BAB II TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Kanker ovarium merupakan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga (3) dermoblast (ektodermal, endodermal, mesodermal) dengan sifat-sifat histiologis maupun biologis yang beraneka ragam (Smeltzer & Bare, 2002). Terdapat pada usia peri menopause kira-kira 60%, dalam masa reproduksi 30% dan 10% terpadat pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak jelas / pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low – maligna potensial) dan jelas ganas (true malignant) (Priyanto, 2007). Kanker ovarium sebagian besar berbentuk kista berisi cairan maupun padat. Kanker ovarium disebut sebagai silent killer. Karena ovarium terletak di bagian dalam sehingga tidak mudah terdeteksi 70-80% kanker ovarium baru ditemukan pada stadium lanjut dan telah menyebar (metastasis) kemana-mana (Wiknjosastro, 1999).
B. Anatomi fisiologi ovari Organ reproduksi wanita terdiri atas organ eksterna dan organ interna. Organ interna berfungsi dalam kopulasi, sedangkan organ interna berfungsi dalam ovulasi, sebagai tempat fertilisasi sel telur dan perpindahan blastosis,
6
ovarium merupakan salah satu organ reproduksi wanita, serta sebagai tempat implantasi; dapat dikatakan organ interna berfungsi untuk pertumbuhan dan kelahiran janin. 1. Organ eksterna 2. Organ Internal a. Vagina Vagina merupakan saluran fibromuskuler elastis yang membentang ke atas dan ke belakang dari vulva hingga uterus. Dinding anterior vagina mempunyai panjang kurang lebih 7,5 cm dan dinding posteriornya 9 cm. Vagina mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai saluran keluar dari uterus, dilalui sekresi uterus, dan kotoran menstruasi, sebagai organ kopulasi dan sebagai bagian jalan lahir saat persalinan. Dinding vagina terdiri atas empat lapisan : Lapisan epitel gepeng berlapis : pada lapisan ini tidak terdapat kelenjar tetapi cairan akan merembes melalui epitel untuk memberikan kelembaban, Jaringan kolektif areoler yang dipasok pembuluh dengan baik, Jaringan otot polos berserabut longitudinal dan sirkuler, Lapisan luar jaringan ikat fibrosa berwarna putih. Fornik berasal dari kata latin yang artinya selokan. Pada tempat servik menuju kedalam kubah vagina terbentuk sebuah selokan melingkar yang mengelilingi servik. Fernik ini terbagi menjadi empat bagian: fornik posterior, anterior dan dua buah fernik latera b. Uterus Uterus merupakan organ muskuler yang sebagian tertutup oleh peritoneum atau serosa. Bentuk uterus menyerupai buah pir yang gepeng. 7
Uterus wanita yang tidak hamil terletak pada rongga panggul antara kandung kemih di anterior dan rectum posterior. Uterus wanita nullipara panjang 6-8 cm, dibandingkan dengan 9-10 cmpada wanita multipara. Berat uterus wanita yang pernah melahirkan antara 50-70 gram sedangkan pada yang belum pernah melahirkan beratnya 80 gram atau lebih. Uterus terdiri atas: 1) Fundus uteri Merupakan bagian uterus proksimal, disitu kedua tuba falopi berinsersi ke uterus. Di dalam klinik penting diketahui sampai dimana fundus uteri berada, oleh karena tuanya kehamilan dapat di perkirakan dengan perabaan fundus uteri. 2) Korpus uteri Merupakan bagian uterus yang terbesar. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri. Dinding korpus uteri terdiri dari 3 lapisan: serosa, muskula dan mukosa. Mempunyai fungsi utama sebagai perkembangan janin. 3) Servik uteri Servik merupakan bagian uterus dengan fungsi khusus, terletak di bawah isthmus. Servik memiliki serabut otot polos namun terutama terdiri atas jaringan kolagen, ditambah jaringan elastin serta pembuluh darah. Kelenjar ini berfungsi mengeluarkan secret yang kental dan lengket dari kanalis servikalis. Jika saluran kelenjar servik tersumbat dapat berbentuk kista, retensi berdiameter beberapa millimeter yang disebut sebagai folikel nabothian. 8
