SEGUIMIENTO AL RIESGO Y EL EVENTO ADVERSO CLSI GP 33 Alba C Garzón G Evaluadora GRUPO ELITE Ministerio de la Protecciòn Social- Icontec Acreditacion en Salud. Miembro ONAC (organismo Nacional de Acreditaciòn) Consultora RANDOX REINO UNIDO CONTROL DE CALIDAD Miembro Sociedad Española de Quìmica Clìnica SEQC Consultora Organización Nacional de Acreditaciòn Hondureña Asesora LSP Distrital Acreditacion 17025 Directora Cientìfica ACG Auditorias y Asesoria
SEGUIMIENTO AL RIESGO DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO
• Ser proactivo, no es suficiente lo minimo de la norma !!F:\Tenemos que adelantarnos.mpg
SEGUIMIENTO AL EVENTO ADVERSO
P
•POLITICA •POLITICA SEGURIDAD SEGURIDADDEL DELPACIENTE PACIENTE
PLANEACION ESTRATEGICA
H
Implementacion de Proceso estandarizado
PROCESO PROCESOGESTION GESTIONDEL DELRIESGO RIESGO
V Monitorear, medir Controlar
EVENTO EVENTOADVERSO ADVERSO
A PMMC PMMC
Que es un evento adverso ??
Que es un riesgo ??
COMPONENTE DE UN RIESGO
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Fuente de riesgo o peligro Evento o incidente Consecuencia Causa( Qué y porqué) Controles y su eficacia Cuando y donde
ETAPAS DELPROCESO DE GESTION DEL RIESGO
NTC 5254
Clasificación del riesgo: • Durante el proceso de identificación se sugiere realizar clasificación el riesgo: 1. Riesgo estratégico
2. RIESGOS
OPERATIVOS
Se asocia con la forma en que se administra la Entidad. El manejo del riesgo estratégico se enfoca a asuntos globales relacionados con la misión y el cumplimiento de los objetivos estratégicos, definición de políticas, diseño y conceptualización de la entidad por parte de la alta gerencia.
Comprende los riesgos relacionados tanto con la parte operativa como técnica de la entidad, incluye riesgos provenientes de deficiencias en los sistemas de información, en la definición de los procesos, en la estructura de la entidad, La desarticulación entre dependencias.
3.RIESGOS FINANCIEROS
4. RIESGOS DE CUMPLIMIENTO
5.RIESGO DE TECNOLOGIA
Se relacionan con el manejo de los recursos de la entidad que incluye, la ejecución presupuestal, la elaboración de los estados financieros, los pagos, manejos de excedentes de tesorería y el manejo sobre los bienes de cada entidad
Se asocian con la capacidad de la entidad para cumplir con los requisitos legales, contractuales, de ética pública y en general con su compromiso ante la comunidad.
Se asocian con la capacidad de la Entidad para que la tecnología disponible satisfaga las necesidades actuales y futuras de la entidad y soporte el cumplimiento de la misión.
CULTURA DE LA SEGURIDAD GESTION RRHH TECNOVIGILANCIA REACTIVOVIGILANCIA GESTION DEL AMBIENTE FISICO
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME… PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD Actuar para mejorar las cosas.
QUÉ ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD? Conciencia de que las cosas pueden ir mal. — CAPAZ de reconocer errores ! Aprender de ellos ! — ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) — Basada en un enfoque al SISTEMA: — Abordar qué fue mal en el SISTEMA — Está PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos + desempeña procedimientos / procesos + compra productos + rediseña... Afecta a MISIÓN, VISIÓN Y OBJETIVOS de la organización.
para COMPARTIR información abiertamente y para tratar al profesional en eventos adversos (Esto es crítico tanto para paciente como para quien le cuida o trata).
las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja.
ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia.
EVENTO ADVERSO
EVENTOS ADVERSOS Examenes No realizados por factores atribuibles al desempeño de la organización Flebotomia traumática Entrega de resultados a paciente equivocado Solicitud de Nueva muestra por baja confiabilidad o incosisitencia clínica Robo intrainstitucional
Eventos adversos??
Consumo de sustancia sicoactivas por el personal de salud. Caidas desde su propia altura Uso insadecuado de los elementos desechables en al atencion de paciente o de reuso Accidentes post- tranfusionales
Incidentes Asalto sexual dentro de la institución asociados a eventos adversos Violacion de la confidencialidad Perdida de la privacidad. Suplantación de paciente Servicio Negado por inadecuada autorizacion de derechos Tutelas Paciente que muere en la sala de espera
GERENCIA EL RIESGO !!!!! PRIORIZACION EVENTOS ASOCIADOS A RIESGO
Pruebas de Laboratorio asociadas
Mecanismos de control para asegurar la confiabilidad VOLUMEN
Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se realiza pruebas de coagulación
PT , PTT.
