Universa Medicina
Januari-Maret 2006, Vol.25 No.1
Penatalaksanaan rasa nyeri pada lanjut usia Suharko Kasran* a dan Rina K. Kusumaratna** *Bagian Ilmu Penyakit Saraf, **Bagian Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
ABSTRAK Rasa nyeri merupakan keluhan yang paling sering dijumpai pada lanjut usia (lansia) saat berkunjung ke dokter. Penatalaksanaan rasa nyeri yang tidak efektif dapat memberikan dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup lansia. Penilaian rasa nyeri pada lansia memerlukan perhatian dan strategi khusus untuk menjamin informasi yang dikumpulkan akurat. Tidak ada satupun pertanda biologik yang objektif untuk rasa nyeri, maka laporan pasien tentang rasa nyeri merupakan hal penting untuk menilai parameter rasa nyeri (intesitas, durasi, kronisitas) dan mengidentifikasi penyebab potensial terjadinya rasa nyeri. Penatalaksaan rasa nyeri yang direkomendasikan oleh World Health Organization menganjurkan pengobatan rasa nyeri pada lansia dilakukan secara konservatif dan bertahap. Asetaminofen, obat nonsteroid anti inflamasi (ONSAI) dan siklo-oksigenase 2 (COX-2) merupakan obat analgesik pertama yang seringkali digunakan pada penatalaksanaan rasa nyeri.Golongan opioid yang lemah seperti codein dan tramadol digunakan untuk mengobati rasa nyeri yang ringan sampai berat. Sedangkan rasa nyeri yang berat sangat efektif bila diobati dengan golongan opioid seperti oksikodon dan morfin. Steroid, antikonvulsan, anestesi lokal topikal dan antidepresan dapat digunakan sebagai obat tambahan. Bila memungkinkan intervensi nonfarmakologik harus diikut sertakan pada penatalaksaan rasa nyeri untuk lansia. Pengobatan perilaku kognitif sangat efektif untuk mengurangi rasa nyeri. Perawatan yang baik untuk mengobati rasa nyeri pada lansia meliputi diagnosis yang tepat dan pemberian pengobatan baik farmakologik maupun nonfarmaklogik. Kata kunci : Rasa nyeri, intervensi, farmakologik, nonfarmakologik, lansia
Pain management in the elderly ABSTRACT Pain is a common complain of elderly who visits a physician. Ineffective pain management can have a significant impact on the quality of life of the elderly. Assessment of pain in older adults requires special attention and strategies to assure accurate information is collected. Given that there are no objective biologic markers for pain, the patient report is crucial for assessing pain parameters (intensity, duration, chronicity) and identifying potential sources or causes. The World Health Organization pain management ladder advocates initiating conservatively and gradually in treating pain for the elderly. Acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), cyclo-oxygenase 2 (COX-2) specific NSAIDs are the most commonly used first-line analgesics therapies for management of pain. Weak opioids such as codeine and tramadol are used for moderate to severe pain. Opiods such as oxycodone and morphine are effectively relieves pain in patient with severe pain. Adjuvant medications are often used to treat chronic pain in older adults. Steroids, anticonvulsants, topical local anesthetics, and antidepressant are adjuvant agents. Non-pharmacologic interventions should be incorporated to treat pain whenever possible. Cognitive behavioral therapy effective in reducing pain. Good care for the elderly involves proper diagnosis of chronic pain syndrome, and the initiation of appropriate pharmacologic and non-pharmacologic therapy. Keywords : Pain, intervention, pharmacologic, non-pharmacologic, elderly
