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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Año Lectivo 20___
Nº:
EDUCACIÓN PRIMARIA
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EN EL QUE SE INSCRIBE Clave Provincial Nombre
CUE
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
Distrito
Nº
SECTOR DE GESTION:
Estatal
ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA Clave Provincial
(Complete solo si el año pasado o este año el alumno ha concurrido a otro establecimiento)
CUE
Nº
Dirección
Distrito
SECTOR DE GESTION: INSCRIPCION
Nivel/Modalidad
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
Nombre Localidad
País
Provincia
Estatal
1
AÑO
TURNO SOLICITADO
Mañana
3
5
4
(Marque sólo una opción)
6
JORNADA
Alternado
Simple
Completa
Doble escolaridad
En Período Extendido de Enseñanza
Ingresante Reinscripto Promovido
CONDICION DEL ALUMNO EN LA INSCRIPCION ACTUAL
TRAYECTORIA DEL ALUMNO
(Marque con una cruz lo que corresponda)
2 Tarde
Otro
Nacional
Municipal
Privado
EL ALUMNO/A SE INSCRIBE EN:
NIVEL PRIMARIO
Otro
Nacional
Municipal
Privado
Promovido en Sistema de Promoción Acompañada Consignar área pendiente Repitente
¿Asistió a la Sala de 5 años en el Jardín de Infantes?
SI
NO
¿Asistió como alumno integrado a otra institución educativa?
SI
NO
DATOS DEL ALUMNO Tipo de Doc.
Posee
Nº
Apellido/s
No Posee
En Trámite
Estado del Doc.
Bueno
Malo
Nombre/s Fecha de Nac.
Sexo
Lugar de Nac.
Nacionalidad
DOMICILIO Calle
Nº
Piso
Torre
Entre calles
Dpto
Otro dato referido al domicilio Localidad
Provincia
Distrito
Teléfono
Teléfono Celular
Nº de Legajo
Nº de Matriz
Código Postal
Nº de Folio
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
OTROS DATOS DEL ALUMNO SI
NO
Cantidad
Cantidad de habitantes en el hogar Recibe ayuda escolar
SI
NO
Cantidad de hermanos que asisten a este establecimiento Cantidad de habitaciones en el hogar SI
Obra social
¿Se encuentra incorporado en algún plan o programa?
Medio de transporte que lo acerca al establecimiento A pie Omnibus
SI
Otra lengua hablada en el hogar
NO NO
Auto particular
AUH Progresar Becas para Judicializados Taxi/Remís
Becas por excepción Otros
Otro
Nº DE REVISION: DICIEMBRE 2014
Hermanos
DATOS DE LA MADRE Apellido/s Nacionalidad ¿Nivel más alto que cursó? Vive SI
NO
Dpto
¿Asistió a algún establecimiento educacional? Primario
Terciario
Secundario
Universitario
Si no posee documento indicar
Nº
Nº
Calle Provincia
Teléfono Celular SI
En Trámite Piso
NO NO
No Tiene Doc. Torre Cód. Postal
Localidad
Distrito
Teléfono ¿Es jefe del hogar?
SI SI
¿Completó ese nivel?
SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONA
Tipo de Doc. DOMICILIO
Nombre/s
E-mail
Profesión u ocupación
NO
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Trabaja y Estudia Sólo Trabaja Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Busca Trabajo y Estudia
Sólo Estudia
Sólo Busca Trabajo Jubilado/Pensionado
Otro
DATOS DEL PADRE Apellido/s Nacionalidad ¿Nivel más alto que cursó? Vive SI
NO
Dpto
¿Asistió a algún establecimiento educacional? Primario
Terciario
Secundario
Universitario
Si no posee documento indicar
Nº
Nº
Calle Provincia
Teléfono Celular SI
En Trámite Piso
NO NO
No Tiene Doc. Torre Cód. Postal
Localidad
Distrito
Teléfono ¿Es jefe del hogar?
SI SI
¿Completó ese nivel?
