Transient Tachypnea of the Newborn REFERAT Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Meraih Derajat Dokter Spesialis Radiologi
Oleh : dr. Andi Rizal
Pembimbing :
dr.Hesti Gunarti , Sp.Rad (K)
BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2015
1
BAB I PENDAHULUAN Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) atau sering juga disebut Transient Respiratory Distress of the Newborn (TRDN) adalah penyakit self-limited disease 1 yang terjadi pada banyak bayi di seluruh dunia dan dihadapi oleh semua dokter yang merawat bayi baru lahir. Angka kejadian sekitar 1-2 % kelahilaran hidup1,7. Hal ini disebabkan adanya penumpukan cairan yang berlebihan dalam paru akibat gangguan mekanik pada saat lahir yang biasa terjadi pada pasien yang dilahirkan secara operasi caesar, terlambatnya penyerapan kembali karena tekanan vena sentral meningkat dan terganggunya penyerapan cairan melalui system limfatik1,2. Persalinan dengan operasi caesar meningkat dengan indikasi medis ; indikasi pada ibu dan bayi dan non medis 9 . Bayi yang sering mengalami TTN adalah bayi yang dilahirkan secara operasi caesar sebab mereka kehilangan kesempatan untuk mengeluarkan cairan paru mereka1. Bayi yang dilahirkan lewat persalinan per vaginam mengalami kompresi dada saat melewati jalan lahir. Hal inilah yang menyebabkan sebagian cairan paru keluar. Kesempatan ini tidak didapatkan bagi bayi yang dilahirkan operasi caesar. Gejala klinis Transient Tachypnea of the Newborn
berupa
kesulitan
bernapas, ditandai dengan napas cepat (frekuensi >60 kali permenit ), sianosis perifer dan sentral, merintih, retraksi sternal, napas cuping hidup, hingga apneu periodik kumpulan gejala tersebut disebut
Respiratory Distress Syndrome (RDS)
4,7
gejala 2
tersebut dapat dialami pada bayi baru lahir seperti
HMD akibat paru yang belum
matang, aspirasi mekonium dan neonatal pneumonia.1,2,7 Peranan radiologi sangat penting untuk mendiagnosis
bayi yang baru lahir
yang mengalami gangguan pernapasan yang membedakan Transient Tachypnea of the Newborn dengan HMD grade I, mukonium aspirasi dan pneumonia. Tujuan referat ini untuk membedakan Transient Tachypnea of the Newborn dengan HMD, MAS dan Pneumonia neonatorm.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Definisi Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) =
Transient Respiratory
Distress of the Newborn (TRDN) = Wet lung adalah suatu penyakit ringan pada neonatus yang mendekati cukup bulan atau cukup bulan yang mengalami gawat napas segera setelah lahir akibat gangguan penyerapan cairan di alveoli
1,2
dan hilang
dengan sendirinya dalam waktu 3-5 hari.1,7 TTN pertama kali di diskripsikan oleh Avery pada tahun 1966. 2.2. Epidemiologi Angka kejadian sekitar 1-2 % kelahiran hidup. Kejadianya lebih banyak pada bayi lahir dengan operasi Caesar dibandingkan dengan lahir spontan 1,7.
Bayi baru
lahir dengan TTN umumnya gangguannya terbatas tanpa morbiditas yang signifikan. Bayi dengan TTN baru lahir yang mebaik selama periode 24-72-jam 2. Tidak ada predileksi ras telah dilaporkan. Risiko pria lebih banyak dibandingkan wanita 4,7. 2.2 Faktor Risiko Beberapa faktor risiko terjadinya TTT baik pada bayi, orang tua maupun proses persalinan antara lain : Bayi dilahirkan secara operasi Caesar, makrosomia, bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita penyakit asma , diabetea mellitus dan pengaruh sedasi , asfiksia perinatal, Tidak adanya Phosphatidylglycerol pada cairan amnion, bayi laki-laki 4,7.
