LUXACION RECURRENTE DE HOMBRO
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Universidad Del Salvador (USAL) Ortopedia y Traumatología Prof. Titular Dr. Arturo Otaño Sahores Alumnos Carrasco Martin Gavernet Magin Magrotti Luciano Maidana Flavia Perez Cortizo Gonzalo
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Articulación del Hombro El hombro es una articulación compuesta por dos estructuras diferentes, pero absolutamente complementadas: la cintura escapular, que brinda apoyo troncal al miembro superior, y a la articulación escapulo humeral (ESCH), unión entre el tronco y el miembro superior. La cintura escapular (CE) esta formada por la clavícula y el omóplato (Fig.1) en el tórax por el extremo interno de la clavícula a traves de la articulación esternocosto-clavicular (ESTCC), tipo encaje reciproco, mientras que con la escapula lo hace mediante una artrodia que es la articulación acromioclavicular. Sobre la base de esto deducimos que los movimientos son elevación, descenso, proyección hacia delante y atrás, según un eje transversal que pasa por el extremo interno de la clavícula y otro vertical, por el ligamento costoclavicular (Fig. 2). A los movimientos descriptos se le agrega uno de rotación. Entre los medios de unión de estas estructuras, se destacan los ligamentos que unen la clavícula a la escapula, conocidos como ligamentos coracoclaviculares, verdaderos amarres de la clavícula a la escapula, dispuestos en dos planos, conocidos como conoides y trapezoides. A estas articulaciones, se debe agregar la denominada escapulotoracica, (sinartrosis) compuesta por a zona omoserratica, entre la cara anterior de la escapula cubierta por el subescapular y el serrato mayor, y la zona toracoserratica, entre el serrato mayor y la parrilla costal. Su integridad permite el desplazamiento de la escapula sobre el tórax. Los movimientos que realiza el omoplato son: en sentido lateral: cuando se desplaza hacia adentro, tiende a ubicarse en un plano frontal y la cavidad glenoidea mira hacia fuera; cuando se desplaza hacia fuera, la tendencia es ubicarse en el plano sagital, mirando la cavidad glenoidea hacia delante; en el primer caso el ángulo cleidoescapular tiende a abrirse, mientras que en el segundo a cerrarse en el sentido vertical; asciende y desciende unos 10cm. Los movimientos llamados de bascula, se producen en torno a un eje perpendicular a su plano y situado algo debajo de la espina, próximo al ángulo supero externo. Cuando rota hacia abajo, el ángulo inferior se desplaza hacia adentro mientras que la glena tiende a mirar hacia abajo; la rotación hacia arriba es el movimiento inverso. Los músculos que mueven la cintura escapular son: trapecio, Romboides (eleva y rota al omoplato hacia abajo), angular (similar al anterior), Pectoral Menor (tracciona al omoplato hacia abajo) y serrato Mayor (la porción sup lleva al omoplato hacia delante y afuera; la mitad inferior produce la basculacion del omoplato hacia arriba, llevando el glenoides a esa dirección). La articulación escapulo humeral esta formada por la cavidad glenoidea del omoplato y la cabeza del humero; a primera vista se destaca la incongruencia entre las mismas, pese a la presencia del fibrocartílago rodete glenoideo. De ello resulta una articulación de gran movilidad (enartrosis), pero inestable; de allí su mayor tendencia a la luxación. La capsula y los ligamentos no son estructuras resistentes, sino mas bien laxas que se adaptan a la amplitud del movimiento, aunque son suficientes para la sustentación del movimiento superior en condiciones normales. Los movimientos de la articularon ESCH son: antepulsion-retropulsion (eje transversal al plano frontal, abducción-aduccion (eje anteroposterior contenido en plano sagital), antepulsion y retropulsion (en plano vertical), eje longitudinal del humero (dirige los movimientos de rotación externa e interna. En posición de referencia, los dos últimos ejes se confunden en uno, por lo que mecánicamente solo hay tres ejes de movimiento, el cuarto es resultante de ello.
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Fig. 1
Fig. 2
Luxación del Hombro Es la luxación mas frecuente debido a la escasa contención que brinda la glenoides a la cabeza humeral, y a la gran movilidad del hombro. Según hacia adonde se luxa la cabeza del humero, se clasifican en: anterior (la mas frecuente), producida por un traumatismo con el brazo en abducción y rotación externa; posterior, producida por un mecanismo inverso a la anterior (aduccion mas rotación interna); e inferior o erecta, producida por un mecanismo que lleva el brazo en abducción pura.
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El paciente con luxación se presenta con un cuadro clínico de dolor e impotencia funcional y además dos signos característicos, el signo de la charretera y el codo separado de la parrilla costal. El diagnostico se hace mediante la radiografía de frente y con frente axilar.
