DIARRHEES AIGUES INFECTIEUSES DU NOURRISSON ET DE L’ ENFANT
Diarrhée apparition brutale de selles
anormalement fréquentes et liquides. Déséquilibre entre l’absorption et la sécrétion intestinale d ’eau
et d ’électrolytes.
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risque de déshydratation aiguë si perte de poids > 5% risque de dénutrition
Traitement basé sur : la correction des pertes en eau et électrolytes grâce aux solutés de réhydratation (SRO) la réalimentation précoce.
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SIGNES DE DESHYDRATATION perte de poids > 5 % du poids du corps signes de déshydratation extracellulaire :
Persistance du pli cutané Hypotonie des globes oculaires Fontanelle antérieure déprimée Hypovolémie et Collapsus Oligurie
signes de déshydratation intracellulaire
Sécheresse de la langue et des muqueuses, soif intense Fièvre Troubles de conscience : somnolence, coma, convulsions
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Etiologies : 1) Infections entérales
Diarrhées virales
50 à 80 % des GEA Pic : automne-hiver Rare : - avant 3 mois, - après 10 mois. ROTAVIRUS : (70 % des GEA) adeno v, corona v, écho v Transmission féco-orale
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Infection à Rotavirus obligatoire avant 5 ans
Mexico, N= 200 enfants
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Velazquez F, N Engl J Med 1996; 336: 1022-28
Action toxinique (hyper sécrétion H2O + Nacl et défaut de réabsorption) + destruction des entérocytes (atrophie villositaire)
Incubation 2 à 4 jours : Fièvre (38°C-39°C) : 75 % des cas Vomissements ++ Diarrhée max 24 à 48 h aqueuse, abondante sans sang, ni glaire. Déshydratation possible en quelques heures. Abdomen ballonné. Dans les selles : virus (Elisa) 24 à 48 H avant le début des SC pas de leucocytes persiste 10 à 15 j
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Diarrhées bactériennes Touchent nourrisson, enfant, adulte.
1) germes invasifs : Multiplication des germes dans les cellules ou la sous-muqueuse hémocultures + syndrome dysentérique (selles muco-sanglantes, épreintes, ténesme, faux-besoins) 4 bactéries : - Shigella (flexeneri) : (caecum) Sd dysentérique, hémocultures rarement + Salmonella (typhi et enteritidis), (iléon + côlon), hémocultures souvent +, diarrhée glairo-sanglante, douleurs abdominales Campylobacter (jéjuni) yersinia (enterocolitica)
2) germe entérotoxinogène : type vibrion cholérique qui stimule la sécrétion H2O + Nacl sans lésion muqueuse → absence de sang et glaires. En France : E Coli pathogènes.
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Autres causes :
1) Infections parentérales : Association avec infections bactériennes, bronchites, otites, infections urinaires… Virus à double tropisme. 2) Parasitoses : Lamblia Mycoses (cryptosporidie) chez l ’immuno-déprimé.
3) Intoxications alimentaires : Entérotoxine du staphylocoque vomissement ± diarrhée dans les 2 à 6 h suivant l ’ingestion alimentaire. 4) Antibiotiques : Toxicité directe Colite pseudomembraneuse avec pullulation microbienne (Clostridium difficile) 8
Traitement
1) SRO
- Prévient ou corrige la déshydratation. - Quel soluté ? - En France, composition sensiblement identique qui répond aux impératifs suivants :
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électrolytes = pertes fécales. Osmolarité << osmolarité Liq extra C + Glucose ou saccharose ou DM qui facilite l’absorption du Na+.
Pas de lactose (déficit transitoire en lactase) Na+ : 40 à 60 mmol/l K+ : 20 à 25 mmol/l
soit glucose seul soit glucose + saccharose soit glucose + dextrine maltose (osmolarité inférieure du saccharose et D 10
DM + S
=
Alhydrate
G+S G
= =
Adiaril, GES 45 Lytren, Fanolyte
- Quelle quantité ? Ad libitum : > 200 ml/kg/j chez l ’enfant déshydraté. - Comment ? En petites quantités : 30 ml. Fréquentes : tous les 1/4 heure. - Surveillance : Poids 11
2) La réalimentation : Précoce dès la 4è heure, de toute façon avant 24 h.
