Micosis Sistémicas Endémicas Micosis Profundas Diseminadas Karla Bendezú Mejía Medica infectóloga del Hospital Muñiz Jefa de trabajos prácticos del Área de micología Cátedra de Microbiología y Parasitología Universidad de Buenos Aires (UBA)
Definición Son enfermedades debidas a hongos bifásicos que tienen su hábitat natural en áreas geográficas determinadas. Infectan en la mayoría de los casos por vía inhalatoria. La mayor parte de las primoinfecciones son asintomáticas.
Histoplasmosis Histoplasma capsulatum var. capsulatum Histoplasma capsulatum var. duboisii Histoplasma capsulatum var. farsinimosum Paracoccidioidomicosis Paracoccidioides brasiliensis Coccidioidomicosis Coccidioides immitis Coccidioides posadasii Blastomicosis
Blastomyces dermatitidis Penicilinosis Penicillium marneffei
Blastomicosis
Penicilinosis Coccidioidomicosis
Paracoccidioidomicosis
Histoplasmosis
Blastomicosis
Coccidioidomicosis
Paracoccidioidomicosis
Histoplasmosis
Micosis sistémicas endémicas Vías de infección:
Inhalatoria Por macro o microtraumatismos
Micosis Sistémicas Endémicas Ingresan
Áreas geográficas determinadas Temperatura Pluviometría Suelo Adaptación del hongo
Diseminación linfática y hemática
Patogenia I Inmunidad innata Elemento infectante Vía inhalatoria
CONIDIOS
Migración a ganglios linfáticos locales y órganos distales
Alvéolo pulmonar
Multiplicación y cambio a fase parasitaria
Fagocitosis Células NK
macrófagos y neutrófilos
Activación complemento
Patogenia II Respuesta inmune celular 2da semana
Respuesta TH1 IL 12
IFNγ
Respuesta TH2
Linfocitos T helper Producción de anticuerpos
Th17 Formación del granuloma
Micosis infección En general AUTOLIMITADA Asintomática
Intradermorreacción POSITIVA
Micosis Enfermedad Por reactivación de foco latente
Lesiones en distintos órganos
A través de una primoinfección Tabaquismo
Embarazo
Factores predisponentes
Inmunosupresión SIDA
Alcoholismo stress Diabetes Sexo (Paracoccidioidomicosis)
Transplante Neutropenia I. congénitas
Micosis Enfermedad Factores predisponentes:
Tabaquismo, etilismo, alteraciones nutricionales
Manifestaciones Clínicas Síndrome febril, perdida de peso, tos productiva y disnea, lesiones cutáneas y mucosas, adenomegalias y hepatoesplenomegalia Meningitis crónica
Radiología:
.
Lesiones cavitarias apicales Infiltrados intersticiales Nódulos pulmonares únicos o múltiples
Histoplasmosis
HISTOPLASMOSIS Enfermedad sistémica de presentación aguda, subaguda o crónica que afecta principalmente al sistema retículoendotelial producida por :
Histoplasma capsulatum (fase asexuada) Ajellomyces capsulatus (fase sexuada)
HISTOPLASMOSIS Histoplasma capsulatum var. capsulatum Fase Saprofítica o Filamentosa micelio aéreo corto algodonoso, tabicado, ramificado, hialino con abundantes Macroconidias de pared rugosa espiculada y Microconidias piriformes
Histoplasmosis Fase Parasitaria o Levaduriforme:
Levadura ovoide con “tinción en casquete o en medialuna” por la cromatina polarizada (Giemsa) con halo claro alrededor por la retracción del colorante (fijación con Formol en la Histopatología)
Otros: • Histoplasma capsulatum var. duboisii (África) • Histoplasma capsulatum var. farciminosum (caballos, mulas)
Distribución universal en determinadas Áreas endémicas Histoplasma capsulatum var capsulatum
Brotes epidémicos
