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Le diagnosi infermieristiche nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura della Azienda Usl di Ravenna di Elena Gatti1, Liana Farolfi2

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Coordinatore Infermieristico Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL di Ravenna 2 Responsabile Infermieristico Sistema Qualità, Direzione Infermieristica e Tecnica – Azienda USL di Cesena

Corrispondenza: [email protected][email protected]

• individuare, attraverso il censimento degli interventi più frequenti, lo stile di lavoro proprio dell’équipe infermieristica dell’SPDC e i bisogni formativi conseguenti, al fine di migliorare la performance dei professionisti, ottimizzando così la risposta assistenziale ai problemi di salute della persona. Il progetto è scaturito dalla necessità di acquisire un metodo di pianificazione scientifico, rispondente alla tipologia dei problemi di salute presenti nei degenti affetti da patologia psichiatrica acuta.

Metodi e strumenti

Introduzione Fin dagli anni Sessanta si sono sviluppati sistemi di classificazione delle diagnosi infermieristiche che gli infermieri utilizzano per condividere un linguaggio scientifico e specifico di riferimento. Da allora molti studi internazionali hanno trattato la sperimentazione di varie classificazioni infermieristiche, dimostrando come nessuna di queste possa far fronte singolarmente a tutte le necessità della pratica clinica quotidiana. Malgrado ciò, la tassonomia NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) ha raggiunto una vasta accettazione ed attualmente si può ritenere il migliore sistema di classificazione infermieristico a livello internazionale. Nel 2002, con l’approvazione della tassonomia II NANDA, il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) dell’Azienda USL di Ravenna ha deciso di sperimentarne l’applicazione anche per i pazienti della struttura di degenza per acuti. Le finalità di questa scelta si riassumono in: • analizzare la rispondenza e la rappresentatività della tassonomia NANDA rispetto ai problemi dei degenti nell’SPDC; • valutare il grado di fruibilità della tassonomia NANDA attraverso i problemi non rappresentati; • rilevare le diagnosi infermieristiche più frequentemente usate;

Il progetto è stato sviluppato all’interno del Dipartimento di Salute Mentale dell’AUSL di Ravenna a partire dall’anno 2002, proseguito poi in specifico nell’SPDC. In particolare il progetto ha ricompreso sostanzialmente cinque momenti: 1. acquisizione/approfondimento della competenza metodologica (pianificazione infermieristica); 2. modificazione della cartella infermieristica in uso; 3. studio e adozione della tassonomia NANDA; 4. studio dei modelli teorici infermieristici di Henderson e Peplau; 5. sperimentazione nell’SPDC della nuova cartella infermieristica e di pianificazioni standard centrate sulle diagnosi infermieristiche NANDA. L’insieme di questo percorso ci ha permesso di configurare un repertorio delle diagnosi infermieristiche NANDA di servizio, oltre a individuare quanti e quali problemi degli assistiti non siano rappresentabili dalla tassonomia NANDA.

Fasi Formazione È iniziata nell’anno 2002 e si è sviluppata fino al 2005. Gli eventi formativi si sono susseguiti trattando le categorie diagnostiche NANDA, i modelli teorici di Henderson e

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Peplau, la metodologia infermieristica e le caratteristiche di un dossier assistenziale orientato ai requisiti previsti dall’OMS e dalla Joint Commission, nonché conforme alle norme relative all’accreditamento istituzionale. I corsi hanno alternato momenti di lezione frontale con lavori di gruppo e sul campo.

Elaborazione e validazione della cartella Dal 2002 ai primi mesi del 2004 è avvenuta la preparazione/organizzazione della nuova cartella infermieristica, comprensiva di schede di pianificazioni standard orientate a diagnosi infermieristiche centrate su quelle di maggior riscontro. Ciascuna scheda è articolata in obiettivi, interventi e valutazione dei risultati. In tal modo si è ottenuto uno strumento di lavoro agile, unico, sinottico per tutto il percorso assistenziale da garantire al degente, registrando di volta in volta l’intervento svolto nello spazio dedicato, aggiungendo, solo se necessario, ulteriori specifiche. In tal modo è stato possibile classificare gli interventi maggiormente utilizzati, quindi definire una conseguente job description del nostro servizio. Le modifiche apportate alla documentazione infermieristica sono state considerevoli, soprattutto in relazione alla pianificazione, e hanno interessato: • le diagnosi infermieristiche NANDA – sono stati introdotti elementi aggiuntivi rispetto a quanto classificato da Carpenito-Moyet. Ad esempio, per la diagnosi Coping inefficace sono stati considerati anche i fattori contribuenti carenza di informazioni sull’apprendimento di strategie di coping; carenza di conoscenza di risposte diverse alla frustrazione; alterata capacità di soluzione dei problemi. • gli obiettivi sono stati redatti con criteri di performance. Ad esempio: “l’utente si riadatterà a un normale

