mostrar una lesión de Pellegrini-Stieda (calcificación de la inserción femoral del LCM) en casos crónicos. o Las RX de estrés pueden estar indicadas para valorar la competencia del LCM. o La RMN puede ayudar a diagnosticar lesiones asociadas y confirmar el grado de lesión del LCM. Tratamiento: o Conservador: Indicado en: los grados I y II y en los Grados III sin lesiones asociadas. Método: • Carga parcial inicial con ayuda de muletas, frío, compresión, elevación, analgésicos. • En los grados II y III puede ser necesaria la utilización de ortesis articuladas de control varo-valgo (no en grado I). • Fisioterapia con fortalecimiento muscular tan pronto como sea posible. Complicaciones: en lesiones proximales puede ser difícil conseguir un rango de movimiento completo (rigidez), en lesiones distales puede quedar algo de laxitud residual, casi siempre asintomática. En los casos de lesiones del LCM asociadas a roturas del LCA se deberá tratar conservadoramente el LCM durante 3-6 semanas, recuperar el rango de movimiento, la propiocepción y la fuerza muscular antes de reconstruir el LCA. o Quirúrgico: Indicado en lesiones grado III que además: • han fallado con tratamiento conservador, • hay interposición intrarticular del ligamento, o • en lesiones combinadas con otros ligamentos (Sobre todo del LCP y en las lesiones asociadas a LCA se discute si se trata conservadoramente y luego se repara LCA quirúrgicamente o si ambos deben ser tratados quirúrgicamente para evitar laxitud en valgo residual). Las técnicas quirúrgicas incluyen: • la reparación directa y la reinserción en casos agudos y • el avance de la inserción o la reconstrucción con plastia en casos crónicos.
Lesiones del complejo posterolateral de la rodilla (ligamento colateral lateral (LCL) y PAPE)
Anatomía y biomecánica: o Estabilizadores dinámicos del compartimento lateral: Banda iliotibial, bíceps femoral, m. poplíteo y gemelo lateral. o Estabilizadores estáticos (figura 3): Complejo posterolateral: ligamento colateral lateral, el tendón del poplíteo y ligamento arcuato (fibulo-poplíteo). Estos ligamentos son los estabilizadores primarios del varo de la rodilla. También son estabilizadores de la traslación posterior de la tibia y de la rotación externa de la tibia. Epidemiología: o Menos frecuentes que las lesiones de la región medial (7-16% de todas las lesiones ligamentosas de la rodilla). o Suele lesionarse en traumatismo de alta energía. o El nervio ciático poplíteo externo (CPE) puede lesionarse en el traumatismo en varo y se asocia al 29% de las lesiones del complejo posterolateral. Exploración: (ver tema 58) o Exploración neuro-vascular con especial interés en el CPE
Página 9 de 15 Varo forzado. La presencia de bostezo en varo solo a 30º de flexión de rodilla se asocia a lesión aislada del complejo posterolateral. Si también ocurre a 0º se asocia a lesión del LCA o LCP. o Cajón Postero-Lateral: Debe ser realizado a 30º y 90º de flexión. En caso de ser positivo solo a 30º de flexión se asocia a lesión aislada del CPL, si también es positivo y aumenta a 90º el LCP también estará lesionado. o Dial test: Explora el aumento de rotación externa de la pierna en decúbito prono. La lesión aislada del CPL producirá un aumento de la rotación externa a 30º de flexión. En caso de lesión combinada del LCP estará aumentada la rotación externa a 90º. Técnicas de imagen: o En la RX pueden aparecer avulsiones de la cabeza del peroné, fractura de Segond si se asocia a rotura del LCA. o La RMN es la prueba de imagen de elección, informará sobre la localización, la gravedad y el tipo de lesión ligamentosa. Clasificación según grado de inestabilidad en extensión (ver tabla 1): o Grado I: 0-5 mm de apertura en varo. o Grado II: 5-10 mm o Grado III: > 10mm sin tope firme. Suele asociar lesiones de LCA o/y LCP Tratamiento conservador: o Indicado sólo en lesiones grado I y II. o Método: inmovilización con rodilla en extensión durante 2-3 semanas con carga parcial. Luego ir aumentando rango movimiento y fuerza muscular. Tratamiento quirúrgico: o Indicado en: Lesiones grado III lesiones con componente de inestabilidad rotacional Lesiones asociadas a roturas