Lesiones ligamentosas de la rodilla

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Lesiones ligamentosas de la rodilla F. Santonja

Se trata de lesiones por estiramiento de uno o varios ligamentos que pueden ocasionar rotura de ligamentos y de la cápsula articular. La mayoría son ligamentos cordonales, lo que condiciona la expectativa de cicatrización. Con frecuencia se acompañan de lesiones meniscales e incluso osteocondrales. La lesión más frecuente es la del ligamento cruzado anterior (LCA) que, además, es el estabilizador más importante de la rodilla. Las roturas de este ligamento son las más difíciles de diagnosticar (se diagnostican un 7% en la primera visita y el 30% en las tres primeras semanas tras el accidente). La insuficiencia del LCA en individuos jóvenes se ha asociado clásicamente a roturas meniscales secundarias y a gonartrosis precoz. la lesión del ligamento lateral interno (LLI) es muy frecuente, pero su tendencia es a cicatrizar por ser un ligamento acintado. El papel del médico de familia es conocer la importancia de estas lesiones, saber la sistemática de exploración de la rodilla (véase también el cap. 91 de la secc. 10) para establecer la sospecha lesional de la forma más precoz posible.

Mecanismo Existen diversos mecanismos que pueden lesionar la rodilla, dependiendo de la posición del pie, la fuerza traumática y la presencia o ausencia de apoyo del miembro traumatizado. El ligamento lesionado suele localizarse en el lado contrario a la fuerza deformante. Hay que recordar que los esguinces son lesiones por tracción y, en general, indica

gravedad toda lesión que se produce con el pie apoyado y con la rodilla en extensión. Cuando se fuerza el valgo de rodilla (la presión se ejerce sobre la cara externa de la rodilla), se lesionará el LLI. Si la intensidad traumática es mayor, se afectará la cápsula postero-interna (punto del ángulo posterointerno o “PAPI”) y el LCA, acompañándose a menudo de la lesión del menisco externo (ME). Antes se creía que era más frecuente la del menisco interno (MI) y se denominaba “tríada fatídica de O’Donogue”. El LCA se puede lesionar de forma aislada por diversos mecanismos; el más clásicamente descrito es por antepulsión de la tibia. El ligamento cruzado posterior (LCP) se puede lesionar por retropulsión de la tibia (golpe de la pierna contra el salpicadero o caída de un objeto pesado sobre la pierna que está flexionada y apoyada).

Exploración Inspección Hay que fijarse en la tumefacción articular. El tiempo en aparecer, así como su intensidad, dependerán del traumatismo y de las estructuras dañadas.

Palpación Hay que comprobar si existe ocupación articular y aproximadamente su cantidad (poca, moderada o mucha). Un signo muy sencillo y válido es el del peloteo o choque rotuliano, que consiste en exprimir la rodilla, con nues-

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Figura 1. a) Maniobra del “choque rotuliano”. Existe ocupación articular. b) Artrocentesis con evacuación de hemartros. c) 60 cc de hemartros por rotura del LCA. No presenta gotas de grasa, lo que descarta la presencia de una fractura intraarticular.

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tras manos, para situar todo el líquido entre la rótula y el fémur y, manteniendo la compresión manual, presionar la rótula hacia abajo con el dedo índice y, cuando se deprime, indica ocupación articular (fig. 1a). Si es notable, debe extraerse (fig. 1b) para examinar su contenido (fig. 1c). Es preciso buscar mediante presión (dígitopresión) la presencia de dolor, tanto en la inserción como en el trayecto de los ligamentos laterales de la rodilla. Los puntos a palpar para el LLI (fig. 2) son el epicóndilo medial (punto de Sky), la cruz menisco-ligamentosa y la inserción distal (se confunde con la pata de ganso). Para palpar el LLE, es preciso poner la rodilla en posición de Moragas o de cuatro (con el pie apoyado sobre el muslo contralateral, se presiona sobre la cara medial de la rodilla para aproximarla a la camilla), con lo que se pone a tensión este ligamento (fig. 3). También hay que palpar el epicóndilo externo y la cabeza del peroné.