Korespondensi : aSuharko Kasran Bagian Ilmu Penyakit Syaraf Fakultas Kedokteran, Universitas Trisakti Jl. Kyai Tapa No.260, Grogol Jakarta 11440 Tel. 021-5672731 eks. 2806, Fax. 021-5660706 E-Mail :
[email protected]
33
Kasran, Kusumaratna
PENDAHULUAN Perubahan karakteristik demografi dari populasi di dunia merupakan tantangan kritis bagi para klinisi. Jumlah penduduk berusia ≥65 tahun semakin meningkat dengan rate yang sangat cepat. Definisi lanjut usia (lansia) menurut United Nations adalah mereka yang berusia ≥65 tahun termasuk usia lebih dari 80 tahun. (1) Di Indonesia yang dimaksud dengan lanjut usia (lansia) adalah mereka yang berusia ≥60 tahun. (2) Di negera berkembang terjadinya peningkatan populasi lansia berlangsung sangat cepat. Pada tahun 2050, rasio antara populasi berusia ≥65 tahun dibandingkan populasi berusia 15-64 tahun akan menjadi tiga kali lebih b e s a r. ( 3 ) P a d a p o p u l a s i l a n s i a g a n g g u a n ketidakmampuan merupakan keadaan yang sering dijumpai. Berdasarkan Survei Kesehatan Nasional 2001 didapatkan bahwa prevalensi penyakit sendi pada usia ≥55 tahun sebesar 40%, dengan keluhan utama yang datang ke pusat pelayanan kesehatan (Puskesmas) karena nyeri punggung (back pain), pusing, nyeri persendian, nyeri abdomen atau nyeri p i n g g a n g . (4) H a s i l y a n g t i d a k b e r b e d a ditunjukkan pada bukti empiris di negara maju yang menyatakan ada hubungan bermakna antara rasa nyeri akibat gangguan muskuloskeletal dan ketidakmampuan fisik pada lansia. (5) Rasa nyeri merupakan gejala yang sering dirasakan pada seseorang dengan penyebab dan gejala beraneka ragam, lokasi, kualitas, durasi rasa nyeri, frekuensi, sifat serta gejala penyertanya. Rasa nyeri pada lansia adalah keluhan yang sering disampaikan pada saat mereka datang berkunjung ke pelayanan kesehatan. Keluhan rasa nyeri yang dirasakan oleh para lansia biasanya bersifat multifaktorial dan terkadang menemui banyak kendala dalam penatalaksanaannya. Akibat dari penatalaksanaan yang kurang baik pada 34
Rasa nyeri pada lansia
keluhan rasa nyeri yang dialami seseorang akan berdampak pada status kesehatan dan kualitas hidup lansia tersebut. Penatalaksanaan yang tidak adekuat dapat berhubungan dengan rasa depresi, isolasi hubungan sosial, ketidak mampuan dan dapat pula menyebabkan gangguan tidur. (6-8) Rasa nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan suatu potensi kerusakan jaringan. Rasa nyeri akut biasanya diikuti adanya suatu injury tetapi dapat pula akibat dari degenerasi struktur, infeksi atau perubahan metabolik pada seseorang. (6,7) Penyebab rasa nyeri pada lansia berbeda dengan usia muda, pada lansia rasa nyeri bersifat kompleks dan seringkali bersifat tidak reversibel. (9) Nyeri akut dapat dibedakan dari nyeri kronik, di mana nyeri akut biasanya timbul secara mendadak dengan durasi yang singkat, terbatas dan pada umumnya berhubungan dengan suatu lesi yang dapat diidentifikasi. Sedangkan nyeri khronik sifatnya menetap dan melampaui batas kesembuhan penyakit dan biasanya tidak ditemukan suatu penyakit atau kerusakan jaringan. Nyeri kronik pada lansia dapat menyebabkan lansia sangat tergantung pada orang lain, depresi dan kehilangan rasa percaya diri. (9-11) Dengan demikan penatalaksanaan rasa nyeri kronik pada lansia seringkali memerlukan upaya yang kompleks dan pendekatan multidisplin. RASA NYERI dan PROSES PENUAAN (ageing) Rasa nyeri pada lansia dapat dibagi dalam 3 kategori yaitu nosiseptif (nociceptive), neuropati dan campuran. (6,7) Kategori rasa nyeri yang bersifat nosiseptif berasal dari kerusakan badan jaringan, lebih jauh lagi dapat dikelompok dalam rasa nyeri somatik dan viseral. Contoh rasa nyeri yang dikategorikan sebagai nyeri