Histoplasmosis Micosis infección: + frecuente en infancia y
adolescencia en ambos sexos. Micosis enfermedad:+ frecuente en hombres (relación hombre vs. mujer 4:2) *Edad de presentación 40-50 años *Factores predisponentes: Tabaquismo, Etilismo,embarazo, stress
Formas Clínicas Pulmonar Aguda / Subaguda / crónica Diseminada:
-Aguda -Subaguda -Crónica Formas mediadas inmunologicamente: - Histoplasmoma -Fibrosis mediastinica - Sindrome ocular
Lesión Cavitada
Formas pulmonares
Infiltrado Micronodulillar
Diseminada crónica
Histoplasmosis aguda o subaguda
Histoplasmosis aguda o subaguda
Diagnóstico Toma de Muestra: Escarificación
cutánea o de mucosa , LBA, Esputo, Hemocultivos, punción de medula ósea. Examen Microscópico: Examen Directo o en Fresco Giemsa: Lev. 3-4 µ intra o extra -macrofágicas Cultivo: En medio de Sabouraud y Lactrimel a 28°C,agar BHI 37º C
DIAGNÓSTICO
Indirecto: ID, CIE Fij del complemento, ELISA, ***ag por RIA) Inmunodifusión cuantitativa
diluciones del suero
Evolución del título de anticuerpos 1200 1000 800 600
m al pronóstico
400 200
buen pronóstico
0
m al pronóstico
1 sem anas
2
3
4
5
Histopatología
Granulomas con necrosis caseosa Dependen del estado de la inmunidad celular adaptativa. El aspecto microscópico de los granulomas es similar en
tuberculosis y en las micosis sistémicas endémicas.
Tratamiento de la histoplamosis pulmonar aguda leve 1. El tratamiento usualmente es innecesario.
2. Itraconazol 200 mg tres veces por día por tres días , luego 200 mg cada 12 horas, por un total de 6 a 12 semanas solo si los síntomas duran más de un mes.
IDSA Guidelines For Management of Histoplasmosis CID 2007;45:807-25
Tratamiento de la histoplamosis pulmonar aguda moderada a severa 1. Anfotericina B formulación lipídica (3,0 – 5,0 mg/kg/día por vía ev. por 1 a 2 semanas) seguido de itraconazol 200 mg tres veces por día por tres días , luego 200 mg cada 12 horas, por un total de 6 a 12 semanas. 2. Anfotericina B desoxycolato 0,7 a 1,0 mg/kg7 día en aquellos pacientes con poco riesgo de nefrotoxicidad
3. Metilprednisona 0,5 a 1,0 mg/kg dia por vía ev. por 1 a 2 semanas en aquellos pacientes con distress respiratorio o hipoxemia.
.
IDSA Guidelines For Management of Histoplasmosis CID 2007;45:807-25
Tratamiento de la histoplamosis diseminada progresiva Anfotericina B formulaciones lipiidicas 3 a 5 mg/kg/dia o Anfotericina B dispersion coloidal en igual dosis por 2-4 semanas 2. Luego Itraconazol 200 mg tres veces por día por tres días , luego 200 mg cada 12 horas por 6 a 12 meses Tratamiento supresivo puede ser requerido en pacientes con inmunosupresion que no resuelven la misma Meningitis: la indicacion es fluconazol,dada su mejor penetracion en SNC
IDSA Guidelines For Management of Histoplasmosis CID 2007;45:807-25
Coccidiodomicosis
Es un micosis profunda granulomatosa y supurativa del hombre y los mamíferos, típica de las zonas áridas del continente americano Coccidioides immitis (USA- México- Valle de San Joaquín) Coccidioides posadasii (América Latina)
Áreas endémicas Coccidioides posadasii
Características morfológicas Fase Saprofítica: Micelio ramificado tabicado hialino con Elementos Infectantes: Clamidoartroconidias o artroconidias
Fase Parasitaria: Esferas de 30-80 µm Pared doble, gruesa y refringente con Endosporos en su interior.
