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Capítulo 228

Lesiones meniscales de la rodilla F. Santonja

Son lesiones frecuentes que abarcan desde la irritación del paramenisco (parameniscitis) a la rotura meniscal. Con frecuencia van acompañadas de lesiones ligamentosas e incluso osteocondrales. El menisco que más se lesiona es el interno (MI). Unas cuatro quintas partes del menisco no están vascularizadas, nutriéndose por imbibición, lo que condiciona su ausencia de cicatrización, así como su tendencia a la degeneración en la edad media de la vida. La rotura meniscal suele presentar una semiología bastante característica, aunque el menisco externo suele presentar poca clínica, por lo que se diagnostica más tardíamente. El papel del médico de familia es conocer la clínica y la semiología de las lesiones meniscales para identificarlas y tratarlas lo más precozmente posible.

Mecanismo Existen diversos mecanismos que pueden lesionar los meniscos de la rodilla. En personas jóvenes suele producirse tras efectuar un giro incontrolado de la rodilla, casi siempre con el pie apoyado (por ejemplo, cambios de dirección al correr, agacharse bruscamente, etc.). En adultos entre la cuarta y quinta décadas

de la vida es frecuente la rotura meniscal con movimientos no forzados.

Exploración Inspección En las lesiones meniscales la tumefacción aparece tardíamente y suele ser de poca intensidad. Al principio puede presentar una marcha antálgica que se suele normalizar pasados unos días. A veces debuta con imposibilidad de estirar totalmente la rodilla (“bloqueo meniscal”), acompañándose de mucho dolor (fig. 1), por lo hay que reducir el “asa de cubo” de urgencia (mejorando inmediatamente la gonalgia).

Palpación Hay que comprobar si existe ocupación articular y aproximadamente su cantidad (poca, moderada o mucha). Un signo muy sencillo y válido es el peloteo o choque rotuliano, que consiste en exprimir la rodilla con nuestras manos, para situar todo el líquido entre la rótula y el fémur y presionar la rótula hacia abajo con el dedo índice. Cuando la rótula se deprime y se produce una distensión bajo nuestros dedos, indica ocupación articular.

Figura 1. “Bloqueo meniscal.” Imposibilidad para extender la rodilla en los últimos 10-40 grados.

Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia

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Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia

En algunos casos puede ser la extensión la que esté impedida, pero se puede flexionar la rodilla, lo que se conoce como “bloqueo meniscal”. Es típico de las roturas en “asa de cubo” (rotura periférica del menisco con luxación del fragmento medial).

Maniobras meniscales

Figura 2. Búsqueda de puntos dolorosos a la dígito-presión. La flecha señala la cruz meniscoligamentosa.

Es preciso buscar mediante presión (dígitopresión) la presencia de dolor en ambas interlíneas articulares (fig. 2), tanto en la porción anterior (cuernos anteriores) y media (cuerpo), como en la posterior (cuernos o astas posteriores). Se realiza con la rodilla en flexión de 90 grados. La presencia de dolor en la interlínea es sugerente, pero no específica, de lesión meniscal. Es preciso palpar sistemáticamente los puntos ligamentosos (véase el cap. 108 de esta sección). El dolor en la cruz menisco-ligamentosa puede ser debido a la lesión del cuerpo del menisco interno o al ligamento lateral interno (LLI).

Se basan en comprimir y tensar selectivamente cada uno de los meniscos para comprobar la transmisión de las fuerzas a su través. Existen maniobras en bipedestación, decúbito supino y prono. Es útil la división en signos funcionales y mecánicos. Los signos funcionales informan de la inflamación del paramenisco, por lo que su positividad no es indicativa de rotura meniscal. Los signos mecánicos sí indican rotura meniscal y, para considerarlos positivos, han de producir dolor y crujido (crujido doloroso). Existen muchas maniobras meniscales; las más importantes y discriminatorias en una primera evaluación son: • Quick test (fig. 3): suele ser la primera maniobra que realizamos. Estando en bipedestación, se le indica al paciente que se ponga en cuclillas. La gran mayoría de los pacientes con rotura meniscal no pueden flexionar completamente la rodilla. Cuando duele en la máxima flexión, indica lesión del cuerno posterior.

