PROFILI ORGANIZZATIVI E DI GOVERNANCE DELLE FORME DI Assistenza Sanitaria Integrativa
LA GOVERNANCE DELLE FORME DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA
La governance dei fondi sanitari integrativi 1/7 • La governance di un fondo sanitario è l’insieme delle istituzioni/strutture organizzative e delle regole, giuridiche e tecniche, finalizzate ad assicurare la tutela di tutti i portatori di interessi del fondo stesso e garantire l’efficace perseguimento degli scopi sociali. • Tale obiettivo viene raggiunto attraverso la corretta gestione dell’impresa in termini di governo e controllo. Assume pertanto particolare rilevanza la definizione della struttura di governo ossia il complesso di regole che definiscono l’assetto organizzativo e che, a titolo esemplificativo, può essere declinata in: diritti di partecipazione e di intervento degli aderenti al fondo; allocazione dei poteri decisionali; trasparenza delle decisioni e delle azioni, programmate e compiute; complesso dei doveri che competono a chi amministra le risorse del fondo nell’interesse degli aderenti; forme di controllo (preventivo e successivo) attivabili.
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La governance dei fondi sanitari integrativi 2/7 • Sotto il profilo dei controlli, invece, gli aspetti chiave da presidiare sono la conoscenza dei rischi cui il fondo risulta essere soggetto e la modalità con cui tali rischi vengono controllati e mitigati (sistema dei controlli). • In particolare, le principali fonti di rischio, suddivise per macro tipologie, cui risulta esposto un fondo sanitario sono così riassumibili: Rischi di governance: carenza nella pianificazione (obiettivi); mancata revisione periodica dei processi (perdita di coerenza con la mission). Rischio strategico gestionale: carenza dei processi di analisi dei rischi originati da: analisi ambiente esterno, definizione struttura organizzativa, valutazione investimenti, allocazione delle risorse; mancato utilizzo di indicatori di performance.
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La governance dei fondi sanitari integrativi 3/7 Business risk: legato al mercato e alla commercializzazione del prodotto sanitario; Rischio organizzativo: carenza di definizione delle deleghe operative; Inadeguata attribuzione delle mansioni, non sufficiente dotazione delle risorse umane; carente strutturazione dei flussi informativi FS/Provider; carente formalizzazione procedure operative. Rischio sistemi informativi: scarsa qualità del dato (certezza); trattamento dei dati non in sicurezza. Rischio trasparenza: erronea/carente informativa all’Anagrafe dei Fondi; erronea/carente informativa agli iscritti. 5
La governance dei fondi sanitari integrativi 4/7 • La mitigazione dei suddetti rischi viene normalmente posta in essere attraverso la definizione di un sistema di controlli adeguato che sia in grado di gestire l’intero ciclo del rischio. • Tale ciclo prevede da un lato, la loro corretta individuazione e mappatura e dall’altro, l’identificazione di puntuali strategie di mitigazione (si veda grafico sottostante). Gestione del ciclo del rischio: A) Corretta individuazione dei principali rischi B) Garanzia che siano approntate strategie per gestirli Stabilire il contesto e definire una prospettiva Individuare e monitorare i rischi Quantificare e classificare i rischi, valutarne l’impatto Elaborare strategie di abbattimento e controllo Allocare le risorse e assegnare responsabilità Coinvolgimento dell’intera struttura, considerata complessivamente come insieme di PERSONE, PROCESSI E TECNOLOGIE 6
La governance dei fondi sanitari integrativi 5/7 • In termini organizzativi, la gestione del ciclo del rischio si traduce nella definizione di un adeguato sistema dei controlli che rispetti le seguenti linee guida: le funzioni di gestione e controllo dei rischi devono coinvolgere l’intera organizzazione aziendale (dai vertici al front-office); i vertici aziendali devono essere attivamente coinvolti nel sistema dei controlli, consapevoli della tipologia dei rischi insiti nell’operatività ed avere un ruolo attivo e propositivo; i flussi informativi devono essere strutturati, completi, tempestivi e direttamente rivolti agli organi di amministrazione e controllo; il sistema dei controlli interni deve essere articolato in funzioni autorevoli, indipendenti, aggiornati e al passo con l’evolversi dell’operatività.