Shok Hipovolemico post parto
HB Hto Plaquetas
Pacientes con infarto en las siguientes 72 Horas de un post quirurgico
CK CK MB Troponina
Pacientes con diagnostico de apendicitis que no son atendidos despues de 12 horas de realizado el diagnostico
CH, VSG, Uroanalisi
Maternas con convulsion intrahospitalaria
CH, Acido urico, Proteinas en orina
Selección de metodologia asociadas al riesgo del paciente
Rubeola, Toxoplasma, HIV
Perfil de urgencias vitales
CH, glicemia, Bun, creatinina, electrolitos
Reacciones Post Transfusionales
Fenotipificacion ABO, Anti D, rastreo de Acs irregulares , Pruebas cruzadas
RESOLUCION No. 3442 DE 2006 por el cual se adoptan las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia para la prevención,. Diagnóstico. Tto de pacientes con VIH/SIDA, enfermedad renal crónica,
Revision de parametros asociados a la guía
PACIENTES DE UNIDAD RENAL
Revision de parametros asociados a la guía
RIESGO
NPR
Joint Commission •
Mejorar la identificación de los pacientes
Mejorar la comunicación efectiva entre los que brindan atención sanitaria
Las organizaciones deben Identificar los riesgos a la seguridad del Paciente inherente a la atencion
Alentar del compromiso activo de los pacientes en su propia atención como estrategia de seguridad del paciente
Mejorar el reconocimiento Y la respuesta a los cambios en las condiciones de los paciente
Joint Commission • Objetivo: Identificar los pacientes correctamente Requisito 1: Use al menos dos (2) maneras de identificar a un paciente; tomando muestras de sangre y otros especímenes para los ensayos clínicos,
MEDIDAS SUGERIDAS
a.
Realice énfasis en la correcta identificación del paciente por parte del personal del salud.
b.
Fomenten el uso de al menos dos identificadores (por ej. nombre y fecha de nacimiento).
c.
Estandaricen los enfoques para la identificación del paciente entre los distintos establecimientos o tecnologías biométricas.
d.
Proporcionen protocolos claros para identificar pacientes identificación y
1.Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten
:
con sistemas implementados que
.
homónimos
e. Fomentar la participación de pacientes en el proceso. f.
Fomentar el marcaje de recipientes de muestras en frente del paciente.
g. Protocolos claros de cómo conservar al identificación del paciente durante todo el proceso pre-analítico, analítico, post analítico. h. Protocolos claros sobre que hacer cuando los resultados de para clínicos no coinciden con la historia clínica del
.
paciente
2. Incorporar una capacitación sobre procedimientos de control y verificación de la identidad de un paciente
3. Educación al paciente sobre la importancia de su correcta identificación
• •
EXPECTATIVAS: Tener en cuenta la implementación de sistemas automatizados (por ej., ingreso de órdenes electrónico, códigos de barras, identificación por radiofrecuencia, biometría) para disminuir el potencial de errores de identificación, donde fuera viable.
EJEMPLO DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Aunque
Intervención
el prestador de atención Este familiarizado con ellos, Revisar los detalles de identificación De un paciente, para asegurarse de que el Paciente correcto obtenga La atención debida
GP 33 - P Precisión en la identificación de pacientes • Esta guía describe los elementos esenciales de los sistemas y los procesos implementados para garantizar la exactitud de identificación de pacientes. Los principios en este documento pueden ser aplicadas a los sistemas manuales o electrónicos.
La solicitud de prueba es normalmente necesario para iniciar la recogida de una muestra. Según la CLIA reglamentos
..
• (A) El laboratorio debe tener una solicitud por escrito o electrónica del paciente para las pruebas de una persona autorizada. •
(B) El laboratorio podrá aceptar peticiones verbales de las pruebas de laboratorio si lo solicita por escrito o electrónico de autorización dentro de los 30 días siguientes a la solicitud oral y mantiene la autorización o documentación de sus esfuerzos por obtener la autorización.