Secara histologik uterus terdiri atas: a) Endometrium di korpus uteri dan endoservik di servik uteri Merupakan bagian terdalam dari uterus yaitu lapisan mukosa yang melapisi rongga uterus pada wanita yang tidak hamil. Endometrium terdiri atas epitel kubik,kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkeluk-keluk. Ukuran endometrium bervariasi yaitu 0,5 mm hingga 5 mm. Endometrium terdiri dari epitel permukaan, kelenjar dan jaringan mesenkim antar kelenjar yang di dalamnya banyak terdapat pembuluh darah. Epitel permukaan endometrium terdiri dari satu lapisan sel kolumner tinggi, bersilia dan tersusun rapat. Kelenjar uterus berbentuk tubuler merupakan invaginasi dari epitel, kelenjar ini menghasilkan cairan alkalis encer yang berfungsi menjaga rongga uterus tetap lembab. b) Miometrium Miometrium merupakan jaringan pembentuk sebagian besar uterus dan terdiri dari kumpulan otot polos yang disatukan jaringan ikat dengan banyak serabut elastin didalamnya. Menurut Schwalm dan Dubrauszky, 1966 banyaknya serabut otot pada uterus sedikit demi sedikit berkurang kearah kaudal, sehingga pada servik otot hanya merupakan 10% dari massa jaringan. Selama masa kehamilan terutama melalui proses hipertrofi, miometrium sangat membesar, namun tidak terjadi perubahan yang berarti pada otot servik. 9
c) Lapisan serosa, yakni peritoneum visceral Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya. Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah: i) Ligamentum kardial sinistra at dextra (mackenrodt) Yaitu ligamentum yang terpenting mencegah suplay uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal dan berjalan dari servik dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain vena dan arteri uteria. ii) Ligamentum Sakro Uterinum Sinitra at Dextra Yaitu ligamentum yang menahan uterus agar tidak banyak bergerak, berjalan dari servik bagian belakang, kiri dan kanan, kearah os sacrum kiri dan kanan. iii) Ligamentum Rotundum Sinistra at Dextra Yaitu
ligamentum yang
menahan
uterus
dalam
antefleksi dan berjalan dari fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri dan kanan. iv) Ligamentum Latum Sinistra at Dextra Yaitu ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Di bagian dorsal ligamentum ini di temukan indung telur (ovarium sinistra at dextra).
10
v) Ligamentum Infudibula Pelvicum Yaitu ligamentum yang menahan tuba falopi berjalan dari arah infidibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya terdapat urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteri dan vena ovarica. Istmus adalah bagian uterus antara servik dan korpus uteri diliputi oleh peritoneum visceral yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di daerah plika vesiaka uteria. Uterus diberi darah oleh arteri uterine sinistra at dextra yang terdiri dari istmus asenden dan desenden. Pembuluh darah yang lain yang memperdarahi uterus adalah arteri ovarica sinistra at dextra. Inversasi uterus terdiri atas system saraf simpatis, parasimpatis dan serebrospinal. Yang dari system parasimpatis ini berada dalam panggul di sebelah kiri dan kanan os sacrum, berasal dari saraf sacral 2, 3, dan 4. Dan selanjutnya memasuki pleksus frankenhauser. Yang dari system simpatis masuk ke dalam rongga panggul sebagai pleksus hipogastrikus melalui biforkasio aorta dan promontorium terus ke bawah dan menuju pleksus frankenhauser. Serabut saraf tersebut memberi inervasi pada miometrium dan endometrium. Kedua system simpatik dan prasimpatik mengandung unsure sensorik dan motorik. Simpatik menimbulkan kontraksi dan vasokonstriksi sedangkan parasimpatik mencegah kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi.