Micosis infección
-Compromiso pulmonar y del SNC - Eritema Nodoso -Conjuntivitis Flictenular -Artritis del desierto Es la Micosis Sistémica Endémica que más frecuentemente produce Primoinfección SINTOMÁTICA; Autolimitada (40%)
Prueba cutánea positiva
Micosis Enfermedad Formas Clínicas
Forma Pulmonar: Aguda- Crónica Diseminada: Aguda, Subaguda y Crónica
Alto tropismo por el SNC (meningitis, alta morbi-mortalidad) y sistema osteoarticular.
Forma diseminada crónica Domingo Ezcurra: el primer caso documentado de coccidioidomicosis en la Argentina
Formas clínicas
TAC Torax:
Imagen Absceso Infiltrado Micronodullillar
Diagnóstico Toma de Muestra: LBA, biopsias, LCR Examen Micológico:
Microscopía Directa o Examen en Fresco: esferas de 30-40 µm de diámetro pared gruesa refringente con endosporos en su interior.
Diagnóstico Cultivos a 28 y 37 °C: micelio aéreo blanquecino Microscopía: Micelio ramificado hialino con Clamidoartroconidias o artroconidias. Dimorfismo: inoculación en animales y en medios de cultivos especiales (medio de Converse) Dg Indirecto: Serologia ID y CIEF
Histopatología
Granulomas con necrosis caseosa Dependen del estado de la inmunidad celular adaptativa. El aspecto microscópico de los granulomas es similar en
tuberculosis y en las micosis sistémicas endémicas.
Tratamiento de las complicaciones de la micosis sistémicas pulmonares Histoplasmoma: No se recomienda tratamiento antifúngico EXCEPTO en infección aguda ó sintomática con múltiples nódulos Remoción quirúrgica a fin de descartar malignidad
Itraconazol 200mg 3 veces por día por 3 días luego 200 mg dos veces por día por 6 a 12 semanas
Coccidiodoma: Remoción quirúrgica a fin de descartar malignidad Fluconazol 400 mg día por 6 meses a un año
IDSA Guidelines for Management of Histoplasmosis CID 2007;45:807-25
Tratamiento de la coccidiodomicosis pulmonar aguda leve Fluconazol 400 mg por dia por 12 semanas hasta resolucion radiologica
Tratamiento de la coccidiodomicosis pulmonar grave 1. Anfotericina B formulación lipídica (3,0 – 5,0 mg/kg/día por vía ev. por 1 a 2 semanas) seguido de fluconazol 400 mg por dia por 12 semanas o hasta resolucion radiologica
Formas diseminadas graves : anfotericina B formulación lipídica 1 a 2 semanas Seguido de fluconazol 400 mg dia por 12 meses.
Crónica: fluconazol 400mg dia por lo menos 12meses Coccidiodomycosis IDSA guidelines CID 2005; 41-: 1217-1223
CONCLUSIONES 1. La Primoinfección de las Micosis sistémicas endémicas pueden ser
sintomáticas, inclusive comprometer la vida, y hay que tenerlas en cuenta c Como diagnóstico diferencial de la neumonía grave de la comunidad, de la neumonía intersticial aguda y subaguda y ante la presencia de nódulos pulmonares .
2. Se
destaca el Valor del Interrogatorio y de la Epidemiología para poder llegar a realizar diagnostico presuntivo de estas micosis.
3. Debido a las migraciones poblacionales en ciertas áreas endémicas y a
los cambios climáticos actuales es esperable observar el aumento de cuadros pulmonares agudos y crónicos asociados a las MSE, y la necesidad de incluirlos entre los diagnósticos diferenciales.
