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Art r opat ía por cr ist ales Se define com o art r opat ía por crist ales a un gr upo de enferm edades que se caract erizan por el deposit o int ra art icular y en t ej idos blandos de cr ist ales, com o result ado de lesión o inflam ación art icular y per i art icular . Los crist ales que pr ecipit an pueden ser de dist int a com posición quím ica com o ej em plo: Crist ales de urat o m onosódico ( MSU) , dihidr at o de pir ofosfat o de calcio ( CPPD) , hidrox i apat it a, oxalat o de calcio ent re ot r os, Ent r e los cr ist ales ident ificados con m ay or fr ecuencia en el est udio de líquido sinov ial de pacient es con cuadr o clínico de sinov it is se report a, Crist ales de MSU asociado a la Got a y crist ales de CPPD asociado a la pseudo got a. &ODVLILFDFLyQGHORVPLFURFULVWDOHV\UHODFLyQFRQODDUWULWLV &ULVWDOHVUHODFLRQDGRVFRQ DUWULWLV • Urat o m onosódico • Pir ofosfat o de calcio • Fosfat os cálcicos bases &ULVWDOHVLQIUHFXHQWHVGH VLJQLILFDGRLQGHILQLGR • Crist ales de Charcot - Leyden • Fosfat o de alum inio • Hem oglobina • Crió globulina
&ULVWDOHVGHVLJQLILFDGRLQFLHUWR • Fosfat o cálcico deshidr at ado • Colest erol • Oxalat o de calcio • Lípidos líquidos ,DWURJpQLFRVDUWHIDFWRV\ FXHUSRVH[WUDxRV • Est er es de cort icoides • Talco, alm idón • Fibr illas de papel, vidr io, et c.
&ULVWDOHVGHPRVWUDGRVHQODVDUWLFXODFLRQHV &DXVDV,QWUtQVHFDV 1) Cr ist ales com unes: Urat o m onosódico, pirofosfat o de calcio, hidr ox iapat it a, ot ros 2) Cr ist ales poco com unes: oxalat o de calcio, cr ist ales lipídicos, Prot eínas: inm unoglobulinas, para pr ot eínas, ot r os.
&DXVDVH[WUtQVHFDV Depósit o de crist ales espinas de plant as, prót esis. Ot ros.
de cort icoides, fragm ent o de
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*RWD Definición Hist or ia Epidem iología Fisiopat ología Clasificación Et iopat ogénia Clasificación hiperuricem ia Clínica Laborat orio Radiografía Diagnóst ico Diagnóst ico difer encial Trat am ient o 'HILQLFLyQ La got a es una enferm edad m et abólica het er ogénea a m enudo fam iliar que se caract eriza por depósit o de cr ist ales debido a la sobr esat uración y precipit ación de crist ales de MSU en las art iculaciones y ot r os t ej idos ocasionando inflam ación y post er ior daño t isular. La Got a se caract er iza por present ar durant e su curso clínico ev ent os agudos o subagudos de inflam ación art icular y de t ej idos blandos con deposit o de cr ist ales de MSU. Durant e su ev olución los pacient es pueden pr esent ar div ersos est adios desde got a aguda aut olim it ada y r ecurr ent e hast a got a t ofacea. Es im port ant e dist inguir ent re hiper ur icem ia y got a. La pr im era es un concept o de caráct er “ bioquím ico“ , la segunda un concept o clínico. La hiper ur icem ia se define com o la concent ración sérica de ácido úr ico por encim a de dos desviaciones est ándar de la m edia est ablecida de acuerdo con el sexo y la edad: m ayor de 7 m g/ dl para el hom br e adult o y de 6 m g/ dl para la m uj er posm enopáusica. En la prem enopausia, los niv eles norm ales de ur icem ia son de 4,0 m g/ dl, y en los niños de 3,5 a 4 m g/ dl, aum ent ando progresivam ent e con la edad hast a llegar a los valores del adult o. La hiperur icem ia definida en est os t érm inos es asint om át ica +LVWRULD La art r it is got osa es de las prim eras pat ologías descrit as y reconocidas en la hist or ia de la m edicina, ya hay r egist ros de ident ificación de la m ism a por los egipcios en el 2640 A. c., y se reconoce a Hipócrat es en el siglo V AC com o el prim ero en describir est e cuadro en sus afor ism os publicados ent re 465- 377 aC. ” Los eunucos no t ienen podagra. Las m uj eres solo t ienen podagra después de la m enopausia. Los j óv enes solo t ienen podagra después de la pubert ad. En la afección por podagra la inflam ación desaparece en 40 días. La podagra se v uelv e act iva en prim av era y ot oño. La hinchazón y el dolor en las art iculaciones no prov oca her idas” . Tant o la percepción clínica descript iva, el est ilo de v ida y la enferm edad no ha var iado sust ancialm ent e desde los afor ism os de Hipócrat es hast a la act ualidad, si bien en esa época el denom ino a la “ podagra” com o la art r it is de los r icos. Desde Hipócr at es se asociaba la got a a la glot oner ía y al alcoholism o. Galeno ( 130- 200dC) reconoce que la got a es heredit ar ia, pero al par ecer el fam oso senador Rom ano Séneca, la había infor m ado previam ent e. La pr im era persona que ut ilizó la palabra got a para describir la podagra ( gut t a quam podagram vel art it icam vocant ) fue el m onj e dom inico Randol Phusof Bock ing, capellán del obispo de
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Chichest er, que v iv ió ent r e los años de 1197 y 1258. El t érm ino, deriva del lat ín JXWWD ( o got a) , y se r efier e a la cr eencia que exist ía en el m edioevo, de un exceso de uno de los cuat ro hum or es que baj o ciert as circunst ancias fluy e com o una got a a t ravés de una art iculación, y causa dolor e inflam ación. Los t rat am ient os de est a pat ología se conocen desde ant año. El t érm ino “colchicum ” pr obablem ent e se origina de un ant iguo dist r it o en el Asia m enor, denom inado Colchis dist rit o de la cost a del m ar Negro. Se m enciona en el papiro de Ebers ( 1500 a. C.) donde se hace referencia a un m edicam ent o idént ico al FROFKLFXP DXWXPQDOH DXWXPQDOH, y adem ás est á descrit a en el libro de Dioscór ides122, 'H PDWHULD PHGLFD, en el siglo I ; conocida com o Herm odact y l ( dedo de Herm es) y descrit a en su uso por Paulus Aeginet a ( 25- 69 d. C.) el últ im o de los grandes m édicos de Bizancio. El uso de la colchicina al par ecer fue fort uit o, ya que se ut ilizó com o un purgant e El m érit o de Alej andro de Tralles en el siglo VI I , fue la descripción de la ex ist encia de la Her m odact yl para el t rat am ient o de la got a, en las recopilaciones de los libros de Medicina de la época. (3,'(0,2/2*Ë$ La prev alencia de la got a ha aum ent ado en