•
(C) El laboratorio de ensayo debe garantizar la siguiente información: I. El nombre y la dirección u otros identificadores de la persona autorizada que solicita la prueba y, en su caso, la persona responsable de la utilización de los resultados de la prueba, o el nombre y la dirección del laboratorio de si remite la muestra, incluyendo, en su caso, una persona de contacto Permitir la Notificacion critica de resultados . Información básica y clinica pertinente del paciente
• •
• Si el paciente no está en condiciones de estado de palabra su nombre y fecha de nacimiento, alguna forma de identificación que contiene esta información debe ser solicitada por ejemplo, De la licencia de conducir, tarjeta de identificación. Alternativamente un acompañante o cuidador puede ser capaz de confirmar la identidad del paciente. Los errores o las diferencias deben ser resueltas antes de recoger las muestras de la paciente Si la identidad no se puede confirmar o existe alguna duda, las muestras no deben ser recogidas • EN PEDIATRIA Los pacientes con menos de dos años de edad puede tener una banda de identificación en la parte inferior de la pierna en lugar de en el brazo. Haga una enfermera o de la madre al estado del bebé nombre y fecha de nacimiento.
RFID • Una identificación electrónica de las muestras mediante etiquetas de radiofrecuencia, como alternativa a la identificación positiva con códigos de barra. •
Aunque la bondad de estros sistemas no está totalmente establecida, parecen ser más fiables y posiblemente serán implementadas en los próximos años para usos comerciales generales.
•Las denominaciones más comunes son: • Rojo para la Alerta de Alergias ; •Amarillo riesgo de caída de los pacientes • Púrpura para los pacientes con un fin NO RESUCITAR .
•CODIGOS DE COLOR PARA TUBOS QUE VIENE DE SALAS DE CIRUGIA, DE SERVICIOS CRITICOS PARA DEFINIR CRITICIDAD
• Biometría La biometría se refiere al uso exclusivo de las características físicas mensurables para autenticar la identidad. • Tecnologías de identificación biométrica ahora están fácilmente disponibles, huella digital • reconocimiento de la cara • voz de impresión • Iris patrón • patrón vascular retiniana • verificación de la firma digital
Joint Commission • Objetivo: mejorar la comunicación eficaz Requisito 2: Aplicar un proceso o procedimiento para la toma verbal o por teléfono órdenes, o para la presentación de informes críticos de los resultados de las pruebas que requiere una verificación "read-back" de completar la orden o resultado de la prueba de la persona que recibe la información. NOTA: No todos los países permiso verbal o por teléfono órdenes.
EJEMPLO DE COMUNICACIÓN DURANTE LA ENTREGA DE TURNOS
Proporcionar al paciente y a quien recibe el turno la información importante Sobre diagnósticos planes de tratamiento, Medicamentos y resultados De pruebas
Se presenta en su organización alguna de estas situaciones Confusion en la toma de las muestras: Al paciente errado, la muestra que no es, No se toma la muestra, Se toman y no se procesan !!, se procesa otro test no el requerido Corro los controles pero no los analizo !! Corro controles solo un nivel o mezclo los niveles aleatoriamente Montaje de los reactivos Bireactivos?? Cuento con tecnologias de analisis sin plataforma refrigeradas , con un solo brazo dispensador Muestra reactivo ! La Evaluación externa llega un mes despues del envio !!! Llega a los cinco dias pero no la revisamos !!! No identifico fuera de control ,calibro con los controles, calibradores de matriz animal Lista de chequeo aspecto Fisico de reactivos El SCP no tiene la sesnibilidad que requiere el sistema Repetir hasta entrar !!! Exceso de confianza, Uso de reactivos vencidos porque los controles reproducen
Indicadores • • • • • • • • • • • •
% ERRORES EN IDENTIFICACION DE PACIENTES /MUESTRAS FALSOS POSITIVOS EN CULTIVOS O % DE CONTAMINACION (NEONATAL) OPORTUNIDAD EN ANALITOS TRAZADORESS DE RIESGO CLINICO : POTASIO. GASES ARTERIALES Y ELECTROLITOS, TROPONINA,DROGAS DE ABUSO NIVEL DE DESEMPEÑO EN EXACITUD DE ESTOS ANALITOS : % FALLOS EN EED ERRORES DETECTADOS EN PREANALITICA ENCUESTAS DE SATISFACCION DEL USUARIO % DE NOTIFICACION DE VALORES CRITICOS %REPETICIONES POR INOCOSiTENCIAS CLINICAS % DE ERRORES EN INGRESO DE SOLICITUD % DE ERRORES DE TRANSCRIPCION Y O ENTREGA INCORRECTA %DE SOLICITUDES DE EXAMENES CON INFORMACION INCOMPLETA
En definitiva frente al riesgo • Solo hay uan posisicion !!!CONGRESO OCTUBRE PEREIRA\FRENTE AL ERROR.avi.mpg
