Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K) Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Disampaikan pada: Workshop Implementasi Paradigma Pelayanan Berfokus Pada Pasien Jakarta, 11 - 12 November 2014
I.
Isu Strategis Pembangunan Kesehatan 2015 – 2019 II. Implementasi Kebijakan JKN dan Akreditasi III. Sistem Rujukan dan Rujukan RegionalNasional IV. Potensi Fraud dalam Pelayanan Kesehatan
1.
2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Meningkatkan akses & kualitas yankes ibu,bayi,balita,remaja & lansia Meningkatakan akses thd yan gizi masyarakat Meningkatkan P2PL Meningkatkan ketersediaan,keterjangakauan,pemerataan dan kualitas farmasi, alat kesehatan Meningkatkan pengawasan obat dan makanan Meningkatkan Promkes dan pemberdayaan masyarakat Mengembangkan JKN Meningkatkan ketersediaan, penyebaran dan kualitas SDM Kes Mengembangkan yankes primer Menguatkan yankes rujukan yang berkualitas Menguatkan manajemen dan SIK Meningkatkan efektifitas pembiayaan kesehatan
RPJMN I 2005 -2009
RPJMN II 2010-2014
Bangkes diarahkan untuk meningkatkan akses dan mutu yankes
Akses masyarakat thp yankes yang berkualitas telah lebih berkembang dan meningkat
KURATIFREHABILITATIF
RPJMN III 2015 -2019 Akses masyarakat terhadap yankes yang berkualitas telah mulai mantap
RPJMN IV 2020 -2025 Kes masyarakat thp yankes yang berkualitas telah menjangkau dan merata di seluruh wilayah Indonesia
PROMOTIF - PREVENTIF
VISI: MASYARAKAT SEHAT YANG MANDIRI DAN BERKEADILAN
Arah pengembangan upaya kesehatan, dari kuratif bergerak ke arah promotif, preventif sesuai kondisi dan kebutuhan
4
Sasaran Strategi Ditjen BUK: Meningkatkan akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi masyarakat INDIKATOR KINERJA PROGRAM No 1 2 3 4
INDIKATOR SEMULA Persentase kecamatan dengan kesiapan akses layanan kesehatan primer Persentase kabupaten/kota dengan kesiapan akses layanan rujukan Jumlah RS yang terakreditasi Jumlah puskesmas yang terakreditasi
2014 2015
2018
2019
0
61%
79%
85%
90%
95%
50
60%
70%
80%
90%
95%
59 0
440 250
842 750
1124 1500
1165 3000
2247 5000
No MENJADI 1 Jumlah Kecamatan yang memiliki minimal 1 Puskesmas yang 0 terakreditasi
Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD 2 yang terakreditasi
Target 2016 2017
Target 350
700
1400
2800
5600
233 233
293
356
416
477
1. 2. 3. 4. 5.
5.
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakit harus memahami Jaminan Kesehatan Nasional secara utuh Memahami sistem pembayaran prospektif INA CBG’s Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway serta mengimplementasikannya. Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway Efisiensi : Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis - tanpa mengorbankan kepentingan pasien, Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik, atau telepon Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan. Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasi kepatuhan tenaga kesehatan/ non kesehatan terhadap kebijakan yang sudah dibuat.
Standar Pelayanan Kedokteran UU No 29/ 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 44
Permenkes RI No.1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran SIFAT CAKUPAN
NASIONAL
Legalisasi KEMENKES
PNPK
PEMBUAT
organisasi profesi
FASYANKES
SPO
pimpinan fasilitas YANKES
Sesuai = standar profesi
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
ALUR KLINIS = clinical pathway Sesuai standar profesi ALGORITME PROTOKOL PROSEDUR STANDING ORDER
Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya Clinical Practice Guidelines Clinical Pathways
Algorithma Procedures
Protocols
Standing Orders
SI27082013
J Ashton, 2002
1.
2. 3.