11
c. Tuba Falopi Tuba falopi marupakan saluran ovum yang terentang antara kornu uterine hingga suatu tempat di dekat ovarium dan merupakan jalan ovum mencapai rongga uterus. Panjang tuba falopi antara 8-14 cm, tuba tertutup oleh peritoneum dan lumennya dilapisi oleh membrane mukosa. Tuba falopi terdiri atas Pars interstisialis (bagian yang terdapat di dinding uterus), Pars Ismika (merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya), Pars Ampularis (bagian yang terbentuk agak lebar, tempat konsepsi terjadi), Pars Infudibulum (bagian ujung tuba yang terbuka kearah abdomen dan mempunyai fimbria. Fimbria penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur dan kemudian menyalurkan ke dalam tuba).
Gambar c.1 : Organ reproduksi interna wanita d. Ovarium Ovarium merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak di kiri dan kanan uterus, di bawah tuba uterine dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus. Setiap bulan folikel berkembang dan 12
sebuah ovum dilepaskan pada saat kira-kira pertengahan (hari ke-14) siklus
menstruasi.
Ovulasi
yaitu
pematangan
folikel
graaf
dan
mengeluarkan ovum. Bila folikel graaf sobek, maka terjadi penggumpalan darah pada ruang folikel. Ovarium mempunyai 3 fumgsi, yaitu : Memproduksi ovum, Memproduksi hormone estrogen, Memproduksi hormone progesterone.
Gambar d.1 : Ovarium Ovarium disebut juga indung telur, di dalam ovarium ini terdapat jaringan bulbus dan tubulus yang menghasilkan telur (ovum) dan ovarium ini hanya terdapat pada wanita, letaknya di dalam pelvis di kiri kanan uterus,
membentuk,
mengembang
serta
melepaskan
ovum
dan
menimbulkan sifat-sifat kewanitaan, misalnya : pelvis yang membesar, timbulnya siklus menstruasi. Bentuk ovarium bulat telur beratnya 5-6 kg, bagian dalam ovarium disebut medulla ovary di buat di jaringan ikat, jaringan yang banyak mengandung kapiler darah dan serabut kapiler saraf, bagian luar bernama korteks ovary, terdiri dari folikel-folikel yaitu kantong-kantong kecil yang berdinding epithelium dan berisi ovum. 13
Kelenjar ovarika terdapat pada ovarium di samping kiri dan kanan uterus, menghasilkan hormon estrogen dan progesterone. Hormon ini dapat mempengaruhi kerja dan mempengaruhi sifat-sifat kewanitaan, misalnya panggul yang besar, panggul sempit dan lain-lain. Apabila folikel de graaf sobek, maka terjadi penggumpalan darah di dalam rongga folikel dan sel yang berwarna kuning yang berasal dari dinding folikel masuk dalam gumpalan itu dan membentuk korpus luteum tumbuh terus sampai beberapa bulan menjadi besar. Bila ovum tidak di buahi maka korpus luteum bertahan hanya sampai 12-14 hari tepat sebelum masa menstruasi berikutnya, korpus luteum menjadi atropi. Siklus menstruasi, perubahan yang terjadi di dalam ovarium dan uterus dimana masa menstruasi berlangsung kira-kira 5 hari, selama masa ini epithelium permukaan dinding uterus terlepas dan terjadi sedikit perdarahan. Masa setelah menstruasi adalah masa perbaikan dan pertumbuhan yang berlangsung 9 hari ketika selaput terlepas untuk diperbaharui, tahap ini dikendalikan olen estrogen, sedangkan pengendalian estrogen dikendallikan oleh FSH (Folikel Stimulating Hormon) terjadi pada hari ke14, kemudian disusul 14 hari tahap sekretorik yang di kendalikan oleh progesterone.
