Tinjauan Kepustakaan Gangguan Afektif Bipolar Episode Manik dengan Gejala Psikotik Fokus pada Penatalaksanaan Izzatul Fithriyah* Hendy M. Margono** E-mail:
[email protected]
ABSTRACT Bipolar disorder is a brain disorder characterized by altered mood, thought, energy and behavior. This disorder is characterized by episodes of mania, hypomania, mixed and major depression. Mania is a behavioral syndrome that manifested of euphoric mood or irritability, with several other signs, such as flight of idea and increase self confidence. Diagnosis of bipolar disorder is difficult
because of psychotic symptoms that overlap with other
psychiatric disorders, schizophrenia and Schizoaffective. It caused bipolar disorder undiagnosed and untreated well. The goal of treatment is remission of symptoms, returned in psychosocial functioning perfectly, and prevention against recurrent relapses. In determining the algorithm of bipolar disorder should be considered efficacy, tolerability, efficacy and safety of medications for patient. However, bipolar disorder treatment effective if done comprehensively. Comprehensive Therapy include pharmacotherapy and psychotherapy. Keywords: bipolar mania, psychotic symptom, therapy
* Dokter umum, peserta PPDS I Ilmu Kedokteran Jiwa Depatemen/SMF Ilmu Penyakit Jiwa FK Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. ** Guru Besar, Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa/Psikiater (Konsultan), Staf pengajar pada Depatemen/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa FK Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
1
I. PENDAHULUAN Gangguan bipolar yang dikenal sebagai manic-depresive illness adalah penyakit medis yang mengancam jiwa karena adanya percobaan bunuh diri yang cukup tinggi pada populasi bipolar, yaitu 10-15%. Gangguan bipolar adalah suatu penyakit jangka panjang dan episodik dengan berbagai macam variasi perjalanan penyakit. Gangguan bipolar sering tidak diketahui dan salah diagnosa dan bahkan bila terdiagnosa sering tidak terobati dengan adekuat (Evans 2000; Tohen & Angst 2002; Toni et al 2000). Diagnosis gangguan bipolar sulit dibuat karena gejala gangguan bipolar yang bertumpang tindih dengan gangguan psikiatrik yang lain yaitu skizofrenia dan skizoafektif. Hal ini mengakibatkan prevalensi gangguan skizoafektif, skizofrenia, dan gangguan bipolar berbeda-beda pada setiap penelitian yang dilakukan. Gangguan bipolar mempunyai prognosis yang relatif baik terutama untuk gangguan bipolar yang bentuk klasik. Perjalanan penyakit gangguan bipolar sangat bervariasi dan biasanya kronik. Kekambuhan yang terjadi akan mengganggu fungsi sosial, pekerjaan, perkawinan bahkan meningkatkan risiko bunuh diri. Terapi yang komprehensif diperlukan pasien untuk mencapai kembali fungsinya semula dan kualitas hidup yang tetap baik. Terapi komprehensif meliputi farmakoterapi dan intervensi psikososial (Amir 2012; Soetjipto 2012; Yatham et al 2009). II. SEJARAH Gangguan bipolar pertama kali dideskripsikan oleh Aretaius of Cappadocia pada tahun 30 (Adams, 2000). Dalam sejarah kontemporer, Falret pada tahun 1854 mendeskripsikan gangguan ini sebagai gangguan yang terpisah yang disebut folie circulaire. Kraepelin (1921) juga mendefinisikan konsep yang terpisah dari dementia praecox atau skizofrenia. Menurut Kraepelin, manic-depressive illness dikarakteristikkan sebagai perjalanan penyakit dengan prognosis yang baik dan gejala mood pada fase akut. Bagi Kraepelin, perjalanan penyakit adalah hal yang paling membedakan dengan skizofrenia. Kraepelin kemudian membagi manic depresive illness menjadi ringan dan berat, gangguan afektif episode tunggal dan periodik termasuk juga melankolia involusional. III. DEFINISI Menurut PPDGJ III, gangguan afektif bipolar adalah suatu gangguan suasana perasaan yang ditandai oleh adanya episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek 2
