PERDIM: 14 1. PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN: a
Paspor baru (belum pernah memiliki paspor)
b
Penggantian paspor habis berlaku/ lebih awal
KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA
c
Penggantian paspor alasan hilang/ rusak
1630 Alberni Street, Vancouver, B.C., Canada V6G1A6 Tel. (604) 682-8855 ext. 227-228 - Fax. (604) 662-8396 Email:
[email protected]
d
Penggantian paspor alasan penuh
e
Surat Perjalanan Laksana Paspor / SPLP
FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN PASPOR/ SPLP BAGI WARGA NEGARA INDONESIA 2. DATA PRIBADI Nama Lengkap: (huruf cetak/ capital)
Nama Lain/ Alias : (nama saat kelahiran bila berbeda/ sblm berganti nama)
Tempat Lahir :
Negara:
Tanggal Kelahiran Tanggal
Bulan
Jenis Kelamin Tahun
1 Laki-laki 2 Perempuan
ALAMAT PEMOHON: Alamat di Kanada Kota:
Provinsi:
No. Telepon:
Kode Pos: No. Selular:
Alamat di Indonesia Kelurahan:
Kecamatan:
Kab/ Kota:
Provinsi:
No. Telepon: Profesi/ Pekerjaan
Kode Pos: Email:
1 Pengusaha/ Wirausaha
2 Pegawai Perusahaan
3 Tenaga Kerja Laki-laki
4 Tenaga Kerja Wanita
5 Pelajar/ Mahasiswa
6 Ibu Rumah Tangga
7 Anak/ Balita
8 Lain-lain
Nama & Alamat Kantor/ Sekolah Status Sipil
1
Menikah
2
Tidak Menikah
3
Cerai Mati
4
Cerai Hidup
3. DOKUMEN PERJALANAN SEBELUMNYA Apakah pemohon pernah memiliki paspor: 1
Tidak
2
Ya dan masih berlaku/ akan berakhir
3
Ya dan telah berakhir
Informasi Paspor sebelumnya bila pernah memiliki paspor: Nomor Paspor
Tanggal Pengeluaran Tanggal
Bulan
Tempat Pengeluaran Tahun
4. IDENTITAS DAN DOKUMEN LAINNYA (bila ada, dapat dilampirkan saat pengajuan paspor. Akte kelahiran harus dilampirkan) Nomor Kartu Identitas (bila ada)
SIM/KTP:
Berakhir s/d
Akte/ Surat Kelahiran:
No. Registrasi:
Dikeluarkan di:
Surat Kewarganegaraan (bila ada)
No. Registrasi:
Surat Nikah/ Cerai (bila ada)
No. Registrasi:
PERDIM14/AJ.CONS.VCR.OC.2013 v2
Dikeluarkan di: Halaman 1 dari 2
5. DATA PENUNJANG LAINNYA 1. DATA AYAH
Nama Ayah Tempat Lahir :
Tanggal
Bulan
Tahun
Kewarganegaraan
Tanggal
Bulan
Tahun
Kewarganegaraan
Tanggal
Bulan
Tahun
Kewarganegaraan
Alamat Tinggal 2. DATA IBU
Nama Ibu Tempat Lahir :
Alamat Tinggal 3. DATA SUAMI/ ISTRI
Nama Suami/ Istri Tempat Lahir :
Alamat Tinggal 6. INFORMASI KONTAK UNTUK KEADAAN DARURAT (dalam keadaan darurat, bila terjadi sesuatu harap hubungi:) Nama DI KANADA
Alamat Tinggal No. Telepon
Hubungan dgn Pemohon:
Nama DI INDONESIA
Alamat Tinggal No. Telepon
Hubungan dgn Pemohon:
7. DEKLARASI DAN PENGESAHAN
Permohonan ini saya buat dengan jelas dan lengkap sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dengan mengingat ketentuan yang berlaku sesuai dengan UU No. 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian.
Tanda Tangan Pemohon/ Orangtua/ Wali
Pasfoto berwarna ukuran 4x6cm atau 5x7cm latar belakang Pasfoto putih 4x6cm stempel/ cap foto studio atau 5x7cm 1 latar (satu) tahun terakhir belakang putih
Tanggal Pengajuan Permohonan Tanggal
Bulan
Tahun
(foto tanpa stempel foto studio tidak akan diterima/ diproses)
8. PENYELESAIAN DAN CATATAN PETUGAS (HANYA DIISI OLEH PETUGAS KONSULER) PEMBERIAN PASPOR / SPLP
Catatan:
NOMOR PASPOR
NO. REGISTRASI
VANCOUVER, _________________________________
TGL PEMBERIAN
BERLAKU S/D
PERDIM14/AJ.CONS.VCR.OC.2013 v2
Halaman 2 dari 2
