Semiologia do Sistema Respiratório

Diogo Araujo – Med 92

Semiologia do Sistema Respiratório

Introdução Prof. Tomas

- São 4 os passos principais do exame do sistema respiratório: - Inspeção - Palpação - Percussão - Ausculta

- Além desses, é importante que se peça uma radiografia de tórax para o paciente, uma vez que o exame físico somente detecta lesões a 4 - 5cm de profundidade em relação à pele. - Funções das narinas: - Filtração do ar: pelos removem as partículas maiores; - Aquecimento e umidificação do ar;

- O limite que separa as vias aéreas superiores das inferiores é o orifício das cordas vocais, nomeado de glote. - A glote também tem a função de vedar as vias aéreas inferiores contra a entrada de corpos estranhos. Para isso, frente a um corpo estranho na região, ela realiza fechamento súbito para não permitir sua passagem. A tosse vem em seguida, como reflexo, para eliminá-lo.

- Pulmão direito: 3 lobos (superior, médio e inferior). Ao todo, esses três lobos se dividem em 10 segmentos. São eles: - Lobo superior: superior (apical), posterior e anterior (numeração 1, 2 e 3, respect). - Lobo médio: medial e lateral (numeração 4 e 5, respect). - Lobo inferior: superior, medial, anterior, lateral e posterior (numeração 6, 7, 8, 9 e 10, respect).

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- Pulmão esquerdo: 2 lobos (superior e inferior). Os lobos se dividem em 8 segmentos. São eles: - Lobo superior: - ápico-posterior e anterior (numeração 1-2 e 3, respect). - correspondente ao lobo médio (língula): superior e inferior (numeração 4 e 5, respect). - Lobo inferior: superior, anteromedial, lateral e posterior (numeração 6, 7-8, 9 e 10, respectivamente).

- Para o exame físico, deve-se posicionar o paciente de forma confortável, com pernas descruzadas e mãos nos joelhos, olhando o horizonte. O local deve fazer com que se favoreça a observação de todo o tórax (anterior, lateral e posterior).

- O ápice pulmonar se encontra 3 a 4 cm acima da borda superior da clavícula. - Ao nível da 4ª costela, observa-se que o pulmão direito chega a aparecer do lado esquerdo do tórax. Como é isso? Nesse nível, a sua borda esquerda está atrás do esterno e chega até mesmo a cruzar a borda esternal esquerda.

- Quando analisado posteriormente, vemos que o pulmão vai de T1 a T12. - Em T3 ou T4, começa a incisura oblíqua. Ela vem da parte mais medial do dorso, circunda o tórax, sempre descendo, até terminar na parte mais medial do tórax anteriormente ao nível da 6ª costela (abaixo do processo xifoide). Assim, posteriormente, podemos dizer que, acima do nível de T4, há lobo superior. Abaixo de T4, há lobo inferior. Importante observar que isso vale para os dois pulmões, já que ambos possuem incisura oblíqua.

- Com relação à incisura horizontal, é válido lembrar que ela somente é encontrada no pulmão direito. Portanto, no lado direito do tórax, no momento em que a linha oblíqua cruza a linha axilar média, surge a fissura horizontal, que vai desse ponto da linha axilar média até a porção mais medial do pulmão, ao nível da 4ª costela.

- Ao fazer uma inspiração profunda, os seios costofrênicos posteriores (que são bem grandes) passam a ser ocupados pelo lobo inferior insuflado.

Diogo Araujo – Med 92

- A traqueia possui as partes cervical e intratorácica. - Ao nível do ângulo de Louis, ela se divide nos brônquios direito e esquerdo. O brônquio direito é mais vertical e mais calibroso. Por isso, corpos estranhos costumam cair nesse brônquio. Seguindo esse mesmo raciocínio, entende-se por que os corpos estranhos costumam ir para o brônquio segmentar posterior do lobo inferior do pulmão direito. Ou seja, os corpos estranhos possuem preferência pelo pulmão direito, em especial pelo segmento 10 (posterior do lobo inferior).

- A ponta da escápula corresponde ao 6º espaço intercostal.

- Pontos de referência no tórax: mamilos, ângulos de esternocleidomastóideos, fúrcula, processo xifoide e borda costal inferior.

