Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche
DISCIPLINA SEMIOLOGIA MÉDICA.
GUIA DE TRABAJOS PRACTICOS.
TALLER Nro. 2: Examen físico general. Es el acto que realiza el médico valiéndose solo de sus sentidos e instrumentos sencillos (estetoscopio, martillo de reflejos, termómetro, esfingomanómetro) con el fin de conocer la normalidad o las alteraciones físicas (signos) producidos por la enfermedad. Signos Vitales. Es una manifestación objetiva, medible, cuantificable, de cuya integridad depende la vida y la homeostasis interna. Los signos vitales son cuatro, a saber: Temperatura.
Pulso.
Presión arterial.
Respiración.
Técnicas semiológicas. La secuencia del mismo es: primero miro, luego toco y finalmente escucho, seria primero inspección, luego palpación y percusión y por último auscultación. Inspección: Comienza con el primer contacto con el paciente, continúa en el interrogatorio y se completa cuando se examina al paciente sin sus ropas. Siempre se sugiere que la misma se realice en un ambiente confortable, con buena iluminación y temperatura agradable.
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche Palpación: Es al apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, forma, tamaño, consistencia, situación y movimientos de la región explorada. Se puede realizar sobre los tegumentos (palpación) o introduciendo uno o más dedos por orificios naturales (tacto) ej. vaginal o rectal. Percusión: Esta técnica pone en vibración cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras. El tono percutorio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar, y esta depende de los órganos en contacto con ella, los músculos y huesos, etc. La técnica es dígito-digital, en la cual el dedo percutor (índice o medio) golpea sobre el dedo plexímetro de la otra mano (medio o índice) apoyada sobre la superficie a explorar. Se reconocen tres sonidos fundamentales: •
Sonoridad: de intensidad fuerte, tono bajo y de duración prolongada (pulmón aireado).
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Matidez: de escasa intensidad, tono alto y duración breve. (órganos macizos como el hígado, masas musculares, etc.).
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Timpanismo: es un sonido musical, de alta intensidad, tono intermedio y de máxima duración. (órganos de contenido solo aéreo, como por ejemplo el estómago)
Se describen también otros dos sonidos que resultan de la superposición de los anteriores: •
Submatidez: es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave (ej. submatidez hepática).
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Hipersonoridad: variedad de sonoridad más fuerte, grave y de mayor duración, sin el carácter musical del timpanismo. (ej. pulmones hiperaireados).
Auscultación: Es la apreciación de los fenómenos acústicos originados en el organismo. Se debe realizar en un ambiente adecuado, silencioso. Para ello se utiliza el estetoscopio, que cuenta con un receptor (campana y/o membrana), los tubos transmisores y las ojivas auriculares.
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Impresión general. Es la consideración de una serie de ítem que permite realizar una evaluación general del estado del paciente, previo al examen físico por aparato y sistema. La misma debe comenzar con el primer contacto con el paciente, desde que ingresa al consultorio o habitación, el saludo con el mismo, durante la anamnesis y continuar en la cama o camilla. Se describen el estado de conciencia, la orientación, la actitud, el decúbito, el hábito, la facies, estado de nutrición y de hidratación y la marcha y signos vitales.
1 - Conciencia y estado psíquico Es la situación de alerta instantánea y global frente al medio que nos rodea, es decir la persona se da cuenta de sí mismo y del ambiente, se define como lucidez e implica la indemnidad del nivel de conciencia (despertar) y del contenido de la conciencia (funciones mentales cognoscitivas y afectivas). Niveles de conciencia: La situación de alerta puede sufrir disminuciones cuantitativas: Normal - Lucidez(en interrogatorio): Como hemos dicho, es una persona que se encuentra despierto, alerta, lúcido y cooperador. Obnubilación: El paciente se encuentra somnoliento, se lo puede despertar con estímulos menores. Puede alternar con excitabilidad e irritabilidad. Se puede observar torpeza mental y bradipsiquia. Estupor: sueño profundo, del que se lo puede despertar solo con estímulos dolorosos enérgicos. Puede existir respuestas verbales incoherentes y lentas o ausencia de las mismas.
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche Coma: Es la falta de respuesta a todo tipo de estímulo, no se lo puede despertar. Existe una pérdida total y persistente de la conciencia. Esto la diferencia del sincope que es una perdida momentanea. En el coma profundo hay pérdida completa de conciencia, motilidad y sensibilidad; conservando sólo las funciones vegetativas (respiración y circulación). Pueden existir diferentes etiologías de Coma: hepático, urémico, diabético, hipoglucémico, infeccioso, cerebral o por drogas ingeridas muchas veces con fines suicidas. Se instala por lo general en forma paulatina, pasando previamente por estado confusional y de precoma. Sin embargo, en hemorragia cerebral puede instalarse bruscamente. Entrada brusca en coma: ICTUS. La evaluación de estado de conciencia es aconsejable realizarla mediante la escala de Glasgow, que además tiene valor pronóstico (ver ex. Neurológico).