equilibrio sonno-veglia dormendo almeno 6 ore per notte”, oppure “l’utente svolgerà le attività di pulizia personale a livello ottimale senza stimolazione e secondo programma per almeno tre volte consecutive” e sono stati formulati per essere più aderenti alla nostra realtà organizzativa. Ad esempio: “l’utente instaurerà un rapporto di fiducia con l’infermiere referente”. • gli interventi sono stati declinati rispetto alla nostra specifica realtà organizzativa e alle necessità del degente psichiatrico. Ad esempio: organizzare incontri tra utente e familiari con tempi strutturati con o senza la presenza dell’infermiere referente”, oppure “verificare che l’utente sosti in sala TV per un’ora dopo i pasti”, oppure “aiutare il degente a riconoscere i segni precoci di crisi (ritiro, alterazioni del ritmo sonno-veglia, modificazioni della capacità di concentrarsi…)”. • la rielaborazione dell’attuazione ci ha permesso di ridurre l’utilizzo improprio del diario infermieristico, che contiene adesso le informazioni essenziali relative al percorso assistenziale o al monitoraggio dei parametri. • la valutazione oggi descrive se l’andamento dell’assistito è conforme al programma e la sua compilazione modifica il piano assistenziale. Nel 2004 è stata effettuata la validazione delle singole pianificazioni standard e nel 2005 è stata avviata l’implementazione vera e propria dello strumento con il relativo monitoraggio, guidato quotidianamente dal coordinatore infermieristico e periodicamente dalla docente. Nel 2006, grazie anche alla collaborazione degli studenti infermieri del Corso di Laurea in Infermieristica che prestavano tirocinio presso il nostro servizio, si sono aggiunte altre quattro schede oltre a quelle già in uso.

Sperimentazione Sono stati arruolati per la sperimentazione: • tutti i ricoverati nell’SPDC, nel periodo dal marzo 2005 al settembre 2008, non solo residenti nell’AUSL di Ravenna; • tutti i degenti in Trattamento Sanitario Volontario (TSV) e in Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO); • tutti i degenti per diagnosi psichiatriche e per doppie diagnosi relative a fenomeni di tossicodipendenza. Sono state esaminate tutte le schede di dimissione dall’SPDC relative ai 21 mesi campionati casualmente nel periodo dal marzo 2005 al settembre 2008. Le cartelle infermieristiche esaminate sono state complessivamente 1064, di cui 810 con pianificazione assistenziale (76,1%) e 254 senza pianificazione assistenziale (23,8%). Negli 810 casi con pianificazione assistenziale sono state trattate 1426 diagnosi infermieristiche, la cui frequenza è riassunta nel Grafico 1.

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Di seguito si riportano gli interventi delle due diagnosi infermieristiche più frequenti. Per una sintesi significativa si riportano solo gli interventi con percentuale maggiore al 4% (Grafici 2 e 3).