Inestabilidad del hombro El tipo mas frecuente de inestabilidad es el anterior, cuando el hombro sale hacia adelante. La inestabilidad multidireccional ocurre cuando el empalme es inestable en más de una dirección. Una inestabilidad multidireccional típica implica la anterior (hacia adelante) y la inferior (hacia abajo). De todas formas la inestabilidad posterior (hacia atrás) puede también estar implicada. Esta se produce muy raramente. Se observa en ocasiones de un trauma no común o trastornos producidos durante los ataques. Inestabilidad multidireccional puede ocurrir a nadadores u otros atletas que usan frecuentemente sus brazos y hombros. En toda la literatura ortopédica hay debate sobre cual sería la lesión esencial que determinaría la recurrencia después de una lesión traumática: una desinserción del labrum, la laxitud capsulo-ligamentaria congénita o traumática, o la lesión ósea postero-lateral de la cabeza humeral (Lesión de Hill-Sachs ). En las últimas décadas, se ha dado una mayor importancia a la lesión del complejo capsular. El labrum glenoideo es un anillo fibroso que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y que permite la fijación de los ligamentos glenohumerales y el tendón del bíceps en su parte superior. Bankart en 1923 consideraba la desinserción del rodete glenoideo como la lesión esencial responsable de la luxación recidivante de hombro. Las lesiones capsulo-ligamentarias aisladas no son siempre suficientes para causar una luxación (Gagey 1993), (Turkel 1981 ). Lo mismo ocurre en el momento de la creación experimental de una lesión de Bankart aislada (Speer 1994). Por el contrario, la sección de cada uno de los músculos del manguito de los rotadores y la porción larga del bíceps, disminuye la resistencia de la articulación para luchar contra la subluxación anterior. (Blasier 1992). Los resultados de varias investigaciones apoyaron estas observaciones.
Recurrencia de la inestabilidad después de la luxación anterior 1. Efectos de la edad: La edad del enfermo en la fecha de la luxación inicial ejerce enorme influencia en la incidencia de nuevas luxaciones. En personas mayores de 20 años de edad para la fecha de la primera luxación, tienen una posibilidad de incluso 90% de mostrar inestabilidad recurrente. 2. Efectos de traumatismos, deportes, sexo y dominancia: Si la primera luxación se produjo fácilmente, la segunda lo hará con mayor facilidad todavía. La tasa de recurrencia es mayor en personas deportistas, que en las no deportistas y mayor también en personas del sexo masculino. 5
3. Efectos del traumatismo después de la luxación: En muchos informes, la tasa de recurrencia parece no guardar relación con el tipo (cabestrillo en comparación con vendaje de Velpeau enyesado) y la duración de la inmovilización (cero en comparación con 4 semanas) del hombro después de la luxación inicial. En cambio, otros autores indican que los periodos mas largos de inmovilización (mas de tres semanas) se acompañan de menor tasa de recidiva. 4. Efectos de fracturas: La tasa de recidiva es menor cuando la luxación primera del hombro conlleva fractura del troquiter (tuberosidad mayor). Es probable que otra fracturas, como las lesiones posterolaterales importantes de la cabeza humeral y las fracturas del borde glenoideo, se acompañen de un mayor incidencia de inestabilidad recurrente. En conclusión, las lesiones sufridas por personas jóvenes junto a la luxaciones traumáticas, tienden a menos a curar de una manera que favorezca la estabilidad del hombro; entre las lesiones mas importantes que no curan están: la avulsión de los ligamento capsulares glenohumerales en el borde glenoideo anterior y el defecto posterolateral de la cabeza humeral: en los individuos de mayor edad hay tendencia a distensión de la capsula o a la fractura del troquiter, situaciones ambas que al curar parecen permitir la obtención del hombro estable.
Evaluación inicial de la inestabilidad recurrente Después de la primera luxación de hombro, éste puede recuperar su estabilidad funcional, o ser victima de inestabilidad glenohumeral recurrente. Se observan formas intermedias de dicho problema, pero la mayor parte de los casos de hombros en que reaparece la inestabilidad, es de origen atraumático o traumático.
Inestabilidad atraumática recurrente La inestabilidad atraumática es la que surge sin que se produzca algún tipo de traumatismo que desgarre los tejidos blandos estabilizadores o que se origine un defecto de la cabeza humeral, fractura de tuberosidades o del borde glenoideo. La cavidad glenoidea pequeña o funcionalmente plana puede volver menos activos los mecanismos de estabilización, como son compresión de la concavidad, adhesión-cohesión y el de “copa de aspiración glenoidea”. El tejido capsular delgado o demasiado distensible, puede invaginarse al interior de la articulación cuando se aplique la tracción, limitará la eficacia de la estabilización por el limitado volumen articular. Una gran cápsula puede ser muy espaciosa , quizá permita la adopción de posiciones humero escapulares que rebasen los limites de la estabilidad de equilibrio. El manguito de rotadores débil puede generar compresión insuficiente para el mecanismo estabilizador descompresión de la cavidad. El deficiente control neuromuscular también puede hacer que la escápula no ¨equilibre¨ la fuerza de reacción neta de la articulación humeral. Las posiciones defectuosas, voluntarias o involuntarias del humero en planos escapulares anterior o posterior excesivos, pueden hacer que la fuerza neta de reacción de la articulación humeral quede por fuera de los ángulos de estabilidad del equilibrio. La inestabilidad, una vez que comienza, puede ser perpetuada por compresión del borde glenoideo, que resulta de un mecanismo siempre deficiente de ¨centralizacion¨ de la cabeza humeral. La distensibilidad excesiva del rodete glenoideo puede predisponer a la pérdida de la profundidad efectiva de dicha cavidad.