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La governance dei fondi sanitari integrativi 6/7 • E’ necessario che il sistema così delineato consenta di assicurare la conformità e il rispetto delle leggi e della regolamentazione di vigilanza nonché l’attendibilità del sistema informativo e di garantire l’efficacia e l’efficienza dell’attività. • Gli investimenti organizzativi, patrimoniali, professionali necessari per la messa in opera di un sistema di governance efficace si traducono quindi, in ultima istanza, in crescita economica, riducendo i rischi e migliorando l’efficienza organizzativa. • La funzione ascritta al fondo sanitario può, quindi, essere considerata al tempo stesso di gestione (produttiva) ma anche di protezione degli aderenti, considerando che il singolo difficilmente è in grado di svolgere un adeguato controllo sulle diverse attività del fondo. 8
La governance dei fondi sanitari integrativi 7/7 Gli organi del fondo sanitario Assemblea dei Soci/Delegati Collegio dei Sindaci/Revisori Consiglio Direttivo
Direttore Generale
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L’Assemblea dei soci/delegati 1/3 • E’ l’organo che esprime la volontà degli associati e cui sono assegnate le funzioni di indirizzo strategico e di governo del fondo. • In un fondo sanitario gli associati possono essere rappresentati: dalle aziende che aderiscono al Fondo in virtù di accordi collettivi finalizzati a fornire copertura sanitaria ai dipendenti, dai dipendenti delle suddette aziende, dai soggetti che aderiscono individualmente (al di fuori di accordi collettivi), dai beneficiari delle coperture garantite dal Fondo. • Qualora la numerosità degli associati al fondo sanitario non consenta un agevole raggiungimento dei quorum costitutivi / deliberativi e, conseguentemente, una efficace e reale capacità di indirizzo da parte della totalità degli stessi, è prevista l’istituzione di un’Assemblea dei Delegati, eletta dagli associati, che si riunisce in seduta ordinaria o straordinaria. 10
L’Assemblea dei soci/delegati 2/3 •
A tale organo competono le decisioni concernenti: l’approvazione del bilancio di esercizio; la nomina e revoca dei membri del Consiglio Direttivo/Consiglio di Amministrazione, dei Revisori e del soggetto esterno cui è eventualmente affidata la revisione legale dei conti; l’esercizio dell’azione di responsabilità verso amministratori, sindaci e revisori; l’approvazione delle modifiche statutarie; lo scioglimento del fondo e liquidazione del patrimonio.
•
Lo Statuto del fondo sanitario deve prevedere: i criteri di costituzione (n. … "Delegati“ in rappresentanza dei lavoratori e n. … in rappresentanza delle imprese - qualora sia prevista l’associazione delle aziende) e composizione (Regolamento elettorale); i quorum costitutivi e deliberativi; le modalità di funzionamento; le prerogative (distinguendo le competenze a seconda che l’Assemblea si riunisca in seduta ordinaria o straordinaria, ai sensi degli artt. 20 e ss. c.c.).
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L’Assemblea dei soci/delegati 3/3
• È opportuno segnalare come una delle peculiarità che caratterizza le forme di assistenza sanitaria integrativa, destinate alla copertura di fabbisogni sanitari di persone fisiche non necessariamente legate ad accordi collettivi e/o aziendali, riguardi la necessità di garantire uniformità di rappresentanza e di diritti al voto per tutti gli associati. • E’ necessario che ciascun fondo sanitario valuti gli effetti delle proprie norme statutarie, con riferimento ai profili appena richiamati, definendo regole univoche per l’esercizio dell’attività strategica di indirizzo e controllo posta in capo all’Assemblea, distinguendo tra le prerogative concesse agli “associati” e quelle assegnate agli “assistiti/beneficiari”. 12
Il consiglio direttivo/consiglio di amministrazione 1/4 • Al Consiglio Direttivo/Consiglio di Amministrazione sono attribuiti tutti poteri di ordinaria e straordinaria amministrazione per l’attuazione di quanto previsto dallo Statuto. • Tale organo ha la facoltà di compiere tutti gli atti necessari e opportuni al conseguimento dello scopo del fondo sanitario che non siano attribuiti all’Assemblea. • Le principali funzioni dell’organo direttivo riguardano: le scelte in materia di assetto organizzativo e amministrativo del fondo; la definizione degli indirizzi generali di gestione; la definizione dei criteri di ripartizione del rischio “autoassicurazione” e conferimento all’esterno dei rischi; (segue)
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Il consiglio direttivo/consiglio di amministrazione 2/4 (segue) l’individuazione dei soggetti cui delegare la gestione taluni tipologie di rischi sanitari (ad esempio imprese di assicurazione, broker, altre casse sanitarie, ecc.); il controllo dei risultati di gestione tecnico-sanitaria, amministrativa e patrimoniale; l’attuazione delle misure di trasparenza nei confronti degli associati; le competenze di carattere contabile e di rendicontazione; l’eventuale selezione del soggetto esterno cui affidare la gestione amministrativa delle posizioni e della liquidazione dei sinistri (provider). (segue) 14
Il consiglio direttivo/consiglio di amministrazione 3/4 • Sotto il profilo dell’organizzazione delle funzioni di controllo, al Consiglio Direttivo/Consiglio di Amministrazione compete: individuare un modello gestionale adeguato sia al configurarsi della platea di riferimento sia al livello di esternalizzazione delle attività del fondo; diffondere al proprio interno la cultura del controllo; definire un assetto organizzativo interno, con particolare riferimento al sistema informativo e a quello delle rilevazioni contabili e gestionali, adeguato alle caratteristiche del fondo; porre in essere le iniziative idonee per assicurare che le risorse umane e tecniche siano congrue con le esigenze operative e di controllo ai vari livelli; (segue)
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Il consiglio direttivo/consiglio di amministrazione 4/4 (segue) • definire compiti e responsabilità della Direzione Generale, assicurando lo svolgimento delle funzioni operative e di controllo di gestione, facenti capo alla stessa; • indirizzare e controllare il corretto esercizio funzioni direttive e di controllo del fondo;
delle
• approvare un manuale delle procedure operative del Fondo sanitario, coerente con le disposizioni contrattuali che regolano i rapporti tra il Fondo stesso e i soggetti esterni cui sono state assegnate specifiche attività.