C. Etiologi Menurut Hidayat (2009) Ovarium terletak di kedalaman rongga pelvis. Bila timbul kanker, biasanya tanpa gejala pada awalnya sehingga sulit ditemukan, membuat diagnosis tertunda. Ketika lesi berkembang dan timbul gejala, sering 14
kali sudah bukan stadium dini. Maka terdapat 60-70% pasien kanker ovarium saat didiagnosis sudah terdapat metastasis di luar ovarium. Penyebab kanker ovarium hingga kini belum jelas, tapi faktor lingkungan dan hormonal berperan penting dalam patogenesisnya. Akan tetapi banyak teori yang menjelaskan tentang etiologi kanker ovarium, diantaranya: 1. Hipotesis incessant ovulation, Teori menyatakan bahwa terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium untuk penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi. Proses penyembuhan sel-sel epitel yang terganggu dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor. 2.
Hipotesis androgen, Androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium. Hal ini didasarkan pada hasil percobaan bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Dalam percobaan in-vitro, androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan sel-sel kanker ovarium.
D. Patofisiologi Tumor ganas ovarium diperkirakan sekitar 15-25% dari semua tumor ovarium. Dapat ditemukan pada semua golongan umur, tetapi lebih sering pada usia 50 tahun ke atas, pada masa reproduksi kira-kira separuh dari itu dan pada usia lebih muda jarang ditemukan. Faktor predisposisi ialah tumor ovarium jinak. Pertumbuhan tumor diikuti oleh infiltrasi, jaringan sekitar yang menyebabkan berbagai keluhan samar-samar. Kecenderungan untuk melakukan implantasi dirongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang menghasilkan asites (Brunner dan Suddarth, 2002).
15
Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan tanda dan gejala, terutama tumor ovarium kecil. Sebagian tanda dan gejala akibat dari pertumbuhan, aktivitas hormonal dan komplikasi tumor-tumor tersebut. 1. Akibat Pertumbuhan Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembesaran perut, tekanan terhadap alat sekitarnya, disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan konstipasi, edema, tumor yang besar dapat mengakibatkan tidak nafsu makan dan rasa sakit. 2. Akibat aktivitas hormonal Pada umumnya tumor ovarium tidak menganggu pola haid kecuali jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormon. 3. Akibat Komplikasi a. Perdarahan ke dalam kista : Perdarahan biasanya sedikit, kalau tidak sekonyong-konyong dalam jumlah banyak akan terjadi distensi dan menimbulkan nyeri perut. b. Torsi : Torsi atau putaran tangkai menyebabkan tarikan melalui ligamentum infundibulo pelvikum terhadap peritonium parietal dan menimbulkan rasa sakit. c. Infeksi pada tumor Infeksi pada tumor dapat terjadi bila di dekat tumor ada tumor kuman patogen seperti appendicitis, divertikalitis, atau salpingitis akut
16
d. Robekan dinding kista Robekan pada kista disertai hemoragi yang timbul secara akut, maka perdarahan dapat sampai ke rongga peritonium dan menimbulkan rasa nyeri terus menerus. e. Perubahan keganasan Dapat terjadi pada beberapa kista jinak, sehingga setelah tumor diangkat perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopis yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan (Wiknjosastro,1999). Tumor ganas merupakan kumpulan tumor dan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga (3) dermoblast (ektodermal, endodermal, mesodermal) dengan sifat histiologis maupun biologis yang beraneka ragam, kira-kira 60% terdapat pada usia peri menopause 30% dalam masa reproduksi dan 10% usia jauh lebih muda. Tumor ovarium yang ganas, menyebar secara limfogen ke kelenjar para aorta, medistinal dan supraclavikular. Untuk selanjutnya menyebar ke alat-alat yang jauh terutama paru-paru, hati dan otak, obstruksi usus dan ureter merupakan masalah yang sering menyertai penderita tumor ganas ovarium (Harahap, 2003).