RS yang ingin bekerjasama dengan BPJS harus memenuhi kriteria kriteria yang ditetapkan Permenkes No. 71/2013 RS harus melaksanakan proses kredensial oleh BPJS Salah satu persyaratan mutlak Kredensial oleh BPJS adalah Akreditasi RS
UU 44/2009 :Pasal 40
UU No. 44/2009 tentang RS
Untuk Peningkatan MUTU pelayanan RS “WAJIB” diakreditasi min.3th/ 1X :
Permenkes RI No. 012/2012 Tentang Akreditasi RS
Permenkes No 56 / 2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan RS
SK Menkes No. 428/2012 Tentang Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi di Indonesia
Keputusan Dirjen BUK No.HK.02.04/I/2790/11
Ayat 3 RS WAJIB mengikuti akreditasi nasional akreditasi
Merupakan peraturan REVISI Permenkes 147/2010 dan Revisi Permenkes 340/2010
Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi RS di Indonesia terdiri atas : • Komisi Akreditasi RS (KARS) • Joint Commissions International (JCI) yang merupakan lembaga pelaksana akreditasi yang berasal dari luar negeri
STANDAR AKREDITASI RS NASIONAL
D A S A R H U K U M
79 6,1 % 32 2,5 %
VERSI 2007: 1277 RS Renstra 2010-2014 : 92,67%
43 3,39 % 463 36,3%
* 932 RS : 5 Yan
TNI
* 206 RS : 16 Yan
Th. 2014, jml RS 2.379 53,67 (????)
Swasta BUMN
* 139 RS : 12 Yan
RSUD & vertikal
660 51,89 %
Polri
VERSI 2012
61 RS YANG TERDIRI:
46 RS : PARIPURNA 5 RS : UTAMA
6 RS : MADYA 4 RS : DASAR
JCI 19 RS * 6 RS PEMERINTAH DAN 13 RS SWASTA
2389RS
61RS
2328
Tantangan Besar utk Akreditasi RS Data RS ONLINE 10 November 2014
Seluruh Rs Wajib Terakreditasi
Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4) Fokus pada Keselamatan Pasien Tambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDG’s) Dimulai Juni 2012
(Section I: PatientCentered Standards) (8 Chapter) (7 Bab)
(Section II: Health Care Organization Management standards) (6 Bab)
(6 Chapter)
(International Patient Safety Goals (IPSG)) (Chapter 1Section I)
J.C.I
Sasaran I: Kelompok Standar Pelayanan berfokus pada pasien
Sasaran II : Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Sasaran III: Sasaran Keselamatan Pasien RS
Edisi 5. Thn 2014
19
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
RSUPN CM* RSUP Sanglah* RSUP Fatmawati* RSPAD Gatot Soebroto* RSUP dr Sardjito RSUP Dr. Wahidin S. RS Siloam Karawaci RS Santosa Bandung RS Eka Hospital BSD RS Eka Hospital P. Baru RS Premier Bintaro RS Premier Jatinegara RS Premier Surabaya RS Pdk. Indah – Puri Indah RS Awal Bros Bekasi RS Awal Bros Tangerang RS Awal Bros Pekanbaru RS Awal Bros Batam RS JEC,Kedoya-Jakarta
NAMA RS PEMERINTAH YANG SUDAH DIAKREDITASI VERSI 2012 NO
NAMA RS
STATUS
KEPEMILIKAN
1
RSCM
Paripurna
Kemkes
2
RSUP Fatmawati
Paripurna
Kemkes
3
RSPAD Gatot Soebroto
Paripurna
TNI AD
4
RSUD Soetomo
Paripurna
PemProv
5
RS TNI AL Ramelan
Paripurna
TNI AL
6
RS Cicendo
Paripurna
Kemkes
7
RSUP Kariadi
Paripurna
Kemkes
8
RSUP Sardjito
Paripurna
Kemkes
9
RSUD Wangaya
Paripurna
PemKot
10
RSUP Wahidin Sudirohusodo
Paripurna
Kemkes
11
RS Orthopaedi,Solo
Paripurna
Kemenkes
12
RSU Tabanan
Madya
PemKab
13
RSUP Sanglah
Madya
Kemenkes
14
RS TNI AL DR. Midiyato S
Dasar
TNI AL
15
RSU Sinjai
Dasar
PemKab
UU No: 44 /2009 Pasal 6 Ayat I (c) Pemerintah dan PemDa bertanggung jawab untuk :
Permenkes No 12 / 2012 ttg. Akreditasi RS KEWAJIBAN PEMERINTAH DAN PEMDA
1. 2. 3.
Membina dan mengawasi penyelenggaraan RS 1. 2.