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Il collegio dei revisori/collegio sindacale 1/5 • E’ preposto al controllo dell’operato dei membri del Consiglio Direttivo/Consiglio di Amministrazione (controllo di legalità sostanziale). • I componenti effettivi e supplenti sono eletti dall’Assemblea dei Soci/Delegati. • Normalmente durano in carica per un massimo di tre esercizi e scadono alla data dell’Assemblea convocata per l’approvazione del bilancio relativo al terzo esercizio della carica. Possono essere riconfermati per non più di un certo numero di mandati consecutivi (definito dallo Statuto). • Il membro del Collegio che cessi dalla carica per qualsiasi motivo è sostituito per il periodo residuo dal supplente designato nell’ambito della relativa componente. • Il Collegio nomina al proprio interno un Presidente.
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Il collegio dei revisori/collegio sindacale 2/5 • Le principali funzioni del Collegio dei Revisori sono: un generale potere di controllo in senso ampio sulla gestione amministrativa e contabile, nonché sull’operato degli amministratori (la revisione contabile può essere attribuita a soggetti esterni). il dovere di vigilanza non solo sull’osservanza della legge o dello Statuto, ma anche sul rispetto dei principi di corretta amministrazione ed in particolare sull’adeguatezza dell’assetto amministrativo, organizzativo, contabili e informativo adottato dal fondo e sul suo concreto funzionamento.
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Il collegio dei revisori/collegio sindacale 3/5 • Il Collegio dei Revisori può chiedere informazioni direttamente agli amministratori o procedere ad atti di ispezione e controlli nei confronti della struttura. • L’effettività della funzione di controllo è garantita dall’esistenza di specifiche disposizioni statutarie sulla costituzione e sul funzionamento del Collegio, come ad esempio: obbligo di assistere alle riunioni del Consiglio Direttivo / Consiglio di Amministrazione e dell’Assemblea; obbligo di predisporre la relazione al bilancio d’esercizio; poteri ispettivi. 19
Il collegio dei revisori/collegio sindacale 4/5 •
Il D.Lgs. n. 39 del 27 gennaio 2010 (in vigore dal 7 aprile 2010) ha razionalizzato le disposizioni in materia di revisione legale dei conti annuali e consolidati, individuando i soggetti legittimati all’esercizio di detta attività e definendo le modalità di affidamento ed estinzione dell’incarico, l’oggetto dell’attività di controllo, le modalità di svolgimento della revisione (poteri, doveri e responsabilità dei revisori), il sistema di vigilanza pubblica sull’attività di revisione e il sistema sanzionatorio amministrativo e penale.
•
Il Fondo ha la facoltà di attribuire le funzioni del Collegio a un revisore esterno (persona fisica o società di revisione).
•
Ove la revisione legale dei conti venga conferita a soggetti esterni dovranno essere tenute presenti le previsioni del D.lgs. n. 39/2010. Tale decreto prevede che gli incaricati della revisione legale abbiano diritto ad ottenere dagli amministratori documenti e notizie utili all'attività e possano procedere ad accertamenti, controlli ed esame di atti e documentazione.
