Patien Safety Ns. Meilita Enggune, S.Kep.,M.Kep
DEFINISI DALAM PATIENT SAFETY 1. Keselamatan / Safety : Bebas dari bahaya atau risiko (hazard) 2. Hazard / bahaya : Adalah suatu “keadaan, perubahan atau tindakan” yg dapat meningkatkan risiko pada pasien
DEFINISI DALAM PATIENT SAFETY 3. Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari harm / cedera yg tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yg potensial akan terjadi )penyakit, cedra fisik / sosial/ psikologis, cacad, kematian, dll), terkait dengan pelayanan kesehatan 4. Keselamatan pasien RS / Hospital Pateint Safety
DEFINISI DALAM PATIENT SAFETY 4. Keselamatan pasien RS / Hospital Patient Safety. Suatu sistim dimana rumah sakit membuat asuha pasien lebih aman. Hal ini termasuk : - Asesmen risiko - Identifikasi dan pengelolaan hal yg berhubungan dengan risiko pasien - Pelaporan dan analisis insiden - Kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya untuk meminimalkan terjadinya risiko.
DEFINISI DALAM PATIENT SAFETY 5. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident Setiap kejadian atau situasi yg dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cedera yg tidak seharusnya terjadi.
DEFINISI DALAM PATIENT SAFETY 6. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event Suatu insiden yg mengakibatkan harm / cedera pd pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yg seharusnya diambil, dan bukan krn penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan edis yg tidak dapat dicegah
DEFINISI DALAM PATIENT SAFETY 7. Kejadian Sentinel Suatu insiden yang mengakibatkan kematian pasien
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss Suatu insiden yg tidak menyebabkan cedera pd pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena “keberuntungan”
Tujuan Sistem Keselamatan Pasien RS 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS 2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya KTD di RS. 4. Terlaksananya program2 pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, DepKes RI, 2006
SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
9 SOLUSI 1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names) 2. Pastikan Identifikasi Pasien 3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated) Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube) Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial.
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names). - NORUM membingungkan staf, adalah salah 1 sebab paling sering kesalahan obat - Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk kurangi risiko & pastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yg dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik. 2. Pastikan Identifikasi Pasien. - Gagal / salah identifikasi pasien sering mengarah ke salah obat, transfusi, pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yg keliru orang ; penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb. - Rekomendasi : pada metode utk verifikasi thd identitas pasien - Keterlibatan pasien dalam proses ini - Standardisasi metode identifikasi
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien. - Gap komunikasi saat serah-terima / pengoperan pasien - Antar unit-unit, dalam / antar tim pelayanan - Terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan tdk tepat, cedera pasien. - Rekomendasi : perbaiki pola serah terima pasien, protokol untuk informasi yg bersifat kritis 4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar. - Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah - Sebagian besar akibat dari miskomunikasi / tidak ada informasi / informasinya tidak benar. - Tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi - Rekomendasi : proses verifikasi prabedah, beri tanda pada sisi yang akan dibedah, prosedur “Time out” sesaat sebelum mulai pembedahan
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated). - obat-obatan, biologics, vaksin, media kontras memiliki profil risiko - cairan elektrolit pekat untuk injeksi khususnya adalah berbahaya. - Rekomendasi buat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah - Cegahan kebingungan tttg cairan elektrolit pekat yg spesifik. 6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan. - Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan. - Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi = suatu proses yg didesain utk cegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien. - Rekomendasi: ciptakan suatu daftar paling lengkap & akurat dari seluruh medikasi yang sedang diterima pasien (home medication list), dan komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yg berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan.
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube). -Slang, kateter, & spuit (syringe) yg digunakan hrs didesain agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD, penyambungan spuit & slang yg salah, pemberian medikasi / cairan melalui jalur yang keliru. - Rekomendasi : perhatian atas medikasi secara detail bila sdg mngerjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yg benar), & bilamana menyambung alat-alat ke pasien (misalnya gunakan sambungan & slang yg benar). 8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai. - Penyebaran dari HIV, HBV, HCV, krn reuse jarum suntik - Rekomendasi : melarang pakai ulang jarum, pelatihan periodik ttg prinsipprinsip pengendalian infeksi, edukasi terhadap pasien & keluarga ttg penularan infeksi melalui darah; dan praktek jarum sekali pakai yg aman.