las últ im as décadas. La got a es m ás fr ecuent e en adult os, con su m ay or incidencia en la quint a década de la v ida. Los at aques got osos agudos son significat ivam ent e m ás frecuent es durant e la prim avera. La relación hom br es/ m uj eres es de 3: 1. Muy raram ent e se present a en adolescent es o m uj er es prem enopáusicas, sin em bargo la r elación hom br es: m uj eres t iende a equilibrarse en la et apa post m enopáusica. Est o se ex plicar ía por la acción de caráct er ur icosúrico de los est r ógenos que facilit an la ex creción r enal del urat o. Es la pr incipal et iología de art r it is inflam at or ia en los hom bres m ay or es de 40 años de edad y según est adíst icas correspondería a la segunda causa de art r it is inflam at or ia considerando a la población general. Se descr ibe un 5 % de la población adult a que present a hiperuricem ia, sin em bargo sólo 1 de cada 5 personas llegan a desarrollar m anifest aciones clínicas por el depósit o de UMS. La hiper ur icem ia es el pr incipal fact or de riesgo para desarr ollar got a. Ot ro fact or de riesgo a considerar es la hist or ia fam iliar en pacient es got osos con m ayor riego de desar r ollar hiper uricem ia y got a, lo cual dem uest ra la ex ist encia de fact or es genét icos en est a enferm edad. La asociación de got a con sobr epeso e ingest a de alcohol est á bien docum ent ada a t ravés de la hist or ia, por lo cual le valió la denom inación de la enfer m edad de los reyes. Cerca del 50% de los pacient es got osos present an un sobr epeso de 15 y 75 % asociado a hipert r iglicer idem ia. Est a descrit a la aceler ación de la sínt esis de ácido úr ico en pacient es con diet as ricas en pr ot eínas y la corrección de la hiper uricem ia en pacient es con reducción del sobrepeso lo que lleva a suger ir el rol de la alim ent ación en la persist encia de los niv eles elevados de ácido úr ico en sangr e; llam a la at ención sin em bargo que una est r ict a diet a pobr e en pur inas solam ent e consigue una m oderada reducción de los niv eles de acido úr ico ( no m ay or de 2 m g/ dl) ),6,23$72/2*Ë$ En los pacient es con acido úr ico > 7.0 m g/ dl, se t iene sat uración plasm át ica, al t ener el urat o una solubilidad 4 m g/ dl a t em perat ura de 30º los crist ales de urat o
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m onosódico se deposit an en los t ej idos avasculares ( cart ílago) o hipo vascular izados ( t endones y ligam ent os) peri art icular es, adem ás de t ener pr edilección por t ej idos con m enor t em perat ura ( pabellones aur iculares) . En pacient es con hist or ia clínica de larga ev olución, los cr ist ales de urat o m onosódico pueden deposit arse en art iculaciones de m ay or diám et r o adem ás de parénquim a de órganos m acizos com o el riñón se puede deposit ar en art iculaciones cent rales de gran t am año y en el parénquim a de órganos com o el r iñón. El acum ulo crónico de crist ales de UMS form a nódulos subcut áneos denom inados TOFOS que pueden ser palpables al exam en físico o ser ev idenciados en radiogr afías de pacient es a nivel art icular com o lesiones en sacabocado Durant e su excr eción a niv el r enal por el pH ácido de la orina, se produce la pr ecipit ación del ácido úr ico form ando crist ales com o placas capaces de agregarse llegando a form ar arenilla o cálculos, pudiendo cursar con la pr oducción de uropat ía obst ruct iva. &ODVLILFDFLyQ *27$ 1.- I diopát ica o pr im ar ia 2.- Secundaria Sat ur nina I nducida por drogas ( diur ét icos) Por alt er ación de la función r enal Ot ras got as secundarias ( Enferm edad m íelo pr oliferat iva) Got a no especificada
(7,23$72*(1,$ El urat o es el pr oduct o final del cat abolism o de las purinas y se excret a en un 90 % a niv el r enal. Los niv eles norm ales de urat o en el plasm a son cercanos al punt o de sat uración, por lo que un aum ent o en la pr oducción o una dism inución en su excr eción r enal pueden favor ecer su precipit ación en form a de UMS. Fact or es genét icos y am bient ales m odifican los niv eles de urat o en sangre, así com o t am bién el peso, la diet a, el est ilo de v ida, la clase social y los valor es de hem oglobina.
Diet a Purinas
Sínt esis de nucleót idos
Sint esis de novo
Acido inosínico
Bases purinicas
Adenina Hipoxant ina
Guanina
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+LSR[DQWLQD R[LGDVD Xant ina +LSR[DQWLQDR[LGDVD Acido Urico
La concent ración de urat o plasm át ica depende de: 1. de la sínt esis de nov o; 2. de la degradación de los ácidos nucleicos del pr opio organism o; y 3. de la degradación de las purinas de los alim ent os.
&ODVLILFDFLyQGHODKLSHUXULFHPLD $XPHQWRGHODSURGXFFLyQ GH$FÒULFR Hiperur icem ia Pr im aria I diopát ica Déficit de HGPRT ( t ot al o parcial) PRPP sint et iza hiperact iv a Hiperur icem ia secundar ia Diet a excesiva en pur inas Enferm edades m ieloprolifeat ivas Enferm edades linfoproliferat ivas Anem ia Hem olít ica Psoriasis Degradación aceler ada de ATP I ngest a de fruct osa, I nt olerancia heredit aria a glucosa Enferm edad por alm acenam ient o de glucógeno ( t ipo I , I I I , V y VI I ) Hipox em ia y m ala per fusión t isular Ej ercicio m uscular sever o Abuso de alcohol
'LVPLQXFLyQGHODSURGXFFLyQGH$FÒULFR Hiperuricem ia pr im ar ia I diopát ica, sin lesión renal pr ev ia
Hiperuricem ia secundar ia I ngest a alcohol Reabsorción t ubular de urat os: - Diur ét icos - Deshidrat ación I nhibición excreción t ubular urat os por aniones com pet it iv os: - Acidosis láct ica - Cet oacidosis I nsuficiencia r enal crónica Mecanism os incom plet am ent e definidos - Hiperparat iroidism o - HTA - Drogas ( ciclospor ina,Pirazinam ida,Et am but ol,Salicilat os) Sarcoidosis Síndr om e de Down
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&OtQLFD - +LSHUXULFHPLD DVLQWRPiWLFD Es un hallazgo de laborat or io; habit ualm ent e en un exam en de r ut ina se encuent ran cifras elevadas de ácido úrico en la sangre pero la persona nunca ha t enido m olest ias clínicas com o art r it is ni t iene ant ecedent es de lit iasis renal.