Conclusiones Conocer el grado de endemia a través de campañas con
intradermorreacciones. Control ambiental y medidas de barrera en personas expuestas a la limpieza o demolición en los casos de histoplasmosis Alertar a las personas que se dirijan a zonas endémicas de la posibilidad de la infección Alerta del medico en el interrogatorio en pacientes provenientes de zonas endémicas o que impliquen actividades con factores de riesgo. Control epidemiológico en pacientes a someter a tratamientos crónicos de inmunosupresión con corticoides, drogas antineoplásicas, inmunomoduladores para evitar el rechazo de órganos y anticuerpos monoclonales anti-efectores de la inmunidad como el FNT a
¿CUÁNDO DEBERÍA SOSPECHAR QUE ESTOY FRENTE A UN PACIENTE CON UNA MICOSIS SISTÉMICA ENDÉMICA?
siempre…..
Paciente de 5 años , oriundo de la provincia de Buenos Aires (Luján) Es internado en el hospital de Luján en UTI por distress respiratorio No refiere antecedentes patológicos de importancia
Pero………….
Un hermanito también se interna en el mismo hospital por neumonía , sin presentar distress respiratorio.
NAC - Etiología
Se estudió al grupo familiar… Los padres presentaban calcificaciones pulmonares….
Estudio epidemiológico: La familia vive en una casa con gallinero, tiene perros cerdos, etc.
VAN PENSANDO EN ALGO???????
Serología para HANTAVIRUS: negativa…….
Se sospechó la posibilidad de una micosis: los niños cazaban lagartijas en un caño de desagüe de agua pluvial…. Solo entraban los niños y los perros cachorros pequeños: Los niños y solo los perros mas pequeños (los que pudieron entrar en el caño) tenían serología e intradermorreacción positiva y los integrantes de la familia solo IDR positiva.
PARA UN HONGO
HISTOPLASMA CAPSULATUM
Primoinfección Sintomática Cuadro símil gripal.
Artritis, artralgias y eritema nudoso. Pulmonar aguda Síndrome de distres respiratorio agudo con fiebre , chuchos ,
mialgias y tos no productiva. Radiología: importante compromiso intersticial con adenopatías hiliares y/o mediastinales
Diseminada aguda (mas común en los niños) Síndrome febril prolongado con poliadenopatias periféricas,
mediastinales y mesentéricas, hepatoesplenomegalia y poca repercusión pulmonar.
Solo requieren tratamientos las formas graves
Paciente E.J.R., 42 años de edad, sexo masculino. Nació en la Provincia de Corrientes, actualmente vive en la Provincia de Catamarca (noroeste de la República Argentina). Trabaja como gendarme de fronteras. Estuvo destinado en Icaño, departamento de La Paz en la Provincia de Catamarca, donde permaneció tres meses. El lugar era árido y frecuentemente azotado por ráfagas de viento y tierra. Fumador de 40 cigarrillos por día. En junio del año 2004 presentó episodios febriles de 38 °C a 39 °C, dolores articulares migrantes (las muñecas, las rodillas, los tobillos, etc.) y cefalea holocraneana. Recibió antigripales y amoxicilina sin experimentar mejoría. Fue internado en la Ciudad de Catamarca donde se confirmó la presencia de fiebre prolongada; se le practicaron hemocultivos para bacterias con resultados negativos y en la radiografía de tórax se comprobó una imagen nodular en el tercio medio del pulmón derecho, de 3 a 4 cm de diámetro.
imagen nodular, con espículas, de aprox 20 mm de diámetro,
A nivel mediastinal se visualizaron numerosas imágenes ganglionares, localizadas en la región pretraqueal, pre y subcariniana y prehiliar derecha, así como en el mediastino anterior.
¿EN QUÉ PATOLOGÍA SOSPECHA? ¿QUÉ SINDROMES PRESENTA EL PACIENTE? ¿CUALES SON LOS POSIBLES DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES CON RESPECTO AL CUADRO CLINICO QUE PRESENTA EL PACIENTE?