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Cualesquiera de lo factores mencionados, por separado o en combinación, pueden contribuir a la inestabilidad de la articulación glenohumeral. La inestabilidad atraumática, por ser consecuencia de la pérdida de la estabilidad en la “franja media” del arco de movimiento, tiene mayor probabilidad de ser multidireccional. Factores patógenos como el aplanamiento de la cavidad glenoidea, la debilidad de los músculos y la distensibilidad de la cápsula puede originar inestabilidad en sentidos anterior, inferior posterior o una combinación de ellos. El inicios de la inestabilidad traumática puede provenir de un periodo de desuso o de una lesión menor, pero muchos de los factores contribuyentes básicos tal vez dependan del desarrollo y, en consecuencia, la tendencia a dicha inestabilidad quizá sea bilateral y familiar. La inestabilidad atraumática no constituye una entidad sencilla, sino más bien un síndrome que puede depender de muchos factores. Hay autores que utilizan el acrónimo AMBRII para recordar los aspectos de este síndrome, de esta manera: Se trata de una instabilidad atraumática que por lo común conlleva laxitud multidireccional, con datos bilaterales; el tratamiento consiste principalmente en rehabilitación encaminada a restaurar el control neuromuscular óptimo. Si se necesita cirugía, deberá incluir la reconstrucción del mecanismo ligamento coraco-humeral-cápsula que cubre el intervalo de los rotadores, y tensar la cápsula inferior.
Anamnesis Casi todos los sujetos que muestran inicialmente AMBRII tienen menos de 30 años. La inestabilidad suele manifestarse en posiciones “de la franja central del arco de movimiento” del hombro, razón por la cual la inestabilidad atraumática, en forma típica, origina molestias y disfunción en las actividades de la vida diaria. Por lo regular, los pacientes de ese tipo tienen enorme dificultad para dormir, elevarse por encima de la cabeza o arrojar objetos a nivel supracefálico. El comienzo suele ser insidioso, pero el problema puede surgir después de una lesión leve o un período de desuso. Al evolucionar el trastorno, la persona advierte que el hombro se ha vuelto cada vez más laxo, y que “se desliza”, se luxa y hace un chasquido al retornar a su posición, con facilidad creciente y en un numero cada vez mayor de actividades. Es importante corroborar, las situaciones en que comenzó el problema, y también, todas y cada una de las posiciones del hombro en que la persona muestra inestabilidad. También si muestra síntomas en el hombro contralateral. El antecedente familiar puede señalar que otros hermanos tiene un cuadro semejante, y también trastornos que predisponen a la inestabilidad traumática, como el síndrome de Ehlers-Danlos.
Exploración física Demostración de inestabilidad Por costumbre, se pregunta a la persona si puede voluntariamente luxar el hombro para que el cirujano advierta las posiciones de interés y la dirección de translación o el desplazamiento. Al palpar la escapular, el cirujano podrá estimar la posición relativa de ella y el humero cuando el hombro se desplaza y es reducido. Se conocen 3 demostraciones comunes de inestabilidad:
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1. El individuo puede mostrar una prueba de “sacudida” espontánea al llevar el brazo en rotación interna, en sentido horizontal por delante del tórax. De modo que se subluxe en sentido posterior la cabeza humeral: después, al devolver el humero elevado al plano coronal, el hombro genera un ‘clanc’ al reducirse la articulación glenohumeral 2. La persona puede demostrar que cuando intenta alcanzar un objeto o anudarse los cordones del zapato, el hombro se subluxa en sentido inferior. 3. El individuo puede demostrar que el hombro se desplaza cuando eleva el brazo en los planos humero torácicos posteriores, y hay reducción espontánea del mismo al volver al plano coronal Métodos para identificar laxitud Se trata de estudios que exploran el grado de desplazamiento o traslación que tiene el hombro, desde posiciones iniciales en que los ligamentos son normalmente laxos. El grado de desplazamiento en las pruebas de laxitud depende de la longitud de la cápsula y los ligamentos, y también de la posición inicial. Al evaluar la importancia del grado de desplazamiento en las pruebas de laxitud, es importante utilizar el hombro contralateral como patrón comparativo “normal”. Los estudios de las pruebas de laxitud clínica indicaron que el arco de desplazamiento de hombros con inestabilidad atraumática, fue semejante al del hombro normal, o de hombros con inestabilidad traumática. Sin embargo, un signo característico de muchos hombros con la inestabilidad atraumática es que la resistencia al desplazamiento disminuye cuando la cabeza humeral se oprime en el interior de la cavidad glenoidea. Por último, conviene destacar que son pruebas de laxitud y no de inestabilidad. Prueba del cajón El paciente se sienta, con el antebrazo apoyado en el regazo y el hombro relajado. El explorador se sitúa a un lado de él. El médico estabiliza con una mano la cintura escapular (escápula y clavícula), en tanto que con la otra toma la porción proximal de húmero. Esta pruebas se realizan con: 1) mínima carga compresiva(sólo la suficiente para centrar la cabeza en la cavidad glenoidea), y 2) con una carga compresiva notable (para captar la sensación de eficiencia de la cavidad glenoidea). Desde la posición centrada, con la carga compresiva mínima, en primer lugar se desplaza el húmero hacia adelante, para