Université Paris Descartes Institut de Psychologie Master 2 Professionnel Psychologie Clinique et Psychopathologie ENAD Responsables
Professeur Jean-Louis ADRIEN Aline COHEN DE LARA
ENAD Psychologie Clinique et Psychopathologie de l’Enfant et de l’Adolescent Mardi de 13 h à 15 h
Plan de Psychopathologie de l’enfant 30 - 09 (1) : Autisme et dysrégulation de l’activité : de la théorie aux pratiques d’intervention auprès des enfants et des familles (J-L. Adrien) 7 - 10 (2) : Troubles des conduites chez l’enfant (J. Wendland) 14 – 10 (3) : Les troubles du sommeil chez le bébé et le jeune enfant (J. Wendland) 21 – 10 (4) : Troubles alimentaires chez l’enfant (J. Wendland) 4 – 11 (5) : Activités cliniques et psychopathologiques en institution : questions de la complémentarité des interventions auprès de l’enfant et de sa famille. (J-L. Adrien)
Autisme et dysrégulation de l’activité : de la théorie aux pratiques d’intervention auprès des enfants et des familles Master 2 Professionnel Psychologie Clinique et Psychopathologie ENAD Jean-Louis ADRIEN Institut de Psychologie Université Paris Descartes
PLAN • I - AUTISME DE L’ENFANT • II – METHODES D’EVALUATION DE L’AUTISME • III - MODELES THEORIQUES DE L’AUTISME • IV – INTERVENTIONS PSYCHOLOGIQUES
Troubles envahissants du développement DSM-IV – CIM-10
Troubles autistiques Syndrome d’Asperger Syndrome de Rett Trouble désintégratif de l’enfance Trouble envahissant du développement atypique (autisme atypique)
I - AUTISME INFANTILE PRECOCE Léo KANNER (1943) • ISOLEMENT (aloneness) • BESOIN D’IMMUABILITE (sameness) • BIZARRERIES DE COMPORTEMENTS (oddness) • IMPRESSION DE SURDITE (deafness) • PRECOCITE (earliness)
AUTISME DE L’ENFANT (DSM IV, CIM 10, CFTMEA)
• AUTISME : Kanner (1943) ⇓ INTERACTIONS SOCIALES COMMUNICATION, SYMBOLISATION ACTIVITES : – RESTRICTION – IMMUABILITE – DYSREGULATION PRECOCITE DES TROUBLES (avant 2 ans) ⇓
HANDICAPS DE VIE
AUTISME : LES TROUBLES (DSM-IV, 1994) La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic - Syndrome de Rett, - Trouble désintégratif de l’enfance, - Syndrome d ’Asperger...
INTERACTIONS SOCIALES SIGNES CLINIQUES DIAGNOSTIQUES AUTISME
- manque de réciprocité sociale Ex : « salutations cordiales »
INTERACTIONS SOCIALES SIGNES CLINIQUES DIAGNOSTIQUES AUTISME
Troubles : - du contact visuel - des mimiques faciales, - des postures, - des gestes communicatifs
INTERACTIONS SOCIALES SIGNES CLINIQUES DIAGNOSTIQUES AUTISME
- l’enfant ne cherche pas spontanément à partager ses plaisirs avec autrui
Ex : L’applaudissement est rarement spontané
INTERACTIONS SOCIALES SIGNES CLINIQUES DIAGNOSTIQUES AUTISME
- manque de réciprocité émotionnelle Ex : Se réjouir ensemble du succès
COMMUNICATION ET SYMBOLISATION SIGNES CLINIQUES DIAGNOSTIQUES AUTISME
• LANGAGE • • • •
ECHOLALIQUE STEREOTYPE NON COMMUNICATIF DEFICIT PRAGMATIQUE
• PAS OU PEU DE JEU DE FAIRE SEMBLANT • PAUVRETE ET RITUALISATION DU JEU SYMBOLIQUE • PAS OU PEU D’ACTIVITE IMAGINATIVE