Universa Medicina
somatik adalah osteoarthritis, rheumatoid arthritis dan fibromyalgia, sedangkan rasa nyeri viseral adalah irritable bowel syndrome, pancreatitis, noncardiac chest pain dan rasa nyeri abdominal. Distribusi aferen nosiseptif tersebar di seluruh tubuh baik kulit, otot, pergelangan, visera maupun meningen. Dan terdiri dari serabut bermyelin A delta dengan ukuran medium dan kecil yang mengantar konduksi cepat. Serabut C dengan ukuran diameter kecil tidak bermyelin mengantar konduksi lamban. Rasa nyeri neuropati mencakup kerusakan pada sistem saraf yang seringkali menyebabkan rasa nyeri pada saraf dermatom, misalkan sciatica. Sedangkan kanker dan nyeri punggung termasuk dalam kategori nyeri yang bersifat campuran. Nyeri bersifat sangat subjektif, jadi faktor psiko-kultur dapat menyebabkan adanya bias dari laporan rasa nyeri. Lagipula rasa nyeri tidak bersifat seragam, pada lansia toleransi rasa nyeri meningkat terhadap nyeri pada kulit (cutaneous pain) tetapi menurun terhadap rasa nyeri yang dalam (deep pain). Hal ini berkaitan dengan peneltian yang menunjukkan pada lansia rasa nyeri dilaporkan dari asupan serabut C (C-fiber) sedangkan pada usia muda berdasarkan asupan dari serabut A delta (A delta fibers). (12) Kelainan muskuloskelatal seringkali terjadi pada lansia dan nyeri punggung bawah (low back pain/LBP) merupakan prevalensi terbesar. LBP kronik terjadi akibat degenerasi diskus spinalis. Degenerasi diskus ini merupakan akibat dari menurunnya produksi m a t r i k s e x t r a s e l u l e r p a d a l a n s i a . (13) Selanjutnya degenerasi semakin meningkat karena berkurangnya aliran darah yang mengakibatkan menurunnya persediaan nutrisi ke dalam sel diskus. Akibatnya terjadi nyeri somatik yang meliputi nyeri sekitar sendi, otot, ligamen dan kemudian menyebar ke jaringan. Pendekatan untuk mengobati LBP kronik harus
Vol.25 No.1
multidisiplin mencakup terapi farmakologik, intervensi pembedahan, terapi fisik dan perilaku. Pendekatan ini harus dilakukan sedini mungkin sebelum penyakit menjadi bertambah berat. PENILAIAN assessment)
RASA
NYERI
(pain
Pendekatan yang komprehensif diperlukan untuk menilai rasa nyeri kronik pada lansia. Penilaian yang tepat untuk rasa nyeri pada lansia merupakan suatu tantangan karena tidak ada petanda biologi yang objektif untuk menentukan adanya rasa nyeri. Rasa nyeri digambarkan sebagai tanda vital kelima (fifth vital sign) dan dokter harus secara teratur menanyakan ada tidaknya rasa nyeri pada saat melakukan penilaian. (8) Penilaian rasa nyeri dapat pula berdasarkan laporan individu, observasi perilaku atau pengukuran secara psikologi, tergantung pada usia dan kemampuan melakukan komunikasi. Mengingat rasa nyeri sangat bersifat subjektif dan tidak ada petanda biologi yang dapat digunakan untuk menilai serangan rasa nyeri, maka “laporan individu” (self-report) lebih disukai atau dapat digunakan sebagai bukti serangan rasa nyeri dan intensitasnya. Penilaian dapat pula dilakukan pada seseorang yang mengalami gangguan kognitif dengan mengajukan suatu pertanyaan mudah dan menggunakan indikator penapisan (screening tools). (8) Hambatan dalam melakukan penilaian rasa nyeri pada lansia sering terjadi, karena rasa nyeri yang timbul biasanya terjadi pada usia di mana mereka sulit untuk mendeskripsikan atau menjelaskan serangan rasa nyeri yang dialaminya. Lansia merasa takut untuk melaporkan rasa nyerinya yang dapat menjurus ke pemeriksaan atau pengobatan yang lebih lanjut. Gangguan 35