4
2.4. Patofisiologi Segerah setelah janin lahir dan mulai menarik napas terjadi inflasi paru yang mengakibatkan peningkatan tekanan hidrolik yang menyebabkan cairan berpindah ke interstitial. Volume darah paru juga meningkat pada saat bayi menarik napas,tetapi cairan dalam paru belum mulai berkurang sampai 30-60 menit post natal dan lengkap diabsorbsi dalam 24 jam. Cairan dalam lumen paru mengandung protein kurang dari 0,3 mg/ml, cairan dalam interstitial paru mengandung protein kurang lebih 30 mg/ml. Perbedaan kandungan protein ini menyebabkan perbedaan tekanan osmotic lebih dari 10 cm H2O, yang mengakibatkan cairan berpindah dari lumen ke interstitial. Peningkatan aktivitas Na-K, ATP ase epitel paru selama proses persalinan menyebabkan peningkatan absorbsi cairan ke interstitial. Masuknya udara ke paru saat menarik napas tidak hanya mendorong cairan ke interstitial tetapi juga mengakibatkan tekanan hidrostatistik dalam sirkulasi paru menurun dan meningkatkan aliran darah paru sehingga secara keseluruhan akan meningkatkan luas permukaan vascular yang efektif untuk mendrainase cairan. Pernapasan spontan juga akan menurunkan tekanan intra thorakal sehingga menurungkan tekanan vena sistemik yang akhirnya meningkatkan drainase melalui system limfe. Penyebab TTN beleum diketahui secara pasti namun dicurigai melalui 3 proses yaitu 1. Penyerapan cairan paru janin terganggu disebabkan oleh gangguan penyerapan cairan paru janin dari sistem limfatik paru dan gangguan mekanik, pada bayi yang lahir secara Caesar karena kurangnya pemerasan toraks yang normal 5
vagina, yang memaksa cairan paru keluar.
Volume cairan yang meningkat
menyebabkan penurunan fungsi paru-paru dan meningkatkan resistensi saluran napas menyebabkan takipnea dan retraksi dinding dada. 2. Pulmonary immaturity . beberapa penelitian mencatat bahwa derajat ringan imaturitas paru merupakan faktor utama dalam penyebab TTN. Para penulis menemukan rasio L-S matang tanpa fosfatidilgliserol ( Adanya fosfatidilgliserol mengindikasikan selesai pematangan paru). Bayi yang lahir dengan usia kehamilan 36 minggu resiko lebih tinggi kena TTN dibandingkan dengan usia 38 minggu. 3. Kekurangan surfaktan ringan. Salah satu penelitian kekurangan surfaktan ringan merupakan penyebab terjadinya TTN. 2.5 Gejala Klinis Gejala klinis pada pasien TTN biasanya mirip dengan gejala distress respiratory antara lain: Takipnea (>60 kali/menit), retraksi pada dada, sianosis, merintih, terlihat nafas cuping hidung. Takipnu ini bersifat sementara dimana penyembuhan biasa terjadi dalam 48-72 jam setelah kelahiran. 2.6 Diagnosis 2.6.1 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium pada pasien TTN dapat dilakukan pemeriksaan lecithin–sphingomyelin ratio ( Rasio L-S mature ) , tidak adanya fosfatidilgliserol dalam cairan ketuban dapat membantu untuk menentukan kematangan paru, Analisis Gas Darah biasanya akan memperlihatkan hipoksia ringan. Hipokarbia biasanya didapatkan. Jika ada, hipokarbia biasanya ringan (PCO2 >55 mm Hg). Extreme hypercarbia sangat jarang, namun jika terjadi, merupakan indikasi untuk mencari 6
penyebab lain. Differensial Count adalah normal pada TTN, tapi sebaiknya dilakukan untuk menentukan apakah terdapat proses infeksi. Nilai hematokrit akan menyingkirkan polisitemia. Urine and serum antigen test dapat membantu menyingkirkan infeksi bakteri. 7. 2.6.2 Gambaran Radiologi Pemeriksaan radiologi pada pasien yang mengalami disters pernapasan pada bayi lahir ; foto thorax dan pemeriksaan ultrasonografi. Pada pasien TTN biasanya dengan foto thorax ditemukan berupa hiperinflasi kedua paru, garis prominen di perihiler, Pembesaran jantung ringan hingga sedang, Diafragma datar, dapat dilihat dari lateral, Cairan di fisura minor dan perlahan akan terdapat di ruang pleura. Prominent pulmonary vascular markings. kelainan tersebut bersifat sementara dan pada pemeriksaan foto thorax evaluasi sudah membaik dalam 3-5 hari. Apabila dicurigai