BIZARRERIES DU COMPORTEMENT SIGNES CLINIQUES DIAGNOSTIQUES AUTISME
• CENTRES D’INTERET RESTREINTS • INTERÊT EXCLUSIF POUR UN THEME DE DISCUSSION : ANIMAUX, HORAIRES DE TRAIN
• STEREOTYPIES • CORPORELLES • D’UTILISATION DES OBJETS • VERBALES
PRECOCITE DES TROUBLES
Ces troubles sont précoces : durant les deux premières années de vie 1. Pauvreté du contact visuel 2. Pauvreté de l’expression émotionnelle 3. Hypotonie 4. Labilité de l’attention visuelle et auditive
AUTISME : TROUBLE D’ORIGINE CEREBRALE
• ANOMALIES DU CORTEX : • Région frontale • Région temporale
• GENETIQUE • Plusieurs gènes impliqués sur différents chromosomes chez certains enfants avec autisme • Gènes responsables du développement cérébral
Hypoperfusion bitemporale chez 21 enfants autistes gauche
droite
p < 0.001
Détection individuelle de l’hypoperfusion temporale chez un enfant autiste
p < 0.01 M. Zilbovicius et al., 2000
II - METHODES D’EVALUATION CLINIQUE DANS L’AUTISME DE L’ENFANT
1. EVALUATION DIAGNOSTIQUE DU SYNDROME « AUTISME » ADIADI-R, CARS, E2 Rimland, Rimland, CHAT, MM-CHAT
2. EVALUATION DU DEVELOPPEMENT BRUNET--LEZINE, PEP BRUNET PEP-R, BECS
3. EVALUATION DES TROUBLES AUTISTIQUES - ECAECA-R, ECAECA-N, EFC
1 –DIAGNOSTIC PRECOCE DE L’AUTISME
DEPISTAGE M - C.H.A.T. Modified - CHecklist for Autism in Toddlers, Robins et al., 2001
Outil de dépistage précoce de l'autisme de l’enfant de 18 à 36 mois
23 items
M - C.H.A.T. Modified - CHecklist for Autism in Toddlers, Robins et al., 2001
• Classification optimale des sujets avec ou sans risque de TED • 6 items discriminatifs • Item 2 : intérêt pour les autres enfants, • Item 7 : initiation de l’attention conjointe • item 9 : présentation et offrande d’objet, • Item 13 : imitation • Item 14 : réponse à l’appel du prénom • Item 15 : suivre le pointage
M - C.H.A.T. Modified - CHecklist for Autism in Toddlers, Robins et al., 2001
• • • •
une sensibilité de 87 % une spécificité de 99 % et une valeur prédictive positive de 80 %. Valeur prédictive négative de 99 %
1 –DIAGNOSTIC PRECOCE DE L’AUTISME
A.D.I. -R Autism Diagnostic Interview, version Révisée (Lord et al.) QUESTIONNAIRE APPLIQUE AU COURS D’UN ENTRETIEN AVEC LES PARENTS - Durée 2 à 3 heures - Items - sur l’anamnèse - sur le comportement actuel Algorithme ⇒ Autisme
II –DIAGNOSTIC PRECOCE DE L’AUTISME
A.D.O.S. : Autism Diagnostic Observation Schedule ECHELLE D’OBSERVATION POUR LE DIAGNOSTIC D’AUTISME
A.D.O.S Situation de jeux avec l’enfant Cotation des items de comportements Lord C., Rutter M., DiLavore P.C., Risi S.(2001). « Autism Diagnostic Observation Schedule-WPS Edition (ADOS-WPS), Los Angeles, Western Psychological Services
II –DIAGNOSTIC PRECOCE DE L’AUTISME
C.A.R.S. Children Autism Rating Scale (Schopler, 1988) • Evaluation sur la base de l’examen de l’enfant • Domaines : contact, communication, perception, imitation, motricité, réactivité sensorielle…. - Score > à 30 = Autisme - Diagnostic : autisme léger : 30 - 37 ; autisme modéré : 38 – 45 ; autisme sévère : 45 - 60