valorar el grado de desplazamiento anterior en relación con la escápula. La traslación anterior del hombro normal llega a un punto final firme sin “tronido”, dolor ni aprensión. El tronido o chasquido en la subluxación anterior a la reducción, puede sugerir un desgarro del rodete o una lesión de Bankart. Después se repite la prueba con aplicación de una notable carga compresiva antes de intentar el desplazamiento, para apreciar la suficiencia del labio anterior del rodete glenoideo. Se devuelve al húmero a la posición neutral, y de realiza la prueba “del cajón” en sentido posterior, con cargas compresivas mínimas y después importantes, para advertir el grado de desplazamiento y la eficacia del borde glenoideo posterior, respectivamente. Prueba del surco El sujeto se sienta con el brazo relajado junto a su jaula torácica. El explorador centra la cabeza humeral con una carga compresiva mínima, y después lleva el brazo hacia abajo. Se demuestra la presencia de laxitud en sentido inferior, si aparecen por debajo del acromion un surco o depresión. Se demuestra la competencia o suficiencia del labio inferior del rodete glenoideo, al oprimir la cabeza humeral en la cavidad glenoidea, en tanto se aplica tensión hacia abajo. Prueba de tracción y contratracción El paciente está en decúbito dorsal y su hombro sobresale del borde de la mesa. El brazo está con 90º de abducción y 30º de flexión. El explorador, de pie junto a la cadera del enfermo, intenta desplazar el húmero hacia abajo. Los
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hombros de individuos normales y relajados permitirán el desplazamiento de 30% en sentido posterior, con esta maniobra. Métodos de estabilidad Los estudios de esta índole exploran la capacidad del hombro para resistir fuerzas que ponen a prueba su estabilidad en posiciones en que los ligamento normalmente están tensos. Prueba del fulero o punto de apoyo La persona esta en decúbito dorsal junto al borde de la mesa de exploración, con su brazo en abducción de 90º. El explorador coloca una mano sobre la mesa debajo de la articulación glenohumeral que sirva como punto de apoyo o fulero. Hecho lo anterior, extiende en forma suave y progresiva el brazo y realiza la rotación externa sobre en punto de apoyo. Conservar la posición de rotación externa pasiva y suave durante un minuto, fatiga al subescapular, y “pone a prueba” la contribución capsular a la estabilidad anterior del hombro. El sujeto con inestabilidad anterior por lo común muestra aprensión y nerviosismo conforme se realiza esta maniobra. En esta maniobra, normalmente no se produce traslación o desplazamiento alguno, porque se realiza en una posición en que los ligamentos anteriores están sometidos a tensión. Prueba de la “palanca” o de aprensión La persona se sienta y el explorador se sitúa a sus espaldas. Sostiene el brazo en 90º de abducción y rotación externa. El explorador, con una mano, lleva hacia atrás la muñeca del enfermo, en tanto que con la otra estabiliza la cara posterior del hombro. El individuo con inestabilidad anterior por lo común mostrará nerviosismo y aprensión con la maniobra. Como ocurre con la prueba del punto de apoyo, no cabe esperar que haya desplazamiento en el hombro normal, porque esta prueba se realiza en una posición en que los ligamentos anteriores están sometidos a tensión Prueba de la “sacudida” El individuo está sentado con el brazo en rotación interna y flexión anterógrada hasta los 90º. El explorador toma con su mano el codo e “impone una carga axil” al húmero en dirección proximal. En tanto se conserva la carga axil, se desplázale brazo en sentido horizontal de manera que pase por el frente del tórax y el cuerpo. Una prueba positiva es cuando surge una sacudida repentina al deslizarse la cabeza humeral y salir de la porción posterior de la cavidad glenoidea. Cuando el brazo vuelve a la posición original de abducción de 90º, se observa una “segunda sacudida”, que es la de la cabeza humeral que vuelve a la cavidad glenoidea. Pruebas de resistencia La resistencia o potencia de la abducción y la rotación son probadas para evaluar la fuerza de los músculos que contribuye a la estabilidad, por compresión en la cavidad. También se pone a prueba la potencia de los músculos motores y los elevadores para evaluar su capacidad de colocar al omóplato en posición segura. Radiología De manera característica, en los radiogramas de hombros con inestabilidad traumática no se advierten alteraciones óseas. De manera específica, no existe defecto posterolateral de la cabeza humeral, no hay fractura de la tuberosidades. De manera característica, los pacientes en cuestión muestran inestabilidad en el arco medio del movimiento y, por ello, las radiografías pueden señalar desplazamiento de la cabeza humeral respecto a la cavidad glenoidea; por ejemplo, en la proyección axilar quizá s advierta subluxación posterior. A veces la radiografía sugiere factores que originan la inestabilidad atraumática, como la cavidad glenoidea relativamente pequeña o hipoplásica, o dicha cavidad displásica, o inclinada hacia atrás. El
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receptáculo óseo glenoideo puede parecer demasiado plano; sin embargo, es difícil relacionar la profundidad “aparente” de la concavidad ósea con la profundidad real o efectiva de ella, por la participación del cartílago y del rodete que cubren el hueso. Los autores no utilizan radiografías de “esfuerzo”, artrografía, RNM ni artroscopia en el diagnóstico de la instabilidad atraumática.