Contenido de la conciencia - Orientación: se refiere a las funciones cerebrales superiores, pudiéndose observar alteraciones cualitativas de la conciencia, como por ejemplo la confusión mental y el delirio, que traducen una disminución en la claridad, coherencia, comprensión, orientación, razonamiento y juicio. Se evalúa mediante la formulación de una serie de preguntas: ¿Qué día es hoy? (orientación en tiempo) ¿Dónde se encuentra? (orientación en espacio) ¿Cuál es su nombre? (orientación autopsíquica) ¿Quienés son los que lo rodean? (orientación alopsíquica) La percepción es la capacidad de captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea. Puede ser normal o errónea; en la illusión la persona percibe bien pero interpreta mal, 4
Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche mientras que en una alucinación se percibe algo inexistente. Pueden ser visuales, auditivas o táctiles.
2 - Posición y Decúbito
Decúbito: El individuo normal generalmente prefiere decúbito lateral o supino, los menos, el decúbito prono. Estos son posiciones electivas por las personas. Cuando una persona adopta un decúbito obligado o forzado se convierte en patológico. Se debe constatar si es activo, que puede adoptarlo y modificarlo voluntariamente, o pasivo. Además puede ser indiferente, que se lo puede variar a voluntad sin impedimentos, preferencial, si al adoptarlo el paciente se siente mejor o se alivia, u obligado cuando la patología impide otras posiciones. Los decúbitos con significación patológica o diagnóstica: pueden ser pasivos (ej: coma, adinamia profunda) y los forzados como los que se describen a continuación:
- Ortopnea: Es la posición sentada que tiene que adoptar el paciente por la disnea que ocurre al estar en decúbito Esta situación suele observar en la insuficiencia ventricular izquierda, y menos en crisis de asma bronquial o grande derrames pleurales.
- Decúbito lateral forzado: En pleuritis exudativas recientes (1° sobre lado sano, después sobre lado afectado); y en las supuraciones pulmonares (sobre lado enfermo para evitar la vómica).
- Decúbito supino obligado: con rodillas ligeramente flexionadas para inmovilizar abdomen. Ej: peritonitis aguda.
- Decúbito prono electivo: Es la posición que el paciente adopta para aliviar el dolor que se genera en la úlcera péptica, pancreatitis y retroversión uterina. 5
Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche - Posición en gatillo de fusil : Decúbito lateral obligado con piernas y muslo flexionados sobre abdomen y con la cabeza híper extendida. Ej: meningitis agudas.
- Opistótonos: Apoyo sólo en occipital y talones, resto del cuerpo en arco de concavidad inferior, por contractura de músculos dorsales. Emprostótonos: arco de concavidad ventral. - Pleurostótonos: de concavidad lateral. Estas posiciones son características del tétanos.
- Posición genupectoral o de plegaria mahometana: acercando pecho a rodillas. Ej: pericarditis exudativa. Se llama posición de Blechmann
Posición de Pie: Normalmente la posición de las personas es firme, derecha y sin oscilaciones (por una correcta tonicidad muscular). El dolor causa contracturas o posiciones viciosas. Existen alteraciones neurológicas con posturas características: Enfermedad de Parkinson: Posición rígida, encorvada, con miembros superiores adosados al tronco y sacudidos por temblor grosero de reposo. Hemiplejía: Postura asimétrica, a menudo con bastón, con miembro superior afectado en semiflexión y mano empuñada contra el abdomen. Paraplejía espástica: Con muslos y rodillas bien apretados y pies en posición equina. Corea de Sydenham: Animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados (cara, extremidades y tronco). Ataxia avanzada: (cerebelosa o tabética) con piernas separadas y cuerpo oscilante.
3 - Marcha
Es característica del buen profesional el observar la regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo. Los movimientos deben ser armónicos y simétricos. En el individuo normal esto se encuentra bien coordinado, pero se encuentra alterado en algunas enfermedades.
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche La marcha corresponde al acto y a la manera de caminar, es una serie de movimientos elementales para transportar el cuerpo. La marcha implica la intervención e aferencias sensitivas, propioceptivas y exteroceptivas, de centros integradores, así como la alternancia de la actividad de los miembros inferiores con la participación de la corteza cerebral, en particular frontoparietal, estructuras subcorticales, el tronco encefálico y el cerebelo, las aferencias por la médula espinal y los nerviois periféricos y los efectores musculoesqueléticos correspondientes. El examen de la marcha se realiza mediante la anamnesis y observando caminar de frente y de perfil al paciente. •
Marcha de pato: Por padecimientos miopáticos, luxación congénita de cadera. Aumento de la base de sustentación, con oscilación de la pelvis a cada lado y acentuación de la lordosis lumbar.