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Il collegio dei revisori/collegio sindacale 5/5 • Il revisore verifica: la regolare tenuta della contabilità; la corretta rilevazione dei fatti di gestione nelle scritture contabili; la coerenza dei dati di bilancio con le scritture contabili e la conformità dei criteri di redazione del bilancio con le norme di riferimento. • La relazione al bilancio di esercizio si conclude con: giudizio senza rilievi; giudizio con rilievi; giudizio negativo; impossibilità di esprimere il giudizio. • Per effettuare una mappatura dei rischi potenziali di errore del fondo nella rappresentazione contabile dei fatti aziendali, il revisore deve necessariamente verificare quali controlli interni il fondo abbia posto in essere per prevenire, individuare e rimuovere eventuali errori significativi emergenti dai propri processi operativi.
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Il direttore generale 1/2 • La funzione di Direzione Generale si colloca al vertice della struttura operativa. • Il Direttore Generale è nominato dal Consiglio Direttivo/Consiglio di Amministrazione ed ha il compito di dare esecuzione operativa alle deliberazioni del Consiglio e di coordinare i processi gestionali, nell’ambito dell’assetto organizzativo delineato dal Consiglio, riferendo direttamente a quest’ultimo sui risultati ottenuti. • Le principali attribuzioni del Direttore Generale sono pertanto: attuare le decisioni del Consiglio Direttivo / Consiglio Amministrazione e fornire un supporto all’attività dello stesso;
di
provvedere all’efficiente gestione del fondo attraverso l’organizzazione dei processi di lavoro, l’utilizzo delle risorse umane e strumentali disponibili, l’attivazione di strumenti di controllo della gestione volti a riscontrare l’efficienza e l’efficacia delle attività operative, ivi comprese quelle affidate in outsourcing; (segue) 22
Il direttore generale 2/2 (segue) • fornire analisi e valutazioni, in supporto al Consiglio Direttivo/Consiglio di Amministrazione, sulla coerenza delle scelte di politica gestionale con gli indirizzi strategici assunti da tale organo, la loro compatibilità con la normativa; • fornire al Consiglio Direttivo/Consiglio di Amministrazione i criteri di analisi idonei a consentire la valutazione delle aspettative dei portatori di interesse verso il fondo.
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I PROFILI ORGANIZZATIVI DELLE FORME DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA
L’eterogeneità organizzativa dei fondi sanitari • I Fondi sanitari sono caratterizzati da un’elevata eterogeneità che riguarda: i contenuti della copertura offerta e l’entità dei premi richiesti; le scelte in ordine alla gestione assicurativa e amministrativa; la natura degli enti attivi nel settore (fondi negoziali originati nei contratti collettivi di lavoro, società di mutuo soccorso, ecc.); il numero di iscritti e di assistiti (questi ultimi spesso comprendono i familiari).
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Profili di organizzazione di un fondo sanitario 1/6 • L’organizzazione è il processo attraverso il quale l’attività delle risorse professionali, che con il loro lavoro partecipano direttamente al funzionamento di un ente, viene strutturata secondo i principi di divisione del lavoro e coordinamento. • Essa stabilisce il disegno formale delle posizioni organizzative necessarie ed i loro rapporti reciproci, nonché i criteri con cui vengono disegnati i ruoli ed i relativi contenuti di responsabilità.
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Profili di organizzazione di un fondo sanitario 2/6 Il Network dei controlli:
Al fine di strutturare un’efficace articolazione dei presidi di controllo e di monitorare nel continuo l’andamento complessivo della gestione complessiva del Fondo sanitario è opportuno che il Consiglio Direttivo/Consiglio di amministrazione, nell’adozione delle scelte in materia di organizzazione, presti attenzione ai profili riportati nelle successive slides. 27
Profili di organizzazione di un fondo sanitario 3/6 Le procedure interne • La formalizzazione delle procedure interne di gestione ovvero di quelle che regolano i rapporti con gli outsourcers costituisce il primo passo verso una maggior grado di consapevolezza delle potenziali criticità da parte degli organi di gestione e controllo. • Il Consiglio Direttivo/Consiglio di Amministrazione, il Collegio dei Revisori e la Direzione Generale possono infatti sovrintendere più efficacemente al complessivo funzionamento del fondo se le attività e i relativi tempi di svolgimento corrispondono a prassi operative (meglio se definite in formali procedure), avendo cura di perseguire obiettivi strategici, quali l’efficienza e l’efficacia operativa, il contenimento dei costi e la tutela sostanziale degli interessi degli associati, nel rispetto delle disposizioni normative e contrattuali che governano i rapporti tra i diversi attori.