TÓRAX ANTERIOR - Linhas: - Medioesternal (mediana anterior) - Esternais direita e esquerda - Paraesternais direita e esquerda - Hemiclaviculares direita e esquerda - Axilares anteriores direita e esquerda - Supraclaviculares direita e esquerda - Infraclaviculares direita e esquerda - Linhas das bordas costais inferiores direita e esquerda - Linha ao nível da terceira articulação condrocostal - Linha ao nível do processo xifoide (6ª articulação condrocostal) - Linha ao nível da borda costal inferior

- Regiões:

Louis,

músculos

Diogo Araujo – Med 92 - Fossas supraclaviculares - Fossa supraesternal - Fossas infraclaviculares - Regiões mamárias - Regiões inframamárias - Região esternal superior - Região esternal inferior

TÓRAX LATERAL - Linhas: - Linha da 6ª articulação costocondral - Linha das bordas costais inferiores - Regiões: - Região infra-axilar - Região axilar

TÓRAX POSTERIOR - Linhas: - Linha supraescapular - Linha infraescapular - Linha das bordas mediais das escápulas - Linha das bordas costais inferiores - Regiões: - Supraescapulares; - Supraespinhais; - Infraespinhais;

Diogo Araujo – Med 92 - Infraescapulares; - Interescápulo-vertebrais;

Exame físico do Sistema Respiratório Prof. Tomas

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- Relação inspiração/expiração: é de 1 tempo para 2 tempos, sendo a expiração a mais longa. - A inspiração é um processo ativo. A expiração, não. - Para avaliar a dispneia, deve-se observar se há ortopneia (ou seja, uma dispneia que piora ao decúbito), platipneia (ou seja, quando está em posição ortostática, a dispneia piora) ou trepopneia (há dispneia quando se faz decúbito lateral para o lado comprometido por derrame pleural, por exemplo).

- Avaliar se a respiração é audível. - Cornagem (ruído característico).

- Avalia-se a fala também: - Verificar se o paciente exibe fluência na fala, se ele é capaz de completar frases, apenas palavras ou mesmo sílabas.

- O uso da musculatura acessória inspiratória ou expiratória para ventilar é indicativo de dispneia. Outros sinais são a ventilação com os lábios semifechados e a presença de tiragem entre os espaços intercostais.

- Avalia-se também o ângulo de Charpy para definir o biótipo do paciente.

Diogo Araujo – Med 92 - Diz-se que o tórax que possui relação 1:1 tem forma de barril. O Prof. Marcelo gosta de dizer que, se a divisão entre o diâmetro anteroposterior pelo laterolateral for maior que 0,9, há um tórax em forma de barril.

- A presença de volumes normais nos pulmões direito e esquerdo (até 90%) faz com que o mediastino permaneça em sua posição normal (mediana). - Quando há desvio do mediastino, há também desvio da traqueia.

- Nas condensações do parênquima pulmonar, não há desvio do mediastino ao exame, mas há um som mais maciço à percussão, e mais bronquial à ausculta.

- No pneumotórax, o mediastino desvia para o lado saudável.

- No recém nascido, ao inspirar, há aumento posterior do tórax.

Sistematização do exame do sistema respiratório Prof. Marcelo

- À ausculta, há dois sons básicos: - Bronquial (ou traqueal): localizado na traqueia. Som rude, mais curto na inspiração e mais longo na expiração. - Vesicular: som mais fino e com expiração mais curta (porque o som é de baixa intensidade e logo desaparece).

[Parênteses: no Porto, há distinção entre o som bronquial e o traqueal, sendo o primeiro mais localizado na topografia dos brônquios fonte, menos intenso e com expiração mais curta que o traqueal; além disso, ele ainda fala em som bronquiovesicular, que seria auscultado na região esternal superior, interescápulo-vertebral direita e no tórax posterior ao nível de T3 e T4].

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- A intensidade do som depende do fluxo aéreo e da distância entre o diafragma do estetoscópio e o local de origem do som (foco de ausculta). - Indivíduos com maior peso podem ter sons de intensidade mais baixa. - A intensidade do som tem relação com o fluxo de ar, e não com o volume de ar. - A troca gasosa ocorre ininterruptamente (tanto na inspiração quanto na expiração).

- Redução de sons respiratórios pode ser provocada por: - Colapso por obstrução (atelectasia): o colapso é a redução do volume pulmonar. Pode acometer todo o pulmão, um lobo ou um segmento. Ele pode se originar por obstrução da via aérea. Ex: na aspiração de um corpo estranho, com a obstrução do brônquio principal, o oxigênio do ar continua passando para o sangue, com redução do volume pulmonar. O CO2 entra em equilíbrio e acaba não impedindo que haja essa redução de volume. [Parênteses: Toda atelectasia é um colapso. Contudo, um colapso que não seja devido à obstrução da via aérea não é uma atelectasia. Atualmente, costuma-se utilizar ‘atelectasia’ para outras situações de colapso, o que não é certo.] [Parênteses 2: Num pulmão com atelectasia, não há sons pulmonares. Se for uma atelectasia lobar, há redução dos sons em uma região do pulmão. Se for segmentar, não há como se notar na ausculta.] - Derrame pleural: o pulmão se apresenta com redução de seu volume. Portanto, há um colapso por compressão pulmonar devido a derrame pleural. Isso NÃO é atelectasia. O derrame pleural distancia o local de produção dos sons do estetoscópio, com redução da intensidade do som respiratório. - Enfisema pulmonar: é uma doença obstrutiva, com diminuição do fluxo aéreo. Assim, há redução dos sons pulmonares difusamente.