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial. - Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yg diperoleh di RS2 - Kebersihan Tangan yg efektif = prevensi primer utk hindari masalah ini. - Rekomendasi : mendorong implementasi penggunaan cairan alcoholbased hand-rubs, tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf ttg teknik kebersihan tangan yg benar; petunjuk mengingatkan penggunaan tangan bersih di tempat kerja; & pemantauan kepatuhan
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh
SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN Standar SKP I Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
Salah memberi obat
Salah identifikasi
Salah tindakan
Salah Tranfusi
Salah hasil lab/PA
Pasien Cedera Citra buruk Tuntutan
KETELITIAN IDENTIFIKASI DISEMUA LINI PELAYANAN
CARA IDENTIFIKASI PASIEN Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara
untuk mengidentifikasi pasien: nama pasien nomor rekam medis tanggal lahir
Dilarang identifikasi dg nomor kamar
pasien atau lokasi
Proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi dapat diidentifikasi contoh: pasien koma tanpa identitas, pasien jiwa,
GELANG PASIEN Biru: Laki Laki Pink: Perempuan Merah: Alergi Kuning: Risiko Jatuh
19
SAAT PEMASANGAN GELANG OLEH PETUGAS Jelaskan manfaat gelang pasien Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang .dll Minta pasien utuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan atau memberi obat tidak melihat gelang
PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT: pemberian obat pemberian darah / produk darah pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis Sebelum memberikan pengobatan Sebelum memberikan tindakan
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP.II. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.
Maksud dan Tujuan SKP II Komunikasi efektif akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien : Komunikasi efektif 1. 2. 3. 4. 5.
tepat waktu akurat lengkap jelas dipahami oleh pihak-pihak terkait
Bentuk Komunikasi: Elektronik Lisan tertulis
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan Terjadi pada saat: Perintah diberikan secara lisan Perintah diberikan melalui telpon Saat pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis.
Perintah Lisan/Lewat Telepon
Write back Read
Back/spelling Reconfirm
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
Standar SKP.III. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Maksud dan Tujuan SKP 3 Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering menyebabkan KTD atau kejadian sentinel Obat yg Perlu diwaspadai : 1. NORUM/ LASA. 2. Elektrolit konsentrat
Kesalahan bisa terjadi Secara tidak sengaja. Pada keadaan gawat darurat
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE) NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP) hidraALAzine
hidrOXYzine
ceREBYx
ceLEBRex
vinBLASTine
vinCRIStine
chlorproPAMIDE
chlorproMAZINE
glipiZIde
glYBURIde
DAUNOrubicine
dOXOrubicine
Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL
Look Alike Sound Alike
Look alike
Elektrolit Konsentrat : 1. Kalium Klorida 2meq/Ml AtauYang Lebih Pekat 2. Kalium Fosfat, Natrium Klorida Lebih Pekat Dari 0.9% 3. Magnesium Sulfat =50% Atau Lebih Pekat
Langkah langkah>>>
Cara untuk mengurangi atau mengeliminasi KTD: Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. RS punya Kebijakan dan/atau prosedur Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di rumah sakit identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi pemberian label secara benar pada elektrolit penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja / kurang hati-hati.
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPATLOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPATPASIEN OPERASI
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPATPROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI
Standar SKP.IV. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi, tepatprosedur, dan tepat- pasien.
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPATPROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI
Standar SKP.IV. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi, tepatprosedur, dan tepat- pasien.
National Practitioner Data Bank; WSPE, wrong-side/wrong site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse event
Maksud dan Tujuan SKP IV Salah-lokasi, Salah-prosedur, Salah Pasien Pada Operasi, Adalah Sesuatu Yang Mengkhawatirkan Dan Tidak Jarang Terjadi Di Rumah Sakit, Penyebabnya : 1. Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Adekuat Antara 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Anggota Tim Bedah Kurang/Tidak Melibatkan Pasien Di Dalam Penandaan Lokasi (Site Marking) Tidak Ada Prosedur Untuk Verifikasi Lokasi Operasi Asesmen Pasien Yang Tidak Adekuat Penelaahan Ulang Catatan Medis Tidak Adekuat Budaya Yang Tidak Mendukung Komunikasi Terbuka Antar Anggota Tim Bedah Resep Yang Tidak Terbaca (Illegible Handwriting) Pemakaian Singkatan
Penandaan Lokasi Operasi 1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
2. 3. 4. 5. 6. 7.