adanya
kelainan
congenital
di
jantung
dilakukan
pemeriksan
echocardiografi. 2.7 Diagnosis Banding Diagnosis banding Transient Tachypnea of the Newborn antara lain ; Pneumonia/sepsis. Jika neonatus mengalami pneumonia atau sepsis, akan didapat pada riwayat kehamilan ibu tanda-tanda infeksi, seperti korioamnionitis, ketuban pecah dini, dan demam. Hialin Membran Disease biasanya terjadi pada neonates yang premature atau dengan alasan lain akan tertundanya maturasi paru. Aspirasi Mekonium biasanya dapat diketahui dari riwayat kehamilan dan persalinan berupa cairan ketuban berwarna hijau tua, mekonium pada cairan ketuban, noda kehijauan 7
pada kulit bayi, kulit bayi tampak kebiruan (sianosis), frekuensi denyut jantung janin rendah sebelum kelahiran , skor APGAR yang rendah , auskultasi: suara nafas abnormal.7 2.8
Penatalaksanaan Transient Tachypnea of the Newborn ini bersifat self limiting disease, sehingga
pengobatan yang ditujukan biasanya hanya berupa pengobatan suportif. Prinsip pengobatannya adalah: Oksigenasi,4 Antibiotik. Kebanyakan bayi baru lahir diberi antibiotic berspektrum luas hingga diagnosis sepsis atau pneumonia disingkirkan.7 Pemberian makanan. Jika pernafasan di atas 60 kali per menit, neonatus sebaiknya tidak diperi makan per oral untuk menghindari risiko aspirasi. Jika frekuensi pernafasan kurang dari 60 kali per menit, pemberian makanan per oreal dapat ditolerir. Jika 60-80 kali per menit, pemberian makanan harus melalui NGT. Jika lebih dari 80 kali per menit, pemberian nutrisi intra vena diindikasikan. 7 Cairan dan elektrolit. Status cairan tubuh dan elektrolit harus dimonitor dan dipertahankan normal.4 2.9
Prognosis Penyakit ini bersifat sembuh sendiri dan tidak ada risiko kekambuhan atau
disfungsi paru lebih lanjut. Gejala respirasi membaik sejalan dengan mobilisasi cairan dan ini biasanya dikaitkan dengan dieresis.4,7
8
BAB III PEMBAHASAN Secara umum distress pernafasan pada bayi disebabkan dari gangguan pada system pernafasan dan non system pernafasan (penyakit jantung, neurologi dan lainlain seperti penyakit hematologi). Beberapa kemungkinan penyebab dari sistem pernafasanantara lain : obstruksi jalan nafas (dari hidung hingga karina), kelainan dinding dada dan diafragma (hernia diafragmatika), malformasi mediastinum dan parenkhim paru (CCAM, CLE, kista paru kongenital,
Pulmonary arteriovenous
malformation, bronchopulmonary sequestrations, neoplasma (teratoma, tumor mediastinum, neuroblastoma), air leak syndrome (PIE, pneumomediastinum, pneumoperitoneum, pneumopericardium, pneumothorak), penyakit parenkhim dan vaskuler paru (TTN, MAS, HMD, pneumonia, Congenital alveolar proteolisis, udema pulmonum, PPHN). Dari seluruh bayi yang lahir, sekitar 1% akan mengalami kesulitan bernapas, ditandai dengan napas cepat (frekuensi >60 kali permenit ), sianosis perifer dan sentral, merintih, retraksi sternal, napas cuping hidup, hingga apneu periodik kumpulan gejala tersebut disebut Respiratory Distress Syndrome dapat disebabkan oleh paru yang belum matang, aspirasi mekonium, serta penumpukan cairan yang berlebihan dalam paru-paru biasanya pada TTN.