- Como se calcula o escore de sons? - Ausculta-se nas regiões infraclavicular, axilar e infraescapular direita e esquerda. Em cada uma delas, verificamos se há som, pontuando: 0 – ausente 1 – quase inaudível 2 – reduzida, porém claramente audível

Diogo Araujo – Med 92 3 – normal 4 – aumentada - O escore de som vai de 0 a 24.

- Para detectar se há limitação ao fluxo aéreo, utiliza-se a tabela abaixo:

Escore

Sens%

Esp%

LR+

0-9 10-12 13-15 16-24

23-46 34-63 11-16 3-10

96-97 33-34

10,2 3,6 NS 0,1

- Comumente, a detecção de limitação crônica ao fluxo aéreo se dá ao observar VEF1 < 40% ou índice de Tiffenau < 0,6.

- Som bronquial acontece em grandes consolidações e em grandes cavitações com perda da capacidade de filtro do parênquima pulmonar. Ou seja, quando há uma consolidação, o parênquima pulmonar deixa de absorver e filtrar o som produzido lá nos brônquios, transmitindo-o até a parede do tórax. Assim, diz-se que há um ‘som bronquial deslocado’.

- A técnica de ausculta vocal consiste em solicitar a fala do paciente durante a ausculta. O normal é ter uma fala de determinada intensidade, sem distinguir muito bem o que está sendo dito. Contudo, há situações em que: - Broncofonia: o som se apresenta mais intenso. - Pectorilóquia: som, que era borrado, fica perfeito, como se fosse sem o estetoscópio. - Egofonia: pede-se para falar “I”, sendo que o som se transforma em “AH”, ficando mais metálico e nasalado também.

- O habitual é ter os três sons conjuntamente. - Quando eles aparecem, observa-se que na ausculta dos sons pulmonares, há som bronquial deslocado.

- O que são ruídos adventícios?

Diogo Araujo – Med 92 - ‘Adventício’ é aquele que chega de fora, que é estranho ou intruso; estrangeiro, forasteiro, ádvena. - Portanto, ruídos adventícios são ruídos anormais. - Antes, todos esses ruídos adventícios eram chamados de ‘estertor’, ou seja, um ‘roncar’. Mas, hoje, esse nome já foi abolido. E cada som passou a ter um nome próprio, segundo a tabela abaixo:

Característica Sons contínuos Sons descontínuos

ATS

BTS

Sibilo Ronco Crepitação de alta e baixa tonalidade

Sibilo de alta e baixa tonalidade

- ATS e BTS  sociedades americana e britânica de cirurgia torácica.

- Quando há crepitação, o que devemos dizer sobre ela? - Fase do ciclo - inspiratória/expiratória - proto/tele/holo - Mobilidade: com a tosse - fixa/variável - Tonalidade - baixa (grave)/alta (aguda) - Frequência - se ocorre com baixa ou alta frequência pelos ciclos - Topografia

- O que dizer sobre os roncos e sibilos? - Fase do ciclo - Inspiratória/expiratória - Topografia

Crepitação

Diogo Araujo – Med 92 - Mobilidade - Frequência

- Por que ocorre o sibilo? - Porque há um estreitamento da via aérea.

- Por que o sibilo acontece predominantemente na expiração? - Porque, na expiração, há diminuição do raio das vias aéreas, favorecendo o estreitamento da via aérea e ocorrência do sibilo.

- A audição de sibilos numa dada topografia reflete obstrução neste exato local? - Não. Um sibilo originado em um local pode ser auscultado em outra região do tórax. - Sibilos difuso ou localizado são diferentes. Se ele for localizado, pode ser o único sinal de obstrução mecânica de via aérea, como um tumor, por exemplo. - Sibilos que “viajaram” de um lado para o outro do tórax podem se apresentar com características estetoacústicas diferentes. - 99% dos sibilos são difusos, estando mais presentes em doenças obstrutivas (especialmente na asma). - Nem tudo que sibila é asma e nem toda asma tem sibilo. Quando o sibilo está ausente, não há como descartar a doença obstrutiva.