Kasran, Kusumaratna
komunikasi dan kognitif merupakan hambatan utama yang sering terjadi dalam usaha mendeskripsikan serangan rasa nyeri tersebut. Penilaian rasa nyeri yang komprehensif meliputi anamnesis tentang intensitas, frekuensi dan lokasi dari rasa nyeri yang dialami, pemeriksaan fisik lengkap serta pemeriksaan laboratorium maupun prosedur test diagnostik untuk menentukan penyebab rasa nyeri secara tepat. Dalam hal ini termasuk pula instrumen penilaian standar yang digunakan untuk menilai fungsi, cara berjalan (gait), afeksi dan kognisi dari pasien. Komponen penting dalam menilai rasa nyeri pada lansia adalah dengan melakukan penilaian berkala, menggunakan instrumen yang standar dan dokumen rekam medis yang berkesinambungan. Alat ukur penilaian rasa nyeri menggunakan skala analog visual, skala numerik atau pain faces scale akan sangat membantu, terlebih lagi apabila instrumen tersebut sensitif terhadap terjadinya penurunan fungsi kognitif, bahasa maupun s e n s o r i k . (14) A p a b i l a m e m u n g k i n k a n , lakukanlah pendekatan secara terpadu antar disiplin berbagai ilmu dalam penilaian rasa nyeri pada lansia. P E N ATA L A K S A N A A N R A S A N Y E R I PADA LANSIA Walaupun lansia lebih banyak mengalami rasa nyeri dibandingkan populasi lainnya, namun laporan rasa nyeri pada lansia seringkali lebih rendah dan pengobatannya tidak adekuat. Keadaan komorbid seringkali terjadi pada lansia. Banyak penderita berusia lebih dari 65 tahun menderita penyakit non-reumatik seperti penyakit kardiovaskuler, diabetes, hipertensi dan penyakit ginjal yang membatasi aktifitas fungsional. (15,16) Pada tahun 1998, American Geriatrics Society mempublikasikan pedoman praktek klinik untuk penatalaksanaan rasa nyeri kronik pada lansia. (11) Sejak itu banyak 36
Rasa nyeri pada lansia
kemajuan penting dalam bidang farmakologi dan strategi untuk menilai serta mengelola rasa nyeri pada lansia. Prinsip utama pada penatalaksanaan rasa nyeri adalah menghilangkan serangan rasa nyeri. Penatalaksanaan nyeri yang efektif bagi lansia terdiri dari pendekatan secara farmakologik dan non-farmafologik. Pendekatan farmakologik Lansia sangat rentan untuk mengalami efek samping suatu pengobatan, oleh karena itu pada pemberian obat untuk mengobati rasa nyeri perlu diperhatikan dosis yang akan diminum. Usia berhubungan erat dengan efek metabolisme obat di dalam tubuh, jadi pemberian obat pada lansia harus dilakukan dengan hati-hati. World Health Organization (WHO) mengembangkan pendekatan secara medikasi untuk mengontrol rasa nyeri pada penderita kanker yang ternyata bermanfat pula bagi penderita rasa nyeri lainnya. (17) Protokol WHO menganjurkan penatalaksaan rasa nyeri dilakukan secara konservatif dan bertahap untuk mengurangi terjadinya efek samping. Selanjutnya pasien diberikan pengobatan bila obat yang diberikan pada tahap awal tidak efektif. Pendekatan secara “tangga analgesik” (analgesic ladder) diawali dengan pemberian nonopioid analgesik asetaminofen, siklo-oksigenase 2 (CO-2) inhibitor dan obat anti inflamatori non steroid (OAINS/n o n s t e ro i d a l a n t i - i n f l a m m a t o r y drugs/NSAIDs). (Gambar 1) Asetaminofen merupakan pilihan utama untuk mengobati rasa nyeri ringan sampai sedang pada lansia dan pemberiannya harus dibatasi. Misalkan pemberian asetaminofen 4000 mg sehari (dosis 4 kali 1000mg) dalam jangka lama dapat menimbulkan gangguan pada hepar. Penggunaan OAINS jangka panjang harus dihindari karena seringkali terjadi efek samping misalnya perdarahan gastrointestinal dan gangguan fungsi ginjal. (19)