Inestabilidad traumática recurrente Surge por un daño de magnitud suficiente para desgarrar la cápsula glenohumeral, sus ligamentos, el rodete glenoideo o el manguito de los rotadores, o producir una fractura del humero o de la zona glenoidea. Las alteraciones mas frecuentes propias de la inestabilidad traumática son la avulsión de la cápsula en los ligamentos anteroinferiores, desde el rodete glenoideo. La fuerza puede aplicarse en forma directa (golpe de la porción proximal del humero desde atrás), pero un mecanismo indirecto es mas frecuente, por ejemplo cuando la extremidad escapular esta en abducción y rotación interna por la fuerza que se aplica a la mano, lesionando el ligamento glenohumeral inferior. La ablución del mecanismo del ligamento glenohumeral anterior priva a la articulación de la estabilidad en posiciones en que dicha estructura actúa como freno, como seria en la rotación externa máxima y la extensión del brazo cerca del plano coronal. La inestabilidad en la zona media del arco de movimiento, también puede ser consecuencia de una lesión traumática, porque la ablución del rodete glenoideo o la fractura del borde óseo del mismo puede hacer menos profunda la cavidad glenoidea. La disminución del arco glenoideo efectivo también aminora la eficacia de la compresión de la cavidad; disminuye los ángulos de estabilidad de equilibrio; reduce la superficie útil para adhesión cohesión y aminora la capacidad de la copa de aspiración glenoidea, para adaptarse a la cabeza del humero. La esquina de la cavidad glenoidea comprime la inserción del manguito en la tuberosidad cuando se extiende el humero entre la abducción y la rotación externa, de este modo se aplican las mismas fuerzas que agobian al ligamento glenohumeral inferior, a la zona del troquiter-inserción del manguito. De esta manera no es de extrañar que parte del cuadro clínico de la inestabilidad traumática consista en defectos posterolaterales de la cabeza humeral, fracturas de las tuberosidades y lesiones del manguito. Las avulsiones del rodete y las fracturas del borde glenoideo, así como los defectos posterolaterales de la cabeza del humero, son mas frecuentes en personas jóvenes. En personas de mas de 35 la inestabilidad surge de fracturas del troquiter y desgarro del manguito de los rotadores. Para recordar los aspectos frecuentes de la inestabilidad, se recomienda utilizar el acrónimo TUBS (Taumatic Unilateral.Bankart.Surgery). La inestabilidad surde por un accidente traumático, de manera característica por abducción y extensión del brazo que se eleva al plano coronal, la inestabilidad resultante suele ser unidireccional, en sentido anteroinferior. El cuadro patológico suele consistir en avulsión del rodete y complejo cápsulo ligamentoso, desde el borde inferior de la cavidad glenoidea, cuadro conocido como lesión de Bankart. A menudo se necesita reconstrucción quirúrgica (Surgical).
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Anamnesis La mayoría de los individuos con TUBS tienen entre 14 a 34 años, aquejan dificultad para lanzar un objeto por lo alto, muchos tienen problemas para dormir, llevarse la mano a la nuca y alzar un galón a nivel de la cabeza. Luxación inicial En la inestabilidad traumática anterior característica, la estructura que muestra avulción es la parte mas fuerte del mecanismo capsular que es el ligamento glemnohumeral anteroinferior, la forma usual de lesión entraña la aplicación de una gran fuerza en extensión rotación externa del brazo elevado cerca del plano coronal; se presenta por ejemplo en una caída al esquiar en la nieve. La luxación traumática inicial exige a menudo auxilio para la reducción, y es frecuente también la neuropatía axilar o de otra índole. La inestabilidad traumática también puede surgir sin que la luxación sea completa. Episodios ulteriores de inestabilidad Puede reaparecer la subluxación o luxación cuando inesperadamente el hombro es llevado a fuerza a posición de abducción y rotación externa, o durante el sueño en donde disminuyen la eficacia de los mecanismos de “guardia”activos. Puede haber el antecedente de una facilidad creciente en el surgimiento de las luxaciones.
