4
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Jantung Rematik 2.1.1 Definisi Penyakit Jantung Rematik adalahkerusakan katup jantung yang terjadi akibat respon imun tidak normal infeksi Streptococus grup A terutama pada katup mitral dan katup aorta.1,2 2.1.2 Epidemiologi World Health Organisation (WHO) memperkirakan sekitar 16 juta orang di dunia terkena PJR.Penyakit jantung rematik menyebabkan kematian sebanyak 200000 sampai 250000 kematian dini setiap tahunnya, dan merupakan penyebab utama kematian akibat kardiovaskuler pada anak anak dan dewasa muda pada negara berkembang.9Penyakit ini memberat dengan bertambahnya umur, tetapi umumnya terjadi saat usia 6 sampai 12 tahun. Perempuan cenderung lebih banyak menderita PJR dibandingkan laki-laki.10 Katup mitral adalah katup yang paling sering terkena dan sangat berpotensi menjadi berat, yaitu sebanyak 65% sampai 70%, diikuti oleh katup aorta sebanyak 25%. Sedangkan katup trikuspid hanya sebanyak 10% dan hampir selalu bersamaan dengan lesi katup mitral dan katup aorta.Berdasarkan penelitian di Kairo lesi katup tersering adalahpada katup mitral, sebanyak 86,5% dari seluruh penderita PJR.6 2.1.3 Patogenesis dan patofisiologi Patogenesis DRA merupakan hasil dari respon imun komponenhumoral dan seluler setelah terinfeksi kuman Steptococus hemolytikus grup A pada tengkorokan. Terdapat tiga hipotesis yang menjelaskan patogenesis demam rematik
yaitu
infeksi
langsung,
efek
dari
toksin
streptokokus
dan
Universitas Sumatera Utara
5
konsepantigenikmimikri
dihubungkan
dengan
kekebalan
berkaitan adanya respon imun hostyang tidak normal.
tubuh
serta
11
Infeksi bakteri Streptococus grup A pyogenes yang tidak diobati pada infeksi faring merupakan faktor pencetus dari PJR.12Streptococus pyogenes terdiri dari protein permukaan M, T dan R, yang mana berhubungan dengan perlekatan sel bakteri pada sel epitel tengkorokan.9Perlekatan bakteri ke sel epitel tengkorokan berlangsung melalui ikatan kapsul polisakarida asam hialuronik bakteri pada antigen CD44 manusia, sehingga terjadi infeksi, aktivasi limfosit serta memberikan perlawanan terhadap fagositosis host.Hal ini kemudian merangsang respon imun adaptif (makrofag, sel natural killer, aktivasi jalur komplemen) dan imun innate (limfosit B , limfosit T , molekul HLA) serta melalui beberapa mekanisme reaktan fase akut, seperti : Manosse binding lectin (MBL),IL-1, IL-6, IL-17, TNF-α. Aktivasi limfosit B menghasilkan antibodi dan selanjutnya menjadi reaksi silang molekul mimikri imun antigen N-asetil glukosamin streptokokus dengan miosin jantung, endotelium
dan
laminin
katup.
mengekspresikan
human
leukocyt
Saatatigen antigenic
precenting (HLA)
cell
kelas
(APC) II
yang
mengenalkan peptida streptokokus pada sel T helper menunjukkan inflamasi dan kerusakan katup mulai terjadi.12 Kemudian muncul nodul Aschoffyang terdiri dari makrofag dan sel T spesifik serta produksi sekresi dari proinflamasi sitokin yang terus berlangsung di sepanjang koaptasi katup. Akibat peradangan dan endapan fibrin pada katup menyebabkan fusi komisura katup, pemendekan korda tendinea dan perubahan morfologi katup. Katup yang paling sering terkena adalah katup mitral diikuti katup aorta, dimana menyebabkan insufisiensi katup, dan dapat berlanjut menjadi stenosis katup.2
Universitas Sumatera Utara
6
2.1.4 Penegakkan diagnosis Diagnosis Demam Reumatik (DR)dan PJR ditegakkan menggunakan kriteria WHO tahun 2002 – 2003 berdasarkan kriteria Jones yang telah direvisi, hal ini dapat dilihat pada tabel 1.13 Tabel 2.1. Kriteria WHO 2002 – 2003 dalam mendiagnosis DR dan PJR berdasarkan kriteria Jones yang direvisi.13 Kategori Diagnosis Episode primer dari DR.a
Kriteria Manifestasi dua mayor* atau satu mayor dan dua minor** ditambah bukti infeksi Streptokokus grup *** A sebelumnya.