II –DIAGNOSTIC PRECOCE DE L’AUTISME
ECHELLE E 2 DE RIMLAND (1971)
• QUESTIONNAIRE SERVANT AU DIAGNOSTIC AUTISME • QUESTIONNAIRE ANAMNESTIQUE – REMPLI PAR LES PARENTS – COUVRE LA PERIODE D’AGE • DE LA NAISSANCE A 5 ANS
II –DIAGNOSTIC PRECOCE DE L’AUTISME • ECHELLE E 2 DE RIMLAND • 79 QUESTIONS – dont 40 positives d’autisme – dont 39 négatives d’autisme
• REPONSES A CHOIX • 1 SEULE REPONSE • SCORE « AUTISME » • Somme : N items positifs – N items négatifs • AUTISME DE KANNER : = ou > 20 • AUTISME : de - 15 à + 19 • NON AUTISME : = ou < à – 16
2. EVALUATION DU DEVELOPPEMENT PSYCHOLOGIQUE DANS L’AUTISME DE L’ENFANT • EVALUATION DU DEVELOPPEMENT COGNITIF ET SOCIOSOCIO-EMOTIONNEL - BRUNETBRUNET-LEZINE, LEZINE, BECS - EDEIEDEI-R, KK-ABC, WISC III …
- P.E.P 3 • EVALUATION DES DEFICITS COGNITIFS SPECIFIQUES - Fonctions exécutives, Théorie de l’Esprit, Mémoire, Motricité, Langage…
Évolution psychologique d’un enfant autiste Brunet-Lézine-R
50 40 30 36 mois 20
42 mois
10
54 mois
0 AD
AD
AD
AD
Post.
Coor.
Lang.
Socia.
BATTERIE D’EVALUATION COGNITIVO--SOCIALE (Adrien COGNITIVO (Adrien,, 1996/2007) Domaines socio-émotionnels LE
LC 4
IV
3
AC
IG
2
IS
RA 1
RC
0
EE
PO
ISo RS
JS MB
Sch CO
RC : Régulation du comportement IS : Interaction sociale AC : Attention conjointe LE : langage expressif LC : Langage compréhensif IV : Imitation vocale IG : Imitation gestuelle RA : Relation affective EE : Expression émotionnelle
Domaines cognitifs Iso : Image de soi JS : Jeu symbolique Sch : Schèmes d’action CO : Causalité opérationnelle MB : Moyens-buts RS : Relations spatiales PO : Permanence de l’objet
Développement cognitif et sociosocioémotionnel d’un enfant autiste B.E.C.S. (Adrien, 1996/2007) LC LE
4
LC
IV
3
AC
LE
IG RA
2 RA 1
0
EE
PO
ISo RS
JS MB
IG
IS
1 RC
IV
3
AC
2 IS
4
Sch
RC
0
EE
PO
ISo RS
JS MB
Sch
CO
CO
Profil de l’enfant à l’âge de 3 ans
Profil de l’enfant à l’âge de 4 ans
PROFIL DE DEVELOPPEMENT INTELLECTUEL D’UN ENFANT AUTISTE AGE DE 6 ANS E.D.EI.--R. E.D.EI. Verbal < Non Non--Verbal 6 5 4 Ages de 3 développement 2 1 0 Voc
Comp So
Class Im
Epreuves des E.D.E.I.-R
Adap Pra
Voc Conn Comp So Concept Class Im Ana Cat Adap Pra
3. EVALUATION DES COMPORTEMENTS AUTISTIQUES
ECHELLE E.C.A.- N Évaluation des Comportements Autistiques – Nourrisson (Sauvage, Adrien, 1992)
ECHELLE E.C.A. –R Évaluation des Comportements Autistiques – Révisée (Barthélémy, Lelord, 1990)
ECHELLE E.F.C. Évaluation Fonctionnelle des Comportements (Barthélémy, Adrien, 1995)
III - MODELES DE L’AUTISME NEUROBIOLOGIE •DEFICITS BIOLOGIQUES ANOMALIES GENETIQUES
NEUROPSYCHOLOGIE DYSFONCTIONNEMENTS CEREBRAUX Électrophysiologie : EEG, PEA Imagerie Cérébrale : IRM, PET
PSYCHOPATHOLOGIE •RETARD •DYSHARMONIE •DYSFONCTIONNEMENTS •DYSREGULATIO DYSREGULATION
PSYCHANALYSE ANGOISSES PRECOCES TROUBLES RELATIONNELS PRECOCES