Pasal 16 Pemerintah dan Pemda wajib mendukung, memotivasi, mendorong & memperlancar proses pelaksanaan Akreditasi untuk semua RS. Pemerintah dan Pemda dapat memberikan bantuan pembiayaan kepada RS untuk proses akreditasi. Bantuan pembiayaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bersumber dari APBN, APBD atau sumber lain yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 17 Menteri melalui Dirjen melakukan Binwas dalam penyelenggaraan Akreditasi Binwas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan mengikutsertakan Pemda, BPRS dan Asosiasi Perumahsakitan.
RS Kab/kota
RS Rujukan Regional
RS Rujukan Nasional
Fasyankes Primer
RUJUK BALIK
KONSEP REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN Output : Penetapan RS Pusat Rujukan Regional dalam PERGUB
Puskesmas
Puskesmas Pusat Rujukan Puskesmas
Rujukan Regional 1
Rujukan Regional 5
Rujukan Regional 4
RS di Kabupaten/kota, balai Rujukan Regional 2
Rujukan Nasional
Rujukan Regional 3
Keterangan:
Puskesmas
Pusat Rujukan kabupaten /kota RS di Kabupaten/kota, balai Puskesmas
Klinik
Primer (GK) Rujukan Sekunder Rujukan Tersier (tidak berlaku pada daerah dengan kondisi tertentu)
BPM
DPM
LANGKAH PEMBENTUKAN REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN 10 Langkah Regionalisasi
1.
10.
Mapping
MOnev
9.
Memban gun sistem Informasi Rujukan
8.
Mengada kan Pembinaa n
3.
Regionalisasi Sistem Rujukan 7.
Melakuk an uji coba
Output : PERGUB RS Rujukan Regional
2. Penetapan RS Regional
6.
Penyusu nan Clinical Pathway
Pembagi an Peran
4.
Penguata n Fasyank es 5.
Penyusuna n Pedoman Pelayanan Kedoktera n (PPK)
NO
KRITERIA
RS NASIONAL
RS REGIONAL / PROP
RS KAB / KOTA
Menteri Kesehatan
Gubernur
Bupati / walikota
Rujukan lintas provinsi /mengampu sekurangnya 4 provinsi
Rujukan lintas kabupaten /mengampu sekurangnya 4 kabupaten/ kota
Rujukan lintas kecamatan
A & RS Pendidikan
B & RS Pendidikan
C dan D
1
Penetapan peraturan
2
Akses rujukan
3
Kelas RS
4
Akreditasi
Paripurna, JCI / Kelas dunia
Minimal Utama
Madya/Dasar
5
Transportasi
Memiliki akses darat, udara dan air min. dari 4 Provinsi
Memiliki akses darat, udara dan air min. dari 4 kabupaten
Akses dari kecamatan
6
Sistem Remunerasi
+
+/-
+/-
7
Sister Hospital
Dengan RS bersertifikasi akreditasi nas dan/intenasional LN
Dengan RS Nasional/RS Tersier lainnya yg berstatus akreditasi Nas/Internasional dalam negeri
8
Unggulan
Min. 2 layanan subspesialis
spesialistik
Sesuaikan dengan Permenkes 56/2014
9
Anggaran
Pusat dan Pemda terpilih
Pusat dan Pemda
Pemda
10
Jumlah Penduduk
Provinsi dengan kategori penduduk padat
Menyesuaikan
-
11
Evaluasi
Setiap 5 th
Setiap 5 th
Sesuai Pemda
Sister Hospital dg RS regional
RS RUJUKAN NASIONAL
Menjadi rumah sakit rujukan nasional sebagai pengampu rujukan medik dari rumah sakit regional sesuai ketentuan yang berlaku; melakukan rujuk balik sesuai indikasi dan ketentuan yang berlaku; mengembangkan layanan unggulan subspesialistik sesuai klasifikasi dan jenis rumah sakit; menyusun standar prosedur operasional rumah sakit dengan sistem rujukan dari rumah sakit regional jejaringnya; menyiapkan sumber daya manusia, sarana, prasarana, alat, bahan, fasilitasdansisteminformasiyang mendukung pelayanan sebagai rumah sakit rujukan nasional sesuai standar; mengembangkan Health Technology Assesment/HTA khususnyapenapisan teknologitepatgunasecaraaktif di wilayahsekitarnyadenganmengutamakanprodukd alamnegeritermasukmenggunakanrisetberbasisp elayanan; penguatanpenerapanhospital bylaws/peraturan internal rumahsakit yang menjadilandasantransparansi, akuntabilitas, etikadanhukumkesehatan di rumahsakit;
RS RUJUKAN REGIONAL