- Por que acontece a crepitação? - Primeira razão (menos importante e menos frequente): secreção em via aérea. Nesse caso, as crepitações aparecem na inspiração e na expiração. São crepitações que variam de um ciclo para outro. Com a tosse e o escarro, as crepitações desaparecem. - Segunda razão: se o indivíduo tosse e a crepitação não some, não podemos dizer que ela ocorra por presença de secreção. Esse tipo de crepitação não acontece na expiração. É a tração radial exercida pelo parênquima pulmonar que mantém a via aérea aberta. Em alguns casos, quando se inspira, há abertura de vias aéreas que estavam fechadas, com produção de crepitações. Edema na parede brônquica, inflamação (como nas pneumonias), infiltração neoplásica, fibrose ou destruição de

Diogo Araujo – Med 92 fibra elástica (enfisema). Todas essas são condições que levam ao fechamento da via aérea e possibilitam crepitações.

- Por que nas doenças pulmonares parenquimatosas difusas as crepitações são predominantemente audíveis nas regiões inferiores? - Chute: porque o lúmen das vias aéreas é menor na região mais inferior do pulmão (devido à coluna de líquido que o sangue exerce sobre essas estruturas e devido ao menor diâmetro dos alvéolos, com menor tração radial).

- Acredita-se que, durante a expiração, quanto mais tardio for o surgimento da crepitação, mais distal será o local de constricção da via aérea. Portanto, crepitações tele-expiratórias se devem a constricções mais distais.

- É o contexto clínico que gera especificidade para a crepitação.

Achado

Sensibilidade

Especificidade

LR+

Asbestose em expostos Aumento da pressão atrial (miocardiopatia) Pneumonia (febre e tosse) Protoinspiratórias DPOC grave

81 19-64

86 82-94

5,9 3,4

19-64 90

48-94 96

2,0 20,8

- Podem ocorrer crepitações em pessoas normais? - Em pacientes muito acamados, ao se examinar, pode-se auscultar crepitação devido à redução do volume pulmonar.

- Como explicar a crepitação expiratória não relacionada à secreção de via aérea?

- São sons mais raros: - Estridor:

Diogo Araujo – Med 92 - Som restrito à inspiração - Contínuo - Som de obstrução alta (laríngea, por exemplo) - Mais audível sobre a região cervical

- Atrito pleural: - predominantemente expiratório. - descontínuo. - assemelha-se a ranger de couro.

- “Squawk” ou grasnido - contínuo - de final de inspiração encontrado em doenças restritivas.

[Comentários aleatórios dos professores] Manifestações de vias aéreas: - tosse, expectoração, hemoptise e chieira. Manifestação pleural: - dor pleurítica. Manifestação funcional: - cianose e dispneia.

Exame: professor considera inspeção e ausculta os mais importantes Síndrome da unha amarela: associada a linfedemas e bronquiectasias.

Diogo Araujo – Med 92

Hemoptise Prof. Tomas

- Qualquer sangramento proveniente do trato respiratório inferior (vias aéreas inferiores). - Esse sangramento é acompanhado de tosse. - O sangue atua como estímulo mecânico e estimula a tosse. - Não importa o volume de sangue presente na expectoração. Pode tanto configurar-se como rajas de sangue no escarro quanto como sangramento maciço. - Escarro hemoptoico é o mesmo que hemoptise. - Sangramentos outros provenientes do nariz, da faringe, da laringe ou do trato digestivo também podem ocorrer e não configuram como hemoptise. - Em acessos de tosse, a laringe também pode sangrar, simulando hemoptise. - O sangramento do trato digestivo, geralmente, causa náuseas e vômitos, saindo por meio de hematêmese.

Hemoptise Sangue vermelho vivo (arterial) Espumoso e com muco Melena rara Tosse Alcalino Borbulhagem no peito Presença de macrófagos e neutrófilos Antecedente de doença respiratória

Hematêmese Escuro (borra de café) Restos alimentares Melena frequente Náuseas e vômitos Ácido Não há borbulhagem Presença de restos alimentares Antecedente de doença gástrica, hepática ou sinal de alcoolismo Raramente há anemia (porque o Anemia frequente (porque a perda de sangue sangramento é intenso, mas não perdura) é constante e permanente) Possível asfixia (isso se dá devido ao reflexo Asfixia rara de fechamento das cordas vocais)

- Hoje em dia, a hemoptise por tuberculose é menos frequente pelo acesso ao tratamento medicamentoso. - Na tuberculose, dentro da cavidade formada, há vários vasos deformados (meio varicosos), que podem se romper e gerar sangramento.

Diogo Araujo – Med 92 - Na hemoptise, as artérias que sangram são as bronquiais (geralmente), que são ramos da aorta e carreiam sangue arterial. Nesse local, o paciente pode sentir uma espécie de borbulhamento.