- *RWD $JXGD de inicio súbit o habit ualm ent e m onoart icular m uy ocasionalm ent e poliart icular se caract er iza por pr esent ar. Er it em a Calor, Tum efacción, rubor y una gran sensibilidad ( t ét r ada de Celso) . La localización m ás frecuent e es la 1º MTTF denom inándose a est a present ación “podagra” per o puede t ener ot ras ubicaciones ( pie, t obillo, rodilla, m uñeca, codo) . En su evolución se describe fiebr e, t aquicardia, escalofríos, m alest ar general y leucocit osis con m enor fr ecuencia. La present ación en el sex o fem enino es por lo general poliart icular y fr ecuent em ent e com prom et e los nódulos de Heberden si t ienen ost eoart r it is asociada. - *RWD,QWHU FUtWLFD se denom ina al per iodo int ercr isis que es asint om át ico. La 1º recur rencia ocurre por lo general durant e el pr im er año hast a en 70% de los pacient es, con int ervalos int ercrisis var iable. Con t rat am ient o profiláct ico se ev it a crisis de got a, apar ición de alt er aciones art iculares y deform ación art icular de t ipo er osiva ir reversible. - *RWD WRIiFHD FUyQLFD Se present a por lo general a los 10 años de inicio de la enferm edad. Se caract eriza por present ar t ofos en art iculaciones, bursas y t ej idos ext raart icular es. La piel per ilesional es m ás labil y present a lesión ulcerada e infección en form a pr ecoz. La ubicaciones de t ofos m ás fr ecuent es son: Mem brana sinov ial, hueso subcondral, Bursa ole craneana, t endones infrapat elar y aquiliano, t ej ido celular de superficies ext ensoras y art icular es, con m ay or incidencia a niv el de hélix aur icular es y en art iculaciones con daño prev io com o los nódulos de Heberden. Si los crist ales se deposit an a niv el art icular pr oducen er osiones llevando a lesiones dest ruct ivas de diversa m agnit ud. Ent r e ot ras localizaciones descrit as de los cr ist ales se descr ibe en par ed aort ica, válvulas cardiacas, cart ílago nasal, parpados, cor nea, y la esclerót ica. El sit io de lesión m ás precoz por t ofo est a ubicado a niv el de los punt os de inserción de la cápsula art icular, lo que lleva a inst abilidad del m ism o. El depósit o a niv el de los t endones puede llevar a la presencia de dedos en r esort e y el síndrom e de t únel del carpo. El m at er ial t ofaceo es blanco de consist encia caliza que se obt iene del aspirado de los t ofos o en sit ios de er osión cut ánea, debe ser evaluado con luz polar izada para confir m ar el diagnóst ico y est udiado con cult iv o para descart ar infección. - 3UREOHPDVUHQDOHV Est a descrit a la presencia de prot einur ia e isost enur ia en los pacient es got osos. La presencia de HTA y pr ot einur ia pueden ser ident ificadas hast a en un 25% de los pacient es con got a. Los pacient es con híper pr oducción de ácido úr ico pueden desarr ollar en su ev olución lit iasis renal. Est án descr it os la presencia de nefroesclerosis u ot ros grados de declinación de la función r enal por lo general asociados a fenóm enos propios del env ej ecim ient o. El riesgo de urolit iasis est a increm ent ado en est os pacient es hast a en 11% si t ienen una excr eción r enal de urat o de 300 m g/ dl y de 50% si la excr eción es > 1100m g/ día. por ser radio lucida pueden no ser ident ificadas por radiografía renal sim ple salv o un pequeño porcent aj e que present an cálculos m ixt os de urat o y calcio. Los niv eles m ás elev ados y por ende la m ay or com plicación renal se observa en pacient es con
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pat ología linfopr oliferat iva ( leucem ia, linfom a) que por la rápida dest r ucción t isular por la enferm edad o por la quim iot erapia pueden present ar pr ecipit ación de urat o a niv el t ubular r enal con obst rucción ur inar ia llegando a insuficiencia renal aguda oligurica. Est a sit uación se pr ev iene con el uso pr ofiláct ico de alopur inol. La presencia de hiper uricem ia en pacient es con HTA se r elaciona con alt eración del t ransport e de ácido úr ico a niv el t ubular . Ot ras pat ologías asociadas a la got a son la Diabet es Mellit us, hipert riglicer idem ia, at eroescler osis, cerebral y cardiaca. /DERUDWRULR El hallazgo de niveles elevados de ácido úr ico diagnóst ico de hiper ur icem ia es: Hom bre: > 7 m g/ dl ó 0.42 m m ol/ L
en plasm a de pacient es con
Muj er : > 6 m g/ dl ó 0.35 m m ol/ L
La m edición de valor es de ácido úr ico est a indicada en pacient es que pr esent en m ono u oligoart r it is, lit iasis renal, pr esencia de t ofos al exam en físico, ant ecedent es de drogas sospechosas, o port adores de enferm edades linfoproliferat ivas ant es o después de t rat am ient o quim iot erapia. La presencia de cr ist ales de urat o m onosódico a nivel de líquido art icular sost iene el diagnóst ico de got a. La det erm inación de ácido úr ico en orina de 24 hor as perm it e discrim inar si el pacient e es hipo o norm o excret or cor responde al 90% de los casos del 10% rest ant e que es híper secr et or siendo el cort e de 800 m g. Todo pacient e con got a debe com plet ar su est udio co exám enes generales función r enal per fil lipídico y análisis de or ina. 5DGLRJUDItD La radiografía en pacient es con enferm edad aguda no m uest ra alt eraciones a niv el art icular salv o aum ent o de part es blandas en periodo de cr isis. La ar t rit is got osa t ofacea produce alt er ación con deform idad irr egular de t ej idos blandos con ocasionales calcificaciones localizadas presencia de er osiones óseas en pacient es con pat ología cr ónica es caract er íst ica con form a r edondeada u ov al con borde esclerót ico, perm it iendo diagnóst ico radiológico difer encial con art r it is reum at oide. El papel de los est udios de im ágenes en got a es m arginal en el diagnóst ico sir ve sobre t odo para cont r ol y seguim ient o com o el uso de TAC para ev idenciar t ofos int rart icular es en pacient es port ador es de got a. 'LDJQyVWLFR - Hist or ia clínica det allada: Ant ecedent es fam iliares y personales. El at aque de crisis aguda de got a se caract er iza por ser de pr edom inio noct urno m uy dolor oso por lo general afect a la 1º MTTF. La got a crónica se present a en cr isis con per iodos asint om át icos responde a colchicina. - Exploración física com plet a: ( t ofos, lit iasis, nefr opat ía) - Laborat or io: A.- Niv eles de ácido úr ico > 7 m g/ dl en var ones ó 6 m g/ dl en m uj er es. Hast a 30% de los pacient es con crisis de got a pueden t ener niveles norm ales de ácido úr ico. B.- I dent ificación de crist ales de urat o m onosódico en form a de aguj a int ra celular fagocít icas en líquido sinov ial