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Marcha coja: Por dolor, acortamiento o inutilización de un miembro. Pasos asimétricos más cortos del lado enfermo, con balanceo del cuerpo también asimétrico.
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Marcha de palo: Por anquilosis del tobillo, rodilla o cadera. Flexión incompleta del miembro, con mayor inclinación contralateral.
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Marcha de Steggage: Paresia en la flexión del pie (ej. polineuritis, compromiso de la 5° raíz lumbar o del ciático poplíteo externo). Flexión exagerada de la cadera y rodilla y brusca caída del antepie sobre el piso.
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Marcha tabética: Compromiso de la sensibilidad propioceptiva. Proyección exagerada de los miembros inferiores, con tendencia a caer al cerrar los ojos (Signo de Romberg positivo).
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Marcha en estrella: Sme. Vestibular unilateral. Tienden a desviarse hacia un lado, con tendencia a caer hacia el mismo lado. Si se lo hace caminar hacia adelante y atrás con los ojos cerrados dibuja una estrella.
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Marcha de Todd o espástica unilateral: hemiplejía capsular. Recorrido en guadaña del miembro afectado, arrastrando la punta y el borde externo del pie.
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Dr. Matías Candioti Busaniche Marcha espástica bilateral: pasos pequeños con los pies rotados hacia fuera y arrastrados por el borde interno para ser llevados adelante, con balanceo contra lateral del cuerpo. También se puede acompañar del roce y entrecruzamiento de las rodillas.
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Marcha atáxica cerebelosa: parece el andar de un ebrio, es vacilante y en zigzag con tendencia a la caída (anteropulsión, retropulsión, lateropulsión).
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Marcha Parkinsoniana: Dificultad para el inicio de la marcha, discreto aumento de la base de sustentación, pasos cortos y lentos, ausencia de los movimientos de balanceo del tronco y brazos. El cuerpo se inclina hacia delante.
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Marcha de payaso: andar desordenado, con tropiezo entresí de los miembros. Se observa en la corea de Syndenham o de Huntington.
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Marcha de sapo: imposibilidad de mantenerse de pie (ej. distrofia muscular). Se avanza en cuclillas apoyando los dedos de las manos y lo pies.
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Marcha histérica: alteraciones tanto en su inicio como en su curso, polimorfas y variables. Se puede presentar en el temor obsesivo de estar de pie (astasobasofobia).
4 - Fascies
La expresión fisonómica, la coloración y la forma de la cara permiten un rápido reconocimiento del intelecto, el ánimo y la salud del paciente, así como sospechar o afirmar un diagnóstico a la primera mirada. Cuando no existen alteraciones de estos aspectos se denomina “facies compuesta”. En medicina existen fascies caracteristicas : •
Facies ansiosa: Hipertónica, rasgos faciales acentuados, mirada brillante y movediza, ojos bien abiertos, comisuras estiradas.
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Facies dolorosa: en el dolor profundo rasgos desencajados, hipotonía con mirada vaga. En el dolor somático, hipertónico, los rasgos bien acentuados, con la boca fruncida o comisuras estiradas, dientes apretados, ojos fruncidos.
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Dr. Matías Candioti Busaniche Facies eritrósica o rubicunda: Coloración rojiza de una zona o de todo la cara. Ej. emoción, exposición al calor, alcoholismo, enfermedades eruptivas, etc. Puede ser normal dependiendo de factores familiares, raciales o la edad.
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Facies anémica: Pérdida del color sonrosado, con palidez generalizada
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Facies cianótica: Coloración azulada más acentuada en mejillas, nariz, labios y lóbulos de las orejas (hemoglobina reducida > a 5 g/dl). Ej. insuficiencia cardíaca derecha, cardiopatía congénita, insuficiencia respiratoria, shock, etc.
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Facies ictérica: coloración amarillenta de la cara y la conjuntiva bulbar por aumenta de la bilirrubina en plasma. Es amarillo claro en la hemólisis, rubínica en la hepatocelular y verdínica en la obstructiva.
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Facies urémica: de color pálido amarillento, con edema palpebral. Se observa en la insuficiencia renal crónica por el deposito de urocromos.
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Facies edematosa: Edema de la cara más prominente en los párpados. Característico de las glumerulonefritis agudas y del síndrome nefrótico.
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Facies mitral: facies cianótica con marcada eritrocianosis en las mejillas y con los surcos nasogenianos pálidos. En la estrechez mitral grave.