Universa Medicina
Vol.25 No.1
Tangga 3 (rasa nyeri berat) Opiods kuat (morfin, hidromorfon, oksikodon) + adjuvan Tangga 2 (rasa nyeri sedang sampai berat Asetaminofen + opioid (hidrokodon, oksikodon, kodein); tramadol + adjuvan Tangga I (rasa nyeri ringan sampai sedang) Asetaminofen, COX-2 spesifik, OAINS ± adjuvan
Gambar 1. “Tangga analgesik” pengobatan rasa nyeri pada lansia menurut WHO(17)
Bila diperlukan dapat diberikan pengobatan adjuvan (adjuvant medications) untuk mengobati rasa nyeri kronik pada lansia seperti golongan steroid, antikonvulsan, anestesi lokal topikal dan antidepresan. Pada “tangga kedua” bila rasa nyeri sedang sampai berat asetaminofen dapat ditambah golongan opioid (hidrokodon, oksikodon, kodein) dan tramadol. (20) Tramadol dapat digunakan pada lansia yang mengalami gangguan gastrointesital (konstipasi) dan ginjal Bila digunakan golongan opioid maka dosis asetaminofen atau oksikodon dapat diturunkan. Penatalaksaan rasa nyeri pada lansia yang mengalami rasa nyeri neuropatik seringkali memerlukan antikonvulsan (karbamesepin, gabapentin), lidokain topikal 5% atau obat anti-depresan. Golongan anti-depresan trisiklik seperti amitriptilin, nortriptilin dan desipramin merupakan mendekatan tradisonal untuk mengobati rasa nyeri yang kronik ada lansia. Terutama amitritilin dan nortriptilin merupakan obat analgesik yng efektif untuk mengobati r a s a n y e r i n e u r o p a t i k p a d a l a n s i a . (21,22) Pengobatan secara topikal dapat pula digunakan untuk mengurangi rasa nyeri yang bersifat neuropatik atau sindrome rasa nyeri kompleks regional. Lidokain 5% secara
topikal sangat bermanfaat untuk mengatasi rasa nyeri yang terjadi pada postherpetic n e u r a l g i a . (23) P r e p a r a t t o p i k a l a s p i r i n , kapsaisin, antidepresan trisiklik, lidokain, OAINS dan opioids dapat mengurangi rasa nyeri terutama gangguan muskuloskeletal. (24) Untuk mengobati rasa nyeri yang berat (“tangga analgesik” ketiga) dapat digunakan obat golongan opioid. (Tabel 1) Sebuah studi di Amerika Serikat tentang strategi untuk mengobati rasa nyeri pada lansia menunjukkan penggunaan obat analgesik merupakan strategi yang paling banyak digunakan. Obat-obat yang digunakan adalah golongan asetaminofen, aspirin, COX2 inhibitors dan opioids. (25) Beberapa penulis menambahkan dan memodifikasi menjadi empat “tangga pengobatan” yaitu dengan prosedur intervensi seperti blok sistem saraf, pembedahan, prosedur operatif, dan pengobatan perilaku kognitif bagi penderita dengan rasa nyeri yang tidak dapat dikendalikan. Prosedur lain untuk mengurangi rasa nyeri dengan menggunakan neural ablation dapat mengurangi atau menghilangkan ketergantungan pada golongan analgesik opioid. Termasuk teknik neural ablation adalah dengan menyuntikkan alkohol 37
Kasran, Kusumaratna
atau fenol, krioanalgesik atau tindakan operatif pada jalur nociceptive. Namun penelitian menunjukkan pengobatan operatif dengan blok saraf tidak efektif untuk mengobati rasa nyeri kronik pada lansia. (26) Interpretasi dari prosedur intervensi ini sudah menerima banyak kritik dari berbagai studi dan perlu dikaji lebih lanjut. Polifarmasi dan frekuensi kondisi “komorbid” pada lansia merupakan faktor utama yang harus dipertimbangkan ketika membuat keputusan dalam pemberian obat sebagai terapi rasa nyeri. Monitoring harus dilakukan secara seksama pada pasien lansia yang memperoleh pengobatan multipel tidak saja untuk menilai efektivitas pengobatan tetapi juga memonitor kemungkinan muncul reaksi efek samping dari pengobatan yang diperoleh.
