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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Sivisa – SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA SOLICITAÇÃO DE ATOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA FORMULÁRIO
ANEXO V – PORTARIA CVS 01/2017
I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
1.
Nº PROTOCOLO
3.
Nº PROCESSO DE ORIGEM
2.
DATA PROTOCOLO
II – SOLICITAÇÃO PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE
4.
OBJETO DA SOLICITAÇÃO
ESTABELECIMENTO
EQUIPAMENTO
5.
Nº CEVS
6.
TIPO DE SOLICITAÇÃO – Assinale uma das opções abaixo:
ESTABELECIMENTO COM EQUIPAMENTO
LICENÇA DE FUNCIONAMENTO INICIAL
CANCELAMENTO DE LICENÇA DE FUNCIONAMENTO
RENOVAÇÃO DE LICENÇA DE FUNCIONAMENTO
ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS – Assinale no item 7, as alterações correspondentes à esta solicitação.
SEGUNDA VIA DE LICENÇA DE FUNCIONAMENTO
TIPO DE ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS – Assinale uma das opções abaixo:
7.
7.a. ENDEREÇO
7.f. ATIVIDADE, CLASSE E OU CATEGORIA DE PRODUTO
7.b. ASSUNÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
7.g. Nº E OU TIPO DE EQUIPAMENTO
7.c. BAIXA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
7.h. Nº DE LEITOS
7.d. RESPONSABILIDADE LEGAL
7.i. RAZÃO SOCIAL / NOME FANTASIA
7.e.1. FUSÃO ou
7.e.2. INCORPORAÇÃO ou
7.e.3. CISÃO ou
REGISTRE O CNPJ ANTERIOR:
III – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE
8.
NATUREZA JURÍDICA – Assinale uma das opções abaixo: PESSOA JURÍDICA
9.
CNPJ / CPF
10.
RAZÃO SOCIAL / NOME
11.
NOME FANTASIA
12.
INSCRIÇÃO MUNICIPAL
13.
INSCRIÇÃO ESTADUAL
14.
INSCRIÇÃO PRODUTOR RURAL
PESSOA FÍSICA
165
7.e.4. SUCESSÃO
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Sivisa – SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA IV – LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE
15.
CEP
17.
LOGRADOURO
18.
Nº
20.
BAIRRO
21.
MUNICÍPIO
UF:
SP
23.
COORDENADAS GEOGRÁFICAS:
24.
TELEFONE
26.
ENDEREÇO ELETRÔNICO ( e-mail )
27.
ENDEREÇO PÁGINA WEB
16.
TIPO LOGRADOURO
19.
COMPLEMENTO
22.
DISTRITO __º __’ __. __” O
LONGITUDE:
__º __’ __. __” S
25. FAX
V – CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE
28.
IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA
CÓDIGO DA ATIVIDADE: __ __ __ __ - __ / __ __
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE: ______________________________________________________________________________________
29.
SITUAÇÃO – Assinale uma das opções abaixo: ALBERGADO – Se terceirizado, informe CNPJ do Albergante:
ALBERGANTE
30.
TIPO – Assinale uma das opções abaixo: FILIAL / MANTIDO – Informe CNPJ da Matriz / Mantenedora:
MATRIZ / MANTENEDORA
31.
ESFERA ADMINISTRATIVA – Assinale uma das opções abaixo: PRIVADO
32.
33.
ESTADUAL
MUNICIPAL
NATUREZA DA ORGANIZAÇÃO – Assinale uma das opções: PESSOA FÍSICA
EMPRESA PRIVADA
EMPRESA DE ECONOMIA MISTA
COOPERATIVA
SINDICATO
FUNDAÇÃO PRIVADA
ENTIDADE BENEFICIENTE SEM FINS LUCRATIVOS
SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO
ADMINISTRAÇÃO DIRETA – SAÚDE
ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – ORGAN. SOCIAL PÚBLICA
ADMINISTRAÇÃO DIRETA – OUTRO ÓRGÃO
ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – EMPRESA PÚBLICA
ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – AUTARQUIA
ADMINISTRAÇÃO INDIRETA – FUNDAÇÃO PÚBLICA
UNIDADE DE ENSINO E PESQUISA – Assinale uma das opções: UNIVERSITÁRIA
34.
FEDERAL
ESCOLA SUPERIOR ISOLADA
TOTAL DE FUNCIONÁRIOS OU PROFISSIONAIS –
________
Registre o número total de funcionários com formação superior, técnico, médio e elementar, e em seguida, o total pela condição solicitada.
AUXILIAR DE ENSINO
NÃO SE APLICA
PRÓPRIOS COM VÍNCULO:
__________
PRÓPRIOS AUTÔNOMOS:
__________
TERCEIRIZADOS:
__________
35.
SERVIÇO DE RADIOMETRIA / TESTE DE QUALIDADE – Assinale uma das opções:
SIM
NÃO
36.
PISCINA DE USO COLETIVO – Assinale uma das opções:
SIM
NÃO
166
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Sivisa – SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA VI – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEIS: LEGAL E TÉCNICOS PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE
TOTAL DE PÁGINAS – Registre o número total de páginas, segundo os Subanexos utilizados para complementação deste formulário: Subanexo V.1. ATIVIDADES
Subanexo V.2. FONTES DE RADIAÇÃO
Subanexo V.3. ATIVIDADES
RELACIONADAS A PRESTAÇÃO DE
IONIZANTE E EQUIPAMENTOS DE
RELACIONADAS A PRODUTOS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE: ____ ____
INTERESSE DA SAÚDE: ____ ____
INTERESSE DA SAÚDE: ____ ____
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE PREENCHIMENTO PELOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS
DECLARAMOS CUMPRIR A LEGISLAÇÃO VIGENTE E ASSUMIMOS, CIVIL E CRIMINALMENTE, INTEIRA RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS NESTE FORMULÁRIO E SEUS ANEXOS. _____________________________________ LOCAL
___/____/____ DATA
_____________________________ ASSINATURA RESP. LEGAL
_____________________________________
______________________________________
ASSIN. RESP. TÉCNICO SUBSTITUTO – 01
ASSIN. RESP. TÉCNICO SUBSTITUTO - 02
167
____________________________ ASSINATURA RESP. TÉCNICO
______________________________________ ASSIN. RESP. TÉCNICO SUBSTITUTO - 03