- Classificação da hemoptise através do volume de sangramento e raios X de tórax: - Hemoptise com RX normal: - Doenças brônquicas: bronquites aguda, crônica e bronquiectasias. - Câncer de pulmão - HAS, hipertensão pulmonar, TEP, estenose mitral - Causas raras: tumores benignos ou malignos de traqueia e brônquios, corpo estranho, TB endobrônquica e discrasias sanguíneas. - Hemoptise com RX alterado: - TB cavitária - Lesões residuais de TB: micetoma intracavitária (como por Aspergillus). - Abscesso pulmonar - Pneumonias - CA de pulmão - TEP - Bronquiectasias

- Classificação: - Leve: < de 100mL/dia - Moderada: 100 a 600mL/dia - Maciça: mais de 600mL por dia ou 30mL por hora.

- Contudo, não importa o grau de hemoptise: todos os casos devem ser investigados.

- São dados importantes na anamnese: - Episódios prévios de infecção respiratória  bronquiectasias.

Diogo Araujo – Med 92 - Pneumonias recorrentes também  bronquiectasias. - Febre, sudorese e perda de peso  TB (especialmente se a febre vem todas as tardes ou todas as noites). - Dispneia com dor pleurítica  TEP - Fatores de risco para trombose venosa  TEP - Tabagismo  CA - Secreção purulenta e sangramento  abscesso pulmonar - Doença cardiovascular  estenose mitral e TEP

- Além disso, deve-se questionar sobre uso de anticoagulante oral ou de drogas ilícitas, como cocaína e crack.

- Hemoptise maciça oferece risco considerável de asfixia. Deve-se fazer a desobstrução das vias aéreas por meio de aspiração e entubação do paciente. - Na hemoptise leve: procurar a etiologia e tratar. - Moderada: internar o indivíduo e investigar as causas. - Grave: se o paciente não estiver estável, deve-se entubar o paciente. Além disso, deve-se fazer a broncoscopia imediatamente para identificar o local de sangramento. Então, o broncoscópio é colocado em cima do local de sangramento, jogando soro gelado ou adrenalina para fazer vasoconstricção e estancar o sangramento. Se ele persistir, deve-se fazer a embolização ou a ressecção cirúrgica do local.

- Perguntas que devem ser realizadas: - Quando percebeu que se iniciou esse sangramento? - Esse sangramento é com tosse ou vômito? - Quantas vezes já teve este sangramento? - Fuma? Quantos cigarros e desde quando? - Como começa a hemoptise: com náuseas, vômitos ou tosse? - Sangra fácil? Tem tendência a sangramentos? - Na família, há pessoas com sangramento ou TB?

Diogo Araujo – Med 92 - Já teve TB? - Tem dor nas pernas? Tem varizes? (TEP)

Avaliação radiológica do tórax Prof. Alexandre

Incidências do RX: - Póstero-anterior: os raios incidem da região posterior para anterior. - Ântero-posterior - Perfil (como se fosse látero-lateral): o coração deve ser colocado mais próximo do filme. Logo, os raios atravessam o corpo do paciente da direita para a esquerda (que está mais próxima da chapa). - Ápico-lordótica - Decúbito lateral (Laurell) - Oblíquas (desuso)

- Os raios atravessam o corpo do paciente e formam imagens de estruturas anteriores e posteriores. Não dá para saber se foi PA ou AP. Por convenção, toda radiografia é feita PA, a não ser que não seja possível (como nos casos de pacientes acamados, por exemplo).

- A radiografia em AP mostra as mesmas coisas que em PA, mas a área cardíaca se mostra ampliada, gerando a impressão de aumento cardíaco.

- As mais comuns são PA e perfil.

- Se há dúvida quanto a lesões no ápice do tórax, devido à presença das clavículas e a sombra que formam sobre o ápice pulmonar, há que se fazer Rx em incidência ápico-lordótica. Assim,

Diogo Araujo – Med 92 as clavículas saem da frente do ápice pulmonar. Pode ser utilizada, por exemplo, em casos de tuberculose e tumor de Pancoast (que afetam justamente essa área). Mas é um tipo de incidência que caiu em desuso. - Decúbito lateral (de Laurell) pode ser direito ou esquerdo, sendo que o lado suspeito fica próximo da chapa (paciente deita sobre o lado suspeito). Em casos de derrame pleural, por exemplo, quando um paciente faz um Rx em PA e, depois, em decúbito lateral, observa-se que o líquido se movimenta e forma um nível radiopaco na lateral do pulmão.