Exploración física El diagnostico se basa en los datos de la anamnesis, pero si no se cuenta con dicha corroboración el explorador debe poner a prueba la estabilidad ligamentosa del hombro en la posición sospechada de vulnerabilidad. La dirección mas frecuente de la inestabilidad traumática recurrente es anteroinferior y la estabilidad de dicha posición es puesta a prueba al rotar en sentido externo y extender el brazo elevado unos cuantos grados en el plano coronal. En ese momento el individuo comienza a mostrar signos de aprensión y advierte que el humero esta a punto de salirse. El explorador experto debe notar una menor resistencia al desplazamiento anterior en la prueba del “cajón”, al comprimir la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea, lo cual denota perdida del borde anterior de esta. La maniobra en cuestión también puede provocar una sensación de raspado, al deslizarse la cabeza humeral sobre el borde óseo de la zona glenoidea, de la cual ha sufrido avulsión o fijación el rodete al pasar la cabeza sobre dicha estructura, que ha sufrido desgarro. Todos los sujetos con inestabilidad traumática deben ser sometidos a valoración de la potencia de la rotación interna y externa, para explorar la posibilidad de debilidad o desgarro del manguito. Por ultimo se efectúa una exploración neurológica para identificar la integridad del nervio axilar y otras ramas del plexo braquial.
Radiografía y otros estudios
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Cambios en la cabeza humeral Un signo frecuente es la indentación o la acción en la cara posterior de la cabeza humeral por contacto con la esquina anteroinferiorde la cavidad glenoidea en el momento de la luxación. Hill y Sachs concluyeron que gran parte de los casos de luxación anterior son complicados por daño óseo del humero o de la escápula. Proyección de Stryker (de escotadura): Paciente decúbito dorsal y el chasis queda detrás del hombro, se coloca la palma de la mano del hombro afectado en el plano más alto de la cabeza con los dedos dirigidos hacia la nuca. Se observan defectos en la cabeza humeral. Proyección oblicua apical: Paciente sentado con la escápula aplanada contra el chasis, el brazo puede estar en un cabestrillo, se centra el haz en la apófisis coronoides y se dirige en sentido perpendicular al chasis. Con esta proyección se observan defectos del borde anterior de la cavidad glenoidea y las fracturas posterolaterales por impresión de la cabeza del humero. Cambios en la cavidad glenoidea Placas pueden señalar una reacción perióstica a la avulsión ligamentosa en el borde glenoideo o en el sitio de la fractura, erosión, o hueso neoformado en el borde mencionado. Se utiliza la proyección de West Point, donde el sujeto se encuentra en decúbito dorsal en la mesa con el hombro sobre un cojín, el operador centra el haz en la axila a 25° en sentido descendente desde el plano horizontal y 25° en sentido interno. Técnicas radiográficas especiales Es poco probable que la tomografía computada de alteraciones en el rodete o cápsula cambien el tratamiento del hombro, pero la CT con contraste a veces corrobora el aplanamiento de la zona anteroinferior de la cavidad glenoidea, por perdida del cartílago articular. La tomografía computada también resulta útil para definir la magnitud de la perdida ósea. La resonancia magnética para estudiar el hombro inestable no tiene mucha utilidad clínica. Estudios imagenológicos del manguito de los rotadores En determinadas situaciones en donde se observa una probable alteración del manguito de los rotadores los estudios preoperatorios de la integridad de este pueden ser importantes en la planificación quirúrgica. Pueden utilizársela artrografía, la ultrasonografía o la resonancia magnética. Electromiografía Es importante cuando los datos de la anamnesis y la exploración física sugieren lesiones residuales del plexo braquial. Artroscopia Es útil para definir algunos trastornos que acompañan a la inestabilidad recurrente, dichas lesiones comprenden desgarro del rodete o de la cápsula, defectos en la cabeza del humero y del manguito de los rotadores. La artroscopia también indica defectos en el cartílago articular en la porción posterolateral de la cabeza humeral, que quizás no se detecten en las radiografías.
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Tratamiento de la inestabilidad Recurrente Tratamiento no quirúrgico La contracción muscular coordinada y potente es clave en la estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Se necesita el control neuromuscular óptimo de los músculos del manguito de rotadores, del deltoides, el pectoral mayor, y los músculos escapulares. El reforzamiento de los músculos motores pueden lograrse por una serie de ejercicios. En la fase inicial se le pide al paciente que use el hombro sólo en las posiciones más estables, en aquellas en las que se eleva el húmero en el plano de la escápula. Al mejorar la coordinación y la confianza se intentan en forma progresiva la adopción de posiciones intrínsecamente menos estables.