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Profili di organizzazione di un fondo sanitario 4/6 L’adeguatezza del sistema informativo • Con riferimento al sistema informativo, si osserva come la disponibilità di informazioni complete, affidabili e tempestive, in particolare se affidate all’esterno, costituisca una condizione essenziale per consentire alle strutture amministrative, gestionali e di controllo il corretto esercizio dei propri compiti. • Pertanto, è opportuno che il fondo sanitario si doti di un sistema informativo idoneo ad assicurare i richiamati presupposti ed adeguato al contesto strutturale in cui il fondo medesimo si trovi ad operare, con particolare riguardo alla configurazione dell’area dei destinatari (dimensione e localizzazione del bacino degli associati) e alla politica di gestione dei rischi sanitari.
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Profili di organizzazione di un fondo sanitario 5/6 La professionalità delle risorse umane incaricate di curare l’attività gestionale • Le competenze adeguate al livello di professionalità richiesto per il corretto svolgimento delle funzioni alle quali sono preposte ed il loro numero deve risultare congruo alle relative esigenze funzionali. • Spetta all’organo direttivo del fondo porre in essere le iniziative idonee ad assicurare la realizzazione delle predette condizioni.
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Profili di organizzazione di un fondo sanitario 6/6 La funzioni di indirizzo e controllo della gestione tecnico-sanitaria •
Nell’ambito delle complessive funzioni operative del fondo si richiama, inoltre, l’attenzione dell’organo direttivo sull’attività di indirizzo e controllo della gestione tecnico-sanitaria.
•
In proposito, si ricorda come lo svolgimento della predetta attività debba essere organizzato in modo da assicurare, con continuità, agli organi direttivi e di controllo del fondo il supporto necessario ai fini del corretto esercizio delle rispettive competenze, con particolare riferimento ai seguenti profili: analisi delle caratteristiche degli associati al fondo e dei potenziali associati; valutazione dei fabbisogni assistenziali degli aderenti; verifica della rispondenza delle coperture sanitarie garantite rispetto agli obiettivi prefissati in base alle analisi epidemiologiche effettuate su base locale.
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Le attività gestionali dei fondi sanitari integrativi • Le attività gestionali sottostanti all’azione dei fondi comprendono le seguenti: definire quali prestazioni si vogliono erogare; definire chi sono i beneficiari e a quali condizioni possono iscriversi (anche con riferimento ai familiari, all’eventuale esclusione di prestazioni legate a condizioni di salute già presenti, ecc.); definire l’ammontare dei contributi richiesti e l’eventuale riparto della somma dovuta a carico dell’iscritto e, eventualmente, del suo datore di lavoro; definire il nomenclatore e cioè l’elenco – e la definizione – delle prestazioni per le quali è riconosciuto un rimborso; segue 32
Le attività gestionali dei fondi sanitari integrativi segue definire il tariffario e cioè gli importi rimborsati ad aziende e professionisti; erogatori dei servizi sanitari (soprattutto nel caso di convenzionamento diretto) oppure agli iscritti; stipulare le convenzioni con le aziende e i professionisti che prestano i servizi sanitari; fornire informazioni e assistenza alle persone interessate ad iscriversi e a chi è già iscritto; gestire il processo di liquidazione dei sinistri agli erogatori (nel caso di convenzionamento diretto) o agli iscritti (nel caso di convenzionamento indiretto); monitorare la qualità e l’appropriatezza delle aziende e dei professionisti 33
Le attività gestionali dei fondi sanitari integrativi • La gestione dei rischi sanitari (modalità di copertura dei rischi) • La gestione amministrativo-contabile (modalità di svolgimento dei processi di adesione, contribuzione, rimborso, contabilità) • La gestione economico-finanziaria (modalità impiego delle risorse finanziarie disponibili)
di
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Le attività gestionali dei fondi sanitari integrativi • In realtà, i fondi non sempre svolgono direttamente tutte le attività elencate. • Ciò dipende infatti dalle scelte make or buy operate dal fondo riguardo a quattro macro-attività: 1) l’aggregazione e l’assunzione dei rischi; 2) la costruzione e manutenzione della rete di erogatori sanitari; 3) la gestione amministrativa dei processi; 4) il supporto informativo e assistenziale all’utenza finale.
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I modelli gestionali dei fondi sanitari integrativi • La gestione dei rischi sanitari: Regime in outsourcing (compagnia ass., fondi sanitari, mutue, ecc.) Regime in insourcing (autogestione/ritenzione dei rischi sanitari) Regime misto (riassicurazione dei rischi troppo elevati per la capacità patrimoniale del fondo) • La gestione amministrativo-contabile: Regime in outsourcing (provider esterno, compagnia ass., ecc.) Regime in insourcing (gestione interna totale/parziale) Regime misto • La gestione economico-finanziaria Regime in outsourcing (gestori professionali) Regime in insourcing (gestione diretta) Regime misto 36
I modelli gestionali dei fondi sanitari integrativi • Ai fini dell’adozione del più efficace modello gestionale per ciascuna area appena descritta, l’organo direttivo del Fondo sanitario deve valutare almeno i seguenti profili: Caratteristiche della platea di riferimento; Tipologie di coperture offerte; Economicità del modello; Possibile strutturazione dell’assetto interno; Capacità di controllo dei rischi gestiti (sanitari, finanziari, operativi, ecc.)