Rasa nyeri pada lansia
Pendekatan non-farmakologik Walaupun pendekatan secara farmakologik lebih banyak digunakan dalam penatalaksaan rasa nyeri, intervensi secara non-farmakologik merupakan strategi yang harus dimasukkan pada penatalaksanaan rasa nyeri kronik pada lansia. ( 1 4 ) Pendekatan non-farmakalogik merupakan pengobatan yang efektif untuk rasa nyeri yang ringan dan sedikit terjadi efek samping. Teknik mengurangi stres (stressreduction), konseling psikososial dan terapi fisik/pekerjaan (physical/occupational), transcutaneous electric nerve stimulation (TENS), akupuntur dan olahraga teratur bermanfaat untuk mengobati rasa nyeri kronik.(7,14) Pengobatan alternatif komplementer (complementary and alternative medication/ CAM) dapat pula diberikan, terutama bagi penderita yang menyukainya.
Tabel 1. Penggunaan obat-obatan untuk mengobati rasa nyeri pada lansia menurut “tangga analgesik” dari WHO (7,17)
38
Universa Medicina
Pendidikan pada pasien dan pendampingnya dalam penatalaksanaan rasa nyeri sangat diperlukan dan efektivitas dari program ini dalam meningkatkan penanganan rasa nyeri telah dilaporkan. Pendidikan dapat diberikan secara perorangan atau kelompok dengan menggunakan media cetak untuk mendorong pasien dan pendampingnya memahami bahwa penanganan rasa nyeri meliputi terapi secara farmakologik dan nonfarmakologik. Terapi kognitf-perilaku juga bermanfaat untuk meningkatkan ketrampilan dan pencegahan timbulnya serangan rasa nyeri. Tujuan dari program pendidikan dalam penanganan rasa nyeri adalah untuk meningkatkan fungsi dan menghindari ketidak pastian kondisi yang dirasakan lansia. Kegagalan untuk mengobati rasa nyeri pada lansia seringkali terjadi bila edukasi pada penderita dan pendampingnya tidak cukup memadai. (27) Penderita dengan rasa nyeri kronik tidak hanya disarankan untuk meningkatkan kekuatan otot dan mencegah terjadinya disfungsi, tetapi diperkenalkan pula penggunaan terapi panas, dingin atau mengurut (massage).
Vol.25 No.1
Daftar Pustaka 1.
2.
3.
4.
5.
6. 7.
8.
KESIMPULAN 9.
Penatalaksanaan yang optimal bagi lansia yang menderita serangan rasa nyeri, baik nyeri akut maupun kronik adalah dengan melakukan diagnosis dan penilaian yang tepat terhadap sindroma nyeri yang dirasakan. Pemberian terapi farmakologik dan non-farmakologik yang sesuai dengan diagnosis sangat efektif untuk mengobati rasa nyeri kronik ada lansia. Perlu dipertimbangan efek farmakokinetik dan farmakodinamik penggunaan obat farmakologik pada lansia. Edukasi bagi lansia dan pendampingnya harus diberikan supaya pengobatan rasa nyeri pada lansia dapat lebih efektif.