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Facies adenoidea: Respiradores bucales. Cara alargada, boca entreabierta y a veces maxilar inferior acortado. Nnariz y cara estrechas, boca entreabierta y mentón retraído. Pliegue infraorbitario de Denni Morgan, surco nasal transverso.
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Facies en Sindrome de Down: Cara redonda, repliegue epicanto en el ángulo interno de los ojos, orejas pequeñas, macroglosia y nariz en silla de montar.
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Facies cretina: cara redonda y algo infiltrada, boca entreabierta y la lengua afuera, que permite el escurrimiento de la saliva. Hipotiroidismo congénito.
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Facies hipotiroidea: redondeada, tumefacta, opaca, con los párpados achinados y edematizados, no deja fovea a la compresión. Mixedema: cara abotagada, piel gruesa y amarillenta, cejas ralas.
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Facies hipertiroidea: Cara adelgazada, exoftalmia bilateral, hendidura palpebral aumentada, con la mirada fija y brillante, expresión de susto.
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Facies cushingoide: Redondeada o de “luna llena” con rubicundez de los pómulos. Puede acompañarse de acne hirsutismo. Vista de frente las orejas quedan ocultas.
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Dr. Matías Candioti Busaniche Facies acromegálica: Rasgos bien acentuados, arcos superciliares salientes, nariz ancha, labios engrosados, con tendencia al prognatismo.
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Facies parkinsoniana: Motilidad facial disminuida, escasa expresividad y mirada fija (hipomimia). Cara grasosa y brillante (cara de pomada). El habla es débil y falfullante.
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Facies lúpica: Erupción eritemato-papuloescamosa en pómulos y dorso de la nariz (eritema en alas de mariposa). Se acentúa con la exposición al sol.
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Facies miasténica: ptosis palpebral bilateral, ojos inmóviles, con expresión somnolienta.
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Facies caquéctica: En la desnutrición extrema y en la etapa final de enfermedades consuntivas crónicas. Los rasgos se afilan, con pérdida del tejido adiposo y resalto de los relieves óseos. Las mejillas estan hundidas, la nariz afilada y los ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.
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Facies depresiva: mirada vaga e inexpresiva, con tendencia al llanto. Pliegues marcados en la frente y el signo omega.
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Facies virilizada: mejillas, mentón, labio superior y cuello con vello poblado y aun barba en la mujer. Ej. tumores corticosuprarrenales.
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Facies sardónica: la mitad superior de la cara expresa concentración y la mitad inferior una risa forzada. Tétanos.
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Facies de Hutchinson: Ojos inmóviles, ptosis palpebral unilateral o bilateral por oftalmoplejía.
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Enf de Addison: Melanodermia llamativa, mas acentuada en pliegues.
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Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados.
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Lesión del simpático cervical: Tríada de ptosis, enoftalmía y miosis unilateral. Constituye el Síndrome de Claude Bernard Horner, por afectación del simpático cervical.
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Parálisis facial periférica: desviación de comisura bucal hacia lado sano, borramiento de los pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar ojo del lado afectado (lagoftalmo).
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Febril: ligeramente sudorosa, pómulos rosados y ojos brillantes.
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche 5 - Constitución y estado nutritivo. Peso ,talla e hidratación. Estado de nutrición: El estado de nutrición se aprecia cuantitativamente por la relación entre la estatura, el peso y la edad. Para su determinación habitualmente se usan infinidad de tablas o normogramas. Independientemente del peso, la inspección y palpación del panículo adiposo y del volumen muscular son puntos claves para el examen. Por ejemplo, el redondeamiento de los segmentos corporales, con la prominencia del abdomen en el hombre y las caderas y mamas en la mujer avalan el diagnóstico de obesidad, así como la disminución de la masa corporal, con saliencia de los relieves óseos, disminución de las masas musculares permiten reconocer la desnutrición. La correcta valoración del estado de nutrición se realiza con una cuidadosa anamnesis, parámetros antropométricos (ej. índice de masa corporal) y exámenes de laboratorio (albúmina, tiempo de protrombina). Indice de masa corporal (IMC):
peso (kg) talla²(m²)
IMC < 18.5 bajo peso. IMC 20 a 25 peso ideal. IMC 25 a 30 sobrepeso. IMC 30 a 35 obesidad leve. IMC 35 a 40 obesidad moderada. IMC > 40 obesidad mórbida.