de ligamentos cruzados. Es importante tratar adecuadamente las lesiones del complejo posterolateral asociadas a roturas del LCA. Una causa frecuente de fallo en la ligamentoplastia del LCA es la presencia de una lesión del CPL no diagnosticada. o Técnica: Se recomienda la reparación directa antes de las 2 primeras semanas, para evitar que la anatomía se distorsione mucho. Sin embargo, se han descrito fracasos hasta en el 40% de las reparaciones directas lo que ha llevado a algunos autores a recomendar la reconstrucción diferida sin intento de reparación. En casos crónicos se debe realizar reconstrucción con aloinjertos (técnicas parecidas a las de reconstrucción del LCA). Si existe además deformidad en varo (lo que sobrecarga más al complejo posterolateral) se debe considerar la realización de una osteotomía valguizante con cuña de adición en tibia. La reconstrucción debe reproducir las estructuras esenciales para mantener la estabilidad: el ligamento colateral lateral, el tendón del poplíteo y el ligamento fibulopoplíteo (arcuato). Dada la longitud de la plastia que se precisa, se suele optar por aloinjerto de tendón de Aquiles. Es fundamental la correcta localización de los túneles óseos y la isometría de la plastia. En el postoperatorio se debe proteger el varo y rotación externa durante 3 meses. o Resultados: van a estar condicionados por las lesiones ligamentosas asociadas, la rigidez, la inestabilidad residual y las lesiones neurológicas. o
LESIONES DE LOS MENISCOS DE LA RODILLA.
Generalidades: o Los meniscos son dos fibrocartílagos semilunares que cubren aproximadamente 2/3 de la superficie tibial, aumentando la congruencia entre los cóndilos femorales y la meseta tibial. o Son lesiones debidas generalmente a accidentes deportivos o de la vida diaria, que pueden ir asociados a lesiones ligamentarias. Cuando se pierde la integridad meniscal, se producen alteraciones del área de contacto que conducen a un potencial incremento de desgaste del cartílago articular y a cambios degenerativos precoces. o Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento de un desgarro de menisco es mantener la mayor cantidad de tejido meniscal sano. Anatomía (ver tema 58)
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Vascularización e inervación (ver tema 19). o Es uno de los elementos críticos en la curación de una reparación meniscal. o Al nacer todo el menisco es vascular, a los 9 meses, el 1/3 del borde libre es avascular. La reducción de la vascularización continúa hasta la edad de 10 años, momento en que se parece al del adulto. o Del 20-30% de la periferia del menisco interno y el 10-25% del externo tiene una penetración vascular parecida, que proviene de las ramas superiores e inferiores de arteria geniculada lateral y medial. Se le denomina zona roja y tiene un alto poder de cicatrización. o El 1/3 interno es avascular y se denomina zona blanca, manteniéndose por difusión del líquido sinovial. Su poder de curación es escaso. o La unión de la zona vascular con la avascular se denomina Zona Blanca-Roja, tiene poder de cicatrización especialmente en jóvenes. o La zona avascular tampoco tiene inervación. Si existen terminaciones nerviosas en los 2/3 periféricos y en los cuernos. Funciones del menisco (ver tema 19). o Transmisión de cargas: En extensión completa soporta un 50% (M. Interno) y 70% (M. Externo) de la carga transmitida a través de la articulación. En flexión de 90º un 85%. o Absorción de choques: por la viscoelasticidad. o Contribuir a la estabilización pasiva de la rodilla: Su pérdida no provoca problemas de estabilidad activa de la rodilla, aunque si se incrementan la laxitud cuando se asocia a una lesión del LCA o Aumentar la congruencia articular, aumentando el área de contacto y disminuyendo la presión, especialmente en el compartimento externo donde el cóndilo femoral convexo se articula con la meseta tibial externa, también convexa. o Lubricar las superficies articulares y contribuir a la nutrición del cartílago por difusión. o Actuar como estructura propioceptiva. Epidemiología. o La incidencia anual de rotura de menisco se sitúa en 60-70 por 100.000 habitantes. o