Serangan ulang DR pada pasien tanpa PJR.b
Manifestasi dua mayor atau satu mayor dan dua minor ditambah bukti infeksi Streptokokus grup A sebelumnya.
Seranganulang DR pada pasien dengan PJR.
Manifestasi dua minor ditambah bukti infeksi Streptokokus grup A sebelumnya.c
Reumatik Korea Rematik karditis dengan onset berbahaya dan tersembunyi.b
Manifestasi mayor lainnya atau bukti infeksi Streptokokus grup A sebelumnya tidak diperlukan.
Lesi katup kronis pada PJR (pasien datang pertama kali dengan stenosis mitral murni atau kombinasi kelainan katup mitral dan/atau kelainan aorta).d * Manifestasi mayor
Untuk diagnosis tidak memerlukan kriteria lain oleh karena telah menunjukkan gejala PJR.
**
Manifestasi minor
- Karditis - Poliatritis - Korea - Eritema marginatum - Nodul Subkutan - Klinis : demam, poliatralgia - Laboratorium : peningkatan reaktan fase aku (laju endap darah atau jumlah leukosit) - Elektrokardiografi : Pemanjangan interval P-R
- Peningkatan antistreptolisin-O atau antibodi Streptokokus lainnya atau - Kultur tengkorokan positif, atau - Rapid antigen test Streptokokus grup A, atau - Demam skarlatinasebelumnya a Pasien mungkin hanya dengan poliatritis (atau dengan hanya poliatralgia atau monoatritis) dan dengan beberapa manifestasi klinis minor lainnya (3 atau lebih), disertai bukti infeksi Streptokokus grup A. Beberapa kasus ini mungkin menjadi DR. Sebaiknya dipertimbangkan sebagai kemungkinan DR dan mendapatkan profilaksis sekunder rutin. Pasien tersebutmemerlukan pemantauan dan pemeriksaan jantung rutin. Pendekatan dilakukan secara hat-hati untuk kelompok umur yang rentan pada daerah resiko tinggi. b Infeksi endokarditis harus dieksklusikan. c Beberapa pasien dengan serangan berulang mungkin tidak memenuhi kriteria ini. d Penyakit jantung kongenital harus dieksklusikan. *** Bukti penunjang yang menujukkan infeksi Streptokokus grup A dalam 45 hari terakhir.
Universitas Sumatera Utara
7
2.1.5 Komplikasi kelainan katup pada PJR Komplikasi PJR berhubungan dengan morbiditas berat dan mortalitas pada negara-negaraberkembang, dimana kurang adanya screening. Banyak pasien
datang
terlambat
dengan
kelainan
katup
yang
telah
berat.Berdasarkan penelitian di Uganda, komplikasi yang sering pada PJR adalah gagal jantung, hipertensi pulmonal, atrial fibrilasi, demam rematik akut, endokarditis infektif serta stroke.5 Sebanyak 97,6% komplikasi PJRberdasarkan penelitian di Yaman, terdapat pada lesi katup mitral.Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang tersering terjadi (80,4%), sedangkan atrial fibrilasi, endokarditis dan atrial trombus komplikasi yang jarang terjadi.10Stenosis mitral sering menyebabkan hipertensi pulmonal dan disfungsi ventrikel kanan. Gagal jantung kanan lebih sering terjadi pada stenosis mitral berat dan hipertensi pulmonal yang signifikan, dimana dapat menyebabkan mortalitas sebanyak 60%-70% bila tidak diobati.Regurgitasi mitral kronis dengan hipertensi pulmonal signifikan dapat menyebabkan disfungsi ventrikel kanan pertama kali pada saat beraktivitas.14 2.2Regurgitasi Katup Mitral 2.2.1 Definisi Regurgitasi katup mital adalah aliran darah yang kembali pada saat sistolik dari ventrikel kiri ke atrium kiri.15 Hal tersebut terjadi karena kecacatan dari salah satu komponen fungsi katup mitral yang tergantung oleh interaksi yang komplek antara fungsi daun katup mitral, pendukung subvalvular (korda tendinea dan otot papiler), anulus mitral dan ventrikel kiri.16 2.2.2Derajat regurgitasi katup mitral Derajat regurgitasikatup mitral dikelompokkamenjadi ringan, sedang dan berat berdasarkan American College of Cardiology, yang dapat dilihat pada tabel 2.17