Nódulo pulmonar: diagnósticos diferenciales:
Causas benignas
Causas malignas
Granulomas (TB, Brucelosis) Carcinomas broncógenos: Hamartomas •Epidermoide Neumonía redondeada •Adenocarcinoma Abscesos pulmonares •De células grandes Quistes broncogénicos y •De células pequeñas secuestros Metástasis: Atelectasias e infartos •Tiroides pulmonares •Tumores de cabeza y cuello Lipomas, fibromas y •Mama, tracto adenomas gastrointestinal, riñón, Infecciones fúngicas •ovario, sarcomas y Hidatidosis melanomas Sarcoidosis y amiloidosis •Sarcoma pulmonar Granulomatosis de Wegener •Linfoma Nódulos reumatoides •Carcinoides Malformaciones arteriovenosas
Nódulo pulmonar:
Imagen radiológica de aumento de densidad, en general esférica, de bordes bien delimitados rodeada de aire pulmonar. No mayor de 3 cm de diámetro.
El examen físico del enfermo permitió comprobar los siguientes datos positivos: 1) exulceración del paladar blando del lado izquierdo, de fondo ligeramente granulomatoso; 2) adenomegalia supraclavicular izquierda, de medio centímetro de diámetro, dura, móvil e indolora; 3) tos con expectoración mucopurulenta y estertores subcrepitantes en ambas bases pulmonares.
LAB: eritrosedimentación 68 mm en la primera hora, hematocrito 40,7%, hemoglobina 13,5 g/dl, hematíes 5,1 x 106/µl, leucocitos 9.950/µl, neutrófilos 61%, eosinófilos 12,9%, basófilos 0,5%, linfocitos 18%, monocitos 6,6%, plaquetas 323.000/µ UN PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO FUE REALIZADO
Se le efectuó una toracotomía anterior con biopsia pulmonar. El estudio histopatológico mostró áreas de granulomas epitelioides compactos, con células gigantes y zonas de caseosis. Se comprobó además la existencia de formaciones esféricas de 40 a 60 µm de diámetro, sin brotes y sin endosporas que se tiñeron de rojo con el PAS y de marrón oscuro con la metenamina de plata de Grocott
¿HAY MÁS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS A REALIZAR?
intradermorreacción con coccidioidina 1/100, positiva 55 mm con flictena; las restantes dos pruebas cutáneas fueron negativas. La inmunodifusión con coccidioidina fue positiva hasta la dilución 1/2 del suero y la contrainmunoelectroforesis con inmunodifusión secundaria acusó una banda anódica
Una muestra de esputo del paciente fue enviada al laboratorio. La misma se observó en fresco, y se la cultivó a dos temperaturas: a 28°C en agar sabouraud y a 37°C en Agar BHI. En ambas temperaturas se observó el crecimiento de colonias blancas y vellosas que mostraron en el examen microscópico un micelio hialino ramificado y tabicado con clamidoartroconidios
COCCIDIOIDOMICOSIS Micosis infección
PATOGENIA Primoinfección sintomática
Compromiso respiratorio
Eritema nudoso o polimorfo
Conjuntivitis flictenular Prueba cutánea +
Paciente de 66 años de sexo femenino, vive en Capital federal. Abogada de profesión, viajó por diversos lugares del mundo, Incluyendo los EEUU donde viven su hija y nietos. En abril del 1999 inicia fiebre vespertina, diplopía, alteraciones en la marcha e incontinencia urinaria. Se diagnosticó hidrocefalia Y se le realiza una PL. El LCR informa 6,1mg/dl de proteínas glucosa de 20 mg/dl, cloruros 117, 24 leucocitos (100% linfos) y 425 hematíes: DX: Meningitis crónica Rx tórax informa infiltrados intersticiales micronodulillares en ambos campos pulmonares. PPD 2UT: + de 15 mm Se realizó BAL: Todos los directos y cultivos fueron informados negativos.
