Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia en México Dra. Mercedes Juan Secretaria de Salud Conferencia Internacional "Hacia la cobertura universal en salud" Lima, Perú
Cobertura Universal Objetivo en salud para los países
Retos
• • • • •
Envejecimiento Poblacional Cambios Epidemiológicos Mayor Gasto en Salud Desarrollo Tecnológico Mayores expectativas
El camino para avanzar inicia con el reconocimiento de que el acceso equitativo es un derecho humano, no un privilegio para los que trabajan en el sector formal o tienen mayores recursos económicos.
Contenido Diagnóstico
Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional • Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal • Articuladoras de la atención médica • Prestación
Fundamento jurídico
La evolución del Sistema Nacional de Salud ha sido una combinación de periodos de reformas y de consolidación
Evolución
Limitaciones en la coordinación de instituciones federales Consolidación e
Consolidación de la protección financiera: afiliación Consolidación de la descentralización
implementación de la normatividad • Descentralización
• Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) • COFEPRIS
Hacia un Sistema Nacional de Salud Universal
• Reforma constitucional 1983 Fuente: Adaptada de PWC (2012)
1997
2004
2013 4
Retos Transiciones y las polarizaciones
Prestación de servicios a la salud
• Ligados a la condición laboral • Garantía del derecho protección de la salud
a
la
La transición demográfica y epidemiológica: aumento de esperanza de vida, envejecimiento de la población, incremento de enfermedades crónicas-no transmisibles. Polarizaciones y disparidades entre estados: Prevalencia de patología infecto-contagiosa y desigual capacidad de gestión, administración y prestación de servicios con calidad.
5
Esperanza de vida
77.3 74.3 71.4
2012
Fuente: CONAPO. Proyecciones de Población 2010-2050, versión Censo 2010.
6
Defunciones por cada 100mil habitantes
Mortalidad General 14 %
120.0
106.8
121.6
100.0 80.0
93.5 69.9
60.0
40.0 20.0
219%
61.7 56% 39.5
- 82%
21.9 16.4
.0 1980
1990
2000
2011
Diferencia Porcentual 1980 - 2011
Defunciones
Fuente: Base de Datos INEGI/DGIS 1980-2011
7
7
Prevalencia de Diabetes Mellitus Tipo 2
Fuente: Encuestas Nacionales (Encuesta Nacional de Salud 2000, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 y 2012).
8
Prevalencia Nacional de Sobrepeso y Obesidad en Población Adulta (20 años y más)
Fuente: Encuestas Nacionales (Resultados Principales Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012).
9
Porcentaje de población adulta con Obesidad, países OCDE 2011* 40
36.5
35
32.4 28.3 28.4 28.5
30 25
20.2 21.0
20
23.0 23.0
24.8 25.1 25.4
16.9
15 10 5
4.1
4.3
0
• Población de 15 años y más; datos de 2011 o del último año disponible y estimación de 2012 para Luxemburgo, México y Nueva Zelanda Fuente: OECD Health Data 2013
10
Costos atribuibles a la obesidad en México •42 000 millones de pesos 2008
•Equivalente a 13% del gasto total en salud (0.3% del PIB)
Costos Sin intervenciones Preventivas Fuente: Cristina Gutierrez-Delgado C, Guajardo-Barron V, Alvarez Del Rio F. Costo de la obesidad: Las fallas del mercado y las politicas publicas de prevencion y control de la obesidad en Mexico. Capitulo 11. En: Rivera Dommarco JA, Hernandez Avila M, Aguilar Salinas C, Vadillo Ortega F, Murayama Rendon C. Obesidad en Mexico: recomendaciones para una politica de Estado. UNAM. 2012 (en prensa)
• Podrían ascender para 2017 a 101 000 mdp. • 101% mas respecto al costo estimado en 2008 • Los costos indirectos se incrementarían hasta 292% entre 2008 y 2017 (de 25 000 a 73 000 millones)*. * Medidas de control costo-efectivas sobre la obesidad y sus comorbilidades (hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y cáncer colorrectal
11
Pilares de la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes Mellitus
1) Salud Pública •
Vigilancia, promoción y prevención
2) Atención médica •
Acceso, calidad, personal, infraestructura, abasto, atención integral, cirugía bariátrica e investigación y evidencia.