9
Ada beberapa masalah yang dapat muncul pada masa transisi bayi dari kehidupan intra ke extra uterin, salah satunya adalah bayi tidak dapat bernapas cukup kuat untuk mendorong cairan keluar dari alveoli, sebagai akibatnya paru-paru tidak dapat terisi oleh udara dan tidak tersedia oksigen untuk sirkulasi darah ke paru-paru.
TTN merupakan akibat dari keterlambatan penyerapan kembali cairan dalam paru. Selama intra uterin paru terisi oleh cairan dan paru dalam keadaan aktif secara metabolic yaitu paru membuat surfactant dan mensekresi cairan. Perubahan kehidupan intrauterine ke extrauterine mengharuskan pertukaran gas yang semula di placenta berubah ke paru, sehingga cairan dalam paru harus segerah dihilangkan. Selama beberapa tahun ini diyakini bahwa kompressi mekanis dinding dada saat proses kelahiran akan mengeluarkan sebagian besar cairan dalam paru melalui trakea kemudian ke mulut. Bayi lahir dengan kelahiran sesar berisiko memiliki cairan paru yang berlebihan sebagai akibat tidak mengalami semua tahapan persalinan normal. Seperti yang dilaporkan oleh Milner dkk mencatat bahwa volume udara rata-rata toraks adalah 32,7 mL / kg pada bayi yang lahir melalui vagina dan 19,7 ml / kg pada bayi yang lahir melalui kelahiran caesar ( lingkar dada adalah sama ) . Sedangkan volume cairan interstitial dan alveolar lebih banyak pada bayi yang lahir melalui oparasi caesar
dibandingkan dengan bayi yang lahir melalui vagina, meskipun
volume toraks secara keseluruhan berada dalam kisaran normal.
10
Pemeriksaan radiologi dalam hal ini pemeriksaan foto thorax penting untuk menegakkan diagnosis TTN dan membedakan dengan penyakit distress pernapasan lainnya
pada bayi baru lahir. Gambaran foto thorax TTN ditemukan adanya
hiperinflasi paru , garis-garis perihiller yang prominen dan bilateral, gambaran ini akibat adanya penumpukan cairan dalam system limfe perivaskuler sepanjang bronkovaskuler, adanya cairan di fissura minor dan pleura space, dan Prominent pulmonary vascular markings. Gambaran tersebut dapat hilang dalam 72 jam.
Salah satu faktor terjadinya TTN adalah pada bayi dengan umur kehamilan mendekati matang sekitar > 35 mg disebabkan karena pengembangan paru belum matang secara sempurna
dan dilahirkan secara Caesar
sehingga memperberat
distress pernapasang pada bayi baru lahir , seperti dilaporkan oleh Morrison 5,7% dan Riskin et all 7,2%. Untuk membedakan dengan HMD dapat dilakukan dengan pemeriksaan Rasio L-S mature, tidak ditemukan fosfatidil-gliserol dalam cairan ketuban dapat membantu untuk menentukan kematangan paru dan pemeriksaan foto thorax dapat diketahui dengan jelas pola retikulogranular dengan gambaran atelektasis paru.
Adanya hiperinflasi pada paru dan efusi pleura pada bayi baru lahir yang mengalami distres
pernapasan dapat juga di temukan pada muconium aspirasi,
adanya obstruksi jalan napas akibat mukonium menyebabkan volume paru meningkat
11
dan memberikan gambaran adanya area emphysema (air trapping) dan asimetris grossly patchy opacities yang tidak ditemukan pada TTN.