Es más frecuente en varones. o Es 2 veces más frecuente la rotura del menisco interno. o Lesiones traumáticas: suelen estar asociadas a práctica deportiva. Lesiones atraumáticas: ocurren sobre una meniscopatía degenerativa previa (4ª-6ª décadas de la vida). o 1/3 se asocia a la rotura del LCA. En lesiones agudas del LCA se lesiona con más frecuencia el menisco externo. En inestabilidades crónicas se lesiona más el menisco interno, típicamente roturas verticales-longitudinales que progresan a asa de cubo. o Se puede asociar a fracturas de meseta tibial y distales femorales. Diagnóstico. o Anamnesis: Las lesiones suelen producirse por traumatismos en giro de rodilla semiflexionada. Debemos conocer los antecedentes traumáticos, mecanismo de la lesión (torsiónflexión), episodios de bloqueo, chasquidos, derrames articulares, perdida de movilidad (especialmente a la extensión, por rotura en asa de cubo). Las lesiones degenerativas suelen asociarse a cierto grado de lesiones condrales. o Exploración física: (ver tema 58) Inspección: Valorar derrames, atrofia de cuádriceps, rango de movilidad. Exploración clínica: puede ser igual de fiable que las pruebas complementarias: • Dolor a la palpación de la interlinea: tiene una sensibilidad del 74%. • Prueba de McMurray: se realiza en decúbito supino y la rodilla flexionada al máximo, con una mano se palpa la interlinea y con la otra se realizan movimientos de rotación tibial y extensión, la posición del talón indica el menisco que se explora. La presencia de chasquido la hace positiva. El chasquido tiene una sensibilidad del 98%. • Prueba de Steinmann: paciente sentado y las rodillas colgando a 90º de flexión, la rotación interna y externa de la tibia produce dolor en la interlinea correspondiente. Es poco específico. Se puede añadir especificidad con el Steinmann II: Si la prueba de Steinmann es positiva, se extiende un poco la rodilla y se repiten los giros. Si el punto de dolor se ha desplazado hacia delante (los meniscos se desplazan hacia delante con la extensión de la rodilla), la prueba es positiva.
Página 11 de 15 Prueba de Apley: con el paciente en decúbito prono y rodilla flexionada a 90º, el dolor con la rotación de la rodilla aplicando presión sobre el talón es indicativo de lesión meniscal; si el dolor se mantiene cuando se realiza rotación en distracción hay que pensar en lesión ligamentosa. No tiene utilidad en presencia de sinovitis o patología rotuliana. • La presencia de dolor en la interlinea articular posterior al caminar en cuclillas revela la existencia de lesión en el cuerno posterior del menisco. El dolor a media flexión es más característico de patología femoropatelar. o Pruebas complementarias: Rx: Evalúan el pinzamiento y define si existe patología ósea. Realizar en carga AP con flexión de 45º (muestra precozmente un pinzamiento interno), lateral pura y axial de rotula. En pacientes con meniscectomía previa suelen aparecer los cambios de la triada de Fairbank (disminución del espacio articular, aplanamiento del cóndilo y osteofitos marginales) Artrografía: hoy en desuso. Resonancia Magnética: Es la técnica de elección hoy en día. El menisco normal aparece como una estructura de baja señal uniforme, la presencia de una imagen tipo III (aumento de señal lineal que contacta con la superficie articular) es indicativo de rotura. Siempre es necesario correlacionar con la clínica para decidir el tratamiento. La Artro-TAC puede tener gran valor en caso de evaluación de meniscos ya operados y valoración de suturas o transplantes meniscales. Clasificación de las lesiones meniscales. o Se clasifican atendiendo a su morfología. El tipo de rotura puede estar condicionado por la disposición de las fibras de colágeno, longitudinal al eje mayor. o Lesiones Periféricas: Suponen entre el 10-30% de las lesiones meniscales. Se consideran desinserciones y pueden asentar en el ligamento coronario (zona Roja) o en tejido fibrocartilaginoso parcialmente vascularizado, situado a menos de 5 mm. del borde periférico. o Lesiones intersticiales (figura 4): Lesiones longitudinales verticales: • Suelen iniciarse en la mitad posterior, cuando el menisco es