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Original
Datos del Agente: Legajo Nº Apellido/s Nombre Completo Documento
Tipo
L.C. / L.E. / D.N.I.
Nº
Mes y Año del Recibo Solicitado: Mes
Año
………………………………………………. Firma del Agente
Fecha retiro
Firma
………………………………………………. Firma y Sello de la Repartición