Movilidad La limitación de la movilidad dependerá del grado de dolor y de la cuantía del derrame articular. El derrame no suele ser importante en las roturas meniscales, excepto en las desinserciones periféricas, en las que habrá hemartros, que se formarán con mayor precocidad y serán de mayor intensidad. El arco de movimiento no suele estar muy limitado tras unos días de producida la lesión, limitándose los últimos grados de flexión.

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Figura 3. “Quick test” o test de cuclillas. Existe limitación a la flexión de la rodilla izquierda. Sugiere lesión del cuerno o asta posterior meniscal.


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Figura 5. Maniobra de Steiman modificada. Los dedos deben situarse palpando la interlínea. Hay que realizar rotaciones de la pierna en diferentes grados de flexión. Figura 4. Maniobra de Steiman. Con la rodilla colgando, se imprimen giros forzados en diferentes grados de flexión.

• Maniobra de Steiman I (fig. 4): hay distintas variaciones con este nombre. La más extendida se realiza con el paciente en decúbito supino con la rodilla y la pierna colgando fuera de la camilla. El explorador se sitúa en el mismo lado de la rodilla examinada, coge el pie del paciente con ambas manos (una sujeta el talón y la otra, el antepié) y le imprime giros forzados en rotación interna y externa. Si se produce dolor, la posición del talón indicará el menisco que, probablemente, esté lesionado. Así, si el talón está hacia dentro (el pie se halla en rotación externa), el menisco lesionado será, probablemente, el interno. Se debe completar esta prueba repitiéndola en diferentes grados de flexo-extensión. Muchos ortopedas realizan una modificación de esta prueba que consiste en que la mano homolateral (derecha para la rodilla derecha) sujeta la planta del pie a la altura del talón, y la otra mano se coloca sobre la rodilla con los dedos trifalángicos sobre la interlínea articular interna y el pulgar sobre la externa (fig. 5), imprimiendo giros a la rodilla en diferentes grados de flexo-extensión.

• Maniobra de Bragard: consiste en relacionar la existencia del dolor con las rotaciones de la rodilla modificando el grado de flexo-extensión. Tras localizar el dolor a punta de dedo mediante el test de Steiman modificado, se extiende la rodilla hasta que desaparezca el dolor y, en ese ángulo de flexión, se rota la rodilla hacia el lado contrario del menisco lesionado (fig. 6). Se

Figura 6. Maniobra de Bragard. Dolor en la cara externa en un arco de flexión de 90-120 grados. Extendemos pasivamente la rodilla hasta que desaparece el dolor, tras lo que imprimimos una rotación interna. Si se reproduce el dolor, sugiere lesión del ME.


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a b Figura 7. Test de Mc Murray para MI. a) Desde la máxima flexión se realiza rotación externa más varo forzado. b) Se extiende la rodilla manteniendo el varo y la rotación.

realiza también incrementando la flexión de la rodilla hasta que desaparece el dolor, rotando la rodilla hacia el menisco lesionado. Este test busca reproducir la compresión sobre la parte lesionada del menisco, pero con un grado de flexo-extensión diferente. • Test de Mc Murray: hoy se realiza una variación de su descripción original (véase la fig. 9 del cap. 91 de la secc. 10). Se parte como en el test de Steiman modificado (mano sobre la rodilla y dedos palpando las interlíneas. Para explorar el menisco interno se flexiona la rodilla al máximo (frecuentemente esto ya provoca dolor), se gira el pie hacia afuera (el talón apunta a la línea media), se fuerza el varo y se extiende progresivamente la rodilla (fig. 7). La maniobra se repite varias veces. Para explorar el menisco externo se flexiona igualmente la rodilla, se coloca el talón en rotación externa y se valguiza mientras se extiende. Se considera positivo este test cuando ocasiona dolor y va acompañado de chasquido palpable (a veces audible) por el dedo colocado sobre la interlínea. Cuando el dolor aparece a unos 90º de flexión, sospecharemos rotura del cuerpo del menisco; cuando el dolor se produce a mayor flexión, sospecharemos rotura del cuerno posterior.