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Le variabili rilevanti per individuare il modello di gestione dei rischi sanitari • • • • •
• •
•
Analisi dei fabbisogni sanitari della platea di riferimento; Definizione delle coperture oggetto di garanzia; Numerosità degli iscritti/assistiti; Disponibilità di un track record dei sinistri storico significativo e affidabile; Disponibilità di competenze tecnico attuariali per la definizione dei premi di equilibrio e per il monitoraggio periodico dei rischi; Disponibilità di competenze tecnico sanitarie per la definizione/aggiornamento del tariffario/nomenclatore; Disponibilità di un sistema informativo che consenta l’accesso immediato e completo alle informazioni sui rimborsi erogati; … 38
Le variabili rilevanti per individuare il modello di gestione amministrativa e contabile • Caratteristiche (numero di risorse e relative professionalità) della struttura interna del Fondo; • Numerosità degli iscritti/assistiti; • Disponibilità di un software adeguato per la gestione delle posizioni (anagrafiche, contributi, prestazioni, ecc.); • Disponibilità di competenze e software per l’adeguato svolgimento delle attività relative all’aggiornamento dei libri contabili obbligatori; • …
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Le variabili rilevanti per individuare il modello di gestione economico-finanziaria • Tipologia di modello gestionale per la copertura dei rischi sanitari; • Know How degli organi direttivi e delle risorse interne in materia economico-finanziaria; • Disponibilità di una piattaforma per la compravendita degli strumenti finanziari; • Disponibilità di un information provider per il monitoraggio dei rischi finanziari (es. Bloomberg); • Disponibilità di competenze per la definizione di una gestione ALM (Asset Liability Management); • …
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Ipotesi di combinazione dei modelli gestionali GESTIONE DEI RISCHI SANITARI Regime outsourcing
GESTIONE AMMINISTRATIVA
Regime insourcing
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La riorganizzazione funzionale di un fondo sanitario • L’attività da cui partire per la riorganizzazione funzionale del Fondo sanitario è la rappresentazione della sua ipotetica struttura organizzativa in quanto consente la definizione chiara ed univoca delle unità organizzative e dei ruoli coinvolti nell’operatività dei vari processi e la condivisione delle informazioni e la coerenza nella generazione dei ruoli delle risorse coinvolte. • Occorre procedere pertanto ad un’analisi della natura delle attività operativo- funzionali peculiari del fondo e alla definizione e mappatura della struttura organizzativa mediante Organigramma, che descrive la composizione delle diverse unità organizzative in termini di funzioni, ruoli, risorse e relazioni esistenti. • L’organigramma è la rappresentazione fondamentale di una struttura organizzativa, indicando le entità aziendali e i rapporti formali di relazione tra di esse, senza rappresentare dettagliatamente gli effettivi compiti dei diversi enti.
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Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 1/17
• In giallo sono riportate le funzioni che, per la peculiare natura delle attività ad esse ascrivibili, posso costituire oggetto di outsourcing a soggetti esterni al Fondo stesso. 43
Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 2/17 • L’organigramma descritto prevede l’articolazione della struttura organizzativa del Fondo in due livelli (livello direttivo e livello di line) e due funzioni di staff al Consiglio Direttivo/Consiglio di Amministrazione. • Le funzioni di line sono: La struttura operativa, coordinata da una risorsa indicata come “responsabile”; l’ufficio comunicazione/marketing, l’ufficio attività adesioni / contributi, l’ufficio rapporti compagnie. • Le funzioni di staff sono: la Funzione Compliance (legale e fiscale); la Funzione Rischi Sanitari-Attuariali Management).
(Risk
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Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 3/17 La funzione compliance legale e fiscale •
I soggetti che operano all’interno di tale funzione offrono il proprio supporto al Consiglio Direttivo/Consiglio di Amministrazione attraverso un’attività di analisi della compliance normativa e procedurale del Fondo, con particolare riguardo alla verifica della compatibilità delle scelte gestionali adottate rispetto al quadro normativo di riferimento.
•
A questa funzione spetta inoltre il compito di collaborare con il Direttore Generale e il Responsabile della struttura operativa nella risoluzione di tematiche di natura giuridica e fiscale provenienti dalla gestione operativa del Fondo.