MODELES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE L ’AUTISME : • I - DEFICITS D ’ATTENTION CONJOINTE • Sigman et Mundy
• II - TROUBLE EMOTIONNEL • Hobson et coll
• III - DEFICIT DE THEORIE DE L’ESPRIT • Baron Baron--Cohen et coll
• IV - TROUBLE DE LA REGULATION • Adrien et coll
MODELES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE L ’AUTISME : I - DEFICITS D ’ATTENTION CONJOINTE SIGMAN, MUNDY (1984) AC = « regarder quelque chose ensemble : « l’enfant alterne ses regards entre l’objet et la personne»
DEFICIT D’ATTENTION CONJOINTE • INTERACTIONS ET RELATIONS SOCIALES PERTURBEES
MODELES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE L ’AUTISME : II - TROUBLE EMOTIONNEL HOBSON (1989) TROUBLE EMOTIONNEL DE BASE (DEFICIT DE SENSIBILITE SOCIO--EMOTIONNELLLE) SOCIO DEFICIT DE CONNAISSANCE DE LA PERSONNE DEFICIT D’EMPATHIE ↓ • INTERACTIONS ET RELATIONS SOCIALES PERTURBEES
MODELES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE L ’AUTISME : III - DEFICIT DE THEORIE DE L’ESPRIT BARON--COHEN et al., 1985 BARON TROUBLE COGNITIF BASAL (DEFICIT DE REPRESENTATION)
DEFICIT D ’ATTENTION CONJOINTE DEFICIT D ’EMPATHIE
DEFICIT DE LA «THEORIE DE L ’ESPRIT »
•
INTERACTIONS ET RELATIONS SOCIALES PERTURBEES
Sally et Ann
TROUBLES DU DEVELOPPEMENT DE LA THEORIE DE L’ESPRIT • 1 - RETARD DE DEVELOPPEMENT DE LA THEORIE DE L’ESPRIT – LENTEUR – FIXATION AU PREMIER NIVEAU (3-4 ANS) • 2 - DEVIANCE DE DEVELOPPEMENT – RYTHME DE DEVELOPPEMENT DES CONTENUS MENTAUX (perception, désir, croyance, intention) DIFFERENTS DE CELUI DES ENFANTS NORMAUX
MODELES DE L’AUTISME : IV - TROUBLES DES FONCTIONS EXECUTIVES OZONOFF, ROGERS, PENNINGTON (1991) HUGHES (1996)
DEFICIT EXECUTIF PRECOCE
TROUBLES DES INTERACTIONS ET DES RELATIONS SOCIALES
DEFAUT DE CONTRÔLE DEFAUT D’INHIBITION DE LA REPONSE INAPPROPRIEE DEFAUT DE PLANIFICATION DEFAUT D’EXECUTION
MODELES DE L’AUTISME : IV - TROUBLES DES FONCTIONS EXECUTIVES OZONOFF, ROGERS, PENNINGTON (1991) HUGHES (1006)
DEFICIT EXECUTIF PRECOCE
TROUBLES DES INTERACTIONS ET DES RELATIONS SOCIALES
MODELES DE L’AUTISME V - DEFICIT DE LA COHERENCE CENTRALE FRITH (1992) et SHAH HAPPE (1999)
DEFICIT DE LA COHERENCE CENTRALE STYLE COGNITIF
Traitement local > traitement global
TROUBLES DES INTERACTIONS ET DES RELATIONS SOCIALES
• DEFAUT D’INTEGRATION D’ELEMENTS EN UN TOUT COHERENT • Compétence dans les Cubes de Kohs • Compétence dans Figure Emboîtées • Moins sensible aux illusions perceptives
MODELES PSYCHOPATHOLOGIQUES DE L ’AUTISME : VI - TROUBLE DE LA REGULATION Troubles neurophysiologiques Variabilité de l’amplitude et de la latence des réponses corticales Troubles sensoriels et perceptifs Réponses paradoxales aux stimulations visuelles, auditives…) Troubles cognitifs Variabilité de la mise en œuvre des compétences Troubles émotionnels Labilité émotionnelle, variations d’humeur Troubles moteurs Instabilité des schèmes moteurs, incoordination, déprogrammation
⇓
