SPLP BAGI WARGA

Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun Catatan: DI KANADA DI INDONESIA Alamat Tinggal Alamat Tinggal No. Tele...

78 downloads 792 Views 209KB Size
PERDIM: 14 1. PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN: a

Paspor baru (belum pernah memiliki paspor)

b

Penggantian paspor habis berlaku/ lebih awal

KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA

c

Penggantian paspor alasan hilang/ rusak

1630 Alberni Street, Vancouver, B.C., Canada V6G1A6 Tel. (604) 682-8855 ext. 227-228 - Fax. (604) 662-8396 Email: [email protected]

d

Penggantian paspor alasan penuh

e

Surat Perjalanan Laksana Paspor / SPLP

FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN PASPOR/ SPLP BAGI WARGA NEGARA INDONESIA 2. DATA PRIBADI Nama Lengkap: (huruf cetak/ capital)

Nama Lain/ Alias : (nama saat kelahiran bila berbeda/ sblm berganti nama)

Tempat Lahir :

Negara:

Tanggal Kelahiran Tanggal

Bulan

Jenis Kelamin Tahun

1 Laki-laki 2 Perempuan

ALAMAT PEMOHON: Alamat di Kanada Kota:

Provinsi:

No. Telepon:

Kode Pos: No. Selular:

Alamat di Indonesia Kelurahan:

Kecamatan:

Kab/ Kota:

Provinsi:

No. Telepon: Profesi/ Pekerjaan

Kode Pos: Email:

1 Pengusaha/ Wirausaha

2 Pegawai Perusahaan

3 Tenaga Kerja Laki-laki

4 Tenaga Kerja Wanita

5 Pelajar/ Mahasiswa

6 Ibu Rumah Tangga

7 Anak/ Balita

8 Lain-lain

Nama & Alamat Kantor/ Sekolah Status Sipil

1

Menikah

2

Tidak Menikah

3

Cerai Mati

4

Cerai Hidup

3. DOKUMEN PERJALANAN SEBELUMNYA Apakah pemohon pernah memiliki paspor: 1

Tidak

2

Ya dan masih berlaku/ akan berakhir

3

Ya dan telah berakhir

Informasi Paspor sebelumnya bila pernah memiliki paspor: Nomor Paspor

Tanggal Pengeluaran Tanggal

Bulan

Tempat Pengeluaran Tahun

4. IDENTITAS DAN DOKUMEN LAINNYA (bila ada, dapat dilampirkan saat pengajuan paspor. Akte kelahiran harus dilampirkan) Nomor Kartu Identitas (bila ada)

SIM/KTP:

Berakhir s/d

Akte/ Surat Kelahiran:

No. Registrasi:

Dikeluarkan di:

Surat Kewarganegaraan (bila ada)

No. Registrasi:

Surat Nikah/ Cerai (bila ada)

No. Registrasi:

PERDIM14/AJ.CONS.VCR.OC.2013 v2

Dikeluarkan di: Halaman 1 dari 2

5. DATA PENUNJANG LAINNYA 1. DATA AYAH

Nama Ayah Tempat Lahir :

Tanggal

Bulan

Tahun

Kewarganegaraan

Tanggal

Bulan

Tahun

Kewarganegaraan

Tanggal

Bulan

Tahun

Kewarganegaraan

Alamat Tinggal 2. DATA IBU

Nama Ibu Tempat Lahir :

Alamat Tinggal 3. DATA SUAMI/ ISTRI

Nama Suami/ Istri Tempat Lahir :

Alamat Tinggal 6. INFORMASI KONTAK UNTUK KEADAAN DARURAT (dalam keadaan darurat, bila terjadi sesuatu harap hubungi:) Nama DI KANADA

Alamat Tinggal No. Telepon

Hubungan dgn Pemohon:

Nama DI INDONESIA

Alamat Tinggal No. Telepon

Hubungan dgn Pemohon:

7. DEKLARASI DAN PENGESAHAN

Permohonan ini saya buat dengan jelas dan lengkap sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dengan mengingat ketentuan yang berlaku sesuai dengan UU No. 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian.

Tanda Tangan Pemohon/ Orangtua/ Wali

Pasfoto berwarna ukuran 4x6cm atau 5x7cm latar belakang Pasfoto putih 4x6cm stempel/ cap foto studio atau 5x7cm 1 latar (satu) tahun terakhir belakang putih

Tanggal Pengajuan Permohonan Tanggal

Bulan

Tahun

(foto tanpa stempel foto studio tidak akan diterima/ diproses)

8. PENYELESAIAN DAN CATATAN PETUGAS (HANYA DIISI OLEH PETUGAS KONSULER) PEMBERIAN PASPOR / SPLP

Catatan:

NOMOR PASPOR

NO. REGISTRASI

VANCOUVER, _________________________________

TGL PEMBERIAN

BERLAKU S/D

PERDIM14/AJ.CONS.VCR.OC.2013 v2

Halaman 2 dari 2