E. Manifestasi Klinis Kanker ovarium tidak menimbulkan gejala pada waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik. 1. Stadium Awal a. Gangguan haid b. Konstipasi (pembesaran tumor ovarium menekan rectum) 17
c. Sering berkemih (tumor menekan vesika urinaria) d. Nyeri spontan panggul (pembesaran ovarium) e. Nyeri saat bersenggama (penekanan / peradangan daerah panggul) f.
Melepaskan hormon yang menyebabkan pertumbuhan berlebihan pada lapisan rahim, pembesaran payudara atau peningkatan pertumbuhan rambut)
2. Stadium Lanjut a. Asites b. Penyebaran ke omentum (lemak perut) c. Perut membuncit d. Kembung dan mual e. Gangguan nafsu makan f.
Gangguan BAB dan BAK
g. Sesak nafas h. Dyspepsia
18
F. Pathways Sering bergantian pasangan hygiene seksual kurang, infeksi virus, HIV
Proses peradangan Kerusakan jaringan Hyperplasia / metaplasia
Lheukore
Senggama
Sekresi berlebihan berbau
Metastase kelenjar limfe
Jaringan serviks rapuh
Dispareunia
Pembesaran kelenjar limfe Nyeri
Perdarahan pasca caitus
Kemoterapi / terapi radiasi
Sistem Pencernaan
Mual, muntah, mulut kering
Sistem Perkemihan
Gangguan eliminasi urin. Retensio/Inkontinensia urin
Sistem Integumen
Rambut rontok, kulit kering. Kulit menghitam
Sistem Hematologi
Merusak sumsum tulang
Gangguan aktivitas Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Intrake cairan berlebih
HDR
Defisit volum cairan
19
Tahap-tahap kanker ovarium (Price, 2002) : Stadium I
: Pertumbuhan terbatas pada ovarium
Stadium II : Pertumbuhan mencakup satu atau kedua ovarium dengan perluas pelvis Stadium III : Pertumbuhan mencakup satu atau kedua ovarium dengan metastasis diluar pelvis atau nodus inguinal atau retro peritoneal positif Stadium IV : Pertumbuhan mencakup satu / kedua ovarium dengan metastasis jauh.
G. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi yaitu : 1. Asites Kanker ovarium dapat bermetastasis dengan invasi langsung ke strukturstruktur yang berdekatan pada abdomen dan panggul dan melalui penyebaran benih tumor melalui cairan peritoneal ke rongga abdomen dan rongga panggul. 2. Efusi Pleura Dari abdomen, cairan yang mengandung sel-sel ganas melalui saluran limfe menuju pleura.
20
Komplikasi lain yang dapat disebabkan pengobatan adalah : 1. Infertilitas adalah akibat dari pembedahan pada pasien menopause 2. Mual, muntah dan supresi sumsum tulang akibat kemoterapi. Dapat juga muncul maaslah potensial ototoksik, nefroktoksik, neurotoksis 3. Penyakit berulang yang tidak terkontrol dikaitkan dengan obstruksi usus, asites fistula dan edema ekstremitas bawah
H. Konsep Kemoterapi Merupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu suatu zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker (Hidayat, 2008) : 1. Prinsip Kerja Obat Kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker Sebagian besar obat kemoterapi (sitostatika) yang digunakan saat ini bekerja terutama terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi, semakin aktif sel-sel kanker tersebut berproliferasi maka semakin peka terhadap sitostatika hal ini disebut Kemoresponsif, sebaliknya semakin lambat prolifersainya maka kepekaannya semakin rendah, hal ini disebut Kemoresisten. Obat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah : a. Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik Anthrasiklin obst golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi.