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A B C

Figura 2. Representación de las estructuras más importantes de la cara interna de la rodilla. A. Punto de Sky. B. Cruz menisco-ligamentosa y C. Porción distal del LLI.

Movilidad La limitación de la movilidad dependerá del grado de dolor y de la cuantía del derrame articular. Cuando el derrame es muy intenso, la rodilla adopta la posición de máxima


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Maniobra de Lachman (fig. 4a y b)

Figura 3. Maniobra de Moragas para poner a tensión el LLE. Palpación del LLE.

Es la primera maniobra que debe realizarse. Es el test más específıco para diagnosticar la rotura del LCA. Consiste en realizar una traslación anterior de la tibia respecto al fémur, partiendo de una ligera flexión de la rodilla (20 a 30 grados). No es fácil de efectuar aunque no precisa una destacable fuerza por parte del explorador. Es fundamental la relajación de la musculatura de la pierna, si no nunca conseguiremos reproducir el desplazamiento tibial.

ocupación articular (ligera flexión de unos 20-30°) y la movilidad estará muy restringida. Curiosamente, cuanta mayor rotura cápsulo-ligementosa exista, menor dolor se suele encontrar, debido a la rotura de las vías sensitivas y a la ausencia de distensión articular.

Es importante determinar la sensación final del test ya que, cuando existe un desplazamiento anormal pero finaliza de forma “brusca”, nos indica que la rotura del LCA es parcial pero, si el final del test es “elástico”, indica que se ha producido una rotura completa de este ligamento.

Maniobras de estabilidad

El grado de desplazamiento debe valorarse clínicamente. Se cuantifica en cruces y va de una a tres.

Se basan en poner a tensión selectivamente cada uno de los ligamentos. Se realizan en decúbito supino. Es necesario hacer una buena fijación de la rodilla y poner a tensión cada ligamento, buscando sentir la estabilidad o el desplazamiento anormal.

Maniobra valguizante (fig. 5a)

Existen muchas maniobras; las más importantes y discriminativas en una primera evaluación son:

Con la rodilla flexionada a 30°, una mano fija la cara externa de la rodilla y la otra, sujeta el tobillo por la cara interna. Se imprime un movimiento de valgo forzado. Cuando provoca dolor en la cara interna de la rodilla, sospecharemos que existe un esguince del LLI. Si,

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Figura 4. Maniobra de Lachman. Ha de realizarse con la rodilla entre 20-30° de flexión. a) La tracción es suave en el sentido de la flecha. b) Representación de una marcada traslación tibial anterior (Lachman +++).


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Figura 5. a) Test del bostezo en valgo. Ha de realizarse primero en flexión de 30° y después en extensión. Se valora la apertura medial. b) Test del bostezo en varo en flexión de 30°. Se valora la apertura externa. a

Cajón anterior Es posible efectuarlo cuando ha cedido la tumefacción articular, por lo que no suele ser válido en la evaluación inicial de una rodilla muy tumefacta. Se realiza con la rodilla en flexión de 90°; sentado el explorador sobre el pie del paciente, hacemos una tracción de la meseta tibial hacia nosotros (fig. 6). El desplazamiento anterior sugiere rotura del ligamento cruzado anterior. Esta prueba se suele realizar con el pie en posición neutra (CAN), en rotación externa (CARE) y en rotación interna (CARI), con el fin de explorar el PAPI y el PAPE, respectivamente.

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además, se produce un bostezo patológico (apertura anormal), sospecharemos rotura parcial o total del ligamento. Cuando exista “bostezo” positivo a 30º, ha de repetirse esta maniobra en extensión y, si vuelve a reproducirse el “bostezo”, indica una lesión de mayor gravedad ya que presupone que, además de la rotura del LLI existe rotura del LCA y del PAPI.

Maniobra varizante Se realiza igual que el test anterior, partiendo de una flexión de 30°, pero imprimiendo un varo forzado (fig. 5b). Una mano se coloca en la cara interna de la rodilla y la otra, en la cara externa del tobillo. La existencia de bostezo indica rotura del LLE y, si aparece en extensión, indica una lesión de los ligamentos cruzados y, posiblemente ,del PAPE.