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche Obesidad: Aumento anormal del tejido adiposo, la mayoría de las veces es por mayor ingesta calórica. También afectan factores hereditarios, malos hábitos alimentarios familiares y, rara vez, trastornos endocrinos. La relación peso actual/ peso ideal es mayor de 1,10. BMI + 30 Además del menoscabo estético y limitación física, es importante prevenirla por la exposición a diabetes, HTA, enf. coronaria, gota, artrosis de rodillas y caderas, pie plano, etc. Flacura o Delgadez: Disminución relativa del tejido adiposo. Relación peso actual/ peso ideal es menos de 0,90. BMI menor a 18.5. Cuando es constitucional y permanente, generalmente con factores hereditarios. Otras veces obedece a ingesta insuficiente, por miseria o enfermedades acompañadas de anorexia, excepto la diabetes, hipertiroidismo y síndrome de malabsorción, que se acompañan de enflaquecimiento a pesar de conservar el apetito y tener una buena ingesta calórica. Caquexia: Compromiso extremo del estado general por pérdida acentuada de grasa, musculatura, y por ende, de peso corporal. Habitualmente representa la etapa terminal de enfermedades consuntivas crónicas, como: cáncer o algunas endocrinopatías no tratadas o descuidadas (enf. de Addison, síndrome de Sheehan, enf. de Simonds). También la insuficiencia cardíaca crónica, tratada por años con dieta hiposódica y diuréticos, así como la ateroesclerosis cerebral avanzada, terminan frecuentemente en caquexia.
Estado de hidratación: El volumen de agua corporal (45 a 75% del peso), su composición y su distribución compartimental se mantienen constante a pasar de la ingesta de líquidos. Su desequilibrio requiere de alteraciones patológicas. •
Deshidratación: disminución del agua corporal total.
Signos: axilas secas; disminución de la turgencia de la piel (signo del pliegue: persistencia durante un tiempo de un pliegue formado con dos dedos en la cara anterior del tórax); lengua rojiza y seca; tensión ocular disminuida; taquicardia; taquipnea; hipotensión ortostática; oliguria; rasgos afilados. 12
Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche Síntomas: postración; astenia; apatía; anorexia; naúseas; mareos; ansiedad. •
Sobrehidratación: aumento del agua corporal total.
Aumento de peso. Edema: para que se haga aparente se requiere un aumento del ACT de 2 a 4 lts. Se observa un redondeamiento con borramiento de los relieves óseos, con la piel brillosa y estirada. El líquido suele acumularse en las zonas más declives del cuerpo, por eso es habitual encontrarlo en la zona retromaleolar si está de pie o al finalizar el día y en la región sacra por la mañana al despertar o en los pacientes con decúbito obligado. Se debe buscar el “signo de la fovea o Godet”, que se realiza comprimiendo la zona con el pulgar en forma suave pero sostenida y contra un plano óseo dejando una depresión, que se puede apreciar al tacto o a simple vista.
Constitución o Hábito: En el ultimo tiempo se ha tendido a la no utilización de las mismas y su reemplazo por nuevas metodologías. Historicamente se describe el aspecto morfológico o complexión física del individuo, según el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales y transversales. Existen diversas clasificaciones, en la mayoría se reconoce un grupo normal promedio del q se separan individuos longíneos y por otro lado, individuos de predominio transversal.
Clasificación de la Constitución Física Viola
Kretscher
Sheldon
Microesplácnicos Leptosómicos
Ectomorfos
Normoesplácnicos Atléticos
Mesomorfos
Macroesplácnicos Pícnicos
Endomorfos
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche Se postula que cada uno de estos subgrupos tendrían ciertos atributos temperamentales o psicológicos, y una particular forma de reaccionar ante diferentes estímulos y enfermedades y una determinada predisposición a determinadas patologías. Así: Ectomorfos o Leptosómicos: de hábito asténico, propensos a úlcera péptica y depresión, y temperamento esquizoide. Endomorfos o Pícnicos: pletóricos, propensos a la diabetes, HTA y enfermedad coronaria, y temperamento cicloide . Además tener en cuenta las características morfológicas ligadas al sexo, como: desarrollo muscular, distribución de tejido adiposo, del cabello y el vello; forma de los glúteos, manos y pies; predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular (hombre), etc.
6 - Piel, faneras y linfáticos
Si bien estas caracteristicas seran abordadas en un taller especifico, conviene tener presente las principales caracteristicas.
Piel Muchas enfermedades tienen manifestaciones cutáneas. Muchas corresponden a las llamadas lesiones fundamentales primarias de la piel: Mácula: mancha localizada y plana, no sobrepasa los 3mm de diámetro (Ej.: roséolas tíficas, efélides o pecas, petequias). Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito, no mayor de 1/2cm, como el del acné. Nódulo: solevantamiento circunscrito, un poco mayor q la pápula (1/2-4cm) y q compromete un espesor mayor de la piel. (Ej.: eritema nodoso). Tumor: solevantamiento congénito o adquirido q tiende a persistir o crecer lentamente, alcanzando dimensiones mayores. (Ej.: epitelioma) Vesícula: solevantamiento circunscrito lleno de contenido líquido que puede ser seroso (flictena, Ej.: herpes zoster) o purulento (pústula, Ej.: viruela).