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C.- Respuest a t erapéut ica en pacient es con im posibilidad de aislar cr ist ales de MSU usando colchicina o AI NEs en pacient e con hiper uricem ia y m ono art r it is, la respuest a en 24 horas es espect acular. Sin em bargo sim ilar respuest a present ar a crisis de pseudo got a, t endinit is calcica ent r e ot ras, por lo que de ser posible est udiar liquido sinov ial. D.- Se debe buscar la et iología para logr ar t erapéut ica adecuada. Solicit ar Uricosur ia 24 hrs. ent r e 700- 1000 m g/ dl indica sobreproducción. Se debe com plet ar el diagnóst ico con el est udio de glicem ia, cardiopat ía isquém ica, hiper lipopr ot einem ia t ipo I V ent r e ot ras. Radiografía: Puede m ost rar lesiones en sacabocado a niv el de hueso subcondral sobre t odo a niv el de 1º MTTF. Se requier e diám et r os m ayores a 5 m m para ser ident ificados por est e m ét odo, el hallazgo de er osiones no es definit iv o debe ser com plet ado con laborat or io y clínica. 'LDJQRVWLFR'LIHUHQFLDO: - Art r it is sépt ica piógena - Condrocalcinosis o pseudo got a - Fiebre reum át ica aguda con com pr om iso art icular - Art r it is reum at oide j uv enil - Reum at ism o palindrom ico 75$7$0,(172 Obj et ivos: 1. Det ener el at aque agudo con AI NE, 2. Prevenir los at aques agudos recidivant es ( si son fr ecuent es) m ediant e la adm inist ración diar ia de colchicina y 3. Prevención del depósit o de cr ist ales de UMS y la r esolución de los t ofos ex ist ent es m ediant e reducción de la concent ración de urat o en el com part im ient o corporal ext racelular. Program a prev ent iv o dirigido a ev it ar la discapacidad por erosión ósea y del cart ílago art icular y la lesión r enal. Trat am ient o específico depende de la fase ev olut iva y la int ensidad de la enferm edad. 0HGLGDV1RIDUPDFROyJLFDV • • • • •
Abst enerse del alcohol Cont rol de la HTA, dislipidem ia, sobr epeso, psoriasis y enferm edades vascular es Diet a baj a en pur inas ( evit ar café, car nes roj as) I ngest a hídrica elev ada sobre 2 lit ros día Evaluar fárm acos en uso si son favor ecedores de increm ent o de ácido úrico int ent ar r et irar los ( diur ét icos, ciclofosfam ida)
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0HGLGDVIDUPDFROyJLFDV
(VWDGLR *RWD$JXGD
0HGLFDPHQWR AI NES
Colchicina
Cort icoides vo
Cort icoides int raart icular es
Reposo
La indom et acina de elección dosis inicial 75 m g, luego 50 m g c/ 6 hrs. No m ás de 200 m g. y m ant ener el m edicam ent o por 3 días. Puede usarse ot r os AI NES a dosis m áx im a por per iodos cort os El t rat am ient o se inicia por v ía or al con 1 m g de colchicina cont inuando con 0.5 m g cada 2 horas, hast a que desaparece el dolor o aparecen signos de t ox icidad ( náuseas, diar r ea y dolor abdom inal) . No se deben adm inist rar m ás de 7m g en 48 h. La colchicina t am bién se puede adm inist rar por i.v. si ex ist e int olerancia GI a la m edicación por v. o. Se diluye 1 mg de colchicina en 20 m l de clor uro sódico al 0,9% y se iny ect a lent am ent e ( durant e 2 a 5 m in.) , sin sobr epasar los 2m g en 24h Prednisona 30 m g/ dia durant e 7 días dism inuy endo la dosis gradualm ent e durant e las 2 sem anas siguient es Hexacet ónido de t riam cinolona, param et asona, bet am et asona, la dosis depende del t am año de la art iculación. Durant e y hast a 24 horas después del
&RPHQWDULR De preferencia indom et acina
Efect os secundarios: diar rea, dolor abdom inal, nauseas o v óm it os, m ay or eficacia en las prim eras horas de inicio de los sínt om as hast a las 24 horas
- Got a poliart icular y casos refract ar ios - Got a m onoart icular, casos refract arios. Debe descart arse infección art icular - La deam bulación t em prana puede producir r ecaída
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at aque agudo +LSHUXULFHPLD DVLQWRPiWLFR ( norm o hipoexcr et or) +LSHUXULFHPLD DVLQWRPiWLFD KtSHUH[FUHWRU, en or ina > 1.100 m g/ 24 horas o niv eles sér icos de ácido úr ico > a 10 m g/ dL *RWD LQWHUFUtWLFD ( 2 at aques al año o m enos) *RWD LQWHUFUtWLFD ( 3 at aques al año o m ás)
*RWD WRIiFHD FUyQLFD
No precisa t rat am ient o
El alopur inol se ut iliza en dosis de 100- 300 m g/ día. Se debe iniciar con una dosis de 100 m g/ día y aum ent ar 100 m g por sem ana m onit oreando la ur icem ia hast a llegar a la dosis adecuada. O pr obenecid 4,5 a 5,25 m g VO/ dia en pacient es alérgicos o com binado en pacient es resist ent es a alopurinol, o sulfinpirazolona 20 m g VO 3 v eces al día ninguno
Efect os secundarios: puede precipit ar un at aque agudo, rash cut áneo, raras veces vasculit is y hepat it is
Alopur inol 100- 300 m g y colchicina 1 m g vía oral/ día
Después de 6 m eses asint om át icos y de ácido úr ico norm al, se suspende la colchicina, y se cont inúa con alopurinol. Los Aines pueden sust it uir la colchicina.
La got a t ofácea cr ónica se t rat a en form a sim ilar a la fase int er crít ica. Se sugiere para dism inuir los depósit os de urát os en los t ej idos m ant ener una ur icem ia m enor de 4 m g % . Los pacient es que present an lit iasis renal por ácido úr ico deben ser t rat ados con inhibidor es de la xant inoox idasa y alcalinización de la or ina, y deben m ant ener un r it m o diurét ico abundant e.