10. 11.
12.
13. 14.
United Nations Population Division. World population prospects; the 1998 revision. New York: United Nations; 1999. World Health Organization. Definition of an older or elderly person. Available at: http://www.who.int/ whosis/mds/mds_definition. Accessed October 11, 2005. United Nations. The ageing of the world’s population. Population Division, Department of Economic and Social Affairs, United Nations Secretariat. Available at: http://www.un.org/esa/ socdev/ageing/agewpop.html. Accessed November 12, 2005. Departemen Kesehatan RI. Laporan SKRT 2001: Studi morbiditas dan disabilitas. Jakarta : Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI; 2002. Scudds RJ, Robertson McD. Empirical evidence of the association between the presence of musculoskeletal pain and physical disability in community dwelling senior citizens. J Pain 1998; 75: 229-35. Cavalieri TA. Pain management in the elderly. J Am Osteopath Assoc 2002; 102: 481-5. Bope ET, Douglass AB, Gibovsky A, Jones T, Nasil L, Palmer T, et al. Pain management by the family physician: the family practice pain education project. J Am Board Fam Pract 2004; 17: S1–S12. Herr KA, Garand L. Assessment and measurement of pain in older adults. Clin Geriatr Med 2001; 17: 457-78. Ross E. Persisten pain in older adults: an interdisciplinary guide for treatment. N Engl J Med 2003; 349: 1487. Gallagher B. Managing pain in elderly patients at home. Nursing 2001; 31: 18. American Geriatrics Society. Panel on chronic pain in older persons. The management of chronic pain in older persons. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 63551. Gordon MF. Chronic pain: clinical management of common causes of geriatric pain. Geriatrics 2002; 57: 36-41. Benoist M. Natural history of the aging supine. Eur Spine J 2003; 12 (Suppl 2): S86-S9. Parmalee PA. Pain in cognitively impaired older person: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Clin Geriatr Med 1996; 12: 473-8.
39
Kasran, Kusumaratna 15.
16.
17.
18.
19. 20.
21.
40
Mazanec DJ. Diagnosis and management of low back pain in older adults. Clin Geriatr Med 2000; 8: 63-71. Podichetty VK, Mazanec DJ, Biscup RS. Chronic non-malignat musculoskeletal pain in older adults: clinical issues and opioid intervention. Postgrad Med 2003; 79: 627-33. World Health Organization. WHO guidelines: cancer pain relief. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 1996. Schneider JP. Chronic pain management in older adults: with coxibs under fire, what now? Geriatrics 2005; 60: 26-8. Greenberger NJ. Update in gastroenterology. Ann Intern Med 1997; 127: 827-34. Dalgin P. TPS-OA Study group. Comparison of tramadol and ibuprofen for the chronic pain of osteoarthritis. Arthritis Rheum 1997; 40 (Suppl 9): S 86. Maizels M, McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain. Am. Fam Physician 2005; 71: 483-90.
Rasa nyeri pada lansia 22.
23.
24. 25.
26.
27.
Freedman GM. Chronic pain: clinical management of common causes of geriatric pain. Geriatrics 2002; 57: 36-41. Meier T, Wasner G, Faust M. Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic pain syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain 2003; 106: 151-8. Argoff CE. Pharmacotherapeutic options in pain management. Geriatrics 2005; Suppl 3-9. Barry LC, Gill TM, Kerns RD, Reid MC. Indication of pain-reduction strategies used by communitydwelling older persons. J Gerontol 2005; 60A: 1569-75. Johansson A, Sjolund B. Nerve blocks with local anesthetics and corticosteroids in chronic pain: a clinical follow-up study. J Pain Symptom Manage 1996; 11: 181-7. Gloth FM. Geriatric pain: factors that limit pain relief and increase complications. Geriatrics 2000; 55: 46-54.