Tratamiento quirúrgico abierto de la inestabilidad anterior traumática Para corregir la inestabilidad glenohumeral traumática anterior, resulta esencial identificar antes de la operación factores que pudieran deteriorar los resultados quirúrgicos, como la tendencia a la luxación voluntaria, la laxitud generalizada de ligamentos; la inestabilidad multidireccional y los defectos óseos relevantes de la cabeza humeral o la cavidad glenoidea. Reconstrucción capsulolabral El objetivo de la reparación anatómica en la inestabilidad traumática, es reconstruir la cápsula y el rodete del borde glenoideo desprendidos. La técnica más utilizada hoy en día es la de Bankart, donde expone la reparación de la cápsula hasta el hueso de la porción anterior de la cavidad glenoidea, para lo cual utilizó orificios de trépano y suturas. El músculo subescapular seccionado para descubrir la cápsula, se reaproxima sin superposiciones ni acortamientos. Otra reparaciones anteriores Capsulorrafia con grapas Capsulorrafia de DuToit: la cápsula desprendida es devuelta a la cavidad glenoidea mediante la aplicación de grapas. Métodos con el músculo subescapular Método de Magnuson-Stack: su objetivo fue tensar y realinear el tendón del subescapular, y eliminar parcialmente la rotación externa. Método de Putti Platt: tiene el mismo objetivo que el anterior, pero esta operación también tensaba y reforzaba la cápsula anterior. Bloqueo óseo Método de Eden-Hybbinette: su objetivo fue aumentar el labio óseo anterior de la cavidad glenoidea, utilizando hueso iliaco como injerto. Método de Oudard: éste utiliza un “refuerzo” óseo glenoideo anterior, prolongando la apófisis coracoides con injerto óseo obtenido de la tibia. Transferencia de la apófisis coracoides
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Método de Bristow: transfirió la punta de la apófisis coracoides con sus inserciones musculares para crear un “cabestrillo” musculotendinoso, que cruzara la articulación glenohumeral en su porción anteroinferior. Método de Latarjet: incluye la transferencia de una porción mayor de la apófisis coracoides, con los tendones del bíceps y el coracobraquial, a la cara anterior del cuello de la escápula. Complicación de reparaciones anteriores 1. Infección posoperatoria. 2. Inestabilidad recurrente posoperatoria. 3. Lesiones neurovasculares. El nervio musculocutáneo discurre, en sentido oblicuo a través del coracobraquial, en un tramo variable en sentido distal a la apófisis coracoides. En ese sitio puede sufrir daño por disección para liberar la apófisis coracoides, retracción o inclusión en una sutura. El nervio axilar puede ser lesionado en la disección y la sutura de la cápsula inferior y del subescapular. 4. Las ocasionadas por el material protésico insertado alrededor de la articulación glenohumeral. 5. Limitación de movimiento, particularmente la rotación externa. 6. Artropatía por la capsulorrafia, o enfermedad articular degenerativa secundaria a la cirugía contra inestabilidad recurrente. 7. Ineficacia o insuficiencia del subescapular. Las manifestaciones clínicas pueden incluir dolor, debilidad de los movimientos de “prensa” abdominal y “despegue” lumbar, y aprensión o inestabilidad franca.
Reeducación del hombro En la reeducación del hombro, la colaboración entre el paciente, el cirujano y el fisioterapeuta resulta indispensable. De una parte el cirujano ha de colocar unas fijaciones lo suficientemente sólidas para poder movilizar el brazo pasivamente lo más rápidamente posible, y obteniendo una estabilidad esperada, y por otra parte una participación activa del paciente realizando una pauta de ejercicios e indicaciones, de manera regular.
Consideraciones ha tener en cuenta antes de empezar la reeducación - El
fisioterapeuta debe conocer la técnica quirúrgica realizada por el cirujano.
• NO trabajar los movimientos de flexión ni abducción puros, sino que realizar la elevación en el plano de la escápula. Ventajas de trabajar la elevación en el plano de la escápula: * Congruencia articular máxima entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. * La tensión ligamentaria se encuentra equilibrada: los dos ligamentos, el coracohumeral y el glenohumeral inferior, ya que al realizar la abducción pura hay una tensión del ligamento
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glenohumeral inferior y al realizar una flexión pura existe una tensión del ligamento coracohumeral. * La porción larga del bíceps en esta posición es cuando estabiliza mejor la cabeza humeral. • Realizamos primero un trabajo PASIVO antes que ACTIVO • El trabajo muscular debe respetar la regla del NO DOLOR
Etapas La reeducación se desarrolla en 4 etapas 1. Protección e inmovilización. 2. Trabajo de la movilización pasiva. 3. Trabajo de la movilización activa. 4. Tonificación. Esto no pretende ser un protocolo, sino que cada paciente es diferente y debemos adaptarnos a las necesidades de cada persona. Protección e inmovilización El tiempo de inmovilización oscila entre de cuatro a seis semanas, para respetar la cicatrización de los elementos suturados.
Con el fin de tratar el dolor y la hinchazón post intervención quirúrgica, aplicamos hielo tres o cuatro veces por día.
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Trabajo de la movilidad pasiva
A las 48 horas post intervención empezamos con los siguientes ejercicios: Movilidad cervical (decir sí y decir no), ejercicios periescapulares (elevación, descenso, antepulsión y retropulsión), flexo-extensión de codo y ejercicio pendular modificado. Seguidamente trabajaremos la elevación pasiva, el trabajo en R1 hasta la posición neutra (con el codo pegado al cuerpo), la extensión y la aducción.
Trabajaremos la rotación externa con mucha precaución, ya que no podemos pasar de los 0º (es decir la posición neutra) hasta la 4arta semana. Debemos respetar la cicatrización de los elementos capsuloligamentarios, óseos, así como las suturas musculares. Los ejercicios en la piscina nos serán de gran utilidad, cuando la cicatriz nos lo permita.