0RGLILFDGR GH $. 5RVHQWKDO &RQQV &XUUHQW 7KHUDS\ 6DXQGHUV 3KLODGHOSKLD Not a.- La decisión de iniciar un t rat am ient o en el período int ercr ít ico depende de la evaluación de cost os y beneficios, ent endiendo que est a indicación es de por vida.
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$UWURSDWtD SRU GHSyVLWR GH FULVWDOHV GH SLURIRVIDWR GH FDOFLR \ RWURV FULVWDOHV Concept o I ncidencia y pr evalencia Fisiopat ología Fact ores et iológicos Manifest aciones clínicas Diagnóst ico Trat am ient o &21&(372 Se denom ina condr ocalcinosis al deposit o de crist ales de pirofosfat o cálcico dihidrat ado ( ( PFCD) , est e deposit o se ubica en fibrocart ílagos y en el cart ílago hialino art icular. Cuando se produce la liberación de est os crist ales a líquido sinov ial pr oduce un cuadro de art r it is sim ilar al de la got a aguda r ecibiendo por t ant o la denom inación de peudogot a. La condrocalcinosis se caract eriza por la calcificación del cart ílago art icular cuya caract eríst ica radiográfica es la presencia de una línea t enue calcificada, paralela al hueso. Adem ás de com pr om et er al cart ílago los crist ales de PFCD pueden deposit arse en t endones, ligam ent os, cápsula art icular y sinovial. El deposit o de crist ales PFCD se pr oduce a niv el de t odo cart ílago art icular y en la m ayoría de los pacient es es asint om át ico, siendo un hallazgo radiológico. En un grupo m enor de personas puede present arse com o at aque súbit o de art r it is de present ación sim ilar a la got a por lo que recibe la denom inación de SVHXGRJRWD ,1&,'(1&,$<35(9$/(1&,$ Es rara en pacient es m enores de 50 años. La prev alencia se incr em ent a a 10- 15% en pacient es de 65- 76 años y al 30- 60% en pacient es m ay or es de 90 año. Los est udios radiográficos y pat ológicos ev idencian una m ayor incidencia en el sex o fem enino y una fuert e asociación con la edad. ),6,23$72/2*Ë$ En sit uaciones norm ales el cart ílago, cont iene m uy poco calcio y no se calcifica. En la condrocalcinosis aum ent a el cont enido de sales de calcio dent ro del cart ílago, en for m a de pir ofosfat o cálcico, que se hace insoluble y precipit a en form a de m icrocr ist ales. Est os m icrocrist ales de pirofosfat o se agrupan, aum ent an de t am año y llegan a for m an una delgada línea, o banda, calcificada dent ro del cart ílago. Est a línea es visible en las radiografías. La calcificación ocupa una m ínim a part e del espesor del cart ílago y por sí m ism a no pr oduce sínt om as. Ocasionalm ent e los m icrocr ist ales quedan libres a niv el de líquido art icular, produciendo una r eacción inflam at or ia de la m em brana sinovial con aum ent o de líquido sinov ial produciendo art r it is m uy dolor osa asociada a im pot encia funcional y aum ent o de la t em perat ura que se denom ina “at aque de pseudo got a”.
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El depósit o de crist ales de pir ofosfat o cálcico favorece el det erioro del cart ílago art icular, que pierde sus cualidades fisiológicas, com o la capacidad de am ort iguar, conv irt iéndose en un t ej ido m ás frágil, que por un pr oceso progresivo de degeneración prov oca una art r osis. )250$6(7,2/Ï*,&$6 En el 90% de los enfer m os con condrocalcinosis no se encuent ra una causa para la enferm edad. Pero exist e un pequeño gr upo de pacient es cuya condr ocalcinosis es consecuencia de una enferm edad m et abólica o endocrina. En est os casos, el diagnóst ico y t rat am ient o de la enferm edad m et abólica o endocr ina es fundam ent al y puede r educir y m ej orar los sínt om as de la condr ocalcinosis. Finalm ent e, en un grupo t odav ía m enor de enferm os, la condrocalcinosis aparece en v arios m iem br os de una m ism a fam ilia com o consecuencia de un t rast orno her edit ar io. La m ay or ía de las form as fam iliares present an un gen aut osóm ico dom inant e &ODVLILFDFLyQGHHQIHUPHGDGSRUGHSRVLWRGH3)&' +HUHGLWDULD IRUPDIDPLOLDU pr edom ina en hom br es y apar ece ant es de los 40 años. Eslovaca, chilena, j aponesa, holandesa, suiza, francesa, suizo- alem ana, m ex icano- am er icana, fr ancés- canadiense, española, y ot r as. (VSRUiGLFD LGLRSiWLFD es la m ás com ún y ocur r e en m uj er es ( 2- 3 m uj eres por cada hom bre) $VRFLDGD D HQIHUPHGDGHV HQGRFULQRPHWDEyOLFDV: En algún caso t ienen caráct er fam iliar. Hiperparat ir oidism o, hipercalcem ia hipocalciúr ica fam iliar, hem ocr om at osis, hem osider osis, hipot iroidism o, got a, hipom agnesem ia, hipofosfat asia, am iloidosis. )RUPDDVRFLDGDDFRQGURGLVSODVLD )RUPDDVRFLDGDDKLSHURVWRVLVGLIXVDYHUWHEUDO )RUPDDVRFLDGDDFRQGURPDWRVLVVLQRYLDO )RUPDDVRFLDGDDHVSRQGLOLWLVDQTXLORVDQWH $VRFLDGDDWUDXPDWLVPRRFLUXJtDDUWLFXODU(QYHMHFLPLHQWR
0$1,)(67$&,21(6&/Ë1,&$6 La condr ocalcinosis se present a pr eferent em ent e en personas de m ás de 50 años. Tiene una m ay or incidencia en m uj eres. La fr ecuencia de la enferm edad aum ent a con la edad. La m ayor ía de las ocasiones no pr ovoca sínt om as. Cerca del 5 % de los pacient es pueden present ase com o poliart r it is sim ét r ica con poca inflam ación, requir iendo el diagnóst ico difer encial con la art r it is reum at oidea; est o se present a con m ayor frecuencia en las form as her edit ar ias. El 50% de los pacient es present an una enferm edad degenerat iv a progr esiva, siendo las r odillas las art iculaciones m ás frecuent em ent e afect adas, seguidas por las m uñecas, las art iculaciones m et acarpofalángicas, las caderas, los hom br os, los codos y los t obillos. El com prom iso generalm ent e es sim ét r ico y debe diferenciarse de la ost eoart r it is pr im aria.