21
b. Obat golongan Antimetabolit, bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang berakibat menghambat sintesis DNA. c. Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes bekerja pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel. d. Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari sel-sel kanker tersebut. 2. Pola Pemberian Kemoterapi a. Kemoterapi Induksi Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau jumlah sel kanker, contoh pada tomur ganas yang berukuran besar (Bulky Mass Tumor) atau pada keganasan darah seperti leukemia atau limfoma, disebut juga dengan pengobatan penyelamatan. b. Kemoterapi Adjuvan Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan atau radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis). c. Kemoterapi Primer Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan pada kanker yang bersifat kemosensitif, biasanya diberikan dahulu sebelum pengobatan yang lain misalnya bedah atau radiasi.
22
d. Kemoterapi Neo-Adjuvan Diberikan mendahului/sebelum pengobatan /tindakan yang lain seperti pembedahan atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi. Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna. 3. Cara pemberian obat kemoterapi a. Intra vena (IV) Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus IV pelan-pelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30 – 120 menit, atau dengan continous drip sekitar 24 jam dengan infusion pump upaya lebih akurat tetesannya. b. Intra tekal (IT) Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor dalam cairan otak (liquor cerebrospinalis) antara lain MTX, Ara.C. c. Radiosensitizer, yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi, tujuannya untuk memperkuat efek radiasi, jenis obat untukl kemoterapi ini antara lain Fluoruoracil, Cisplastin, Taxol, Taxotere, Hydrea. d. Oral Pemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran®, Alkeran®, Myleran®, Natulan®, Puri-netol®, hydrea®, Tegafur®, Xeloda®, Gleevec®.
23
e. Subkutan dan intramuskular Pemberian sub kutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya adalah L-Asparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis. Pemberian per IM juga sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian Bleomycin. f. Topikal g. Intra arterial Intracavity h. Intraperitoneal/Intrapleural Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang banyak pada kanker ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural yaitu diberikan kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker dalam cairan pleura atau untuk mengehntikan produksi efusi pleura hemoragis yang amat banyak , contohnya Bleocin. 4. Tujuan Pemberian Kemoterapi a. Pengobatan b. Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi. c. Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup. d. Mengurangi komplikasi akibat metastase.
24
5. Persiapan dan syarat kemoterapi a. Persiapan Sebelum pengotan dimulai maka terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan yang meliputi: 1) Darah tepi; Hb, Leuko, hitung jenis, Trombosit. 2) Fungsi hepar; bilirubin, SGOT, SGPT, Alkali phosphat. 3) Fungsi ginjal; Ureum, Creatinin dan Creatinin Clearance Test bila serim creatinin meningkat. 4) Audiogram (terutama pada pemberian Cis-plastinum) 5) EKG (terutama pemberian Adriamycin, Epirubicin). b. Syarat 1) Keadaan umum cukup baik. 2) Penderita mengerti tujuan dan efek samping yang akan terjadi, informed concent. 3) Faal ginjal dan hati baik. 4) Diagnosis patologik 5) Jenis kanker diketahui cukup sensitif terhadap kemoterapi. 6) Riwayat pengobatan (radioterapi/kemoterapi) sebelumnya. 7) Pemeriksaan laboratorium menunjukan hemoglobin > 10 gram %, leukosit > 5000 /mm³, trombosit > 150 000/mm³. 6. Efek samping kemoterapi Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas :
25
a. Efek amping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24 jam pertama pemberian, misalnya mual dan muntah. b. Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan stomatitis. c. Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati perifer, neuropati. d. Effek samping yang terjadi kemudian (Late Side Effects) yang timbul dalam beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder.
Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap pemberian, maupun dosis kumulatif, selain itu efek samping yang timbul pada setiap penderita berbeda walaupun dengan dosis dan obat yang sama, faktor nutrisi dan psikologis juga mempunyai pengaruh bermakna. Efek
samping
gastrointestinal,
supresi
yang
selalu
sumsum
hampir
tulang,
dijumpai
kerontokan
adalah
gejala
rambut.