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Figura 6. Maniobra del cajón anterior. Rodilla a 90° y pie fijado. Se tracciona de la pierna hacia nosotros.

Cajón posterior Partiendo de la misma posición que en el cajón anterior, empujamos la tibia hacia atrás; el desplazamiento posterior sugiere la rotura del ligamento cruzado posterior. Es frecuente confundir la rotura del LCP con la del LCA al realizar los tests del cajón, debido a que en una rotura del LCP se suele partir de una retropulsión de la tibia, por lo que al traccionar se produce un falso cajón anterior. Esto se evita observando el contorno de la rodilla (visión lateral) y comparándolo con la sana antes de realizar la tracción (fig. 7).


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Lachman posterior Se realiza al igual que el lachman anterior, pero se efectúa una traslación posterior de la tibia. Cuando hay desplazamiento posterior indica rotura del LCP.

Radiografía Permite descartar fracturas asociadas. Es conveniente prestar atención a la existencia de fragmentos óseos ocasionados por la tracción de los ligamentos (la más frecuente es el arrancamiento de las espinas tibiales), cápsula articular o inserciones tendinosas (fig. 8a y b).

Figura 7. Preparación para la prueba del cajón posterior. Existe una retropulsión de la tibia. Figura 8. a) Rx A-P de la rodilla en valgo a 30º de flexión. Se aprecia un arrancamiento de la espina tibial anterior en una adolescente. b) Arrancamiento de la inserción tibial del LCP.

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Tratamiento • El médico de familia puede tratar todas aquellas lesiones ligamentosas en las que la rodilla sea estable. • De urgencias, cuando existe tumefacción articular, se suele inmovilizar con un vendaje compresivo (fig. 9) que va desde el tercio medio del muslo hasta los maléolos. El tiempo de inmovilización en los casos leves suele ser de entre 7 a 12 días (véase el cap. 125 de esta sección). Cuando la tumefacción articular es importante, hay que realizar una artrocentesis y, si se

Figura 9. Vendaje compresivo para la rodilla. La presión debe ser uniforme y aplicarse siempre de distal a proximal.


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b a Figura 10. Vendaje funcional para esguince del LLI. a) Bandas de anclaje proximales y distales. Las tiras activas se colocan en la cara medial con una flexión de 30° y forzando al máximo el varo. La disposición en abanico asegura la estabilidad en diferentes grados de flexión. b) Debe permitir un arco entre 0-90°. c) Las bandas anteriores son las que estabilizan el valgo de la rodilla en el movimiento de flexión.

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obtiene sangre, se debe extender en una batea y observar si presenta gotas de grasa (fig. 1c). Ha de remitirse a traumatología. • Los esguinces del LLI se pueden tratar con vendaje funcional (fig. 10), que suele deparar muy buenos resultados incluso en las roturas (grado III), ya que es un ligamento acintado que sólo precisa que se evite la persistencia del valgo. Esta inmovilización tiene la ventaja de permitir la deambulación y la movilidad de la rodilla, pero impide los últimos grados de extensión, así como flexiones superiores a los 90°. Su inconveniente es que hay que cambiarlo cada cinco a siete días (véase el cap. 127 de esta sección). • Otra posibilidad terapéutica para los esguinces del LLI, aunque más costosa, es

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Figura 11. Rodillera con flejes metálicos y articulada que está bloqueada a 90º de flexión.

la utilización de rodilleras con flejes metálicos laterales, articulados y con la posibilidad de bloquear en un determinado rango articular (fig. 11).


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La presencia o sólo sospecha de inestabilidad articular (excepto del LLI aislada) debe ser remitida para evaluación y control por el traumatólogo.

Material Vendaje compresivo • Seis a diez vendas de algodón de 15 cm. • Dos a tres vendas de hilo de gasa de 10 a 15 cm, o 2 vendas de crepé de 10 cm. • Una a dos vendas elásticas adhesivas de 10 cm.