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Hay casos de art ropat ía dest r uct iva sev era asociada a PFCD que sim ula una art r opat ía de Charcot con exam en neur ológico norm al; en ot r os casos puede sim ular una espondilit is anquilosant e con gr an com pr om iso ax ial. Por la gran var iabilidad en las for m as clínicas de present ación se denom inó a est a enferm edad el gran " m im o“de las enferm edades r eum át icas, ya que puede rem edar ot ras pat ologías. )RUPDVGHSUHVHQWDFLyQ 1. $WDTXHV DJXGRV SVHXGRJRWD Afect a principalm ent e a la rodilla. Repr esent a el 25% de las form as de present ación. Se present a com o art r it is de apar ición br usca, que puede desencadenarse con circunst ancias est resant es ( cirugía, infart o de m iocardio, accident es cerebro v asculares o t raum at ism os) . El pacient e debut a con dolor que progr esa rápidam ent e en int ensidad; la r odilla se “ hincha” y present a im pot encia funcional con dificult ad para andar al afect ar a los m iem br os inferiores. La art iculación est a calient e, hay dolor en la palpación y en la m ov ilización. Est os at aques pueden acom pañarse de fiebr e e int enso m alest ar general, que en las personas de m ás edad pueden confundirse con procesos infecciosos. En un 50% los at aques de art rit is se dan en las r odillas, sin em bargo los at aques pueden aparecer en ot r as art iculaciones com o las m uñecas, los hom br os los t obillos, los codos, las m anos, et c. Generalm ent e los episodios de ar t rit is suelen afect ar a una sola art iculación, per o en algunos enferm os se puede apreciar una form a poli art icular . El núm ero de crisis y la int ensidad de las m ism as no t iene r elación con el t am año de la calcificación art icular . Los per iodos int er cr ít icos son asint om át icos a pesar de ev idenciase crist ales en el liquido art icular 2. 'RORU VLPLODU DO GH OD DUWURVLV VLQ DWDTXHV DJXGRV Un porcent aj e de los pacient es port ador es de condr ocalcinosis t ienen un det er ior o y desgast e progresivo del cart ílago art icular, prov ocando una ost eoart r it is ( art rosis) . La present ación m ás fr ecuent e es la rodilla per o pueden com prom et er cualquier art iculación. Los sínt om as del enferm o son los propios de la art rosis. 3. $UWURVLV FRQ DWDTXHV DJXGRV GH DUWULWLV 2 3VHXGR DUWULWLV UHXPDWRLGH. Se pr esent a en 5% de los pacient es Cuadro clínico sim ilar a Ar t rit is Reum at oide ( AR) ( present a engrosam ient o de pequeñas art iculaciones de m anos, r igidez, fat iga, dolor de r eposo y aum ent o de la v elocidad de er it rosedim ent ación) t iene ciert as part icular idades que la diferencian de la AR, en radiografías present a asim et r ía, ausencia de ost eoporosis per i art icular, producción ósea abundant e. En laborat or io FR negat iv o. Diagnóst ico diferencial im port ant e ya que cerca de 10% de pacient es con enferm edad por deposit o de PFCD t ienen FR + y cerca de 1% pueden t ener una AR clásica 4. )RUPD VLPLODU D XQD QHXURSDWtD en la que los depósit os de PFCD prov ocan una dest r ucción art icular t an severa com o la que se pr oduce en las art iculaciones neuropát icos. Con fr ecuencia m onoart icular , en la que por la gran dest rucción no se ev idencia en la radiogr afía el depósit o de PFCD. Las localizaciones m ás fr ecuent es son r odilla, hom br os y cadera. 5. )RUPDTXHDVHPHMDDXQDHVSRQGLOLWLVDQTXLORVDQWHEn est a for m a hay una anquilosis v ert ebr al y sacro ilíaca indist inguible de la espondilit is anquilosant e, per o con condr ocalcinosis. En un núm er o pequeño de pacient es puede pr esent arse con anquilosis de art iculaciones per ifér icas ( r odillas, caderas con m ay or frecuencia) . 6. )RUPDDVLQWRPiWLFDEs la m ás fr ecuent e.
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',$*1Ï67,&2 Por la alt a incidencia de asociaciones con ot ras pat ologías, el est udio de un pacient e con cr ist ales de PFCD incluy e: calcem ia, m agnesem ia, fosfat em ia, fosfat asa alcalina, fer rit ina, fer rem ia y capacidad de t ransport e del hierr o, glucem ia, TSH y ácido úr ico. En la m ayor ía de los casos es asint om át ico y se descubre com o hallazgo casual al hacer una radiografía por cualquier ot ro m ot iv o. 5DGLRJUDItD Los cr ist ales se deposit an a niv el del cart ílago hialino y del fibrocart ílago, y confieren caract er íst icas radiográficas t ípicas. Est as im ágenes deben ser buscadas a niv el de las r odillas, la sínfisis pubiana, el ligam ent o t riangular de la m uñeca, las caderas, los discos int erv ert ebrales y ot ras art iculaciones. Asim ism o puede encont rarse degeneración art icular asociada. Sin em bargo, un enferm o puede sufr ir un at aque de art r it is por pirofosfat o cálcico y t ener una radiografía norm al, sin calcificaciones, quizá porque t odav ía no se hayan for m ado o sean difíciles de apreciar. Tam bién puede ocurr ir que el enferm o t enga una condrocalcinosis v isible en la radiografía pero padezca una art rit is de ot ra causa. Por t odo ello es m uy im port ant e realizar un análisis de líquido sinov ial. (VWXGLR GH OtTXLGR VLQRYLDO: se obt iene por punción art icular. Mediant e el m icroscopio se pueden observar los cr ist ales de pirofosfat o cálcico en el líquido sinov ial. Los cr ist ales t ienen form a de bast ones, r om boidales o am or fos, con birr efringencia débil posit iva o carent e de ést a, generalm ent e son int racelulares y se t iñen con roj o de alizar ina. Est e m ét odo ofrece una m ay or segur idad que la radiogr afía para realizar el diagnóst ico. &ULWHULRVGLDJQyVWLFRVGHODDUWURSDWtDSRUGHSyVLWRGH3)&' &ULWHULRV , Dem ost ración de los cr ist ales de PFCD en los t ej idos art icular es o per iart icular es obt enidos por biopsia, necr oscopia o del liquido sinov ial, m ediant e el exam en con difracción de ray os X o por análisis quím ico. ,, $ I dent ificación de cr ist ales m onoclínicos ( m or fología de var illas alargadas) o t riclínicos ( rom boides o cuboides) que m uest ren bir refr ingencia débilm ent e posit iva o nula por m icr oscopia con luz polar izada com pensada. % Pr esencia de calcificaciones t ípicas en las radiografías. ,,,
$ Art r it is aguda, especialm ent e en r odillas, o en ot ras art iculaciones gr andes. % Art r it is crónica, sobre t odo si t iene exacerbaciones agudas en las rodillas, cadera, m uñeca, carpo, codo, hom bro, MCF. La art rit is crónica m uest ra las siguient es caract er íst icas que ayudan a dist inguida de la art r osis: Localización inusual ( p. Ej ., m uñeca, MCF, codo, hom bro) .