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche Bula o ampolla: lesiones similares a la anterior, pero más extensas. Ej: pénfigo. Roncha: solevantamiento edematoso rosado o pálido, de extensión variable, pero de bordes netos: casi siempre pruriginoso. Ej: urticaria. La piel se va examinando a medida q se van revisándolas distintas regiones del cuerpo, poniendo énfasis en alteraciones que afectan de preferencia: color, humedad, turgor, T° o los fanerios de la piel.
Alteraciones del color de la piel El color de la piel depende de: los pigmentos (melanina), cuantía de oxihemoglobina y Hb reducida en la red capilar, desarrollo de plexos venosos subpapilares, y grosor de la piel.
Palidez: Transitoria o persistente. Palidez transitoria: en condiciones fisiológicas (fríoemoción) o patológicas (síncope, crisis del feocromocitoma). Es más común la palidez persistente que es casi siempre patológica. Primera hipótesis: anemia; aunque más que en la piel, mejor índice de anemia es la palidez en las mucosas, lechos ungueales y palma de manos. La mucosa más usada para buscar anemia es la palpebral; sin embargo, en blefaroconjuntivitis (en viejos) la congestión inflamatoria de la mucosa palpebral puede ocultar la anemia. En tal caso, ver mucosa bucal (evertiendo el labio inferior).
Rubicundez: Fisiológica (calor, vergüenza) o patológica (climaterio, carcinoide). La rubicundez persistente puede obedecer a: dilatación de los pequeños vasos superficiales como en la enf. de Rendu-Osler-Weber, en alcohólicos crónicos y en fogoneros; o a aumento en la Hb y glóbulos rojos; esta policitemia puede ser primaria (policitemia vera) o secundaria a bronconeumopatía crónica.
Ictericia: Es el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirrubinemia aumentada. En el fondo blanco de la esclerótica es donde primero se hace evidente, siempre que la bilirrubinemia haya sobrepasado los 2mg/dL y se examine el ojo con buena luz de día (con luz artificial puede pasar por alto). La presencia de coluria puede ayudar a confirmar. Sólo
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche las ictericias hemolíticas no se acompañan de coluria, xq son de predominio de bilirrubina no conjugada, que no filtra por el glomérulo. Diferentes matices de ictericia: La Ictericia hemolítica tiene un tinte amarillo pálido (flavínica), x la destrucción de glóbulos rojos. En cambio, la ictericia intensa y prolongada como en la obstrucción completa del colédoco (ej: cáncer de cabeza de páncreas) tiene un tinte verdoso (verdínica). En cambio, en la hepatitis viral, que es la más frecuente, no hay destrucción de gl. Rojos ni se prolonga más de 1 ó 2 meses, por lo cual tiene un tinte levemente rosado (rubínica). No confundir ictericia con: 1) alteraciones locales de la conjuntiva bulbar como: pterigion, grasa conjuntival aumentada, hemorragia subconjuntival en regresión o en individuos de raza negra; 2) ingestión excesiva de alimentos ricos en carotenos (dan tinte amarillento en palma de manos y surco nasolabial); 3) ingestión de algunas drogas, como derivados de la acridina (usado en la giardasis) o ácido pícrico (usado para simular ictericia); 4) en etapas avanzadas de insuficiencia renal crónica (acumulación de urocromo y otros pigmentos dan tinte amarillento a la piel). En todos estos casos, la bilirrubinemia total es normal.
Cianosis: Es la coloración azulada de la piel y mucosas debido a que, en la sangre capilar, la Hb reducida sobrepasa los 5 g/100dL. Se distingue una cianosis periférica o local y otra central o generalizada: La periférica es por retardo en la velocidad de la circulación periférica, lo q permite mayor perdida de oxígeno a nivel de los tejidos, pudiendo la Hb reducida sobrepasar los 5g/dL en la sangre capilar; por eso es fría en partes distales. Presente en insuficiencia cardiaca congestiva avanzada, en el shock y en el fenómeno de Raynaud. La central compromete no sólo la piel, también mucosas y es caliente. La PO2 y la saturación de O2 están disminuidas. Ver 1° en: lengua, conjuntiva palpebral y lechos ungueales. Disminuye con administración de O2 y frecuentemente se acompaña de poliglobulia y Acropaquia. Causas más frecuentes: los cortocircuitos de derecha a izquierda (como en: tetralogía de Fallot y Sd. de Eissenmenger) y la deficiente oxigenación a nivel pulmonar, secundaria a bronconeumopatías crónicas.