pasien dan tingkat aktivitas jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi satu tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode tersebut sering terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakan diagnosis) (Depkes RI 2012). IV. EPIDEMIOLOGI Saat ini prevalensi gangguan bipolar dalam populasi cukup tinggi, mencapai 1,3-3%. Bahkan prevalensi untuk seluruh spektrum bipolar mencapai 2,6-6,5%. Tujuh dari sepuluh pasien pada awalnya misdiagnosis. Prevalensi antara laki-laki dan perempuan sama besarnya terutama pada gangguan bipolar I, sedangkan pada gangguan bipolar II, prevalensi pada perempuan lebih besar. Depresi atau distimia yang terjadi pertama kali pada prapubertas memiliki risiko untuk menjadi gangguan bipolar. (Kusumawardhani 2012). V. KLASIFIKASI GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV- text revised (DSM IV-TR), gangguan bipolar dibagi menjadi empat jenis yaitu gangguan bipolar I, gangguan bipolar II, gangguan siklotimia, dan gangguan bipolar yang tak dapat dispesifikasikan. Pada makalah ini akan dibahas secara spesifik gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik karena lebih dari 50% penderita gangguan bipolar pernah mengalami gejala psikotik minimal satu kali dalam hidupnya terutama pada fase manik. VI. GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK Episode manik didefinisikan sebagai kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. Berikut ini adalah kriteria episode manik menurut DSM IV-TR
3
A. Mood elasi, ekspansif atau iritabel yang menetap, secara abnormal, selama periode tertentu, berlangsung paling sedikit satu minggu (atau waktunya bisa kurang dari satu minggu bila pasien masuk perawatan) B. Selama periode gangguan mood tersebut, tiga (atau lebih) gejala di bawah ini menetap dengan derajat berat yang signifikan: a. grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri b. berkurangnya kebutuhan tidur (merasa segar dengan hanya tidur tiga jam) c. bicara lebih banyak dari biasanya atau adanya desakan untuk tetap berbicara d. loncatan gagasan atau pengalaman subjektif adanya pikiran yang berlomba e. distraktibilitas (perhatian mudah teralih kepada stimulus eksternal yang tidak relevan atau tidak penting) f. meningkatnya aktivitas yang diarahkan ke tujuan (sosial, pekerjaan, sekolah, atau seksual) atau agitasi psikomotor g. keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang berpotensi merugikan (investasi bisnis yang kurang perhitungan, hubungan seksual yang tidak aman, mengendara yang sembrono atau terlalu boros) C. Gejala-gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran D. Gangguan mood sangat berat sehingga menyebabkan hendaya yang jelas dalam fungsi pekerjaan, aktivitas sosial yang biasa dilakukan, hubungan dengan orang lain, atau memerlukan perawatan untuk menghindari melukai diri sendiri atau orang lain, atau dengan gambaran psikotik E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung penggunaan zat (misalnya, penyalahgunaan zat, obat atau terapi lainnya) atau kondisi medik umum (misalnya hipertiroid) Catatan:
Episode mirip manik yang jelas disebabkan oleh terapi somatik (misalnya obat, electroconvulsive therapy, terapi cahaya) tidak dimasukkan ke dalam diagnosis gangguan bipolar I
(American Psychiatric Association, APA, 2000) Gejala psikotik sering didapatkan pada episode manik dan depresi pada gangguan bipolar. Pada 26 kali penelitian psikotik pada mania yang pernah dilakukan, Goodwin dan 4