pinzado entre la tibia y el fémur, con la rodilla en flexión y rotación. • Pueden ser completas e incompletas. • Es la más frecuente en individuos jóvenes y es la que más se asocia a roturas del L.C.A. • Cuando progresa da lugar a un asa de cubo, que son lesiones inestables que provocan síntomas mecánicos o bloqueos de rodilla. • Más frecuente en el medial. Lesiones Oblicuas o en pico de loro: Se llaman colgajos. Suelen presentarse en unión de los 2/3 posterior y medio del menisco. Produce síntomas cuando se atrapa el borde libre en la articulación. Lesiones complejas o degenerativas: Son lesiones en múltiples planos. Es más frecuente en la edad avanzada. Se localizan en el cuerno posterior y en la zona central del cuerpo. Lesiones transversas o radiales. Sobre todo ocurren en la unión de los tercios posterior y medio del menisco medial o junto a la inserción posterior del menisco lateral. Cuando son completas al lesionar las fibras longitudinales conducen a la perdida de función del soporte de cargas por perdida de la tensión en aro o “hoop stress”. •
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Lesiones horizontales: Comienzan en el margen del borde libre del menisco y se extiende hasta la cápsula. Son lesiones degenerativas frecuentemente atraumáticas. Su frecuencia aumenta con la edad. Desinserciones de los cuernos posteriores. Se comportan biomecánicamente como una meniscectomía total. Se deberá realizar una reinserción artroscópica con túneles óseos. Quistes meniscales: Elevada correlación con lesiones del menisco lateral. Puede ser una degeneración mucoide del menisco. Provocan síntomas como dolor y tumoración en interlinea. Menisco discoideo: • Es una variación congénita, en la cual la forma de “C” es sustituida por un disco. • Es una causa frecuente de patología meniscal en la infancia (chasquidos sordos con resalte sin dolor). • Es casi exclusivo del menisco externo. Tipos: o Tipo I: completo, o Tipo II: incompleto, o Tipo III o Wrisberg: ausencia de unión menisco-capsular y unión del menisco a los ligamentos menisco-femorales posteriores o Tipo IV: fenestrado. • Con frecuencia es asintomático. En casos sintomáticos o con roturas de la porción central se debe regularizar para que su forma asemeje a un menisco normal y fijar el menisco a la periferia en caso de inestabilidades.
Tratamiento o En la fase aguda: Si existe bloqueo: Reducir con manipulaciones y anestesia local intraarticular. Puede ser una indicación de cirugía urgente. Para el dolor y el derrame (aparece a las 8h de la lesión) las medidas que deben tomarse son: punción-aspiración, vendaje compresivo, reposo, hielo, elevación de la extremidad y descarga (RICE). o Factores que influyen en la elección del tratamiento: Evaluación clínica. Existencia o no de lesiones asociadas. Tipo exacto, localización y extensión o Tipos de tratamiento: No quirúrgico: • Se encuentra indicado en: o Roturas de espesor parcial y de espesor total estables (de 5 a 8 mm. de longitud y menos de 3 mm. desplazamiento). o Puede estar indicado en pacientes con roturas degenerativas atraumáticas sin síntomas mecánicos. o Mejor pronóstico en lesiones de menisco externo asociadas a reconstrucciones de LCA. • Consiste en hielo, analgésicos, y fisioterapia progresiva. Quirúrgico: En el resto, vía artroscópica: Técnicas: • Meniscectomía Total: prácticamente abandonado. • Meniscectomía parcial vía artroscópica: cuando la reparación no es posible. Debe hacerse: o Eliminar todos los fragmentos móviles que pueden desplazarse más allá del margen interno del menisco hasta el centro de la rodilla. o Redondear bien el borde meniscal remanente, para evitar que progrese una nueva rotura. o En caso de duda dejar la mayor parte del menisco. Tener en cuenta que no hay resección inocua. Toda resección meniscal afectará a la transmisión de cargas femoro-tibiales reduciendo la superficie de contacto y aumentando el pico de presión y favoreciendo la degeneración condral. Los buenos resultados precoces de la meniscectomía van empeorando con el tiempo debido al desarrollo de cambios degenerativos. • Quiste meniscal: descompresión y reparación de la lesión meniscal.