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• Test de Apley: el paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada a 90°. El explorador sujeta el pie con ambas manos, presiona la tibia contra el fémur e imprime rotaciones (interna y externa), lo que se repite en diferentes grados de flexión. La presencia de dolor cuando el pie está en rotación externa (talón hacia adentro) es sugerente de lesión del cuerpo del menisco interno (fig. 8), y viceversa. Esta maniobra ha de repetirse cambiando el grado de flexión, hasta realizarla con la máxima flexión. Cuando se produce dolor en la zona

Figura 8. Test de Apley del MI. Se comprime la tibia contra el fémur y se rota externamente la tibia (véanse también la fig. 8a y b del cap. 91 de la secc. 10).


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posterior de la rodilla (hueco poplíteo), sugiere la existencia de una rotura del asta posterior (interno o externo según la rotación de la tibia o el pie). Con frecuencia, con esta maniobra no pueden explorarse los cuernos posteriores, al producirse dolor en la cara anterior del muslo, por la cortedad del recto anterior. Es importante no confundir, en esta maniobra, el dolor por el estiramiento del recto anterior con una lesión del menisco (falso positivo). Está descrita una modificación de esta maniobra, repitiéndola en tracción (Apley II), con lo que se reduce la presión sobre los meniscos y, si el dolor disminuye, ello indica lesión meniscal pero, si aumenta o se mantiene, orienta hacia una lesión ligamentosa.

Radiología Rx Pueden realizarse radiografías en proyecciones antero-posterior y lateral. Aunque las

roturas meniscales no tienen traducción radiológica, el estudio radiográfico permitirá descartar fracturas osteocondrales o fragmentos óseos ocasionados por la tracción de los ligamentos, cápsula articular o por las inserciones tendinosas.

Resonancia magnética (RM) Es la prueba que mayor fiabilidad diagnóstica presenta en la actualidad (fig. 9a y b), aunque su sensibilidad ronda el 95% en las mejores series (lo que indica que algunas roturas no son detectadas con este procedimiento). No es necesaria para el diagnóstico de la gran mayoría de las lesiones meniscales (retrasaría mucho el tratamiento en atención primaria), pero sí es de utilidad en los casos dudosos. En la edad media de la vida es frecuente encontrar imágenes de degeneración meniscal (fig. 9c). La anamnesis y la semiología indicarán si esta lesión es responsable del cuadro sintomático del paciente.

a b c Figura 9. a) RM con rotura del cuerno anterior del menisco externo y quiste meniscal anterior. b) Rotura radial (vertical) del cuerpo y horizontal del cuerno posterior. c) Imagen de degeneración del cuerno posterior del MI en un paciente de 54 años con clínica de meniscopatía. La artroscopia confirmó su rotura.


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Tratamiento

Material

El médico de familia puede tratar todas aquellas lesiones meniscales excepto las que se produzcan en personas que precisen una actuación terapéutica rápida y definitiva por su actividad física o profesional.

Vendaje compresivo

• Ante un “bloqueo meniscal” debe reducirse. Se inyectan intraarticularmente 510 cc de un anestésico local y, después de unos minutos, se realizan giros de la rodilla combinados con flexo-extensiones, tras lo que suele reducirse el “asa de cubo” y desaparece el dolor.

• Una a dos vendas elásticas adhesivas de 10 cm.

• Ante la sospecha de una lesión meniscal aguda sin bloqueo articular, se suele optar por un tratamiento sintomático a base de reposo relativo, con elevación del miembro, AINE e inmovilización con un vendaje compresivo que va desde el tercio medio del muslo al tercio medio de la pierna (véase el cap. 125 de esta sección). El tiempo de inmovilización abarca entre las tres a cuatro semanas. Durante este tiempo se recomendará al paciente que efectúe ejercicios isométricos de la musculatura del muslo para reducir la atrofia. La reincorporación a sus ocupaciones ha de ser progresiva. • Otra posibilidad terapéutica para las lesiones meniscales es la utilización de rodilleras con flejes metálicos laterales, articuladas y con la posibilidad de bloquear en un determinado rango articular. Al principio se fija en una flexión de unos 20º (flexo) durante los primeros siete a diez días, después se limitará el rango articular dependiendo de la porción meniscal lesionada. En caso de lesión del cuerno posterior (la más frecuente), se impedirán las flexiones superiores a 90°. • La presencia, o sólo sospecha, de laxitud articular asociada, debe ser remitida para evaluación y control por el traumatólogo.