¿QUÉ SINDROMES CLINICOS TIENE ESTA PACIENTE? SÍNDROME MENÍNGEO CRÓNICO CAUSAS INFECCIOSAS
CAUSAS NO INFECCIOSAS
TUBERCULOSIS CRIPTOCOCOSIS COCCIDIODOMICOSIS HISTOPLASMOSIS CANDIDIASIS BLASTOMICOSIS PARACOCCIDIODOMICOSIS SIFILIS BRUCELOSIS TOXOPLASMOSIS NOCARDIOSIS ENFERMEDAD DE LYME ACTINOMICOSIS FEOHIFOMICOSIS HIALOHIFOMICOSIS ESPOROTRICOSIS CISTICERCOSIS ANGIOSTRONGYLUS CANTONENSIS
NEOPLASIAS SARCOIDOSIS ANGEÍTIS GRANULOMATOSA UVEOMENINOENCEFALITIS ENFERMEDAD DE BEHCET MENINGITIS LINFOCÍTICA BENIGNA CRÓNICA SÍNDROME DE VOGTKOYANAGI—HARADE MENINGITIS CRÓNICA DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA
Neumonia intersticial bilateral
Centro de Micología. Facultad de Medicina. UBA
SÍNDROME DE NEUMONÍA CRÓNICA CAUSAS INFECCIOSAS
CAUSAS NO INFECCIOSAS
ACTINOMICETOS ESPECIES DE NOCARDIA MICOBACTERIUM TBC MICOBACTERIAS ATIPICAS COCCIDIODOMICOSIS PARACOCCIDIODOMICO SIS CRIPTOCOCOSIS HISTOPLASMOSIS ESPOROTRICOSIS EMMONSIA ENTAMOEBA HYSTOLITICA PARAGONIMIASIS ESQUISTOSOMIASIS
NEOPLASIAS SARCOIDOSIS VASCULITIS : LES , PAN,SINDROME DE CHURG STRAUSS,ESCLEROSIS SISTÉMICA, AR, GRANULOMATOSIS DE WEGENER RADIACIÓN GRANULOMATOSIS LINFOMATOIDEA NEUMOCONIOSIS SINDROME DE INFILTRADO PULMONAR CON EOSINOFILIA SINDROME DE
Dado el cuadro clínico, radiológico y la PPD + se instauró tratamiento empírico con 4 drogas antifímicas + deltisona 40 mg/d. A los 6 meses la paciente estaba peor. El LCR persistía con hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, hipoclorurorraquia y pleocitosis linfocitaria. Se suma alteración de enzimas hepáticas ( TGO y TGP X 3) En diciembre de 1999 se coloca válvula ventrículo atrial para controlar la HIC.
En marzo del 2000, continuaba con fiebre y deterioro neurológico. Una TAC de abdomen mostró hepatoesplenomegalia y quistes simples hepáticos Continuó con antifimicos. En julio debido a empeoramiento del cuadro neurológico se consideró que podría ser una tbc MR y cambia a Pas, terisidona,proteonamida y estreptomicina .
La paciente presenta hepatitis tóxica grave, y alteración del 8avo para, con sordera y vértigos. una biopsia hepática mostró granulomas epiteloides células gigantes y zonas centrales de caseosis. el fondo de ojos mostró edema de papila y exudados maculares en ojo derecho. Una RMN de cerebro mostró lesiones nodulares pequeñas en base del cerebro, pedúnculos y protuberancia.
ENTONCES……….
Familiares solicitan una 2DA OPINIÓN: se reiteran nuevas muestras de LCR: directo y cultivos negativos.
Se realiza serología donde se encontró Ac en títulos de 1/1024 por fijación del complemento, 1/32 por ID, y CIEF positiva con dos bandas anódicas y una catódica….. PARA UN HONGO….
En dic. del 2000 con estos resultados se inicia tratamiento con ANFOTERICINA B : a la semana, la creatinina aumenta a 2,2 mg/dl. Se decide tratamiento con ANFO B liposomal completando 2 gr y se continuó con itraconazol 400 mg diarios. En mayo del 2000 , dada la mejoría clínica de la paciente se extrae la válvula de derivación ventrículo atrial. El cultivo de la válvula y reservorio mostro la presencia de un hongo micelial.
En setiembre del 2001 se realiza implante de clóclea en Miami. Los titulos serológicos negativizaron a fines del 2004.