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang) Perlu melibatkan pasien Tak mudah luntur terkena air. Mudah dikenali Digunakan secara konsisten di RS dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan, Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat
VERIFIKASI PRAOPERATIF : 1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar 2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dan dipampang dg baik 3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant 2 implant yg dibutuhkan 4. Tahap Time out : 1. 2. 3.
memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai, melibatkan seluruh tim operasi
5. Pakai ceklis agar praktis
TIME OUT
Sebelum Induksi Anestesi: Apakah…… 1. Identifikasi pasien, prosedur, informed 2. 3. 4. 5. 6. 7.
concent sudah dicek ? Sisi operasi sudah ditandai ? Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ? pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? Allergi ? Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau aspirasi Risiko kehilangandarah >= 500ml
Sebelum Insisi Kulit (Timeout):Apakah ……. 1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran) 2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi incisi 3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60 menit sebelumnya 4. Antisipasi kejadian kritis: Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood lost ? 2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ? 3. Perawat : Sterilitas , instrumen ? 1.
5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?
Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
bersama dr dan anestesid 1. Nama prosedur, 2. Instrumen, gas verband, jarum lengkap 3. Speciment telah di beri label dengan PID tepat 4. Apa ada masalah peralatan yang harus ditangani
2. Dokter kpd perawat dan anestesi, apa yang
harus diperhatikan dalam recovery dan manajemen pasien
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP.V. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP.V. PPI (Pencegahan dan pengendalian infeksi ): tantangan terbesar dalam yan kes peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
terkait yan kes keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.
Infeksi dijumpai dalam semua bentuk yan kes
termasuk: UTI,blood stream infections dan VAP Pokok pokok eliminasi : cuci tangan (hand hygiene) yang tepat pakai Pedoman hand hygiene dari WHO
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety
54
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
Standar SKP.VI. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.
Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing Company, New York. 2009.
Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan 2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip 3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien 4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang 5. Pastikan lorong bebas hambatan 6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien 7. Pasang Bedside rel 8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh 9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait 10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera laporkan untuk perbaikan 11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau terapi 12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur, posisi bedside rel dalam keadaan terpasang 13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh 14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan dengan
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. 2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda 3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah 4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien 6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul 7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan
ROOT CASE ANALYSIS (RCA)
Untuk apa RCA ? Program RCA adalah bagian dari Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Berdampingan dengan “Laporan Kejadian”, pendidikan keselamatan pasien dan pelatihan dalam rangka strategi manajemen resiko organisasi.
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Elemen Penilaian PMKP.6. 1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel 2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan RS. 3. Kejadian dianalisis bila terjadi 4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
RCA is a learning process PENYEBAB (FAKTOR KONTRIBUTOR)
INVESTIGASI
ANALISIS IMMEDIATE CAUSE ROOT CASE
SOLUSI
PEMBELAJARAN IMPROVE
“ALUR MANAGEMEN RESIKO” IDENTIFIKASI RESIKO GRADING RESIKO INVESTIGASI & ANALISIS RESIKO EVALUASI RESIKO KELOLA RESIKO
ELIMINASI RESIKO
ELIMINASI RESIKO
ELIMINASI RESIKO
ELIMINASI RESIKO
RCA 1. MENGELOLA TIM 2. MENETAPKAN MASALAH 3. MENGKAJI MASALAH 4. MENENTUKAN APA YAG TERJADI 5. MELAKUKAN RCA (5 MENGAPA) 6. PENINGKATAN
LAPORAN RCA URAIAN TENTANG
DIDAPAT DGN TEKNIK
5. UPAYA PENANGULANGAN RESIKO
HAZARD-BARIER-TARGET ANALISIS
4. RESIKO-AKAR MASALAH
DIAGRAM ANALISIS KAUSAL
3. CRITICAL EVENT (PRIMARY EFFECT)
PEMETAAN KEJADIAN
2. INVESTIGASI EVENT/PERISTIWA
WAWANCARA
1. RUMUSAN MASALAH
INCIDENT REPORT
RENCANA TINDAK LANJUT(RTL) KEGIATAN
AGUSTUS MING 4
MELAPOR KE PIMPINAN/ DIREKTUR SOSIALISASI USULAN REVISI TIM PASIEN SAFETY -IDENTIFIKASI RESIKO PS DISETIAP UNIT/RU/BGN -MASUKAN DALAM BUKU REGISTER PELAPORAN KASUS JIKA ADA KEJADIAN
SEPTEMBER MING 1-2
MING 3-4
OKTOBER
NOVEMBER-DESEMBER
Remember
Think Patient Safety First !