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche Hemocromatosis: Coloración bronceada de la piel con cierto brilloque le da un tinte sepia. Es por la acumulación de hemosiderina en la piel, q también afecta a vísceras: hígado, páncreas, corazón, gónadas. Da lugar a Síndromes clínicos (cirrosis bronceada, diabetes, miocardiopatía, insuficiencia gonadal).
Depigmentación: Leucodermia (en pequeñas áreas) o Vitiligo (áreas más extensas) o Albinismo Oculocutáneo (generalizada a todo el cuerpo: piel, cabello y ojos. Es congénita y se acompaña de nistagmus).
Alteraciones Vasculares de la piel Arañas Vasculares o nevos aracniformes: Variedad de telangiectasias que afecta a una pequeña areriola dilatada en un punto (cuerpo central), de donde irradian pequeños vasos, cubriendo un área de 1 cm. de diámetro. Al comprimir el cuerpo centralcon la punta de un lápiz, queda exangüe el conjunto. Preferentemente en: cara, cuello, miembros superiores, tórax. Característicos de cirrosis hepática (alcohólica o posnecrótica). También en embarazo, tratamiento con progestágenos, artritis reumatoidea, tirotoxicosis y también en algunos individuos aparentemente normales. Púrpura: Extravasaciones de sangre a nivel de capilares cutáneos. Petequias (puntiformes) o Equimosis (más extensas). Causas: trombocitopenia, púrpura senil, vasculitis secundaria a sepsis, EBSA, meningococemia, gonacocemia, amiloidosis, etc. Circulación Colateral: Desarrollo anormal de circulación venosa superficial aparece por dificultad al retorno venoso. Se ve en obstrucción de vena cava superior (generalmente secundaria a compresión tumoral); la circulación colateral se distribuye en la parte superior del tórax, se acompaña de edema "en esclavina" y el sentido de la corriente sanguínea es descendente. También hay una circulación causada por obstrucción de la Vena cava Inferior. Aquí se manifiesta por cordones venosos distribuidos en la cara anterolateral del abdomen en sentido ascendente de corriente. También hay una circulación colateral a hipertensión Portal, causada por cirrosis hepática. Dando una circulación periumbilical con corriente centrifuga (Cabeza de Meduza). Lo mas
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche común en la practica en este caso es el predominio supraumbilical con dirección ascendente.
Temperatura y humedad de la piel Caliente y seca: Fiebre en ascenso Caliente y ligeramente humeda: Tirotoxicosis Caliente y Mojada: Fiebre en desfervecencia Fría y seca: Insuficiente riego Fría, seca y descamada: Mixedema Fría, húmeda y viscosa: Shock
Faneras
Pelo: En el hombre lo normal es que: --- Cabellera tiende a despejarse en la región frontoparietal --- Patillas se unen a la barba --- Vello corporal cubre el pecho y las extremidades --- Vello pubiano al ombligo Si aparece esta distribución en la mujer se puede considerar como patológica y plantea la posibilidad de algún tumor hipofisiario, suprarrenal, e ovárico. Alopecia: Fiebre tifoidea, lupus eritematoso, sífilis secundaria, mixedema, tiña, impétigo, e stress, además de las iatrogénicas Vello axilar y Pubiano bajo: Cirrosis mixedema, senilidad y caquexia.
Uñas Normalmente tienen un diámetro longitudinal y transversal ligeramente convexo.
En Vidrio de Reloj: En esta uña se distingue un exageramiento de convexidad, borrándose el ángulo falgounguel, además de producirse a la vez un engrosamiento de la extremidad
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche distal formándose los llamados "dedos hipocráticos" o " Acropaquia". Este signo semiológico es aquella que se presentan en afecciones acompañadas de cianosis central como lo son las cardiopatías congénitas y bronconeumopatías También se ve otras que no se acompañan de cianosis, como el EPOC, el carcinoma broncogénico y otros tumores pulmonares, con menor frecuencia se observa en la cirrosis y síndrome de malabsorción.
Coiloniquia: Excavación de l uña en forma de cuchara: esta se da en Anemia ferropriva crónica.
Ganglios Linfáticos Los ganglios palpables y aumentados en su tamaño se denominan adenomegalias. La presencia de estrías rojas en la piel nos habla de la existencia de linfangitis superficial Edema regional por obstrucción linfática: Linfedema En la palpacion de una cadena ganglionar deben evaluarse una serie de caracteristicas semiologicas: •
Localización
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Color
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Morfología,
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Rubor,
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Tamaño,
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Movilidad,
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Consistencia
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Adherencia.