Menjadi rumah sakit rujukan regional sebagai pengampu rujukan medik dari rumah sakit kabupaten/kota sesuai ketentuan yang berlaku; Melakukan rujuk balik sesuai indikasi dan ketentuan yang berlaku; Mengembangkan layanan unggulan spesialistik sesuai klasifikasi dan jenis rumah sakit; Menyusun standar prosedur operasional rumah sakit dengan sistem rujukan yang merupakan kolaborasi dari jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di kabupaten/kota; Menyiapkan sumber daya manusia, sarana, prasarana, alat, bahan, fasilitas dan sistem informasi yang mendukung pelayanan sebagai rumah sakit rujukan regional sesuai standar; Merupakan jejaring penerapan Health Technology Assesment/HTA khususnya penapisan teknologi tepat guna secara aktif di wilayah sekitarnya dengan mengutamakan produk dalam negeri termasuk menggunakan riset berbasis pelayanan; Penguatan penerapan hospital bylaws/peraturan internal rumah sakit yang menjadi landasan transparansi, akuntabilitas, etika dan hukum kesehatan di rumah sakit;
PENETAPAN RS RUJUKAN NASIONAL (Kepmen No. HK.02.02/Menkes/390/2014)
No
Nama RS
Provinsi RS Rujukan Nasional
1
RSUP HAM
Sumatera Utara
2
RSUP M. Djamil
Sumatera Barat
3
RSUP M. Hoesin
Sumatera Selatan
4
RSUPN CM
DKI Jakarta
5
RSUP HS
Jawa Barat
6
RSUP Kariadi
Jawa Tengah
7
RSUP Sardjito
DI Yogyakarta
8
RSUD Soetomo
Jawa Timur
9
RSUP Sanglah
Bali
10
RSUD Soedarso
Kalimantan Barat
11
RSUD W. Syahranie
Kalimantan Timur
12
RSUP WH
Sulawesi Selatan
13
RSUP Kandou
Sulawesi Utara
14
RSUD Dok II
Papua
2 Regional : 2 RS
5 Regional : 5 RS
6 Regional : 10 RS 2 Regional
4 Regional 2 Regional : 2 RS
3 Regional
2 Regional : 3 RS
5 Regional : 9 RS
5 Regional : 4 RS 7 Regional : 13 RS
1 RS
4 Regional : 6 RS 5 Regional : 5 RS
6 Regional : 6 RS
6 Regional 5 Regional : 7 RS
9 Regional : 15 RS
4 Regional : 5 RS 6 Regional : 6 RS
IV. FRAUD DALAM PELAYANAN KESEHATAN
27
Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran bagi RS menjadi claim INA-CBG Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih Dalam sistem yang menggunakan mekanisme klaim, selalu ada potensi fraud.
FRAUD Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik & swasta Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di AS
Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T Dana Klaim RS: Sekitar 25 T
28
Potensi kerugian fraud dengan angka di AS Hitungan 5% = 1.25 T Hitungan 10% = 2.5 T
FAKTA-FAKTA YANG ADA: Sudah terjadi Potensi Fraud Diskusi mendalam dengan 7 RS besar: ada berbagai hal yang diduga sudah terjadi 15 jenis fraud dan ada 3 jenis fraud yg spesifik terjadi Indonesia
Dari hasil penelitian, terdapat juga bentuk-bentuk fraud lain yang tidak ada dalam daftar NHCAA namun terjadi di Indonesia: Tindakan
Definisi Operasional
Waktu Penggunaan Ventilator -14%
Menagihkan penggunakan ventilator >96 padahal waktu penggunaannya lebih singkat.
Phantom Visit 14%
Tagihan visit dokter yang tidak diberikan
Phantom Procedurs 14%
Tagihan pekerjaan dokter yang tidak diberikan
•
Regulator; Kemenkes/Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten
• Penegak Hukum. Kejaksaan, Polisi, KPK
BPJS: Unit Pencegahan Fraud
Pelayanan Kesehatan. RS, pelayanan primer, industri farmasi
•
•
jam,
Kementerian Kesehatan sebagai: Regulator Kemenkes, DinKes Prov. dan atau Kab. sebagai lembaga Penindakan Adminstratif Unit Pencegahan dan Anti Fraud di RS sebagai: Pencegahan dan Deteksi Internal Unit Pencegahan dan Anti Fraud di BPJS dan di Asuransi Kesehatan Swasta sebagai: Pencegahan dan Deteksi Eksternal KPK, Kejaksaan dan Bareskrim sebagai: Penegak Hukum (Penindakan Perdata dan Pindana)
1. Menetapkan Pengorganisasian Unit Pencegahan dan Deteksi Fraud Alternatif 1a: Unit berdiri sendiri dan bekerja mandiri. Aternatif 1b: Unit berdiri sendiri namun bekerja sama dengan SPI dan juga dengan Komite Medik serta Komite Keperawatan. Alternatif 2: Unit terintegrasi kedalam Satuan Pengawas Intern (SPI).