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Reparación meniscal: o Siempre que el tipo de rotura lo permita (zona roja o blanca-roja) y especialmente en el menisco externo en pacientes jóvenes. o El menisco no se repara con “restitutio ad integrum” sino que se forma una cicatriz que es apreciable en RMN de control pese a que el resultado clínico sea bueno. o Generalmente buenos resultados (80-90%), sobre todo si: Se realiza dentro de la zona vascular y en roturas longitudinales verticales. Peores resultados en roturas degenerativas y complejas y en roturas en zona blanca (avascular). Mejores resultados en menisco externo. Mejores resultados si se asocia a reconstrucción del LCA. Las indicaciones se están ampliando dada la segura progresión de los cambios artrósiscos tras la meniscectomía. o Malos candidatos: pacientes mayores, roturas degenerativas, complejas, atraumáticas, roturas con largo tiempo de evolución, roturas radiales, roturas asociadas a lesiones condrales G III-IV, roturas en rodillas con inestabilidad de LCA. o Todo cirujano que trate lesiones meniscales deberá estar preparado y contar con el material de sutura necesario en el quirófano para realizar una reparación en caso de que la rotura sea reparable. Realizar una resección en casos de roturas reparables está contraindicado. o Las suturas verticales han demostrado ser más resistentes a la tracción en estudios en cadáveres. o Técnicas: Estimulación de la cicatrización sin fijación: abrasión o perforación. Se suele usar como técnica complementaria a la sutura. Reparación abierta: Solo en caso de realizar una cirugía abierta por otra razón (por ejemplo, en una fractura de la meseta tibial). Reparación artroscópica: 3 técnicas básicas: • Técnica dentro-fuera: Se considera el patrón oro. Precisa una incisión medial o lateral para recuperar las agujas. Sus ventajas: trata todas las lesiones y excelente fijación. Desventajas: riesgo de lesión neurovascular (Lateral: nervio CPE y Medial: ramas del nervio safeno) y mayor agresión quirúrgica al necesitar abordajes accesorios. • Técnica de fuera-dentro: indicada en lesiones que afectan los tercios anterior y medio del menisco. Una ventaja es que no necesita instrumental específico. • Técnica todo dentro (figura 5): Cada vez más popular. Se realiza por los portales artroscópicos estándar. Utiliza diferentes dispositivos y técnicas, la mayoría son dispositivos bio-reabsorbibles de ácido poliláctico o mixtos, es decir, combinación de una sutura con una barra biodegradable que ancla el borde periférico del menisco a la cápsula. Los resultados clínicos pueden ser similares a las reparaciones dentro-fuera.
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Protocolo Postoperatorio: Variable. Incluye la carga parcial 4-6 semanas y la limitación de la flexión de rodilla por encima de 90º durante 6-8 (semanas). Algunos autores han publicado resultados similares con protocolos más agresivos con carga precoz. Se permite la carrera a los 4-5 meses y la actividad deportiva a los 5-6 meses. El paciente debe ser advertido del diferente protocolo postoperatorio en función del tipo de reparación. Reconstrucción meniscal: o Trasplante con aloinjerto. Indicado en pacientes con antecedentes de meniscectomía total con dolor en interlinea. Son requisitos la presencia de una rodilla estable, con una alineación correcta, y escasos cambios degenerativos.
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