Lait habituel si nourrisson > 3 mois, non dénutri. NB : l ’allaitement est poursuivi sans interruption. Lait sans lactose 2 semaines si diarrhée sévère et/ou rechute franche à la réalimentation si dénutrition Hydrolysat de protéines pendant 1 à 3 mois si nourrisson < 3 mois + diarrhée sévère + rechute + dénutrition
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3) Les examens de selles : - Recherche virale : jamais en pratique de ville
- Coproculture : indication rare si Syndrome infectieux sévère Diarrhée sanglante. A discuter pour les enfants en collectivité si diarrhée prolongée.
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4) Les médicaments :
a) Inhibiteurs de la motricité et anti-sécrétoires
* Lopéramide (IMODIUM ) c/indiqué chez le nourrisson 0,03 mg/kg x 2 à 5/j avec intervalle min de 4 h. * Racécadotril (TIORPHAN )
Antisécrétoire pur (inhibiteur de l ’enképhalinase intestinale). Efficacité démontrée sur le débit des selles (-60%) et rapide (< 24h). significative de consommation du SRO. 1,5 mg/kg/prise (1 prise d ’emblée) puis 3 prises/j (< 7 jours) 14
b) Agents intraluminaux : Silicates : diosmectite (SMECTA)
1 à 3 sachets/j si poids > 10 kg. Action symptomatique portant sur l ’aspect des selles et non sur la sécrétion Excellente tolérance. A donner à distance (2 h) des autres médicaments car effet absorbant .
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c) Pré et probiotiques :
Prébiotique : oligosaccharide non digestible stimulant la multiplication et/ou l ’activité d’un nombre limité d ’espèces bactériennes au niveau colique.
Probiotique : micro-organisme non pathogène modifiant positivement l ’écosystème intestinal (digestion du lactose résiduel, production de polyamines à rôle trophique sur la muqueuse, stimulation de la réponse immune…) Saccharomyces boulardii (ULTRALEVURE) enfant > 6 ans : 100 mg x 2/j Diminue la durée de la diarrhée Agents tués :Lactobacillus acidophilus (LACTEOL FORT) Diminue la durée de la diarrhée (- 1 à 2 sachets/j nrs)
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Indication des Antibiotiques : limitées
selon le germe : shigelle, salmonelle typhimurium, vibriocholerae, E.Coli entéropathogène, salmonelle, yersinia, campylobacter jejuni
selon le terrain : nourrisson < 3 mois dénutrition sévère Déficit immunitaire , drépanocytose selon la clinique : sd toxi-infectieux grave diarrhée glairosanglante prolongée plus de 7Jours hémocultures positives. 17
-
Shigelle :
-
Ampicilline 100 mg/kg/j per os ou IV en 3 à 4 prises, 5 jours Cotrimoxazole (BACTRIM ®) 50 mg/kg/j en 2 prises per os sans dépasser 800 mg/j, 5 jours. Ceftriaxone (ROCEPHINE ®) 50 mg/kg/j en 1 injection IV ou IM, 5 jours.
Salmonellose : -
-
-
Ceftriaxone :50 mg/kg/j en 1 injection IV ou IM, 14 jours. Céfotaxime (CLAFORAN ®): 100 mg/kg/j en 3 injections IV ou IM, 14 jours. Amoxicilline : 50 mg/kg/j en 3 prises, 14 jours
Ciprofloxacine en 2 ème intention (CIFLOX ®): 20 mg/kg/j en 2 prises per os ou IV, 5 jours. Pas d’AMM pédiatrique 18
Escherichia Coli : - indication exceptionnelle de traitement pour diarrhée sévère. Cotrimoxazole Ciprofloxacine Yersinia : - Formes prolongées ou pseudoappendiculaires - Cotrimoxazole.
Campylobacter jéjunï : Traiter : si enfant en collectivité + diarrhée récidivante ou > 8 jours ou fièvre > 38,5°C + diarrhée sanglante ou immuno-déprimé. Erythromycine : 50 mg/kg/j per os en 2 ou 3 prises, 5 à 7 j.
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Indications d’hospitalisation
Déshydratation > 5% du poids du corps Vomissements gênant la réhydratation orale Echec du traitement bien conduit à domicile. Atteinte neurologique Signes d’infection systémique Terrain fragilisé : DI, mucoviscidose, dénutrition… Conditions socio-familiales
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CONCLUSIONS
Objectifs du traitement : Réhydrater Limiter la dénutrition Eléments essentiels du traitement : SRO Réalimentation précoce médicaments (racecadotril) Antibiotiques : diarrhées bact invasives.
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