2. Melakukan Pencegahan
Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis tindakan yang termasuk fraud dalam pelayanan kesehatan di RS Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalam pelayanan kesehatan Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG’s Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan penindakan fraud Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi para staf RS Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih meningkatkan moral klinisi Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan detailer
Membangun sistem pengawasan sistem rujukan eksternal dan internal melalui BPRS – Dewas RS – Komite Medis PEMBINAAN DAN PENGAWASAN RUMAH SAKIT ( UU RS ) BADAN PENGAWAS RS DAN KOMITE MEDIK PENGAWASAN non TEKNIS
M A S Y A R A K A T
Stake Holder
PENGAWASAN TEKNIS
BPRS Pusat
Kemen Kes
BPRS Prov
Dinkes Prov
Pem/pemda Pemilik
Dinkes kab/kota RS
PERSI / AS.RS PERHIMPUNAN PROFESI
MASYARAKAT
DEWAN PENGAWAS (PENENTUAN ARAH KEBIJAKAN RS )
DIREKSI TIM KPRS
KESELAMATAN PASIEN RS
KOMITE MEDIS TATA KELOLA KLINIS MUTU MEDIS
UUD 1945 PS 28 H AYAT 1 DAN PASAL 34 AY 3 UU NO 8 / 1999 TENTANG PERLINDUNGAN KONSUMEN UU NO 29 TH 2004 TTG PRAKTEK KEDOKTERAN UU NO 40 TH 2004 TTG SJSN UU NO 11 TH 2005 TTG PENGESAHAAN INTERNATIONAL COVENANT ON ECONOMIC,SOCIAL AND CULTURAL RIGHTS UU NO 11 TH 2008 TTG KETERBUKAAN INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK UU NO14 TH 2008 TENTANG KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK UU TENAGA KERJA, UU IMIGRASI UU NO 25 TH 2009 TTG PELAYANAN PUBLIK UU NO 36 TH 2009 TENTANG KESEHATAN UU NO 43 TH 2009 TENTANG KEARSIPAN UU NO 24 TH 2011 TENTAMG BPJS UU NO 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT
SPI ETIKA / UU
MUTU MANAJEMEN ASES PASIEN – BIAYA RS(KEUANGAN)
DOKTER
Masyarakat
AKREDITASIKARS JCI-ISO KNKP-RS
PASIEN - KELUARGA ( BPJS )
KOMITE MEDIK : ETIKA DAN DISIPLIN (PROFESIONALISME) RUMAH SAKIT
HBL
COORPORATE GOVERNANCE
DIREKTUR
KOMITE MEDIK SUB KOM KRIDENTIAL
CBL-MSBL
CLINICAL GOVERNANCE (TATA KELOLA KLINIS)
REK CLIN PRIVILAGE DELINIATION KE DIR entering to the profession CLIN APPOINT (DELINIATION )
STR SIP
-
maintaining professionalism
KOMPETENSI KNOWLEDGE SKILL
Clinical Leader Manager Practioner
DPJP/ CLINICAL LEADERSHIP
SUB KOM MUTU
ETIKA
PELAYANAN MEDIK
SUB KOM ETIK- DISIPLIN
expelling from the profession AUDIT MEDIK / KLINIK
EBM / INA CBG
Praktik dr. /dr. Sp
PATIENTSAFETY
Profesionalisme staf medis
PROFESIONAL DEVELOPMENT AND CREDENTIALING
Infection control
CLINICAL PERFORMANCE ----- EVALUATION
CLINICAL RISK MANAGEMENT
PASIEN VALUES AND ENGAGEMENT
PENCEGAHAN MEDICAL FRAUD
DISIPLIN ETIK
Billing for services not rendered Upcoding of services Upcoding of items Unbundling Duplicate claims
Excessive services Unnecessary services Kickbacks "Reflex testing“ "Defective Testing"