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• Cuatro a seis vendas de algodón de 15 cm. • Dos a tres vendas de hilo de 10 a 15 cm.

Seguimiento clínico posterior e instrucciones Los “bloqueos meniscales” en personas con una baja exigencia física, tras reducirlos, pueden ser tratados con medidas sintomáticas, al igual que el resto de las lesiones meniscales. Se deben revisar a los siete a diez días, retirando el vendaje compresivo y evaluando nuevamente la rodilla (con frecuencia, la exploración es distinta a la inicial). Si se confirma la lesión y persiste la tumefacción articular (suele haber disminuido), se coloca un nuevo vendaje compresivo con el fin de limitar la movilidad de la rodilla, debiendo acudir a revisión 10-15 días después de ello. La existencia de una rotura meniscal no es sinónimo de cirugía. Muchas son asintomáticas, por lo que, si no molestan, es mejor mantener el menisco en su rodilla el máximo tiempo posible. Por el contrario, cuando la lesión meniscal ocasiona una limitación funcional, ha de derivarse para realizar tratamiento quirúrgico. La rotura meniscal de las zonas avasculares sólo tiene solución quirúrgica. En la actualidad se realizan meniscectomías parciales artroscópicas (fig. 10). En aquellos casos en los que se produce en la zona vascular o en sus inmediaciones (mucho menos frecuente) se intenta la sutura meniscal. Siempre que a un paciente se le inmovilice prolongadamente, se ha de realizar rehabi-


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inmediata, pero nunca producen bloqueo, a no ser que progresen hasta la porción anterior y se luxen (“asa de cubo”). • Las lesiones degenerativas se dan en personas de mediana edad o más mayores. No recuerdan ningún mecanismo lesional. No presentan bloqueo, sólo dolor en la zona postero-interna de la rodilla, sobre todo por la noche. Se quejan de sensación de inseguridad.

Figura 10. Artroscopia por rotura en asa de cubo. Extracción de la porción libre del menisco o “parto meniscal”.

litación porque existirá atrofia del cuadríceps y limitación de la movilidad articular (véase cap. 21 de rehabilitación del M. Inf.).

Comentarios • La intensidad del dolor no guarda relación con la gravedad de la lesión. • Las roturas meniscales pueden tener distintos trazos de rotura, lo que condiciona algunas diferencias clínicas dependiendo del mecanismo de producción de las mismas. Las zonas más frecuentemente afectadas son las astas posteriores.

• Las lesiones meniscales crónicas pueden ir acompañadas de una tumoración dura, adherida a planos profundos, pero no a la piel, que puede cambiar de tamaño y que se localiza muy próxima a la interlínea articular (fig. 11). Es el quiste meniscal. Cuando son sintomáticos, precisarán tratamiento artroscópico de la lesión meniscal y exéresis del quiste. • La tumoración posterior de la rodilla suele corresponderse con un quiste de Baker que es un ganglión que nace en la zona postero-interna (fig. 12a). Estos quistes suelen palparse en el hueco poplíteo y se confirman con una ecografía. Cuando van

• Las lesiones meniscales externas son menos frecuentes que las internas (1/3), producen menos sintomatología (son más “silenciosas”) y no suelen producir hidrartros, ya que sus inserciones son más laxas. • Una anamnesis y una exploración física bien conducidas habitualmente son suficientes para obtener el diagnóstico. • En la fase aguda, con cierta frecuencia, no se pueden realizar las pruebas específicas para las maniobras meniscales debido al dolor, al derrame, a las contracturas o al miedo. • Los desgarros de la mitad posterior ocasionan dolor y una impotencia funcional

Figura 11. Quiste meniscal. Obsérvese la tumoración ligeramente distal a la interlínea externa (marcada con una línea) en un paciente de 51 años.