Universitas Sumatera Utara
8
Tabel 2.2. Derajat keparahan regurgitasi katup mitral17 Ringan Kualitatif Derajat Angiografi Area jet warna Doppler
Doppler lebar vena contracta (cm) Kualitatif (kateterisasi atau ekokardiografi) Volume regurgitasi (ml per beat) Traksi regurgitasi (%) Area ruang regurgitasi (cm2) Kriteria penting tambahan Ukuran atrium kiri Ukuranventrikel kiri
Regurgitasi Mitral Sedang
1+ Kecil, sentral jet kurangdari 4 cm2 atau kurang dari 20% area LA
2+ Tanda atau MR lebih besar dariringantetapi tidak ada kriteria MR berat
Kurang dari 0,3
0,3 – 0,69
Kurang dari 30
30 – 59
Kurang dari 30
30 – 49
Kurang dari 0,20
0,20 – 0,39
Berat 3 – 4+ Lebar venacontractalebih besar dari 0,7 cm,besar areasentral jet MRlebih besar dari 40% dari area LA atau jet mengenai dinding dengan berbagai ukuran, berputar pada LA lebih besar atau sama dengan 0,70
Lebih besar atau sama dengan 60 Lebih besar atau sama dengan 50 Lebih besar atau sama dengan 0,40
Membesar Membesar
Keuntungan dan keterbatasan ekokardiografi dan penggunaan parameter Doppler dalam mengevaluasi derajat keparahan katup mitral dapat dilihat pada tabel 3.18
Universitas Sumatera Utara
9
Tabel 2.3. Keuntungan dan keterbatasan ekokardiografi dengan parameter Doppler dalam evaluasi derajat keparahan katup mitral18 Parameter Struktur Ukuran LA dan LV
Daun MV / perangkat pendukung Parameter area aliran jet warna Doppler
Luas vena contracta
Metode PISA
Aliran kuantisasi—PW
Kegunaan/Keuntungan
Keterbatasan
Pembesaran sensitif untuk MR kronik signifikan, penting untuk luaran. Ukuran normal hampir dapat mengeksklusikan MR kronik signifikan. Kerusakan katup dan ruptur otot papilar spesifik untuk MR signifikan. Mudah, cepat memperlihatkan gambaran ringan atau berat sentral MR, mengevaluasi orientasi spasial jet. Mudah, kuantitatif, baik dalam mengidentifikasi ringan atau berat MR.
Pembesaran terlihat pada berbaga kondisi. Kemungkinan normal pada MR akut signifikan.
Kuantitatif; Hadirnya aliran konvergensi pada Nyquist dari 50 – 60 cm/detik sebagai tanda MR signifikan. Menyajikan baik keparahan lesi (EROA) dan volume overload (RVol). Kuantitatif, valid pada jetmultipeldan jet eksentrik. Menyajikan baik keparahan lesi(EROA, RF) dan volume overload (RVol).
Profil jet —CW Kecepatan Peak mitral E
Mudah, tersedia Mudah, tersedia. Dominasi gelombang A mengeksklusikan MR berat.
Aliran vena pulmonal
Mudah. Aliran sistolik balik spesifik untuk MR berat.
Kelainan lain yang tidak menujukkan MR signifikan. Meniadakan variasi hemodinamik, secara signifikan mengabaikan keparahan jet eksentik. Tidak digunakan pada jet MR multipel; ukuran intermedia membutuhkan komfrmasi. Nilai kecil sehingga kesalahan kecil menyebabkan % kesalahan besar. Rumit; sedikit akurat pada jet eksentrik; tidak valid pada jet multiple . Menyajikan aliran peak dan EROA maksimal.
Rumit. Pengukuran pada annulus MV kurang dapat diandalkan dalam kalsifikasi MV dan/atau annulus.Tidak akurat bila bersamaanAR signifikan kecuali pulmonal site digunakan. Kualitatif; data pelengkap. Dipengaruhi tekanan LA, relaksasi LV, area MV, dan fibrilasi atrium. Data pelengkap, tidak mengukur keparahan MR. Dipengaruhi tekanan LA, fibrilasi atrium. Tidak akurat jika jet MR mengarah ke vena sampel.