Jamison menyimpulkan bahwa 58% pasien dengan gangguan bipolar memiliki riwayat minimal satu kali mengalami gejala psikotik terutama pada fase mania. 6.1 Etiologi Penyebab gangguan bipolar sampai saat ini belum dapat diketahui dengan pasti. Banyak faktor yang mempengaruhi dalam gangguan bipolar yaitu faktor genetik, faktor biokimia, faktor neurofisiologi, faktor psikodinamik, dan faktor lingkungan. 6.2. Bentuk Gejala Psikotik pada Gangguan Bipolar Episode Manik Bentuk gejala psikotik yang sering ditemukan pada gangguan bipolar episode manik yaitu gangguan proses pikir, halusinasi dan waham, psikosis inkongruen-mood, delirious mania, katatonia, psikosis postpartum, dan cycloid psychosis. VII. PENATALAKSANAAN HOLISTIK GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK 7.1. Penatalaksanaan pada Fase Akut 7.1.1 Farmakoterapi pada Mania Akut Pada mania akut, risiko perilaku agresif dan kekerasan harus dinilai pada semua pasien. Selanjutnya, keamanan pasien dan tim medis harus pula diperhatikan. Pada fase akut, perlu dipertimbangkan pengikatan dan penempatan pasien di tempat yang tenang (Amir 2012). Tabel Rekomendasi Farmakologi untuk Gangguan Bipolar, Episode manik, Akut (CANMAT & ISBD 2009) (Yatham et al 2009) Pilihan
Jenis Obat
Lini I
Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, Quetiapin, Quetiapin XR, Aripiprazol, Ziprasidon, Litium atau Divalproat + Risperidon, Litium atau Divalproat + Quetiapin, Litium atau Divalproat + olanzapin, Litium atau Divalproat + aripiprazol
Lini II
Karbamazepin, ECT, Litium + divalproat, asenapin, litium atau divalproat + asenapin, paliperidon monoterapi
Lini III
Haloperidol, chlorpromazine, Litium atau Divalproat + haloperidol, litium + Karbamazepin, Clozapin, Oksakarbazepin, tamoksifen
Tidak
Monoterapi gabapentin, topiramat, lamotrigin, verapamil, tiagabin,
direkomendasikan
risperidon + Karbamazepin, olanzapin + karbamazepin
5
7.2 Penatalaksanaan pada Fase Rumatan 7.2.1 Farmakoterapi pada Fase Rumatan Penatalaksanaan gangguan bipolar jangka panjang merupakan tantangan bagi klinisi karena keberagaman gejala, tolerabilitas, dan riwayat respon terhadap pengobatan tiap individu berbeda-beda. Berikut ini adalah terapi rumatan yang dianjurkan oleh seksi bipolar PDSKJI Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar I: Lini I: Litium, Lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat+ quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang, aripiprazol Lini
II: karbamazepin, litium+divaproat, litium+karbamazepin, litium atau
divalproat+olanzapin, litium+risperidon, litium+lamotrigin, olanzapin+fluoksetin Lini
III:
penambahan
fenitoin,
penambahan
olanzapin,
penambahan
Electroconvulsive therapy, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega3, penambahan okskarbazepin (Soetjipto 2012). 7.3 Pemilihan Stabilisator mood Tabel Pilihan Terapi Stabilisator Mood untuk Mania (The Expert Consensus Guideline Series, Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000) Presentasi Klinis
Stabilisator
mood
yang Stabilisator mood pilihan lain
dianjurkan Mania dengan gejala
Divalproat
psikotik
Litium
Mania tipe disforik atau
Divalproat
mania campuran murni
Litium
Mania tipe eforik
Litium
Karbamazepin
Divalproat Hipomania
Litium Divalproat
Yang dicetak tebal dan miring: pilihan terapi utama
7.4 Pemilihan Antipsikotik Penambahan antipsikotik pada stabilisator mood adalah terapi pilihan pada mania dengan gejala psikotik dan juga dapat membantu pada beberapa tipe mania yang lain. Berikut ini adalah kriteria untuk pemakaian jangka panjang antipsikotik atipikal pada gangguan bipolar: 6