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a b Figura 12. a) Mujer de 55 años con quiste de Baker. Corte axial de RM. b) Mismo quiste de Baker en una proyección sagital.

acompañadas de clínica meniscal ha de realizarse una RM (fig. 12b). • Es preciso diferenciar los resaltes normales (chasquidos) que se producen al explorar la rodilla y que suelen deberse a unas inserciones meniscales laxas, por lo que no tienen significación patológica, de los chasquidos dolorosos por rotura meniscal. • No hay que confundir el “bloqueo meniscal” con otros bloqueos articulares. El más frecuente es el producido por la existencia de cuerpos libres intraarticulares (“ratones intraarticulares”) diferenciándose porque, cuando existe un “ratón”, el bloqueo se produce en distintos grados de flexión de la rodilla y afecta tanto a la extensión como a la flexión. • Con cierta frecuencia pueden observarse maniobras positivas paradójicas, en las que dará positivo el menisco contrario al lesionado. • Siempre debe explorarse la articulación fémoro-patelar, ya que su patología puede simular, con mucha frecuencia, afectación

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meniscal. • La exploración debe incluir la estabilidad ligamentosa porque las lesiones meniscales acompañan muy a menudo a las ligamentosas. • Todo paciente que presente derrames articulares repetidos, dolor en la interlínea articular, historia de bloqueos y chasquidos, sensación de fallo en esa rodilla y atrofia del cuadríceps, es altamente sugestivo de sufrir una meniscopatía crónica. • La confirmación diagnóstica puede hacerse mediante la ecografía, debido a su bajo coste y mayor disponibilidad, pero su sensibilidad es inferior a la de la RM y el porcentaje de aciertos está relacionado con la experiencia del radiólogo.

Criterios de remisión • Todo deportista con sospecha de lesión meniscal. • Toda persona joven con rotura en “asa de


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cubo” y que realice actividades con notable demanda física. • Cuando las pruebas meniscales sigan sugiriendo lesión meniscal tras el tratamiento sintomático durante tres o cuatro semanas. • Cuando exista sospecha de patología meniscal de larga evolución. • Siempre que, junto a la lesión meniscal, existan otras lesiones acompañantes, como roturas ligamentosas o fracturas osteocondrales. • Cuando exista una tumoración en la proximidad de la interlínea articular y tenga clínica meniscal (fig. 11).

Comentario final Las lesiones meniscales de rodilla constituyen una patología frecuente en la práctica diaria. Aunque suelen producirse tras

traumatismos de cierta intensidad, pueden aparecer con movimientos cotidianos, especialmente en personas de mediana edad. Los síntomas que provocan y las maniobras exploratorias son altamente específicas y permiten hacer una aproximación diagnóstica de certeza en la mayoría de los casos. Recordemos que la ausencia de positividad para las maniobras meniscales no excluye la existencia de lesión meniscal, sobre todo en los 10-15 primeros días. La labor del médico de familia consistirá fundamentalmente en realizar el diagnóstico, reducir aquellos casos que provocan bloqueo articular y remitir al ortopeda a los lesionados que se puedan beneficiar del tratamiento quirúrgico o en los que persista la sintomatología tras el adecuado tratamiento sintomático.


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INSTRUCCIONES AL PACIENTE

Lesiones meniscales de la rodilla

• Mantenga el pie elevado durante los primeros días (mayor número de días a mayor inflamación).

• Es frecuente que aparezca edema (hinchazón) en el tobillo y pie al llevar un vendaje compresivo, que se debe a la presión del vendaje. Ha de ponerse el pie más arriba que la rodilla y ésta que la cadera.

• Si existe dolor al apoyar el pie, debe deambular con dos bastones.

• Cuando el médico permita un mayor apoyo sobre el pie lesionado y recomiende el uso de un solo bastón, éste debe llevarse en la mano contraria de forma que, cuando apoyemos el pie lesionado, se apoye también el bastón.

• Realice ejercicios de flexo-extensión de tobillo y rodilla (en el rango que permita la inmovilización), así como contracciones isométricas del muslo y de la pierna mantenidas durante unos cinco segundos. Realícelos durante 15-20 minutos al menos en tres series al día.

• Entrene la propiocepción previamente a la vuelta a la actividad deportiva (sobre todo en personas jóvenes y en los deportistas).

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