Parameter aliran jet warna Doppler mudah dan cepat memperlihatkan gambaran regurgitasi katup mitral.19 Hal ini dapat dilihat pada gambar 1.17
Universitas Sumatera Utara
10
Ringan
Sedang
Berat
Gambar 2.1. Rekaman aliran warna regurgitasi katup mitral dilihat dari jendela apikal18 2.3Ventrikel Kiri 2.3.1 Struktur dan FungsiVentrikel Kiri Ventrikel kiri merupakan ruang posterior kiri jantung, terdiri dari septum dan komponen dinding bebas serta katup mitral dan aorta sebagai pintu masuk dan keluar.19 Dalam keadaan normal, ventrikel kiri menerima darah yang kaya oksigen melalui katup mitral dari atrium kiri.20Bentuknya yang elips memperluas energi total saat diastolik dan sistolik. Permukaan septum ventrikel kiri berbentuk segitiga, namun jarak dari apeks ke anulus mitral dan dari apeks ke anulus aorta adalah sama.19Ventrikel kiri memiliki otot yang lebih tebal dari ventrikel kanan sehingga menghasilkan tekanan yang lebih tinggi saat berkontraksi.20 Pada keadaan volume berlebih menyebabkan tidak hanya hipertropi konsentris tetapi juga menyebabkan dilatasi ruang ventrikel kiri. Dilatasi menutupi tingkat hipertrofi dan ketebalan dinding ventrikel kiri seringkali normal, sehingga ketika dilatasi ventrikel kiri, ketebalan dinding ventrikel tidak dapat digunakan sebagai indikator untuk hipertrofi.20 2.3.2 Penilaian Ekokardiografi pada Fungsi Sistolik Ventrikel Kiri Indeks penilaian dapat dilakukan menjadi dua jenis, yaitu indeks penilaian untuk mengevaluasi fungsi pompa jantung yang terfokus pada volume darah
Universitas Sumatera Utara
11
yang dikeluarkan dan efisiensi ejeksi serta indeks penilaian untuk mengevaluasi fungsi miokardium yang terfokus
pada kekuatan kontraksi
miokardium.21 1. Fraksi ejeksi Fraksi ejeksi menggambarkan rasio dari volume sekuncup dan volume diastolik akhir ventrikel kiri (left ventricular end diastolic volume = LVEDV). Volume sekuncup diperoleh dari pengurangan volume akhir sistolik ventrikel kiri (left ventricular end systolic volume = LVESV)dan volume akhir diastolik ventrikel kiri.21,22 𝐸𝐸𝐸𝐸 =
𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 − 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 𝑥𝑥 100 % 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿
Untuk mengukur volume ventrikel kiri dapat menggunakan M-mode
dan 2D ekokardiografi. Untuk mendapatkanvolumeventrikelkiridengan menggunakanM-modeekokardiografi sumbuminormaksimumventrikelkiripada
adalah
dengan
mengukur
akhirdiastolik(LVDd)
dan
akhirsistolik(LVDs)padapanjangsumbuparasternalatau melihataxis pendek, dengan asumsi bahwaventrikel kiriadalahsebuah spheroid. Volume ventrikel dihitung dengan formula Teichholz.21 𝑉𝑉 =
7.0 𝑥𝑥 𝐷𝐷3 2.4 + 𝐷𝐷
Dengan 2D ekokardiografi mengukur volume ventrikel kiri dapat
menggunakan metode Simpsonyang dimodifikasi(metode disc) yaitu dengan mengukur sumbu panjang
dari pandangan apikal 4 ruang
maupun apikal 2 ruangdibagi menjadi 20 potongan, dan diambil diameter bagian dalam sumbu pendek (ai dan bi) dari 20 potongan pada sudut tegak lurus sumbu panjang. Volume dihitung dari jumlah luas daerah 20 potongan, dengan menganggap masing-masing potongan berbentuk oval.21 𝑉𝑉 =
𝜋𝜋 𝐿𝐿 𝑥𝑥 (𝑎𝑎1𝑏𝑏1 + 𝑎𝑎2𝑏𝑏2 + ⋯ + 𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎) 𝑥𝑥 4 20 Universitas Sumatera Utara
12
2. Fraksi pemendekan Fraksi pemendekan adalah suatu indeks dari fungsi sistolik yang mengukur diameter akhir diastolik ventrikel kiri (LVDd/LVEDD) dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri (LVDs/LVESD), dibagi diameter akhir diastolik ventrikel kiri, dengan nilai normal 30% sampai 50%.21,22 𝐹𝐹𝐹𝐹 =
𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 − 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 𝑥𝑥 100(%) 𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿
3. Isi sekuncup
Isi sekuncup adalah volume darah yang dikeluarkan dari ventrikel kiri selama sistolik, merupakan indeks fungsi pompa ventrikel kiri. Hal ini diperoleh dengan menghitung perbedaan LVEDV dan LVESV dengan Mmode atau 2D ekokardiografi.21 4. Curah jantung dan Indeks jantung Curah jantung adalah volumedarah yang dikeluarkandari ventrikelkirike aortaper
menit,
merupakanindeks
darifungsipompaventrikel
kiri
yangdiperolehdenganmengalikanisi sekuncupdengan detak jantungper menit.Indeksjantungadalahdiperolehdengan
membagicurah
jantungdenganpermukaan tubuhuntuk mengoreksiukuran tubuh.21 2.4 Hubungan Derajat Regurgitasi Katup Mitral terhadap Fungsi Ventrikel Kiri Regurgitasi katup mitral membebani ventrikel kiri dengan volume berlebih yang menyebabkan serangkaian kompensasi dan penyesuaian yang sangat bervariasi selama perjalanan klinis. Pada regurgitasi katup mitral akut, dampak sirkulasi utama terjadi pada tekanan vena pulmonalis, sirkulasi sentral berlebih, namun penyesuaian ventrikel kiri yang normal membatasi peningkatan volume akhir diastolik tidak terlalu tinggi.23Ukuran atrium kiri dan tekanan pulmonal merupakan respon dilatasi atrium kiri meningkat terhadap volume dan tekanan berlebih.16
Universitas Sumatera Utara
13
Pada regurgitasi katup mitral kronis ditandai dengan kompesasi hemodinamik, dimana kebanyakan pasien tidak muncul gejala, dan secara bertahap menjadi tahap dekompensasi dengan cepat ditandai dengan mulai munculnya gejala. Perubahan ventrikel kiri pada tahap kompensasi dapat kembali seperti awal, sedangkan pada tahap dekompensasi hipertrofi ventrikel kiri tidak dapat kembali seperti awal.23 Dimensi dan fraksi ejeksi ventrikel kiri menggambarkan kemampuan jantung untuk mengadaptasi peningkatan volume. Dalam kompensasi kronik, dimana pasien asimtomatik, untuk mempertahankan volume sekuncup dengan meningkatkan fraksi ejeksi ventrikel kiri. Beberapa pasien memiliki fraksi ejeksi ventrikel kiri lebih dari 65%.Pada fase akut, fraksi ejeksi meningkat akibat respon dari peningkatan beban masuk. Pada fase dekompensasi, terjadi penurunan volume sekuncup dan peningkatan tekanan atrium kiri secara signifikan. Kontraktilitas ventrikel kiri dapat berkurang
secara
tidak
terlihat
dan
tidak
dapat
kembali
normal.
Bagaimanapun, fraksi ejeksi ventrikel kiri tetap dalam rentang normal meskipun telah muncul disfungsi otot secara signifikan.16 Pada pasien dengan regurgitasi katup mitral berat dengan tanpa gejala, resiko absolut terjadinya henti jantung setelah enam tahun sebesar 12,5%. Penentu utama henti jantung pada pasien regurgitasi katup mitral adalah disfungsi ventrikel kiri, daun katup berlebihan dan regurgitasi katup mitral berat.24Pedoman saat ini, operasi direkomendasikan pada pasien asimptomatik dengan mitral regurgitasi berat. Ketika fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang sama dengan 60%, diameter akhir sistolik lebih sedikit tergantung terhadap fraksi ejeksi dan dapat pada beberapa kasus lebih sesuai untuk memonitor fungsi global ventrikel kiri. Diameter akhir sistolik lebih sama dengan 40 mm atau lebih dari 22 mm/m2 berdasarkan AHA/ACC, juga merupakan indikasi untuk operasi katup mitral.16,23 Berdasarkan penelitian fraksi ejeksi≥
64% dan dan diameter akhir sistolik ventrikel kiri ≤ 37
Universitas Sumatera Utara
14
mmsebelum operasi katup mitral regurgitasi memiliki risiko rendah post operasi dan disfungsi ventrikel kiri.25 2.5 Kerangka Konseptual PJR
Kelainan Katup Mitral
Regurgitasi mitral MR ringan
MR sedang
Stenosis mitral MR berat
ventrikel kiri volume overload
Ventrikel kiri remodeling
Atrium kanan volume overload
Peningkatan arteri pulmonalis
Tekanan overload pada ventrikel kanan
Gangguan fungsi ventrikel kiri
yang diamati pada penelitian
Universitas Sumatera Utara