3) Regulación Sanitaria y política fiscal en favor de la salud •
Etiquetado, publicidad y política fiscal 12
La OMS propone cómo alcanzar la cobertura universal en tres dimensiones Gasto total en salud Nivel: ¿en qué proporción están cubiertos los costos?
Costos
49% aún es gasto de bolsillo
Afiliación
Amplitud: ¿quién está asegurado?
Profundidad: ¿qué prestaciones están incluidas?
13
Evolución de la afiliación de personas a las tres principales instituciones públicas de salud en México 60
120
50
100 40
Millones de personas
140 Millones de personas
80 30 60 20 40 10
20
0
0 2004
2005
2006 ISSSTE
Fuente: Informes de las propias instituciones
2007 IMSS
2008
2009 SPSS
2010
2011
cobertura total
14
En los últimos años se ha avanzado en aumentar la afiliación a algún esquema de aseguramiento público a través del Seguro Popular (millones de personas) 51.8 52.9 53.3
60 50
43.5 40
31.1 27.2
30
21.8 20
15.7 11.4
10
5.3
0 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados, 2007-2013. /1 Datos al 30 de Junio de 2013.
2011
2012 2013 /115
El Seguro popular gradualmente ha ido incrementando su cobertura explícita a través del (CAUSES) (número de intervenciones cubiertas) 300 250
249
255
2006
2007
266
266
2008
2009
275
275
2010
2011
284
285
200
154 150 100
90
50 0 2004
2005
Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados, 2007-2013. /1 Datos al 30 de Junio de 2013.
2012 2013 /1 16
Incremento en las intervenciones cubiertas por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos • El avance en cuanto a la cobertura de intervenciones del FPGC es notorio, ya que paso de 4 intervenciones en 2004 a 59 intervenciones en 2013, la cuales se clasifican en 19 grupos de enfermedades. En el 2013 cataratas se pasó a CAUSES y cataratas congénitas al SMS XXI.
16 4
4
2004
2005
2006
49
49
49
2008
2009
2010
57
61
59
2011
2012
2013
20
2007
17
Fuente: CNPSS, Secretaría de Salud.
Presupuesto para la Salud Miles de millones 500.0
435.5 406.5
450.0 400.0 236.9 150.2
162.7
200.0 150.0 100.0
7.3 14.4
7.9 15.1
88.3
95.2
179.0 9.2 16.8 110.1
200.9 9.5 18.6 117.7
50.0 0.0
213.3 10.3 21.5 111.2
13.8 12.2
11.1 25.1
43.3
216.7 184.4
196.0
170.1
148.8 119.3
133.1
40.3
44.6
43.0
55.0
70.3
81.3
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Fuente: PEF y cuenta pública.
44.5
29.1 167.3
41.4
38.6
33.7
26.4
97.2
SALUD
16.6
14.7
268.9
300.0 250.0
17.9
305.1
350.0
16.6 19.5
368.4
349.3
464.5
IMSS
113.4
133.7
143.0
161.0
2008
2009
2010
2011
ISSSTE
175.4
189.7
2012
2013
OTROS 18
Distribución porcentual del gasto público en salud
Fuente: Secretaría de Salud, DGIS, SICUENTAS, 2012.
*2012 son cifras preliminares
Se ha logrado mayor equidad en la distribución del gasto público entre la población con seguridad social y sin seguridad social.