Gejala
gastrointestinal yang paling utama adalah mual, muntah, diare, konstipasi, faringitis, esophagitis dan mukositis, mual dan muntah biasanya timbul selang beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab berlangsung tidak melebihi 24 jam. Gejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia), sel trombosit (trombositopenia), dan sel darah
26
merah (anemia), supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat terjadi segera atau kemudian, pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera, penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari ke-8 sampai hari ke-14, setelah itu diperlukan waktu sekitar 2 hari untuk menaikan kadar laukositnya kembali. Pada supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian penurunan kadar leukosit terjadi dua kali yaitu pertama-tama pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke empat dan kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan mencapai nilai mendekati normal pada minggu keenam. Leukopenia dapat menurunkan daya tubuh, trombositopenia dapat mengakibatkan perdarahan yang terus-menerus/ berlabihan bila terjadi erosi pada traktus gastrointestinal. Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan dampai pada kebotakan. efek samping yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah kerusakan otot jantung, sterilitas, fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati, sklerosis kulit, reaksi anafilaksis, gangguan syaraf, gangguan hormonal, dan perubahan genetik yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker baru. Kardiomiopati akibat doksorubin dan daunorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian besar penderita meninggal karena “pump failure”, fibrosis paru umumnya iireversibel, kelainan hati terjadi biasanya menyulitkan pemberian
sitistatika
selanjutnya
karena
banyak
diantaranya
yang
dimetabolisir dalam hati, efek samping pada kulit, saraf, uterus dan saluran kencing relatif kecil dan lebih mudah diatasi.
27
I. Penatalaksanaan 1. Pembedahan Merupakan pilihan utama, luasnya prosedur pembedahan ditentukan oleh insiden dan seringnya penyebaran ke sebelah yang lain (bilateral) dan kecenderungan untuk menginvasi korpus uteri. 2. Biopsi Dilakukan di beberapa tempat yaitu omentum, kelenjar getah lambung, untuk mendukung pembedahan. 3. Second look Laparotomi Untuk memastikan pemasantan secara radioterapi atau kemoterapi lazim dilakukan laparotomi kedua bahkan sampai ketiga. 4. Kemoterapi Merupakan salah satu terapi yang sudah diakui untuk penanganan tumor ganas ovarium. Sejumlah obat sitestatika telah digunakan termasuk agens alkylating seperti itu (cyclophasphamide, chlorambucil) anti metabolic seperti : Mtx / metrotrex xate dan 5 fluorouracit / antibiotikal (admisin). 5. Penanganan lanjut a. Sampai satu tahun setelah penanganan, setiap 2 bulan sekali b. Sampai 3 bulan setelah penanganan, setiap 4 bulan c. Sampai 5 tahun penanganan, setiap 6 bulan d. Seterusnya tiap 1 tahun sekali
28
J. Pengkajian Fokus Yaitu suatu kegiatan mengumpulkan dan mengorganisasikan data yang dikumpulkan dari berbagai sumber dan merupakan dasar untuk tindakan dan keputusan yang diambil pada tahap-tahap selanjutnya. Adapun pengkajiannya meliputi : 1. Aktivitas dan Istirahat Gejala
: Kelemahan / keletihan Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari,adanya factor-faktor yang memepengaruhi tidur missal, nyeri, ansietas, berkeringat malam.
2. Sirkulasi Gejala
: Palpitasi, nyeri dada pada pengeragan kerja.
Tanda
: Perubahan pada TD.
3. Integritas ego Gejala
: Faktor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stress (missal, merokok, minum alcohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius/spiritual).
Tanda
: Menyangkal, menarik diri, marah.
4. Eliminasi Gejala
: Perubahan pada pola defekasi missal, darah pada feses, nyeri pada defekasi. Perubahan pada eliminasi urinarius masal, nyeri atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih.
29
Tanda
: Perubahan pada bising usus, disensi abdomen.
5. Makanan / cairan Gejala
: Kebiasaan diet buruk (missal, rendah serat, tinggi lemak, aditif bahan pengawet). Anoreksia, mual/muntah. Perubahan
pada
berat
badan,penurunan
berat
badan,berkurangnya masa otot. Tanda
: Perubahan pada kelembaban/turgor kulit, edema.