- Como avaliar se a técnica radiológica foi bem realizada? Considera-se: - Simetria (ou seja, avaliar se o paciente não estava torno): observar se as clavículas estão simétricas. - Exposição (penetração): quantidade de radiação emitida. Ideal: - Somente 1/3 superior da coluna deve ser visível (vértebras, pedículos e processos espinhosos; o restante deve estar borrado pelo mediastino). - Espaços discais praticamente não identificados. - Inspiração: sempre que possível, o Rx deve ser realizado com o paciente em inspiração. Ideal: - 9 a 10 porções posteriores de costelas visíveis. - 6 a 7 porções anteriores.

- Quando o paciente está expirado, há um falso aumento da área cardíaca (por elevação da ponta do coração) e aumento da radiopacidade pulmonar. - As porções anteriores das costelas são mais oblíquas. Já as posteriores, mais retilíneas. - O identificador do Rx sempre está no lado direito do paciente, independentemente da incidência.

- Como avaliar o Rx? Sugestão: examinar de fora pra dentro. - Partes moles - Arcabouço ósseo - Seios costofrênicos e diafragma

Diogo Araujo – Med 92 - Campos pulmonares - Mediastino

PARTES MOLES - Dá para avaliar o estado nutricional e pós-operatório; enfisema subcutâneo; calcificações e tumores. - Através da sombra mamária, é possível distinguir entre homens e mulheres, às vezes.

ARCABOUÇO ÓSSEO - Costelas e coluna (mais comuns) - Sexo e idade - Fraturas - Tumores - As porções anteriores das costelas se articulam com as cartilagens costais, que não são visíveis no Rx. - Pode ser que acontece a calcificação das cartilagens costais. - Nas mulheres, a calcificação se dá na periferia (2 linhas). No homem, no centro. - Pectus excavatum (tórax de sapateiro) dá para ver pelo Rx. A distância entre o esterno e a coluna é reduzida. No Rx, o coração do paciente se apresenta aumentado devido à necessidade de ocupar outra região.

SEIOS COSTOFRÊNICOS E ESPAÇO PLEURAL - Derrames pleurais - Pneumotórax - Tumores - Calcificações - A radiografia é feita em pé sempre que possível. Então, formam-se os seios costofrênicos, se são ângulos agudos. - Os líquidos tendem a opacificar os seios costofrênicos. Esse processo se inicia pelos seios costofrênicos posteriores. É mais fácil ser visualizado pelo Rx de perfil.

Diogo Araujo – Med 92 - São necessários 200 a 300mL de líquido para o derrame ser perceptível no Rx. - Se houver dúvida quanto à existência do derrame, fazer o Rx em decúbito lateral.

Pneumotórax - Trauma, DPOC e asma são as maiores causas de pneumotórax. - Pode ser espontâneo também. - No pneumotórax, há uma região em que não há trama vascular do pulmão. - Em alguns casos, observa-se a presença da pleura visceral margeando as regiões do pneumotórax.

DIAFRAGMA - Cúpula direita ao nível da porção anterior da 6º costela (meio a 1 espaço intercostal mais alto que o esquerdo). - A presença de gás sob o diafragma é sinal de ar livre no abdome: pneumoperitônio. - No perfil, existe uma cúpula diafragmática. Em alguns casos, o diafragma pode se apresentar retificado e rebaixado devido à hiperexpansão pulmonar, como no DPOC (principalmente se houver enfisema).

Avaliação pulmonar - As fissuras pulmonares podem (podem!) ser visualizadas no Rx. Pode ser que ela esteja mais visível devido ao espessamento por uma infecção ou simplesmente por estar alinhada com os raios incidentes. - Uma lesão presente em região inferior do pulmão direito no Rx PA pode ser tanto do lobo médio quanto do inferior. - No pulmão esquerdo, em PA, os lobos superior e inferior vão do ‘ápice’ até a ‘base’.

- Na radiografia de perfil, deve-se avaliar: - Cúpula diafragmática

Diogo Araujo – Med 92 - Arco aórtico - Botão da artéria pulmonar - Traquéia e brônquios - Coração, coluna e esterno - Espaço retroesternal: só deve haver pulmão atrás de sua porção superior.

Avaliação dos campos pulmonares (parênquimas) - Há dois padrões de doença pulmonar: - Intersticial: distribuição através do parênquima normal que está bem aerado. Nesse caso, o interstício está espessado. Ao Rx, há uma opacidade que ainda permite vermos além dela. Podem ser visualizadas as linhas de Kerley. Há também o padrão miliar das opacidades, como na tuberculose miliar. - Espaço aéreo: envolve alvéolos que se tornam cheios de líquido. Esse é o padrão alveolar. Pode ser lobar ou segmentar, com margens bem ou mal definidas. A opacidade é, de fato, branca, bem radiopaca. - As atelectasias também aumentam a densidade do parênquima. Considera-se que essas atelectasias possuam padrão alveolar. - Linhas de Kerley: podem ser A, B ou C. São sinal de líquido no interstício. Causas: ICC, por exemplo. As linhas A vão do centro até a periferia. As B são as mais comuns e correspondem àquelas que se apresentam na periferia do pulmão. As C são as mais difíceis de serem visualizadas, mas consistem em linhas presentes no centro do pulmão.