19
Un tema que requiere se aborde en la próxima reforma sanitaria es la fragmentación del Sistema, la cual tiene dos importantes implicaciones para: Incertidumbre de quién es responsable de la atención médica en un marco de alta rotación laboral
Personas
Dificulta establecer relaciones de largo plazo entre el médico y la familia, lo que es fundamental en un sistema basado en la prevención Dobles o múltiples coberturas con daño a las instituciones públicas y a las mismas personas
Funcionalidad del sistema
Uso ineficiente en la infraestructura del Sistema Duplicidad en el financiamiento público
Alto gasto administrativo 20
Padrón General de Salud (PGS) Personas afiliadas: • Seguro Popular • IMSS • ISSSTE
53.3 Millones 53.0 Millones 12.0 Millones
21
…y los desafíos del acceso efectivo con calidad, aun con un incremento importante en la cobertura de aseguramiento en salud Utilización de servicios por afiliación, México 2012 Servicios hospitalarios
Servicios ambulatorios
100
100 80
4.1
28.4 5.6
31.1
27.2
3.0
80
18.3
11.4 10.9
13.8
60 100.0
%
%
60
30.9
12.1 7.8
40
65.3
65.9
65.9
72.8
40
20
20
0
0 IMSS
ISSSTE
Instituciones privadas Institución de afiliación
Seguro PEMEX Popular Otras instituciones públicas
79.9
IMSS
67.7
ISSSTE
Instituciones privadas Institución de afiliación
77.3
Seguro PEMEX Popular Otras instituciones públicas
• Es indispensable fortalecer el acceso efectivo • Reforzar el primer nivel de atención Fuente: ENSANUT 2012
22
El dato más ilustrativo de las áreas de oportunidad en el uso de los recursos es el porcentaje de gasto administrativo Gasto administrativo como % del gasto total en salud 12 10
%
8 6 4 2
Italy Norway Hungary Denmark Poland Sweden Portugal Luxembourg Japan Israel Greece Finland Iceland Estonia Australia Spain OCDE Slovak Republic Czech Republic Korea Canada Austria Netherlands Slovenia New Zealand Switzerland Germany Belgium France United States Mexico
0
Si se considerara sólo sector público, el gasto administrativo asciende aproximadamente a 17% Fuente: OECD Health at at Glance 2009.
23
Contenido Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional • Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal • Articuladoras de la atención médica
• Prestación Fundamento jurídico
24
Sistema de Seguridad Social Universal
• Seguro de Vida Sistema de Seguridad Social Universal
• Pensiones • Seguro Desempleo • Sistema Nacional de Salud Universal
ENTIDADES FEDERATIV AS
25
Características del Sistema Nacional de Salud Universal Fortaleciendo la rectoría de la Secretaría de Salud,
Promoviendo un uso más eficiente de los recursos disponibles
Fortaleciendo la transparencia y la rendición de cuentas.
Integrando funcionalmente y efectiva las instituciones
Diseñando un modelo de salud homogéneo que propicie la unificación
Un Sistema Nacional de Salud Universal que garantice a todo mexicano, independientemente de su condición social o laboral, el acceso efectivo y con calidad a los servicios de salud
Atención continua e integrada de los trabajadores sin importar su condición laboral
26
Políticas de salud PND/PROSESA: definiciones e impacto Política
Portabilidad
Definición
1
Selección del asegurador y/o libre elección del prestador de servicios (clínica y médico en una red)
Acceso equitativo entre sistemas Convergencia 1
Integración 2
Estandarización en intervenciones cubiertas (calidad técnica y trato adecuado) Fortalecimiento, homologación y cooordinación entre funciones en las instituciones (regulación, financiamiento y prestación) para todo el sistema Separación del rubro salud de las demás prestaciones de la seguridad social
Acceso efectivo 1,3
Acceso efectivo a servicios de salud independiente de estatus laboral
Impacto
• Mejora desempeño ante mayor competencia. • Satisfacción y empoderamiento de una ciudadanía fiscalizadora de la calidad y el desempeño. • Continuidad de la atención para privilegiar la prevención (y seguimiento) de enfermedades crónicas. • Equidad en el acceso efectivo (utilización) de los servicios. • Progresividad del gasto al priorizar zonas marginadas y poblaciones vulnerables. • Optimización de la capacidad instalada. • Evita duplicar funciones (ordena el financiamiento). • Mejor planeación de inversión en infraestructura y en recursos humanos. • Reduce el gasto administrativo. • Formaliza el derecho a la protección de la salud como un derecho humano. • Evita duplicidad y doble pago de coberturas. • Facilita la portabilidad y la libre elección. 27
Fuentes: 1. Pacto por México y discursos a la fecha. 2. PND 2013-2018. 3. Compromiso de campaña.
Contenido Diagnóstico Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional • Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica • Prestación Fundamento jurídico
28
La Reforma debe fortalecer la rectoría para conducir el Sistema, coordinando y regulando su ejecución, así como evaluando su desempeño Conducción • Establecer y conducir la política nacional en materia de salud • Consolidar un sistema nacional de información • Planear la generación de recursos en función de las necesidades de salud.