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Aspect o radiológico de la lesión, p. e. est recham ient o del espacio art icular radiocarpiano, o pat elofem oral, sobre t odo si es aislado en uno solo de los com part im ent os art iculares. Form ación de quist es subcondrales. Sev er idad de la degeneración: progr esiva, con colapso óseo subcondr al ( m icr o fract uras) , y fragm ent ación con form ación de cuerpos radio densos int raart icular es. Form ación de ost eofit os var iable e inconst ant e Calcificaciones de t endones ( Aquiles, t ríceps, obt uradores) . &DWHJRUtDVGLDJQyVWLFDV 'HILQLWLYD: deben cum plirse los cr it er ios I , I I A y I I B. 3UREDEOH: deben cum plirse los crit er ios I I A o I I B. 3RVLEOH: Los crit er ios I I I A o I I I B deben aler t ar al m édico de la posibilidad de depósit o de PFCD suby acent e 0DQXDOGHHQIHUPHGDGHVUHXPiWLFDVGHOD6(5
75$7$0,(172 A diferencia de la got a, se desconoce el t rat am ient o capaz de disolv er los depósit os de pir ofosfat o de calcio int racelulares. El t rat am ient o de las enferm edades asociadas, com o el hiperparat ir oidism o, la hem ocrom at osis, et c., no elim ina los depósit os ya est ablecidos. En el at aque agudo los ant iinflam at or ios no est eroideos pueden ser de ay uda. La art rocent esis, con o sin infilt ración con est er oides locales, t am bién es ut ilizada con éx it o. Aunque est os pacient es pueden responder al t rat am ient o con colchicina en dosis de 1.2 m g, la r espuest a no es t an explosiva com o en el caso de la got a, sin em bargo ha m ost rado ser út il en la prev ención de nuevas cr isis agudas de est a enfer m edad. (QIHUPRVDVLQWRPiWLFRV Los enferm os con condrocalcinosis pero sin sínt om as sólo r equieren recom endaciones generales, com o baj ar de peso, ej ercicio m oderado, et c. buscando pr ev enir el desgast e art icular, m ant ener el m ov im ient o y aum ent ar el t ono m uscular. Al present ar los sínt om as, se deberá dist inguir el t rat am ient o de los at aques de art rit is, del dolor persist ent e de la art rosis. 7UDWDPLHQWRDWDTXHDJXGR: Colchicina Puede ser út il en la fase aguda aunque no es t an espect acular com o en la got a. Ant iinflam at orios no est er oideos ( AI NEs) : su acción com ienza en 12- 24 horas. I nicialm ent e deben adm inist rarse dosis alt as, que se r educen luego rápidam ent e en 2 - 8 días. Conv iene adm inist rar gast r opr ot ect ores. Glucocort icoides: Se ut ilizan cuando el t rat am ient o con Colchicina y con AI NE est á cont raindicado, habiendo descart ado pr ev iam ent e infección art icular. Es una opción t erapéut ica en pacient es ancianos con insuficiencia r enal, úlcera pépt ica u ot r as
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enferm edades int ercur r ent es. Se ut iliza Pr ednisona a dosis de 30- 50 m g/ día v ía oral. (QODIDVHFUyQLFD El dolor art icular persist ent e, r esult ado de la art r osis, se t rat a con analgésicos o ant iinflam at or ios no est er oideos. A v eces se com binan am bos t ipos de fárm acos. Los enferm os con art r osis se pueden beneficiar de m edidas t an sim ples com o reducir peso o hacer un program a de ej ercicios especialm ent e adapt ado a su problem a. En los casos m ás avanzados, con im port ant e incapacidad, puede est ar indicada la sust it ución prot ésica de la art iculación.
'(3Ï6,72'(&5,67$/(6'(+,'52;,$3$7,7$ El depósit o de hidr ox iapat it a o t am bién llam ados crist ales de fosfat o cálcico básico, puede r elacionarse con los cam bios inflam at orios per iart iculares obser vados en pacient es con enferm edades neur ológicas y calcificaciones art iculares. Hay un núm ero de cuadr os clínicos que se asocian a depósit os de hidrox iapat it a, est os se hallan en pacient es con ost eoart r it is, calcinosis, insuficiencia r enal crónica y diálisis. En rar os casos se encuent ran esos crist ales en las art r it is agudas de et iología desconocida. (QIHUPHGDGHV DVRFLDGDV FRQ GHSyVLWRV LQWUDDUWLFXODUHV R SHULDUWLFXODUHV GH KLGUR[LDSDWLWD Bursit is, t enosinov it is cálcica Ent esopat ías Ost eoart r it is ( Exacerbación aguda, form as erosiv as y avanzadas, r upt ura de t endón rot ador ( Milwaukee- Shoulder ) ) Calcificaciones per iart icular es de urém icos cr ónicos Calcificación het erot ópica de enfer m edades neurológicas severas ( Com a pr olongado ,Paraplej ia, Hem iplej ia) Got a t ofácea crónica Enferm edades del t ej ido conect iv o ( Esclerosis sist ém ica, Derm at om iosit is, LES) Enferm edades genét icas rar as ( Calcinosis t um or al, Miosit is oscificant e progresiva) Ot ras ( Hiperpart iroidism o ,Síndr om e de exceso de leche y álcalis, Hiper vit am inosis D) La ident ificación de los crist ales se realiza por m edio de m icr oscopia elect rónica o indir ect am ent e con t inciones para calcio, com o el roj o de alizar ina. . El WUDWDPLHQWR en los casos de inflam ación aguda se r ealiza con ant iinflam at orios no est eroideos o cort icoides locales. Tam bién puede ut ilizarse la colchicina pero, al igual que en la pseudogot a, la r espuest a es v ariable. En un int ent o de disolv er los crist ales deposit ados se han ut ilizado diet as pobr es en fósforo, difosfonat os, hepar ina y bloqueant es de los canales de calcio, con r esult ados poco claros. '(3Ï6,72'(2;$/$72&È/&,&2 El depósit o de cr ist ales de oxalat o de calcio puede afect ar varios órganos. En la for m a pr im aria se observa hiper oxalur ia, lit iasis renal, nefrocalcinosis y oxalosis de var ios t ej idos com o r esult ado de un t rast or no m et abólico.