Troubles de la régulation ⇓ TROUBLE DU DEVELOPPEMENT PERSONNEL
GRAM : Grille - Régulation - Adaptation - Modulation Grille d’analyse de dysrégulation de l’activité 5 particularités du comportement correspondent au
Trouble de la régulation : Rupture Persévération Lenteur Variabilité Dyssynchronisation (décoordination) Nom de l’enfant : Date de la cotation : Date de naissance : Age :
Pas de trouble : 0 à 15 Léger : 16 à 30 Moyen : 31 à 45 Sévère : 46 à 60
3 temps de l’activité 15 items Cotation : de 0 à 4 (0 : pas de trouble ; 4 : trouble intense) Score global = somme des notes de chaque item
EVALUATION DE LA DYSREGULATION DE L’ACTIVITE G.R.A.M. (Adrien, 1996) Items DEBUT
N ° 1
A n R
2
P
3
L
Répète une action précédemment réalisée, lors de la mise en route de l’activité Répond lentement aux sollicitations et aux consignes
4
V
Est irrégulier dans la mise en route de son activité
5
D
Ne coordonne pas d’emblée des éléments de l’activité
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Reste figé et ébahi face au problème à résoudre
Sous total1 N°
Items MAINTIEN
6
A n R
Interrompt brièvement son activité durant la tâche
7
P
Persévère sur un ou des éléments de l’activité
8
L
Est lent dans la recherche de la solution
9
V
10
D
Alterne des comportements de niveaux différents au cours de son activité Ne coordonne pas les éléments de l’activité au cours de la tâche Sous total2
N°
Items FIN
11
A n R
12
P
13
L
Abandonne l’activité entreprise bien qu’il soit capable de la poursuivre jusqu’à son terme Répète, reproduit des actions (ou pensées) de façon persévérative, ce qui l’empêche de terminer la tâche Termine lentement l’activité entreprise
14
V
Utilise de façon irrégulière les moyens utiles pour terminer l’activité
15
D
Ne coordonne pas tous les éléments nécessaires pour clore la tâche Sous total 3 TOTAL1+2+3 TOTAL
TROUBLES PRECOCES DE LA REGULATION DE L’ATTENTION CONJOINTE DANS L’AUTISME
40
%
DYSREGULATION DES COMPORTEMENTS D’ATTENTION CONJOINTE À 11-12 mois et à 20-24 mois
Pourcentage d'enfants présentant un trouble de la régulation à 11-12 mois et 20-24 mois en réponse à l’attention conjointe
20
0 11-12 mois
NOR
Gattegno et al. (1999). ANAE
RET AUT
20-24 mois
II – 3 - TROUBLES DE LA REGULATION DU JEU SYMBOLIQUE Pourcentages des différents types de jeu (sensori-moteur, fonctionnel et symbolique) lors du jeu symbolique en situation spontanée SensoriMoteur Fonctionnel Symbolique
NOR
AUT
RET
Intensité de la Dysrégulation de l’activité des trois groupes d’enfants (NOR : normaux, AUT : autistes, RET : retardés)
75 65 55 45 35 25 15
NOR
AUT
RET
TROUBLES DU DEVELOPPEMENT ET DU FONCTIONNEMENT DANS L’AUTISME DE l’ATTENTION CONJOINTE à LA THEORIE DE L’ESPRIT
• Retard de l’Attention Conjointe à 10-12 mois
+
• DysRégulation de l’Attention Conjointe
TROUBLE DE L’ATTENTION CONJOINTE = T.A.C. • Retard du jeu symbolique à 18 mois
+
• DysRégulation du jeu symbolique
TROUBLE DU JEU SYMBOLIQUE = T.J.S.