•
Le principali aree di attività ricomprese nella funzione di compliance sono: le analisi volte alla realizzazione delle modifiche dell’ordinamento interno volte a recepire le innovazioni normative e le esigenze di evoluzione del Fondo; l’analisi delle problematiche di natura amministrativa indotte da modifiche legislative;
(segue)
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Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 4/17 (segue) il supporto finalizzato alla corretta applicazione di norme e direttive di vigilanza che presentano profili di criticità; la predisposizione di analisi e studi volti ad agevolare l’assunzione di indirizzi amministrativi, da parte degli Organi del Fondo, con evidenza dei relativi vincoli normativi e delle valutazioni di fattibilità; Il supporto alla funzione di Risk Management nello svolgimento delle verifiche di sua competenza. •
La suddetta funzione, con particolare riferimento alle problematiche di natura “giuridico-legale”, svolge inoltre: attività di staff alla Direzione Generale e alla struttura operativa nella risoluzione di questioni di natura giuridica che attengono alla gestione operativa del Fondo; il supporto nella trattazione di reclami/lamentele pervenuti al Fondo; la gestione di eventuali contenziosi che il Fondo si trova ad affrontare.
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Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 5/17 La funzione rischi sanitario-attuariali (risk management) • Tale funzione dovrebbe essere autonoma rispetto alle strutture operative e distinta da quella assegnata alla Direzione Generale e può essere affidata ad una struttura dedicata interna ovvero data in outsourcing. • Il coordinamento della stessa può essere assegnata ad uno dei componenti del Consiglio Direttivo. • La suddetta funzione ha il compito di supportare il Consiglio Direttivo: nell’assunzione delle scelte relative all’autoassicurazione all’affidamento all’esterno dei rischi sanitari; nell’individuazione e l’analisi dei fabbisogni sanitari integrativi di specifiche aree territoriali (in funzione delle condizioni sanitarie locali specifiche ovvero di categorie di prestazioni sanitarie incluse/escluse da copertura regionale); (segue) 47
Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 6/17 (segue) • nel monitoraggio periodico dell’equilibrio tecnico-attuariale del rapporto contributi-prestazioni; • nell’aggiornamento dei contenuti del nomenclatore tariffario del Fondo, con particolare riferimento ai massimali, alle franchigie e ai limiti definiti per ciascuna copertura; • nell’analisi quali-quantitativa delle prestazioni, suddivise per tipologia, tempo per tempo erogate dal Fondo (dirette e indirette), anche finalizzata all’individuazione dei trend previsionali delle prestazioni.
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Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 7/17 Il Direttore generale • Il Direttore Generale riveste un ruolo di carattere direttivo della struttura operativa del Fondo, essendo il responsabile “globale” dell’organizzazione. • Per lo svolgimento della sua attività si avvale della collaborazione dei soggetti inseriti nello staff di supporto (funzione compliance e funzione rischi sanitario-attuariali) e del Responsabile della struttura operativa. • Le funzioni principali assegnate al Direttore sono: l’implementazione delle decisioni dell’organo direttivo, curando l’efficiente gestione del Fondo attraverso l’organizzazione dei processi di lavoro e l’utilizzo delle risorse umane e strumentali disponibili; (segue) 49
Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 8/17 (segue) • il supporto all’organo direttivo nell’assunzione delle scelte di politica gestionale, fornendo le necessarie valutazioni sulla coerenza delle suddette scelte con gli indirizzi strategici definiti dal Consiglio Direttivo/Consiglio di Amministrazione e sulla compatibilità rispetto al quadro normativo di riferimento; • il monitoraggio/supervisione della correttezza e dell’efficacia dei processi operativi del Fondo, attraverso gli scambi di flussi informativi con le funzioni di staff e con la figura del Responsabile dell’ufficio gestionale; • la gestione delle relazioni del Fondo con l’ambiente esterno di riferimento. 50
Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 9/17 Il Responsabile della struttura operativa •
II Responsabile della struttura operativa opera il coordinamento, l’indirizzo ed il monitoraggio delle attività e delle risorse che fanno capo all’ufficio struttura e ne assicura il raccordo con vertice direttivo (Direttore Generale) e gli organi di staff (funzione “compliance” e funzione “rischi sanitario- attuariali”);
•
Le sue principali attività riguardano: la supervisione diretta delle risorse coinvolte nella gestione amministrativa del Fondo, con le quali intrattiene uno scambio continuativo di flussi informativi; il monitoraggio ed il coordinamento sullo svolgimento dei vari processi, al fine di assicurare la corretta implementazione delle direttive provenienti dal Consiglio Direttivo e dal Direttore Generale;
(segue)
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Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 10/17
(segue) la verifica del rispetto delle tempistiche e delle regole fissate dall’ordinamento interno del Fondo, anche attraverso l’analisi sull’adeguatezza organizzativogestionale della struttura operativa. • Il Responsabile della struttura operativa svolge inoltre una funzione di coordinamento della segreteria del Consiglio Direttivo, al fine di assicurare il rispetto degli adempimenti normativi e procedurali connessi all’attività dell’organo di amministrazione del Fondo.