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La form a secundar ia m ás frecuent e de depósit o de cr ist ales de oxalat o es la insuficiencia renal crónica. Los cr ist ales de oxalat o t ienen form a bipiram idal, de 10- 30, con bir r efr ingencia posit iva int ensa. Se deposit an a niv el del hueso subcondral, pero t am bién pueden hacer lo a niv el del cart ílago, la m em brana sinov ial y los ligam ent os. Producen un net o predom inio de fenóm enos degenerat ivos sobr e los inflam at or ios. Radiográficam ent e es difícil de dist inguir de los depósit os de PFCD, por que t am bién producen calcificaciones int raart icular es y periart icular es, im ágenes quíst icas y er osiones subcondrales. La presencia de m asas de densidad cálcica sin t rabeculado óseo en el int er ior del hueso epifisario es un signo radiológico sugest ivo de oxalosis. 2WUDVHQIHUPHGDGHVSRUFULVWDOHV Ot r os crist ales que pueden encont rarse en las art iculaciones, com o los de lípidos, colest er ol, hem at oidina e inm unoglobulinas, ent r e ot r os, no t ienen aún un papel pat ogénico definido.
&ULVWDOHVKDOODGRVHQODVHVWUXFWXUDVDUWLFXODUHVKXPDQDV )UHFXHQWHV Urat o m onosódico m onohidrat ado Pirofosfat o cálcico dihidr at ado Hidr ox i apat it a Fosfat o t r i cálcico Fosfat o oct ocálcico Deposit o m ixt o de cr ist ales
,QIUHFXHQWHV Oxalat o cálcico m onohidrat ado Fosfat o dicálcico dihidrat ado Lípidos ( Colest erol, Cr ist ales líquidos lipídicos Prot eínas ( Charcot - Leyden, Cr ió globulinas, am inoácidos I at rogénicos/ art efact os ( oxalat o de calcio, cort icoides, heparina de lit io)
0DQXDOGHHQIHUPHGDGHVUHXPiWLFDVGHOD6(5
%LEOLRJUDItD 1. Agudelo CA, Wise CM. Cryst al- associat ed art hrit is in t he elder ly. Rheum Dis Clin Nort h Am 2000; 26: 527- 46. 2. Kelley W, Schum acher HR. Cryst al associat ed synov it is. Gout . En: Kelley WN, Ed. Text book of Rheum at ology. WB Saunders. Philadelphia, 2001. 3. Manual de enferm edades reum át icas de la Sociedad Española de Reum at ología. Edición 1996 4. Manual SER de las enfer m edades reum át icas Edición 2004 5. Wort m an R, Kelley W, Reginat o A, Cryst al associat ed synov it is. En Kelley WN,Ed Text book of Rheum at ology Marban 2004 6. Sociedad española de reum at ología www .ser .es/ 7. Sociedad chilena de reum at ología ZZZVRFKLUHFO
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*27$$*8'$
7RIR
Got a t ofacea
Cr ist ales de MSU
Condr ocalcinosis
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Caso clínico Solicit an la evaluación de pacient e v arón de 80 años con ant ecedent es de ost eoart r it is, HTA, dislipidem ia quien pr esent a en form a súbit a dolor int enso y aum ent o de v olum en de rodilla der echa durant e el post operat or io por adenom a de próst at a. El pacient e se encuent ra afebr il, en buen est ado general y r efier e haber t enido un episodio sim ilar 2 años ant es. La r odilla se apr ecia aum ent ada de volum en, con aum ent o de la t em perat ura local y lev e erit em a. A.- ¿Cual ser ía su plant eam ient o diagnóst ico inicial? 1.- Art r it is r eum at oidea 2.- Art r it is got osa 3.- Pseudogot a 4.- Art r it is r eact iva 5.- Art r it is Sépt ica B.- ¿Cuál sería el exam en m ás im port ant e par a confirm ar su diagnóst ico? 1.- Radiografía 2.- Hem ogram a 3.- Pr ueba t erapeut ica 4.- Art r ocent esis y est udio líquido art icular 5.- Niv eles de acido úr ico plasm át ico y ur inar io
A.- Respuest a corr ect a 3.- Pseudogot a La art rit is reum at oidea ( AR) es m uy poco probable en est e pacient e de 80 años, var ón y sin ant ecedent es pr ev ios, dado que la AR es m ás bien una art r it is poliart icular m ás fr ecuent es en m uj eres de edad m edia. Adem ás cuando la AR aparece en el adult o m ayor es con com pr om iso de art iculaciones de la cint ura escapular y caderas. Tam poco es el cuadr o de Art r it is react iva, que es m ás fr ecuent e en hom br es j óv enes, oligoart icular y con com prom iso ocular, uret ral y / o diarr ea. Es un caso t ípico de m onoart r it is de com ienzo agudo, en que el diagnóst ico difer encial inicial es ent re una art r opat ía por cr ist ales y una art rit is sépt ica. Por la for m a de pr esent ación inm ediat am ent e después de una cirugía y el buen est ado del pacient e es m ás probable que se t rat e de una pseudogot a y m ucho m enos probable que sea una art r it is sépt ica que cursar ía con fiebr e y gran com pr om iso del est ado general. La got a, es poco probable dado la ubicación de la art r it is en la rodilla y no en la art iculación MTF que es lo m ás caract er íst ico, pero no se puede descart ar t an fácilm ent e, por lo que la hipót esis de pseudogot a debe ser com pr obada con el est udio corr espondient e.
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B.- Respuest a cor rect a: 4. Art rocent esis y est udio de líquido art icular. Siem pr e el est udio de una m onoart r it is o de un derram e m onoart icular debe ser una art r osent esis para el est udio del líquido ar t icular . En est e caso el est udio nos m ost rará las caract er íst icas del líquido y podr em os difer enciar si es inflam at or io o no inflam at or io o t iene caract eríst icas de un líquido sépt ico o si aparecen cr ist ales y de qué t ipo son al m icroscopio de luz polar izada. Adem ás podr em os realizar un est udio dir ect o con t inción de Gram y los cult ivos correspondient es para descart ar una infección. La Rx t am bién nos puede ay udar y en una pseudogot a puede m ost rar depósit o de calcio en la int erlínea art icular, lo que es út il, per o no nos perm it e descart ar una infección. El hem ogram a t am bién puede ser de ayuda, pero es inespecífico en est e caso no aport ar ía inform ación definit iva. Una pr ueba t erapéut ica con AI NEs se podr ía hacer, per o puede hacer nos per der t iem po si esperam os m ucho t iem po y finalm ent e se t rat a de una infección art icular. Los niv eles de urat os o ácido úr ico en plasm a u or ina no nos serv irán de nada, ya que si est án alt os no nos aseguran que sea una got a y si est án norm ales no lo descart an.
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