Conclusioni

Il nostro percorso ci consente oggi di affermare che: • la tassonomia NANDA è rappresentativa della maggior parte dei problemi dei degenti nell’SPDC: su 1064 dimessi, solo per 254 non siamo stati in grado pianificare; per accertarGrafico 1 - Frequenza delle Diagnosi Infermieristiche NANDA ne il perché si sono esaminati i rispettivi giorni di ricovero e le diagnosi mediche, Diagnosi NANDA spdc ravenna 2005-2008 deducendo che: il 54,7% di tali degenti ha un soggiorno in SPDC inferiore ai Autostima situazionale scarsa quattro giorni e, rispetto alla frequenCompromissione della mobilità za delle diagnosi mediche riportate, Nutrizione superiore al fabbisogno presenta in maniera ricorrente doppie Compromissione della deglutizione diagnosi. Questo dato pone in rilievo Rischio di lesione la complessità di approccio a questa tiConfusione mentale acuta pologia di assistito, anche sul versante infermieristico: sarebbe stato necessario Insufficiente volume di liquidi un maggior tempo di osservazione; Nutrizione inferiore al fabbisogno • anche in ambito psichiatrico la tassoAutostima cronicamente scarsa nomia NANDA è stata applicata con Deficit nella cura di sé: bagno/igiene personale efficacia per il 76% dei degenti: descriDeficit nella cura di sé: vestirsi/curare il proprio aspetto ve i loro problemi di natura infermieriDisturbo del modello di sonno stica, in quanto le diagnosi presentatesi Compromissione delle interazioni sociali con maggior frequenza hanno preso Inefficace mantenimento della salute in considerazione problemi personali, Ansia processi di interazione sociale e familiare, bisogni fisiologici e capacità di gestiRischio di violenza rivolta ad altri re il regime terapeutico; Rischio di violenza rivolta a se stessi • le diagnosi infermieristiche più freCoping inefficace quenti sono state Inefficace gestione del Disturbo dei processi di pensiero regime terapeutico 30,7%, Disturbo dei Inefficace gestione del regime terapeutico processi di pensiero 10,9%, Coping inef0 100 200 300 400 500 ficace 9,3%, Rischio di violenza rivolta a se stessi 7,8%, Rischio di violenza rivolta ad altri 7,0%, Ansia 5% e Inefficace mantenimento della salute 4,9%; Grafico 2 - Frequenza interventi nella diagnosi “Inefficace • nell’esperienza maturata sono emerGestione del Regime Terapeutico” se alcune difficoltà nell’utilizzo delle diagnosi NANDA, in riferimento alle interventi diagnosi “inefficace gestione regime terapeutico“ manifestazioni/caratteristiche definenAltri interventi ti, alla scarsità di fattori correlati speciConcessione di permessi d’uscita fici per il paziente psichiatrico. Inoltre lunghi al pz appare interessante segnalare che si Concessione di permessi d’uscita al pz da solo sono presentate sempre collegate le due Concessione di permessi d’uscita diagnosi Deficit nella cura di sé: bagno/ al pz in estemporanea igiene personale e Deficit nella cura di Educazione sanitaria al pz con segni precoci sé: vestirsi/curare il proprio aspetto. Monitaraggio assunzione terapia L’esperienza ha reso il personale coinConcessione di permessi d’uscita volto maggiormente consapevole del al pz accompagnato proprio ruolo e ha permesso di apprezSviluppare alleanza zare sul campo un miglioramento della qualità assistenziale, attraverso interven0 100 200 300 400 500 ti mirati alla modificazione dello stato di

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Grafico 3 - Frequenza interventi nella diagnosi “Disturbo dei processi di pensiero”

interventi diagnosi disturbo dei processi di pensiero

Bibliografia

Altri interventi Usare toni e modi rassicuranti Valutare orientamento spazio tempo Comunicare e adottare comportamenti chiari e fermi Aiuto al pz per comunicare malessere Assicurare un ambiente tranquillo Monitorare idee deliranti ed allucinazioni Aiuto al pz per distinguere pensieri e realtà 0

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salute a cui hanno partecipato i degenti e, ove possibile, la famiglia. Con il tempo gli interventi sono aumentati e in alcuni casi si sono resi più chiari e dettagliati. Il progetto ha portato alla creazione di uno strumento mirato al setting clinico, alla declinazione della pianificazione, ma soprattutto ha permesso la confrontabilità della capacità diagnostica dell’infermiere. La pianificazione ha consentito anche di rendere misurabili e quantificabili i risultati dell’intervento infermieristico, pertanto di consentire in futuro la possibilità di confrontarsi con gli outcome della classificazione NOC (Nursing Outcomes Classification).

Ringraziamenti

Ringraziamo la dott.ssa Nicoletta Bertozzi (Servizio Epidemiologia AUSL di Cesena) per il prezioso supporto metodologico, l’incoraggiamento e la pazienza; la dott. ssa Roberta Mazzoni (Direttore della Direzione Infermieristica e Tecnica AUSL Cesena); il dott. Mauro Taglioni (Direttore della Direzione Infermieristica e Tecnica AUSL Ravenna) per avere promosso e sostenuto il progetto con fiducia, consigli e stimoli; il dott. Roberto Zanfini e la dott. ssa Giuseppina Correddu (Responsabili del SPDC AUSL di Ravenna) per aver creduto in maniera incondizionata nel progetto; il dott. Vincenzo Scalfari (Direttore del Dipartimento Salute Mentale AUSL Ravenna) per il sostegno dato all’iniziativa; la dott.ssa Cosetta Marani (Responsabile Infermieristico del Dipartimento Salute Mentale AUSL Ravenna) per essere stata la promotrice del progetto. Gruppo di lavoro pilota Lionella Babini, Valeria Bacchi, Barbara Bandini, Laura Borghesi, Fabio Canuti, Patrizia Ciani, Giovanni Coatti, Mirna Conficconi, Carlo Cuccagna, Sara D’Iorio, Daniele Fontana, Cinzia Freschi, Gabriella Gatta, Barbara Ippoliti, Alberto Liberati, Barbara Marozzi, Patrizia Mazzucchi, Iolanda Rosina Minardi, Lucia Mon-

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