Coordinación • Ejercer el liderazgo como cabeza de sector, articulando acciones sectoriales e intersectoriales en un marco de respeto a las atribuciones de los diferentes ámbitos de gobierno
Regulación • Blindar financieramente la salud pública • Proteger a la población contra riesgos a la salud • Proteger al usuario mejorando la calidad de la atención
Seguimiento y evaluación • Vigilar y controlar los riesgos sanitarios • Monitorear la calidad de la atención • Realizar la evaluación integral del Sistema
29
En particular se pondrá especial énfasis en mejorar la calidad a través de reforzar la regulación y vigilancia de establecimientos y la práctica médica Protección contra riesgos sanitarios
Creación de la Comisión Reguladora de Servicios y Establecimientos de salud
• Medicamentos e insumos seguros
Establecimientos para la salud •
Regulación
•
Vigilancia sanitaria
Regulación y vigilancia de la Práctica médica •
Auditoría médica • Guías de práctica clínica • Códigos de ética
Calidad de los Servicios
Certificación y acreditación de la calidad de los establecimientos de atención médica
Arbitraje médico Certificación de personal de salud
• Consejos de Especialidades Médicas
• Queja médica • Conciliación y arbitraje 30
Contenido Diagnóstico Visión Propuesta
Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal • Articuladoras de la atención médica • Prestación Fundamento jurídico 31
Para cada persona el Sistema Nacional de Salud Universal garantizará un paquete con tres beneficios básicos Paquete Universal de Salud
• •
De salud pública
• Intervencio nes de alto costo
Beneficios básicos de baja complejidad
•
• •
•
El sistema se define a nivel de persona El Paquete Universal de Servicios de Salud incluirá hoy los beneficios del Sistema de Protección Social en Salud: • Catálogo Universal de los Servicios de Salud (CAUSES) • Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos • Seguro Médico Siglo XXI Los trabajadores de la seguridad social seguirán recibiendo los beneficios suplementarios que les otorga su respectiva Ley En el tiempo deberán de desaparecer las diferencias Pueden considerarse beneficios adicionales financiados de forma privada Se garantiza la sustentabilidad financiera del sistema Se establecerán garantías32 de plazo para ciertas intervenciones
Contenido Diagnóstico
Visión Propuesta Rectoría
Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional • Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal • Articuladoras de la atención médica • Prestación Fundamento jurídico
33
La reforma busca una reorganización funcional para que haya un mejor contacto con las personas Sistema Nacional de Salud actual
Funciones
Prestación
Juridicciones sanitarias y municipios
REPSS / SESA IMSS
Articulación
Financiamiento Rectoría
Sistema Nacional de Salud universal
ISSSTE
Secretaría de Salud Federal y SESA’s
IMSS
ISSSTE
REPSS
IMSS
ISSSTE
Otros
SESA
CNPSS
SESA
Fondo de salud pública
Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
Secretaría de Salud Federal
34
Contenido Diagnóstico Visión Propuesta
Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal • Articuladoras de la atención médica • Prestación Fundamento jurídico 35
La funciones del Fondo Nacional de Salud Universal buscan equidad, certidumbre a la persona y una asignación eficiente del dinero público (evitar duplicidades) Beneficios de salud pública
Intervenciones de alto costo
Beneficios básicos de baja complejidad
Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal 1 2
Define y costea las intervenciones del Paquete Básico de Salud Se hacen los cálculos para asignar el dinero a los diferentes componentes del Paquete Universal de Salud • Salud a la persona en la modalidad de beneficios básicos de baja complejidad – cápitas por afiliado • Salud a la persona en la modalidad de intervenciones de alto costo – subsidios por caso • Salud pública - cálculo por entidad federativa por componente
3
Calcula el número de afiliados que se encuentra en cada institución, para ello maneja la base de datos de afiliados del sistema
4
En un modelo maduro calcula cápitas de acuerdo al perfil de riesgos de la población, en la transición no se busca reasignar dinero entre diferentes tipos de trabajadores 36
Contenido Diagnóstico
Visión Propuesta Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional • Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal • Articuladoras de la atención médica • Prestación
Fundamento jurídico
37
Con la reforma se busca avanzar en el desarrollo de la función de articulación, qué es la que vela por la relación de los afiliados con el sistema de salud Sistema Nacional de Salud Universal
• •
Instituciones prestadoras de servicios
SESA
IMSS
ISSSTE
REPSS
IMSS