Avaliação dos hilos - hilo direito é mais baixo que o esquerdo, mas é mais fácil de ser visualizado. Os dois têm a mesma densidade. - Aumento hilar: neoplasias de pulmão, hipertensão pulmonar e linfonodomegalia.

Avaliação de área cardíaca

Diogo Araujo – Med 92 - O tamanho do coração no Rx deve ser avaliado pelo diâmetro do coração e do tórax. Aceitase que o coração de um paciente em ortostase e em inspiração pode ocupar até 50% do diâmetro torácico em adulto e até 60% em criança. - Borda direita do coração: AD e veia cava superior. - Borda esquerda do coração: VE, aurícula e hilo pulmonar esquerdo. - O mediastino, acima do arco aórtico, não ultrapassa os limites dos corpos vertebrais. - Em pacientes idosos e hipertensos, pode haver aorta dilatada e muito bem visível. - A linha da veia cava inferior pode aparecer atrás do coração. Se for menor que 0,5cm, há aumento cardíaco. - Aumento atrial esquerdo promove retificação do brônquio fonte esquerdo (sinal da bailarina), que passa a apontar mais pra cima. - Quando o átrio esquerdo aumenta muito, ele pode chegar à borda cardíaca direita, gerando um duplo contorno.

Dor Pleurítica, Visceral e Parietal Prof. Marcelo

- O pulmão em si não dói. Se há dor, deve-se a manifestação pleural da pleura parietal. Isso porque a pleura visceral e o parênquima pulmonar são desprovidos de inervação por fibras de dor.

- Quais as estruturas que podem causar dor torácica? - Se a dor for parietal: - muscular - costal - neural - Dor pleural: - pleura parietal - Dor visceral:

Diogo Araujo – Med 92 - traqueia e brônquios (dor de localização imprecisa após a tosse) - estroma mediastinal - esôfago - coração/pericárdio - vascular (dor durante crises hipertensivas)

QUESTÃO DE PROVA! - A dor pleural se caracteriza por: - superficial e bem localizada - ventilatório-dependente - ausência de hiperestesia (não há dor à palpação do tórax) - ausência de relação com movimentos do tronco - redução movimento no hemitórax afetado

- Já a dor parietal é: - superficial e bem localizada - pouco ventilatório-dependente - presença de hiperestesia - relação importante com movimentos do tronco - repouso e postura antálgica (postura que se adota para alívio da dor)

- A dor visceral é: - profunda e mal-definida - irradiação frequente até para fora do tórax - é estimulada pelo exercício funcional do órgão (como deglutição) - acompanhada por reações emocionais

Diogo Araujo – Med 92 - ser ventilatório-dependente praticamente não distingue a dor parietal da pleurítica. - A hiperestesia se dá durante o toque sobre a região da dor ao exame físico. Se há compressão e o paciente sente dor, a dor não é pleural, mas parietal. - Se a movimentação do tórax gera dor, a dor não é pleural também.

Casos clínicos

- 29 anos, feminina, lavradora. - Há 6 dias queixa-se de dor torácica súbita em região mamária esquerda, sem irradiação, algo intensa (limitava atividades habituais), tipo pontada, agravada com a palpação local e com a inspiração profunda, sem fatores de alívio. Nega outros sintomas respiratórios. Tabagismo 10 anos.maço, nega uso de anticoncepcional. Exame físico: apenas leve dor à palpação do local.

- A hiperestesia fala a favor da dor parietal. - A dor à inspiração profunda, tipo pontada e bem localizada falam a favor de dor pleurítica.

- 42 anos, masculino, administrador. - Há 3 dias dor retroesternal, tipo queimação, piorada com tosse, que é frequente e acompanhada por escarro mucopurulento e febre baixa (até 38°C). Tabagismo 22 anos.maço. Exame físico revela discretas crepitações inspiratórias e expiratórias variáveis nas regiões infraescapulares.

- o fato de piorar com a tosse não é uma característica que invalida a dor pleurítica, porque a tosse pode ser encarada como movimentação do tronco. - A dor pleurítica é mais localizada e mais em tipo pontada. Por isso, a história não fala a favor de dor pleurítica. - Esse quadro faz pensar em uma infecção de via aérea ou pulmonar.