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Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 11/17 La struttura operativa • •
Tale struttura è preposta alle attività istituzionali di natura gestionale ed amministrativa. In particolare, ad essa fanno capo le seguenti funzioni: la gestione dell’anagrafica e delle altre informazioni relative agli iscritti; gli adempimenti connessi alle relazioni con gli iscritti e con i potenziali associati; l’acquisizione e la gestione delle richieste di liquidazione da parte degli assistiti, previa verifica della completezza delle informazioni e della documentazione pervenute; l’accertamento del diritto all’erogazione delle prestazioni sanitarie (per la parte di gestione “diretta” da parte del fondo sanitario);
(segue) 53
Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 12/17 (segue) • il monitoraggio giornaliero sugli standard quantitativi e qualitativi dell’attività posta in essere dal provider amministrativo; • il monitoraggio quotidiano in ordine al rispetto degli standard contrattuali da parte dei fornitori dei servizi gestionali ed amministrativi; • la gestione degli adempimenti di natura strettamente amministrativacontabile del Fondo; • lo svolgimento delle attività di supporto per il funzionamento del Consiglio Direttivo, con particolare riguardo alla convocazione delle riunioni ed alla predisposizione dei documenti; • la verbalizzazione delle riunioni e la regolare tenuta del libro di verbali del Consiglio Direttivo. 54
Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 13/17 L’Ufficio adesioni/contributi • L’Ufficio si occupa prevalentemente delle seguenti attività di: gestione dell’anagrafica e delle altre informazioni relative agli iscritti e agli assistiti/beneficiari; rapporti telefonici e telematici con gli iscritti; ricevimento e riscontro delle telefonate e delle e-mail pervenute sul numero telefonico e sull’account dedicati all’ufficio “aderenti”; ricevimento e riscontro delle telefonate e delle e-mail rivenute sul numero telefonico e sull’account dedicati all’ufficio “aziende”.
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Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 14/17 L’Ufficio comunicazione (marketing) • Tale funzione, che può essere costituita da una risorsa professionale, ha come principale obiettivo quello di costruire progetti di comunicazione, ottimizzando obiettivi, strumenti e risorse a disposizione del Fondo, progettare campagne pubblicitarie, gestire le relazioni con gli iscritti, i mass media, ecc. • L’Ufficio si occupa di: progettare idonee campagne informative al fine di raggiungere i potenziali aderenti; strutturare, anche in raccordo con enti di ricerca, progetti di comunicazione ottimizzando obiettivi, strumenti e risorse a disposizione del Fondo; (segue) 56
Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 15/17 (segue) gestire le relazioni con gli iscritti, i mass media, etc.; realizzare analisi delle caratteristiche degli aderenti attraverso metodologie statistiche, di peer group, etc.; curare i contenuti promozionali e gli aggiornamenti del sito internet del Fondo.
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Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 16/17 L’Ufficio attività liquidative • L’Ufficio si occupa prevalentemente delle seguenti attività di: acquisizione e verifica della correttezza formale delle richieste da parte degli assistiti (per la parte di “gestione diretta” da parte del Fondo); gestione delle anomalie per carenze formali e di documentazione in coordinamento con il Direttore Generale e il Responsabile della Struttura Operativa.
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Esempio di assetto organizzativo di un fondo sanitario 17/17 L’Ufficio rapporti Compagnie/Fondi sanitari • L’Ufficio è preposto alla gestione dei rapporti operativi con i soggetti cui è stata affidata la copertura di particolari tipologie di rischi sanitari: ci si riferisce in particolare alle Compagnie di Assicurazione ovvero ad altre forme di assistenza sanitaria integrativa. • Il compito dell’Ufficio consiste in particolare nel monitorare costantemente il rispetto degli standard qualitativi previsti dai contratti/convenzioni che regolano i rapporti con gli outsourcer, anche acquisendo feedback informativi dagli assistiti del Fondo. • Per poter svolgere efficacemente tali attività è opportuno che gli organi direzionali e di gestione implementino adeguati flussi informativi periodici, da parte dei soggetti cui sono state affidate attività amministrative, contenenti la rendicontazione sulla frequenza, sulle tipologie e sui tempi di erogazione delle prestazioni. 59