Figura 12. Plastia H-T-H en la rodilla izquierda. Tres semanas de la cirugía. Deambula sin bastones.

plastia tendinosa (fig. 12).

Vendaje funcional • Rasuradora. • Spray adhesivo. • Una venda inelástica adhesiva de 4 cm.

Seguimiento posterior e instrucciones Los esguinces grados I y II se deben revisar a los 7-10 días, retirando el vendaje compresivo y evaluando nuevamente la rodilla (con frecuencia la exploración es distinta a la inicial). Si se confirma su benignidad pero persiste la tumefacción articular (suele haber disminuido), se coloca un nuevo vendaje compresivo, revisándose cinco a siete días después. Cuando no existe tumefacción, puede pasarse a una rodillera de compresión moderada (ideal con refuerzos laterales). Si se opta por el vendaje funcional, debe revisarse cada cinco a siete días con plazos similares al proceder anterior. Sólo en el primer vendaje y cuando existan hidrartros, se complementará con un vendaje circular (con el objetivo de comprimir). La rotura de los ligamentos cruzados solamente tiene solución quirúrgica. En personas jóvenes y con una alta solicitación física, lo más recomendado en la actualidad es la

En el resto de los casos se opta por tratamiento ortopédico, consistente en la inmovilización con ortesis articulada y el protocolo de rehabilitación acelerada que permite recuperar el tono y la fuerza musculares, así como el rango articular. En deportistas es obligatorio el entrenamiento propioceptivo previo a la vuelta a la actividad deportiva. Siempre que a un paciente se le inmovilice prolongadamente, se ha de realizar rehabilitación porque estas lesiones ocasionan atrofia del cuadríceps y limitación de la movilidad articular.

Comentarios • La intensidad del dolor no guarda relación con la gravedad de la lesión, resultando habitualmente más dolorosos los esguinces leves. • No hay relación entre la tumefacción articular y la gravedad del cuadro. • Ante toda laxitud ligamentosa, se debe nrealizar las maniobras de estabilidad comparando con la rodilla sana, ya que no es infrecuente el hallazgo de una laxitud constitucional.


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• La exploración de cualquier lesión aguda de rodilla debe incluir pulsos periféricos y la integridad del nervio ciático poplíteo externo. • La actividad deportiva ha de evitarse durante dos meses en la rotura completa del LLI.

Criterios de remisión Toda sospecha de laxitud anterior, posterior o externa de la rodilla o sus combinaciones.

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Comentario final Las lesiones ligamentosas de rodilla cada vez se presentan con mayor frecuencia. Es preciso que, todo médico que evalúe a pacientes de urgencias, domine las maniobras de exploración de la rodilla de forma que pueda identificar al mayor número de estas lesiones para conducirlos a una atención especializada, única forma de iniciar precozmente el tratamiento oportuno y así reducir sus secuelas.


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INSTRUCCIONES AL PACIENTE

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• Mantenga el pie elevado durante los primeros días (mayor número de días a mayor intensidad de la inflamación). • Es frecuente que aparezca edema (hinchazón) en el tobillo y pie al llevar vendaje compresivo, que se debe a la presión del vendaje proximal. Ha de ponerse el pie más alto que la rodilla y ésta, que la cadera. • Si existe dolor al apoyar el pie, debe deambular con dos bastones. • Cuando el médico permita más apoyo sobre ese pie y recomiende el uso de un solo bastón, éste debe llevarse en la mano contraria, de forma que, cuando apoyemos el pie lesionado, se apoye también el bastón. • Realice ejercicios de flexo-extensión de tobillo y rodilla (en el rango que permita la inmovilización), así como contracciones isométricas del muslo mantenidas durante unos cinco segundos. • La marcha suele ser indolora en los pacientes tratados con vendaje funcional. Estos vendajes no pueden mojarse. Si presenta un picor intenso, deberá acudir a revisión. • Entrene la propiocepción previamente a la vuelta a la actividad deportiva (sobre todo en personas jóvenes y deportistas).


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