6. Neurosensori Gejala
: Pusing, sinkope.
7. Nyeri / kenyamanan Gejala
: Tidak ada nyeri/derajat bervariasi missal, ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat.
8. Pernafasan Gejala
: Merokok
(Tembakau,
hidup
dengan
seseorang
yang
merokok, pemajanan asbes). 9. Keamanan Gejala
: Pemajana pada kimia toksik, karsinogen.
Tanda
: Demam, ruam kulit, ulserasi.
10. Seksualitas Gejala
: Masalah
seksual
misalnya,
dampak
pada
hubungan,
perubahan pada tingkat kepuasan. Nuligravida lebih besar dari usia 30 tahun
30
Multigravida, pasangan seks multiple, aktivitas seksual dini, herpes genital. 11. Interaksi sosial Gejala
: Ketidakeadekuatan/kelemahan system pendukung. Riwayat perkawinan ( berkenaan dengan kepuasan di rumah, dukungan/bantuan) Masalah tentang fungsi / tanggung jawab peran. (Doenges, 2001)
K. Fokus Intervensi dan Rasional 1. Nyeri b/d proses penyakit (kompresi / destruksi, jaringan saraf, infiltrasi saraf, obstruksi jaringan saraf, inflamasi) Tujuan : Nyeri hilang atau nyeri berkurang dengan k…. KH
: 1. Klien mengatakan nyeri hilang atau berkurang 2. klien tampak rileks tidak menahan nyeri 3. mengikuti aturan farmakologis yang ditentukan
Intervensi : a. Kaji skala nyeri misal : lokasi, durasi, frekuensi dan intensitas b. Dorong penggunaan ketrampilan manajemen nyeri c. Berikan tindakan kenyamanan dasar, misal : gosok punggung dan aktivitas hiburan d. Evaluasi penghilangan nyeri / kontrol
31
e. Evaluasi sadarai terapi tertentu, misal : pembedahan, radiasi, kemoterapi f. Kolaborasi : Kembangkan rencana manajemen nyeri dengan pasien dan dokter berikan analgetik 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status
hipermetabolik,
konsekuensi kemoterapi, radiasi, pembedahan, distress emosional, keletihan Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan KH
: 1. BB stabil, tidak terdapat tanda malnutrisi 2. Pengungkapan
pemohonan
pengaruh
individual
pada
masukan adekuat 3. Berpartisipasi dalam intervensi spesifik untuk merangsang nafsu makan, peningkatan nafsu makan Intervensi : a. Pantau masukan makanan setiap hari b. Ukur BB, TB, dan ketebalan kulit trisep c. Dorong klien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient dengan masukan cairan adekuat, dorong penggunaan supplement dan makan sedikit tapi sering d. Kontrol faktor lingkungan, hindari terlalu manis, berlemak atau pedas e. Dorong komunikasi terbuka mengenai masalah anoreksia f. Kolaborasi : tinjau ulang pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
32
3. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan sekunder dan imunosupresi, malunutrisi, proses penyakit kronis Tujuan : Tidak terjadi infeksi atau infeksi terhindar dengan KH
: 1. Mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam intervensi untuk mencegah / mengurangi resiko infeksi 2. Tetap tidak demam dan mencapai pemulihan tepat pada waktunya
Intervensi : a. Tingkatkan prosedur mencuci tangan yang baik, batasi pengunjung yang mengalami infeksi tempatkan pada isolasi sesuai indikasi b. Tekankan hygiene personal c. Pantau suhu d. Kaji adanya tanda-tanda infeksi e. Tingkatkan istirahat adekuat / periode latihan f. Kolaborasi : Laboratorium : Jumlah granulosit dan trombosit sesuai batas normal g. Dapatkan kultur sesuai indikasi h. Berikan antibiotik
(Carpenito, 2000)
33