TROUBLES DU DEVELOPPEMENT ET DU FONCTIONNEMENT DANS L’AUTISME DE l’ATTENTION CONJOINTE à LA THEORIE DE L’ESPRIT
T.A.C à 10-12 mois
+
T.J.S à 18 mois
DEVIANCE DE LA THEORIE DE L’ESPRIT à 3 ans
- IV - TYPES D’INTERVENTIONS PSYCHOLOGIQUES POUR LES ENFANTS AVEC AUTISME PSYCHOTHERAPIE PSYCHOTHERAPIE ANALYTIQUE MUSICOTHERAPIE PSYCHOTHERAPIE FAMILIALE THERAPIE CENTREE SUR LE COMPORTEMENT ET LE DEVELOPPEMENT DE L’ECHANGE ET DU CONTACT THERAPIE COMPORTEMENTALE (A.B.A., Lovaas Lovaas)) BRAIN TRAINING THERAPIE D’ECHANGE ET DE DEVELOPPEMENT (T.E.D, Lelord, Lelord, Barthélémy) INTERVENTION DEVELOPPEMENTALE ET SOCIALE PROGRAMME I.D.D.E.E.S.
TYPES D’INTERVENTIONS EDUCATIVES ET REEDUCATIVES POUR LES ENFANTS AVEC AUTISME
– – – – – – –
• PSYCHO PSYCHO--EDUCATIF T.E.A.C.C.H. (Schopler (Schopler)) • SENSORIALITE APPROCHE SNOEZELEN • COMMUNICATION ET LANGAGE ORTHOPHONIE (pré(pré-langage, langage ; Speech Viewer Viewer)) P.E.C.S. (images pour demander) • MOTRICITE ET CORPS PSYCHOMOTRICITE (équilibre statique et dynamique, image corporelle…) EQUITHERAPIE (contact affectif, sensations corporelles, équilibre, espace et temps AQUATHERAPIE (sensation d’enveloppement, mouvements coordonnés du corps)
OBJECTIFS DES INTERVENTIONS auprès d’enfants ayant des TED
Centrées sur la communication – THERAPIE D’ECHANGE ET DE DEVELOPPEMENT – BRAIN TRAINING – P.E.C.S. (Picture Exchange Communication System)
Centrées sur le développement personnel et social – PROGRAMME I.D.D.E.E.S.
THERAPIE D’ECHANGE ET DE DEVELOPPEMENT • Thérapie individuelle – Thérapie d’Échange et de Développement (TED) • Réduction des dysfonctionnements, attentionnels, sensoriels et perceptifs • Accentuation des capacités de contact, d’échange et de communication avec autrui • 3 séances/semaine ; 20 mn ; – salle neutre – activités proposées de façon structurée
Programme I.D.D.E.E.S Psychologues Superviseurs
Université Recherche
Ψ Personne Autiste (enfant / adulte) Famille Entreprises
Ecoles
Accompagnants Etudiants / Psychologues Paris Descartes
Objectifs du programme I.D.D.E.E.S : Projets Educatifs d’Accompagnement (PEA)
Ψ
Évaluations Psychologiques
Evaluations du Développement
Evaluations de la Régulation
Programmes d’Intervention Projets Éducatifs d’Accompagnement (PEA)
ÉCOLE / ENTREPRISE LOISIRS FAMILLE
Accompagnement individualisé : Temps partiel / Temps plein (35h)
Conclusion Autisme = trouble envahissant du développement 1. Précocité des dysfonctionnements 2. Origine cérébrale 3. Evaluations spécifiques 4. Interventions psychologiques structurées •Accompagnement psychologique au quotidien •Remédiation cognitive et sociale •Thérapie centrée sur l’échange et l’interaction