Diogo Araujo – Med 92 [Parênteses: qual a diferença entre pneumonia e pneumonite?] - Pneumonia: inflamação do tecido pulmonar, qualquer que seja o motivo. ‘Pneumonia’ assim dita (sem nenhum qualificador) subentende-se que seja infecciosa. Se houver uma causa/característica específica, ela recebe uma classificação. Ex: pneumonia atípica, pneumonia química, pneumonia viral. - Pneumonite: termo em desuso.

- 32 anos, masculino, bancário. - Há 3 dias dor torácica súbita infraescapular esquerda, sem irradiação, piorada à inspiração profunda, sem outros fatores de piora ou de melhora, acompanhada por hemoptise menor que 10mL em episódio único e leve dispneia (não interferia em atividades diárias). Nega tabagismo, mas fez cirurgia de joelho há 15 dias. Exame físico normal.

- Se supusermos que haja ausência de dor à palpação local, podemos dizer que não há dor parietal. - Provavelmente, trata-se de dor pleurítica por acometimento da pleura parietal em virtude de tromboembolia pulmonar e infarto pulmonar.

- 72 anos, feminina - Há 15 dias dor interescápulo-vertebral esquerda, intensa, sem irradiação, piorada com movimento ventilatório e palpação local, bem como alguns movimentos do tronco. Refere dispneia e tosse associados. Carcinoma de mama há 5 anos (tratado com QT e RT). Exame físico revela sinais de ansiedade, hiperestesia local, expansibilidade reduzida à D, crepitações teleinspiratórias na topografia de lobo médio. RX: nódulo pulmonar 0,8cm, opacidades lineares no lobo médio.

- Nódulos pulmonares não doem. - As características apresentadas falam a favor de dor parietal. - Verificar o que é pneumonia actínica (resp: pneumonia causada por ratdioterapia em tórax)

Diogo Araujo – Med 92

PNEUMOTÓRAX - Inspeção: Desvio da traqueia para a esquerda, sinais de dispneia (tiragem, uso da musculatura acessória, fala entrecortada), taquipneia, abaulamento do hemitórax direito. - Palpação: expansibilidade assimétrica diminuída no hemitórax direito, frêmito toracovocal diminuído ou abolido à direita, desvio da traqueia para a esquerda. - Percussão: som timpânico (mais importante) em hemitórax direito, incursão diafragmática diminuída. - Ausculta: Ausência de sons respiratórios no hemitórax direito (som vesicular ausente).

HIPERINSUFLAÇÃO - Inspeção: aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax (tórax em barril), redução na expansibilidade torácica bilateralmente, presença ou não de sinais de dispneia (tiragem, uso de musculatura acessória, batimento da asa do nariz, expiração com o lábio cerrado), tempo de expiração prolongado. - Palpação: frêmito toracovocal diminuído bilateralmente, expansibilidade torácica simétrica e diminuída bilateralmente. Contudo, por serem simétricos, não são valorizados. - Percussão: som claro pulmonar com hipersonoridade bilateralmente. - Ausculta: MVF diminuído bilateralmente, com tempo de expiração prolongado. Possibilidade de roncos, sibilos e crepitações inspiratórias bilaterais em regiões inferiores.

DERRAME PLEURAL - Inspeção: abaulamento de hemitórax acometido, diminuição da expansibilidade, abaulamento dos espaços intercostais (sinal de Lemos Torres), sinais de dispneia, taquipneia. Mas, provavelmente, não será observado nada. - Palpação: frêmito toracovocal abolido ou diminuído em região inferior do hemitórax acometido com o paciente em posição ortostática, expansibilidade torácica assimétrica e diminuída no hemitórax acometido, desvio da traqueia contralateralmente. - Percussão: submacicez ou macicez na região inferior do hemitórax acometido. - Ausculta: MV abolidos na região inferior do hemitórax acometido.

Diogo Araujo – Med 92

[Na atelectasia, o desvio da traqueia se dá para o mesmo lado do acometimento, além de poder haver retração do tórax]

PAQUIPLEURIZ Sequela do derrame pleural, com conteúdo fibroso no espaço intersticial; possui os mesmos achados semiológicos que o derrame pleural.

CAVITAÇÃO Pode ser uma sequela em virtude de infecção necrosante ou tumor; por vezes, as cavidades possuem colônias fúngicas no seu interior que levam a hemoptise. - Mais importante: som bronquial deslocado. Na percussão, será hipersonoro ou timpânico.

CONSOLIDAÇÃO - Inspeção: nada. - Palpação: frêmito toracovocal aumentado na região acometida, expansibilidade diminuída no hemitórax acometido. - Percussão: macicez ou submacicez na região acometida. - Ausculta: diminuição do som ou som bronquial deslocado para a região acometida. Possibilidade de crepitação.

ATELECTASIA - Frêmito diminuído, traqueia desviada e ausência de som.