Las diferentes rotaciones: en RE1, RE2 y RE3: • Trabajo de la rotación externa con el codo pegado al cuerpo (RE1) • Trabajo de la rotación externa con Abducción de 90º (RE2) • Trabajo de la rotación externa con flexión de 90º (RE3) Una vez pasado el tiempo de seguridad que es generalmente de 6 semanas, nuestro objetivo será el de obtener unas amplitudes articulares completas aproximadamente sobre las 8-10 semanas. 16
Evidentemente, si el paciente es hiperlaxo, nuestro objetivo no será el de igualar la movilidad articular con el hombro contralateral, sino quedarnos un poco por debajo. Los ejercicios de RE2 y RE3 los empezaremos sobre la sexta semana.
Kim S.H., Ha K.I., Jung M.W., Lim M.S., Kim Y.M., Park J.H. presentan un estudio que llega a la conclusión que la movilización precoz disminuye el dolor y acelera el proceso de rehabilitación. Es muy importante realizar masaje en la cicatriz y progresar en el movimiento de la rotación interna.
Trabajo de la movilidad activa En los estudios bibliográficos realizados en pacientes que tienen una inestabilidad del hombro se ha visto una función escápulo-torácica alterada. (Warner 1992) Una cosa que es fundamental de obtener es un buen ritmo escapulohumeral, y es más fácil de obtener si trabajamos de manera excéntrica. Pedimos al paciente que controle el brazo a diferentes alturas (150º,130º, à 100º, 80º...). A partir de 150º de elevación hay una solicitación de los rotadores del hombro, además de un trabajo de control neuromuscular. Efectuamos un despertar muscular de manera isométrica aguantando el brazo a estas diferentes alturas, además de un trabajo excéntrico de los rotadores externos.
(Jobe F., et coll 1983) Este autor hizo un estudio electromiográfico que le permitió identificar sobretodo la actividad de los rotadores externos y particularmente del infraespinoso, como
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estabilizador dinámico luchando contra los desplazamientos anteriores de la cabeza humeral en los movimientos de flexoabducción del hombro. Nosotros realizamos un trabajo específico del infraespinoso con el brazo en posición de Patte, elevación en el plano de la escápula y realizar un movimiento de rotación externa activo.
Esta fase se consigue rápidamente y se trata más de un trabajo de calidad, que no de cantidad. Tonificación Una vez obtenida una movilidad activa correcta y con las mínimas compensaciones posibles (sobre las 8-10 semanas), empezamos a trabajar la ganancia de la fuerza muscular. Insistiremos en los estabilizadores intrínsecos de la articulación glenohumeral con la finalidad de equilibrar las diferentes fuerzas que producen estos músculos: el subescapular y el infraespinoso. La cocontracción de los músculos anteriores y posteriores producirá un efecto estabilizador muy importante. (Itoi 1994) 1 Hasta hace poco los programas de reeducación insistían sobretodo en el reforzamiento de la rotación interna del hombro. Pensando que el músculo subescapular tenía un rol importantísimo para la prevención de la subluxación anterior de la cabeza humeral. A posteriori, se demostró la incapacidad del subescapular a responder a esta función en posición de abducción rotación externa (Turkel 1981). Además sé vió que tonificar en exceso los rotadores internos contribuye al desplazamiento anterior de la cabeza humeral (Garth 1987).
Inicialmente efectuamos un trabajo estático, mediante ejercicios isométricos. Seguidamente pasamos a realizar un trabajo con las gomas de resistencia progresiva (therabands), efectuando de esta manera un trabajo dinámico. Primeramente empezamos por ejercicios que provoquen una mínima inestabilidad, para pasar a posiciones más difíciles.
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La mejor manera de trabajar los rotadores externos es excéntricamente respetando su fisiología. Seguiremos las reglas habituales de reforzamiento del hombro, empezando por posiciones con el codo pegado al cuerpo, para ir progresivamente hacia un trabajo en elevación del brazo en el plano de la escápula. Nosotros realizamos un trabajo específico del infraespinoso con el brazo en posición de Patte, elevación del brazo en el plano de la escápula (aprox. a unos 90º de elevación) y realizar un movimiento de rotación externa resistido. Aproximadamente sobre los 3 meses post intervención, el paciente generalmente tiene un hombro móvil y una fuerza muscular aceptable. Ya esta en disposición de empezar el reentrenamiento al esfuerzo, así como ejercicios de propiocepción más específicos.
Muchos autores han puesto en evidencia una disminución de la coordinación y la propiocepción en las luxaciones glenohumerales (Blasier 1994), (Forwell 1996), (Zuckerman 1996). En este punto de la reeducación, para el control y la mejora muscular puede ser de gran utilidad la utilización de un aparato de isocinéticos.
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Bibliografía
“Ortopedia y traumatología”, de Silberman-Varaona; segunda edición 2003, editorial panamericana. “Manual de Ortopedia y Traumatología”. De C. A. Firpo; segunda edición 2005, editorial Dunken. "The Shoulder”, de Rochwood C.A. & Matsen F.A.; Philadelphia W.B. saunders.1990. “Reeducación de la inestabilidad glenohumeral después de la cirugía”, de Lluís Puig Fisioterapeuta del Hospital de l'Esperit Sant Santa Coloma de Gramenet – Barcelona.
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