SI LA RESPUESTA ES NO FIN DEL CUESTIONARIO SOBRE ESTA PERSONA
Tipo de Doc. DOMICILIO
Nombre/s
E-mail
Profesión u ocupación
NO
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Trabaja y Estudia Sólo Trabaja Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Busca Trabajo y Estudia
Sólo Estudia Otro
Sólo Busca Trabajo Jubilado/Pensionado
DATOS DEL TUTOR Apellido/s Nacionalidad ¿Nivel más alto que cursó? Tipo de Doc. DOMICILIO Dpto
Nombre/s ¿Asistió a algún establecimiento educacional? Primario
Terciario
Secundario
Universitario
Si no posee documento indicar
Nº
Nº
Calle Provincia
Teléfono Celular
Teléfono ¿Es jefe del hogar?
SI
NO
¿Completó ese nivel? En Trámite Piso
Localidad
Distrito
SI SI
NO NO
No Tiene Doc. Torre Cód. Postal
E-mail
Profesión u ocupación
CONDICIÓN DE ACTIVIDAD Trabaja y Recibe Jubilac. o Pensión Trabaja y Estudia Sólo Trabaja Busca Trabajo y Recibe Jubilac. o Pensión Busca Trabajo y Estudia PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO DEL ESTABLECIMIENTO Apellido/s Tipo de Doc.
Nombre/s Nº
Apellido/s Tipo de Doc.
Vínculo/Parentesco con el alumno Nombre/s
Nº
Vínculo/Parentesco con el alumno
RESTRICCIONES JUDICIALES Apellido/s Tipo de Doc.
Nombre/s Nº
Restricción
Sólo Busca Trabajo Jubilado/Pensionado
Sólo Estudia Otro
Gabinete Social Provincia de Buenos Aires
Nº:
A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO
Tipo de Doc.
Nº
INFORMACIÓN DE SALUD
Obra Social
Nº Afiliado
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico? ¿Cúal? SI NO Durante los últimos tres años ¿fue internado alguna vez? ¿Por qué? SI NO ¿TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA?
SI
NO
En caso afirmativo, describa sus manifestaciones La alergia se debe a
NO LLENAR LOS PADRES
TRATAMIENTOS ¿Recibe tratamiento médico? SI NO Edad Quirúrgicos SI NO SI NO ¿Presenta alguna limitación física? ¿Otros problemas de salud? VACUNAS OBLIGATORIAS
¿Recibe tratamiento permanente?
No sabe
SI
Especifique Tipo de cirugía Aclaración
tomando en cuenta el Calendario de Vacunación y la Guía de Salud Nº 2
INCOMPLETA
VACUNACION COMPLETA
de acuerdo a su cumplimiento
SIN DATOS
En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta médica
DETERMINACION DE Fecha de la determinación
Kgrs. (con 1 décimo)
Peso
Talla (en centímetros)
/
/
SI EL ALUMNO TIENE ALGUN PROBLEMA DE SALUD EN LA ESCUELA
RECURRIR A MEDICO FAMILIAR
Institución Domicilio
Teléfono
Apellido/s Domicilio
Nombre/s
Apellido/s Domicilio
Nombre/s
Teléfono Teléfono
ACTUALIZACIONES
/ Fecha / Describa los cambios de salud del alumno
Anual
SI
NO
¿Hay cambios?
SI
NO
/ Fecha / Describa los cambios de salud del alumno
Anual
SI
NO
¿Hay cambios?
SI
NO
/ Fecha / Describa los cambios de salud del alumno
Anual
SI
NO
¿Hay cambios?
SI
NO
REGISTRO UNICO DE BENEFICIARIOS SAE
Solicito la inclusión de mi hijo/a o tutelado/a en el siguiente Servicio Alimentario Prestaciones válidas para nivel Post Primario Comedor
Simple Doble Completa
DMC: Desayuno / Merienda Completa
Incorporar Constancia de Restricción Judicial para retirar al niño de la escuela. La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada. El abajo firmante se compromete a comunicar el establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en forma inmediata y de manera fehaciente.