1. Pasien dengan episode kini manik yang berat dengan gejala psikotik 2. Pasien dengan riwayat kekambuhan setelah berhenti memakai antipsikotik atipikal 3. Pasien dengan riwayat dominan episode manik 4. Pasien yang refrakter terhadap pemberian stabilisator mood 5. Siklus cepat 6. Pasien dengan tolerabilitas yang baik terhadap antipsikotik atipikal (Vieta 2009). Tabel Pilihan terapi antipsikotik untuk mania (The Expert Consensus Guideline Series, Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000) Presentasi klinis
Antipsikotik yang dianjurkan
Antipsikotik pilihan lain
Mania dengan gejala
Olanzapin
Antipsikotik
psikotik
Antipsikotik
konvensional
potensi tinggi
konvensional
potensi sedang Quetiapin
Risperidon Mania
tipe
eforik,
Olanzapin
Antipsikotik
disforik dan campuran
Risperidon
potensi tinggi atau sedang
murni Hipomania
konvensional
Quetiapin Tidak ada pilihan lini pertama
Olanzapin atau risperidon jika antipsikotik diperlukan
7.5 Intervensi Psikososial Intervensi psikososial yang dapat dilaksanakan pada gangguan bipolar yaitu pskoedukasi, Cognitive-behavioral therapy (CBT), Family-focused therapy (FFT), Terapi ritme sosial dan interpersonal. IX. RINGKASAN Gangguan afektif bipolar adalah suatu gangguan suasana perasaan yang tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitas jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Gejala psikotik sering didapatkan pada gangguan bipolar episode manik. Beberapa
penelitian menunjukkan gejala psikotik yang sering
muncul yaitu gangguan proses berpikir, waham, halusinasi, psikosis yang inkongruen mood,
7
katatonia, dan delirious mania. Hal ini yang membuat gangguan bipolar sering salah diagnosa dengan skizofrenia dan skizoafektif. Dalam melaksanakan terapi gangguan bipolar khususnya episode manik, seorang klinisi harus memastikan diagnosis dengan melakukan penilaian awal. Pada stadium awal algoritme menggunakan terapi yang sederhana (monoterapi) karena mempertimbangkan keamanan, tolerabilitas, kemudahan dalam penggunaan, dan profil efek samping sedangkan pada stadium akhir menggunakan beberapa obat. Bagaimanapun, terapi gangguan bipolar efektif jika dilakukan secara komprehensif. Terapi komprehensif meliputi farmakoterapi dan intervensi paikososial. Beberapa intervensi psikososial yang terbukti efektif untuk penderita gangguan bipolar yaitu Cognitive-behavioral therapy, psikoedukasi, family-focused therapy, serta terapi ritme sosial dan interpersonal. Prognosis gangguan bipolar sangat bervariasi tergantung pada banyak faktor yang mempengaruhi. DAFTAR PUSTAKA American Psychiatric Association 2000, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th Edition, Text Revision, Washington DC, American Psychiatric Association Amir N, 2010. Gangguan Mood Bipolar: Kriteria Diagnostik dan Tatalaksana dengan Obat Antipsikotika Atipik. Badan Penerbit FKUI, Jakarta Amir N., 2012. Tata Laksana Gangguan Bipolar, Episode Manik, Fase Akut. Dalam: Kumpulan Makalah Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 1-6 Bowden CL, 2005, Atypical Antipsychotic Augmentation of Stabilisator mood Therapy in Bipolar Disorder, J Clin Psychiatry 2005;66[suppl 3]:12-19 Bowden CL, Grunze H, Mullen J, Brecher M, Paulsson B, Jones M, Vagero M, Svensson K (2005) A Randomized, Double Blind, Placebo Controlled, Efficacy and Safety Study of Quetiapin or Litium as Monotherapy for Mania in Bipolar Disorder. J clin Psychiatry 2005;66:111-121. Diunduh dari http://altcancerweb.com/bipolar/seroquel/seroquelmania-2005.pdf Cavanagh J, 2004, Epidemiology and Classification of Bipolar Disorder, Dalam: Power M (ed.), Mood Disorder: A handbook of Science and Practice, John Willey and Sons ltd., England, hal 203-220 Daeng B.H., 2012. Penatalaksanaan Depresi Bipolar. Dalam: Kumpulan Makalah Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 7-13. 8
Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jendral Pelayanan Medik, 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta. P: 118-120 Dunayevich E, Keck PE, 2000, Prevalence and Description of Psychotic Feature in Bipolar Mania. Current Psychiatry Reports 2000, 2;286-290 Evans D.L., (2000) Bipolar Disorder: Diagnostic Challenges and Treatment Considerations. J Clin Psychiatry 2000;61(suppl 13);26-31. diunduh dari http://altcancerweb.com/bipolar/treatmentguidelines/treatmenyguidelines-bipolar-states2000.pdf Kusumawardhani A.A.A.A., 2012. Diagnosis Banding Gangguan Bipolar. Dalam: Kumpulan Makalah Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 29-36. Maneros A., Rottig S, Rottig D., Tscharntke A., Brieger P., (2009) Bipolar I disorder with mood-incongruent psychotic symptoms- A comparative longitudinal study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2009) 259;131-136. Diunduh dari http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00406-007-0790-7?CI=true McIntyre RS, Konarski Z, 2005, Tolerability Profiles of atypical Antipsychotics in the Treatment of Bipolar Disorder, J Clin Psychiatry 2005;66[suppl 3]:28-36 Sachs GS, printz DJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP, 2000, The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder. Mc Grow-Hill Healthcare Information Progress, New York, hal 16-24 Saddock BJ., & Saddock VA., (2007). Schizotypal Personality Disorder. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry : behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. 10th Edition. Philadelphia USA. Lippincott Williams & Wilkins. P:796 Soetjipto, 2012. Terapi Rumatan pada Pasien Gangguan Bipolar. Dalam: Kumpulan Makalah Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 14-22 Sonny TL, Tanra AJ, 2012. Diagnosis Banding Gangguan Bipolar. Dalam: Kumpulan Makalah Konas I Gangguan Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 92-97 Soreff S, 2011. Bipolar Affective Disorder. Medscape’s Drug and Disease reference Suppes T, Dennehy EP, Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, Hirschfeld RM, Keck PE, Sachs GS, Crisman ML, Toprac MG, Shon SP, 2000, Report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000, J Clin Psychiatry 2002;63:288-299. Diunduh dari http://altcancerweb.com/bipolar/tratmentguidelines/texas-concensus-conference-panel-medication-treatment-bipolar-2000
9
Tohen M dan Angst J, 2002. Epidemiology of Bipolar Disorder. In MT Tsuang & Tohen M (Eds.), Textbook in Psychiatric Epidemiology second edition (pp. 427-447). New Jersey: John Wiley & Sons, Inc Toni C., Perugi G., Mata B., Madaro D., Maremmani I., Akiskal H.S., (2000) Is moodincongruent manic psychosis a distinct subtype?. Eur arch psychiatry Clin Neurosci (2001) 251:12-17. Diunduh http://msrc.fsv.edu/system/files/TonieCetal2001ismoodincongruentmanicpsychosisadistinctsubtype Vieta E, 2009. Managing Bipolar Disorder in Clinical Practice 2nd edition. London, Current Medicine Group Ltd. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, Parikh SV, Beauliu S, O’Donovan C, McQueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran, Young LT, Young AH, Alda M, Milev R, Vieta E, Calebrese JR, Berk M, Ha K, Kapczinski F, 2009. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorder collaborative update of CANMAT guidelines for management of patient with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord. May; 11:225-255. Zarate CA., 2000, Antipsychotic Drug Site Effect Issues in Bipolar Manic Patients, J Clin Psychiatry 2000;61:52-61. Diunduh dari http://altcancerweb.com/bipolar/atypicalantipsychotic/antipsychotic-drug-site-effect-bipolar-mania.pdf
10
