Trombofilia Concepto: El término “Estados de Hipercoagulabilidad”, se refiere a una amplia serie de condiciones tanto hereditarias como adquiridas, de las que se sabe o sospecha que están asociadas con hiperactividad del sistema de coagulación y/o con el desarrollo de eventos tromboembólicos. Incluyen cambios transitorios o permanentes de la coagulación relacionados con defectos genéticos definidos o con la interacción con el ambiente, así como determinadas condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis 1. Se conoce como Trombofilia a una especial tendencia del individuo a la trombosis2. Previamente se ajustaba la definición de trombofilia sólo a un grupo de pacientes con trombosis atípica como son aquellos que la desarrollan a edad temprana, con recurrencia frecuente, con historia familiar importante, con localización inusual, migratoria o con severidad desproporcionada2. Se trata de un conjunto de alteraciones heterogéneas en el que se pueden distinguir dos categorías fundamentales: •
Trombofilias Hereditarias: en donde el trastorno clínico parece tener una base genética, es un estado de hipercoagulabilidad primario3-6. Déficit de AT-III Déficit de Proteína-C Déficit de Proteína-S Mutación del factor V:Q506 o V Leiden Variante alélica del gen de la Protrombina 20210A. Disfibrinogenemia Variante Homocigota de la MTHFRC677T Niveles elevados de factor VIII
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Trombofilia Adquirida que está constituida por estados de hipercoagulabilidad asociada a circunstancias clínico-patológicas que condicionan un mayor riesgo trombótico en el individuo3-6. Anticuerpos antifosfolípido- proteína Anticoagulante Lúdico Hiperhomocisteinemia Niveles elevados de factor VIII Síndromes mieloproliferativos Neoplasias.
Trombofilia Hereditaria El término trombofilia hereditaria ha sido definido por la OMS y la ISHT como una “tendencia genéticamente determinada al Tromboembolismo venoso”. Tanto anomalías dominantes en algunos casos como combinaciones de defectos mas leves en otros pueden ser clínicamente aparentes con edad temprana de inicio, recidivas frecuentes o historia familiar de trombosis. En el caso de los rasgos leves pueden ser que se pongan de manifiesto mediante investigación de laboratorio3. El hecho de que la trombosis venosa pudiera ser un rasgo hereditario no fue completamente conocido hasta 1965, año en que se describe la primera familia con déficit de AT-III, en la que se demostró un defecto genético y trombosis. Posteriormente se describieron el déficit de proteína C (1982) y S (1983). Su prevalencia en la población generales de 0.02, 0.2 y 0.1%, respectivamente3,7. Recientemente se han descrito una serie de nuevos parámetros que podrían explicar solos o en combinación con los anteriores un cierto número de casos de trombofilia hasta el momento inexplicables: En 1993 se descubre la Resistencia a la Proteína C activada y en1994 su base genética la mutación R506Q en el factor V de la coagulación (FV Leiden), consistente en la sustitución de una Arg506 por una Gln, lo que hace a este factor V resistente a la inactivación por la Proteína C activada, aumentando así la trombina y creándose un estado de hipercoagulabilidad. Su prevalencia es la mayor de entre todos los estados trombofílicos
descritos hasta el momento tanto entre la población general como en la población con trombosis (3-6 y 20% respectivamente)5. En 1994 se relaciona la Hiperhomocisteinemia leve- moderada con trombosis. La homocisteína es un aminoácido intermediario en el metabolismo de la metionina, su elevación plasmática > 15µmol/l por alteración de cualquiera de sus vías metabólicas ya sea genética (déficit heterocigoto de cistationina-ß sintetasa) o una mutación en el gen de la enzima metilén-tetrahidrofolato reductasa –C677TMTHFR-que en forma homocigoto condiciona una variante termolábil de la misma, o adquirida (déficit de vitamina B12 ,B6,o ácido fólico) incrementa el riesgo de trombosis8. En 1995 se describió una relación entre los valores elevados de factor VIII coagulante y trombosis de forma que valores mayores a 150% se asocian a un aumento del riesgo trombótico9. En 1996 se describió la Mutación G20210A en el factor II, lo que condiciona un aumento de los niveles plasmáticos de protrombina y un aumento del riesgo trombótico10. Su prevalencia entre la población es de 1-2% y del 6% entre la población con trombosis. Otras alteraciones de la coagulación como las disfibrinogenemias, el déficit de cofactor-II de la heparina, las alteraciones del sistema fibrinolítico y las hipo/displasminogenemia, son menos frecuentes y no existen datos concluyentes que demuestran de forma definitiva su asociación con un riesgo trombótico aumentado5-9.
