ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE HEMORRAGIA DIGESTIVA Jaime A. Ballestero Jiménez. DUE SUH. Hospital Santa Bárbara. Puertollano. C. Real. INTRODUCCIÓN Hemorragia digestiva alta: (HDA): Pérdida de sangre procedente del tubo digestivo que se origina por encima del ángulo de Treitz, manifestada por hematemesis y/o melenas. Si la hemorragia es superior a 1000 ml y se produce en menos de 1 hora, puede manifestarse por hematoquecia. Hemorragia digestiva baja: (HDB): Se origina por debajo del ángulo de Treitz, manifestada por rectorragia, hematoquecia o en ocasiones melenas. Formas de exteriorización: Hematemesis: Vómito de contenido hemático. Puede adoptar una coloración negruzca o rojo brillante en función de que haya sido alterado o no por la secreción gástrica. melena: Eliminación de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, fétidas y de consistencia pastosa. hematoquecia: Emisión de sangre roja por el recto, sola o mezclada con la deposición.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA 1. Valoración del estado hemodinámico ⇒ Toma de constantes: Tensión arterial (TA), Frecuencia cardiaca (FC). ⇒ Estado de perfusión periférica: Síncope, coloración de piel y mucosas, temperatura (Tª), relleno capilar, sequedad de boca... VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO GRAVEDAD CLÍNICA DISMINUCIÓN DE LA VOLEMIA Leve Asintomática < 10% (500 ml) TAS > 100 mmHg, FC < 100 lpm Moderada Ligera vasoconstricción 10 – 25% (500 – 1250 ml) TAS < 100 mmHg, FC > 100 – 120 lpm Grave Evidente vasoconstricción 25 – 35% (1250 – 1750 ml) Sudoración, oliguria TAS < 70 mmHg, FC > 120 lpm Masiva Intensa vasoconstricción, Shock > 35% (> 1750 ml) Un paciente con hemorragia digestiva permanece siempre en cama y en dieta absoluta. 2. Historia clínica ⇒ Alergias conocidas a fármacos. ⇒ Historia de úlcera o reflujo: Es típica la desaparición del dolor epigástrico con el inicio del sangrado. ⇒ Toma de fármacos y situaciones gastroerosivas: AINEs, esteroides, estrés, quemaduras, sepsis, postoperatorios, patologías. ⇒ Vómitos intensos previos. ⇒ Características del sangrado.
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⇒ Síntomas digestivos (epigastralgia, pirosis, disfagia, nauseas y/o vómitos, regurgitación, anorexia, pérdida de peso...). ⇒ Antecedentes de hepatopatía, hemorragias previas. ⇒ Ingesta de alimentos que tiñen las heces de negro (hierro, bismuto, regaliz, espinacas, calamares en su tinta, sangre cocida). 3. Exploración física ⇒ Palidez de piel y mucosas. ⇒ Existencia de signos de hepatopatía crónica (arañas vasculares, eritema palmar, ascitis...). ⇒ Equimosis o petequias (enfermedad hematológica). ⇒ Lesiones dérmicas: Angiomas (Enfermedad de Redu-Osler), manchas melánicas cutaneomucosas peribucales (síndrome de Pentz-Jeghers), hiperlaxitud cutánea (enfermedad de Ehlers-Danlos). 4. Reposición de la volemia: Medida prioritaria inicial. ⇒ Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Aspirar secreciones/sangre si es necesario. ⇒ Oxigenoterapia a 3 l/min. ⇒ Canalización de 2 vías venosas de grueso calibre. ⇒ Extracción de muestra sanguínea: Hemograma, Bioquímica (urea, creatinina, GOT, iones, CK, amilasa), Coagulación, Pruebas cruzadas, Gasometría venosa (acidosis-alcalosis). ⇒ Infusión de suero salino isotónico, Ringer lactato, expansores del plasma y concentrados de hematíes si es necesario. ⇒ Sondaje vesical y control de diuresis si es necesario. ⇒ ECG. 5. Comprobación y localización de la hemorragia ⇒ Tacto rectal por parte del facultativo. ⇒ Enema con agua jabonosa para examinar el contenido de las últimas partes del tracto intestinal y previo a anuscopia/colonoscopia. ⇒ Colocación de sonda nasogástrica: Se realiza lavado gástrico, un lavado limpio no excluye HDA. ⇒ El cociente urea/creatinina > 90 tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad del 97% para HDA. DIFERENCIAS ENTE HDA Y HDB HDA HDB Presentación Hematemesis y/o melena Hematoquecia Dispepsia Sí No Gastroerosivos Sí No Síntomas vegetativos Sí No Aspirado nasogástrico Sanguinolento Claro Sonidos intestinales Hiperactivos Normales Urea plasmática Elevada Normal Cociente urea/creatinina > 100 < 100 6. Rx de tórax AP y L y simple de abdomen portátil o no, dependiendo de la situación hemodinámica del paciente. 7. Tratamiento farmacológico ⇒ Si la etiología es péptica: Anti H2: Ranitidina (Zantac), inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol (Losec). ⇒ En hipertensión portal: Somatostatina (Somiatón) diluida en SF en bolo (250 mcg), seguida de perfusión (3 mg en 500 ml SF en 12 horas); Octeótrido (Sandostatín) 50 mcg en bolo seguido de perfusión. ⇒ Prevención infecciones por gérmenes entéricos: Norfloxacino 400 mg/día VO ó SNG en hepatópatas. ⇒ Tratamiento habitual del paciente (insulina, digoxina, teofilinas...).
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8. Endoscopia ⇒ HDA: Gastroscopia: Permite identificar el origen de sangrado, valorar la probabilidad de resangrado y realizar maniobras terapéuticas (electrocoagulación, coagulación con láser, inyección de sustancias esclerosantes como etanolamina o etoxiesclerol, ligadura de varices). Debe ser inmediata en inestabilidad hemodinámica y urgente (primeras 24 h.) en caso contrario. ⇒ HDB: anuscopia / colonoscopia en busca de fisuras, hemorroides, lesiones tumorales, etc. INDICACIONES, COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ENDOSCOPIA INDICACIONES COMPLICACIONES CONTRAINDICACIONES · HDA · Ingesta de cáusticos · Ingesta de cuerpos extraños e impactación de alimentos
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Mayores Perforación digestiva HD (biopsia) Aspiración broncopulmonar Bacteriemia y endocarditis Arritmias, parada cardíaca
Menores · Espasmo de glotis · Faringitis · Síndrome de Mallory-Weiss · Traumatismo dental y/o mandibular
Absolutas · Shock no compensado · Gastroscopia: perforación gastrointestinal, subluxación atloaxoidea. · Colonoscopia: perforación colónica, diverticulitis aguda.
Relativas · Insuficiencia respiratoria grave (PO2<60), coma, IAM. · Gastroscopia: Falta de colaboración del paciente. · Colonoscopia: Cirugía colónica reciente.
9. Otras pruebas ⇒ Arteriografía. ⇒ Gammagrafía con hematíes marcados con Tc-99. ⇒ Radiografía de Bario. 10. Destino del paciente Todo paciente con hemorragia digestiva debe ingresar. Los pacientes con rectorragia leve, crónica y/o intermitente no precisan ingreso si están hemodinámicamente estables y no tienen repercusión analítica.
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