ISSSTE
•
•
Articuladoras •
Es una función clave en el sistema de salud Es la que se encarga de velar por la relación con los afiliados • Ofrece un paquete de beneficios en salud • Organiza la prestación del servicio • Diseña la red de prestadores que pueden ser de múltiples instituciones • Administra la información del afiliado • Administra el riesgo de salud Para el desarrollo más sano de esta función en el SPSS en la propuesta de la Reforma Hacendaria al Artículo 77 bis de la LGS se clarifica la estructura y funciones de los REPSS Para evitar duplicidades y para promover una relación de largo plazo entre las personas y el articulador se propone la portabilidad de coberturas Para un grupo pequeño de familias que no quieran atenderse en las instituciones públicas se propone que haya articuladoras privadas con un subsidio púbico mínimo 38
Contenido Diagnóstico Visión Propuesta
Rectoría Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional • Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal • Articuladoras de la atención médica • Prestación Fundamento jurídico 39
Fortalecimiento de la atención primaria
La reforma a nivel de la prestación buscará que se haga un uso más eficiente de la infraestructura y que se incremente la productividad Plan Maestro de Infraestructura Sectorial
Las nuevas unidades médicas de todo el sector deberán apegarse al Plan Maestro de Infraestructura Sectorial que será administrado por la Secretaría de Salud y contará con Visto Bueno de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público
•
Las diferentes instituciones públicas podrán intercambiar servicios para optimizar el uso de la infraestructura Se puede considerar dentro de la red servicios a la iniciativa privada cuando por cuestiones de accesibilidad y precio se justifique
Intercambio de servicios
•
Elección de la prestación
Los afiliados podrán escoger al prestador de servicios dentro de una red que organiza la institución articuladora
Incentivos
Se diseñan mecanismos que transfieran recursos financieros a las unidades prestadoras de acuerdo a los servicios otorgados 40
El intercambio de servicios requiere que se lleven a cabo ajustes en temas operativos y de diseño
Ajustes operativos
Ajustes de diseño
• Establecimiento de un mecanismo de garantía de pago: cámara de compensación • Garantía a la unidad médica del pago por el servicio • Mejora en los sistemas de referencias y contra-referencias • Expediente clínico electrónico • Sistemas de facturación • Procesos para el manejo de pacientes
• Por estar descentralizados los servicios de salud, las decisiones se tienen que llevar a cabo a nivel local • Mecanismo de diseminación de información de oferta y demanda a nivel local • Definición de precios acorde a los mercados locales • Flexibilidad de precios de los hospitales públicos, en particular OPD 41
Contenido Diagnóstico
Visión Propuesta Rectoría
Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional • Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal • Articuladoras de la atención médica • Prestación Fundamento jurídico
42
La reforma empieza por un cambio al Artículo Cuarto de la Constitución y de allí se desprenden cambios legales Modificación al Articulo cuarto constitucional • Se crea el Sistema Nacional de Salud Universal, a fin de garantizar el acceso efectivo y con calidad a toda persona, independientemente de su condición social o estatus laboral, a los servicios de salud, sean éstos federales o locales.
•
•
• • • •
La ley determinará los términos, requisitos, condiciones de funcionamiento, organización, modalidades, financiamiento y evaluación del Sistema Nacional de Salud Universal; así como de la participación de la Federación, entidades federativas, sector social y privado, en el mismo. El Estado planeará, conducirá, coordinará, regulará y orientará la política nacional de salud. Los recursos del Sistema Nacional de Salud Universal, se administrarán y ejercerán con eficiencia, eficacia, economía, transparencia y honradez, con objeto de garantizar sus fines, y se sujetarán a lo establecido en este artículo y en las leyes reglamentarias respectivas.
Ley del Sistema Nacional de Salud Universal Reforma a la Ley del Seguro Social Reforma a la Ley del ISSSTE Reforma a la Ley General de Salud
43
Contenido Diagnóstico
Visión Propuesta Rectoría
Derechos y financiamiento Estructura organizacional y funcional • Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal • Articuladoras de la atención médica • Prestación Fundamento jurídico
44
Muchas Gracias Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia en México Dra. Mercedes Juan Secretaria de Salud Conferencia Internacional "Hacia la cobertura universal en salud" Lima, Perú