Penyebab lain distress pernapasan pada bayi baru lahir adalah pneumonia neonatal, gambaran radiografi pneumonia neonatal sering tidak spesifik biasanya ditemukan diffuse
reticulonodular
mirip dengan Hialin membrane disease ,
hyperinflasi asimitris dengan infiltrat mirip dengan gambaran muconim aspirasi sindrom. Efusi pleura
umumnya ditemukan sekitar 75% pada pneumonia neonatal
lebih sering dibandingkan dengan disters pernapasan pada bayi baru lahir. Untuk mendiagnosis pneumonia neonatorum dilakukan pemeriksaan Differensial count menunjukkan tanda neutropenia atau leukositosis dengan jumlah abnormal dari sel immature. Tes antigen urin dapat positif bila neonates mengalami group B streptococcal. Jika terdapat tanda-tanda infeksi seperti di atas, dianjurkan untuk memberikan antibiotic berspektrum luas.
12
BAB IV KESIMPULAN Transient Tachypnea of the Newborn
adalah suatu penyakit ringan pada
neonatus yang mendekati cukup bulan atau cukup bulan yang mengalami gawat napas segera setelah lahir akibat gangguan absorbsi cairan paru. Gambaran foto thorax TTN; hiperinflasi paru , garis-garis perihiller yang prominen dan bilateral, adanya cairan di fissura minor dan kadang-kadang disertai efusi pleura , dan Prominent pulmonary vascular markings. Gambaran tersebut dapat hilang dalam 72 jam. Dibedakan dengan HMD grade I
pada foto thorax tampak pengembangan paru
minimal disertai retikulogranuler pada pemeriksaan L-S ratio. Sedangkan untuk membedakan dengan MAS ditemukan hiperinflasi asimetris disertai air trapping dan untuk membedakan dengan pneumonia neonatorum pada pemeriksaan foto thorax tidak spesifik umumnya di temukan efusi pleura, diffuse
retikulonodular ,
hyperinflasi asimitris dan dilakukan pemeriksaan laboratorium
13
REFERENSI
1.
Erol Tutdibi E, Gries K, Misselwitz B, et al , Impact of Labor on.Outcomes in Transient Tachypnea of the Newborn : Population-Based Study. 2015.
2.
Kicklighter SD. Transient Tachypnea of the Newborn. Anestesia pediatrica e Neonatale , 2008.
3.
Anonim I ,
Five Common Causes of Neonatal Lung Disease. Learning
Radiology, 2015. 4.
Hermansen C, Lorah K . Respiratory Distress in the Newborn, American Academy of Family Physicians. 2007.
5.
Anonim
II.
Imaging
in
Transient
Tachypnea
of
the
Newborn.
emedicine.medscape.com/article/ 2015. 6.
Murai DT. Respiratory Distress in the Newborn. Based pediatrics for medical students. 2002.
7.
Gomella TL. Transient Tachypnea of the Newborn , Neonatology ; Management, Prosedur, On-cal problems Disease and Drugs. Fitth edition.
8.
Jain L, Eaton DC. Physiology of Fetal Lung Fluid Clearance and the Effect of Labor. Seminar in perinatology, 2006.
9.
Gerten KA, Coonrod D V, Bay RC, Chambliss LR. Cesarean delivery and respiratory distress syndrome : Does labor make a difference . American Journal of Obstetrics and Gynecology . 2005
10. Martinek H. The disappearance of fetal lung fluid following birth. The journal of pediatrics . 1971;78(5):837–43 11. Jain L, Dudell GG. Respiratory Transition in Infants Delivered by Cesarean Section. Seminar in perinatology, elsevier . 2006;296–304. 12. Rimawi BH. Infectious Comorbidities Encountered in Obstetrics and Neonatology Edited by Infectious Comorbidities Encountered in Obstetrics and Neonatology. 2014.
14
13. Guglani L, Lakshminrusimha S. Transient Tachypnea of the. Pediatrics in Review Vol.29 No.11 November. 2008. 14. Keleş E, Gebeşçe A, Yazgan H, Tonbul A, Baştürk B. Transient Tachypnea of the Newborn Journal of science and technology. March. 2015;3. 15. Wood J, Thomas L. Imaging of Neonatal Lung Disease. J Am Osteopath coll Radiol, 2015;4(1):12–8. 16. Lawson SJ. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn, 2008 17. Anonim III, Medical Respiratory Neonatal Distress. https://www.meded.virginia.edu/courses/rad/peds/chest , diakses tgl 18.05. 2015.
15