Trombofilia Adquirida Se puede definir como un estado de hipercoagulabilidad asociado con un incremento del riesgo trombótico. Existen diversas causas siendo la más común el Síndrome Antifosfolipídico, también llamado Síndrome de Hughes11, se puede considerar como la asociación de al menos un rasgo clínico, en presencia de un anticuerpo antifosfolìpido. Aunque inicialmente estos anticuerpos se describieron en paciente con Lupus, se han observado en asociación con un gran número de enfermedades autoinmunes, infecciosas, neoplásicas y hematológicas. Sin embargo en el 50% de los casos no se detecta una enfermedad de base que lo explique y en ese caso se lo considera como “Primario”12. Entre las restantes causas mencionadas se encuentran la Hiperhomocisteinemia adquirida que como ya hemos mencionado se debería a déficit de vitamina B12, B6, o ácido fólico; los Síndromes mieloproliferativos pues se asocian con frecuencia a eventos trombo ticos (principalmente Trombocitemia Esencial) y por último las neoplasias.
Evaluación del estado trombofílico: ¿A qué paciente, cuándo y cómo? La pregunta que merece plantearse es ¿Debe ser estudiado todo paciente que ha tenido un episodio trombòtico agudo? La identificación de trombofilia se realiza fundamentalmente para tomar conductas profilácticas y/o terapéuticas importantes ante situaciones predisponentes en aquellos portadores de la alteración (pacientes o familiares)2.
Pacientes que deben ser considerados para un estudio de trombofilia: • Historia familiar de Tromboembolismo venoso • Trombosis idiomática recurrente • Edad temprana del primer episodio • Trombosis después de situaciones predisponentes leves • Asociación de trombosis venosa y arterial • Asociación de trombosis con perdida fetal recurrente • Trombosis en sitios inusuales • Necrosis de piel inducida por anticoagulantes orales • Púrpura fulminante del neonato Una vez conocido el defecto, si es congénito se aconseja el estudio familiar para confirmar el origen genético de la alteración y además para identificar los portadores
sanos de la alteración y hacer correcta profilaxis en los mismos. Tiene sentido entonces la realización del estudio familiar, cuando la conducta terapéutica a tomar con el paciente puede modificarse o si tiene miembros de la familia jóvenes asintomáticos en los que conviene tomar medidas profilácticas ante la exposición a factores de riesgo como son el embarazo, puerperio, la toma de anticonceptivos orales, cirugía etc. Dado que hasta el momento no existe ninguna evidencia de que el tratamiento del evento agudo deba ser distinto en los portadores de algún estado trombofílico, este estudio no reviste el carácter de urgente y no debe realizarse en el momento agudo de la enfermedad. Solo se justifica el dopaje de AT-III ante una falla en la respuesta al tratamiento con heparina. El evento agudo es considerado un evento inflamatorio en el que muchas proteínas del sistema de coagulación como el facto VIII y el fibrinógeno entre otras se encuentran muy elevadas. Por todo esto se recomienda el estudio por lo menos 3 meses alejado del evento agudo2. Por último, cualquier dato positivo obtenido debe ser confirmado con una nueva muestra tomada alejada en el tiempo para poder diagnosticar una deficiencia o alteración y abordar los estudios familiares en los casos en que se considera necesario.
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