Principales grupos ganglionares: Cabeza: Occipitales, retro y preauriculares, submaxilares, submentonianos. Cuello: Laterocervicales anteriores y posteriores Supraclaviculares Axilares Epitrocleares, Inguinales Mediastínicos
Las Adenopatías pueden ser generalizadas o localizadas
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche Generalizados: Afecta 3 o mas grupos ganglionares. Puede ser de etiologia viral o bacteriano, protozoaria por hongos, neoplasias, mesenquimopatías, por drogas y miscelánea.
Regionales: Infecciones regionales. Descartada las infecciones locales cada grupo puede sugerir determinadas etiologías Ganglio Retroauriculares y Suboccipitales: Rubéola, Mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis Ganglios Preauriculares: Bilateral: Adenovirus de tipo III, arañazo de gato. Unilateral: Fase aguda de enfermedad de Chagas Adenopatías cervicales de evolución crónica: sugieren TBC o Linfoma. Ganglios Supraclaviculares: Metástasis de tumores toráxicos o abdominales: Derecho: Cáncer , esófago Izquierdo: Riñón, Gónadas, estómago, o Páncreas Adenopatías Axilares: Metástasis de Cáncer de Mamas y enfermedad de rañazo de gato Ganglios epitrocleares: Bilateral: Sífilis secundaria, Unilateral: Arañazo de gato Adenopatías Inguinales: Sífilis primaria, Chancro blando, y en el linfogranuloma Venéreo Ganglios Mediastínicos: Rayo Tórax Revela crecimiento. Bilateral: Sarcadosis o Hodgkin, Unilateral: TBC Adenopatías Lumboaórticas: Metástasis Cancerosas o Linfoma
7 - Pulso Arterial y Venoso
Vea Seminario de Signos Vitales Se vera mas adelante en taller de examen cardiovascular
Para recordar •
Es importante tomar los pulsos tanto de extremidades superiores y inferiores Es importante considerar:
Frecuencia y ritmo
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche Tensión o dureza Amplitud y forma Amplitud: Mayor o menor expansión de la pared arterial, por mayor o menor volumen de expulsión del ventrículo izquierdo. Pulso amplio o Magnus Relacionado con un volumen de eyección aumentado del ventrículo izquierdo, pero morfología normal de onda . En estados hiperkinéticos y en bloqueo cardiaco completo. Pulso de Mayor amplitud Aquí se pierde la morfología normal. Insuficiencia aórtica y Ductus arterioso persistente
Pulso pequeño o Parvus Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva morfología. Se observa en estenosis valvulares acentuadas, infarto agudo al miocardio, Addison, insuficiencia cardiaca de bajo débito, hipertensión sistémica o pulmonar severa.
Forma de la Onda: Normal: asciende con rapidez y se mantiene un tiempo en la cúspide, y luego baja menos rápido que el ascenso. Diverso tipos: Pulso Celler o en martillo de agujas: tiene un rápido ascenso y descenso, asociado a amplitud aumentada. Se ve en insuficiencia aórtica significativa Forma óptima de comprobar esto es levantar el brazo del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler Pulso Tardus en meseta o anacrónico: Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud más baja. Se evidencia en casos de estenosis aórtica acentuada. Pulso Bisferiens: Amplitud aumentada y con doble cúspide. En doble lesión aórtica en insuficiencia aórtica pura acentuada Pulso dicroto: Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es más débil y retrazada. En casos de fiebre tifoidea
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche Otros pulsos de importancia semiológica: a) Pulso Alternante: Una pulsación amplia y otra débil. Insuficiencia ventricular izquierda b) Pulso bigeminado: Arritmia extrasistólica, Pulsación normal seguida de otra mas débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa de compensación). Intoxicación digitálica c) Pulso paradójico o Kussmaul: Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo normal, se regurgita. En pacientes con taponamiento cardiaco y pericarditis contractiva d) Pulso filiforme: Escasa amplitud y rápido. Baja en el debito cardiaco y en la presión arterial
Alteraciones de la frecuencia Normal: 60-90 pulsaciones / min. Fiebre: en cada grado de fiebre el pulso sube entre 15 a 20 latidos 37°-------70 puls. 39°-------110 puls. Si existe un pulso menor que el esperado para la fiebre se encuentra: "bradicardia relativa", en por ejemplo: Fiebre tifoidea
Meningitis
Brucelosis
Tuberculosis
Pulso mayor al esperado encontramos: "taquicardia relativa", en casos de difteria. Por debajo de 60 latidos por minutos de llama bradicardia.
Pulso Venosos yugular
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Semiología Clínica Dr. Matías Candioti Busaniche 8 - Respiración.
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9 - Temperatura
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10 – Presion arterial
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