“GANGGUAN PROSES MAKAN PADA ANAK ” Dr Widodo Judarwanto SpA
PICKY EATERS CLINIC (Klinik Khusus Kesulitan Makan Pada Anak) JL Rawasari Selatan 50, Cempaka Putih Jakarta Pusa Jl Taman bendungan Asahan 5 Jakarta Pusat telp : (021) 70081995 – 4264126 email :
[email protected] , http://kesulitanmakan.bravehost.com
“Ayoo adik….., makan sayur yaa biar kuat kayak popeye! Tapi, tetap saja si adik menutup mulut bila kandungan dalam suapannya berisi sayur. Peristiwa seperti ini banyak dialami oleh pengasuh dan orang tua dalam proses pemberian makanan. Tentu saja hal ini cukup mengkawatirkan si ibu karena sayur adalah salah satu sumber vitamin dan mineral yang sangat baik. Akhirnya divonis bahwa anak tersebut memang tidak suka sayur. Fenomena anak tidak suka makan sayur adalah masalah klasik yang sejak lama belum terungkap secara benar. Keadaan seperti ini menimbulkan berbagai opini dan pendapat spekulasi yang tidak sepenuhnya benar. Bila pendapat anak tidak suka sayur terus dipertahankan, tentunya tidak upaya lain untuk memperbaikinya. Benarkah anak tidak suka sayur? Keadaan anak yang tidak mau makan sayur harus diamati secara teliti dan cermat. Pengalaman klinis di Picky Eaters Clinic Jakarta didapatkan sekitar 30% anak yang mengalami gangguan proses makan di mulut. Gangguan ini akan mengakibatkan gangguan mengunyah dan menelan. Tampilan klinis yang terjadi adalah mengalami kesulitan dalam makan bahan makanan yang berserat atau bertekstur kasar seperti sayur atau daging sapi (empal). Analisa kejadian ini berkembang bahwa apakah anak memang “tidak mau” makan sayur atau memang “tidak bisa” makan sayur. Tumbuh dan berkembangnya anak yang optimal tergantung dari beberapa hal, diantaranya adalah pemberian nutrisi dengan kualitas dan kuantitas sesuai dengan kebutuhan. Dalam masa tumbuh kembang tersebut pemberian nutrisi atau asupan makanan pada anak tidak selalu dapat dilaksanakan dengan sempurna. Sering timbul masalah terutama dalam pemberian makanan salah satunya karena gangguan proses makan di mulut. Orang tua harus mencermati, apakah memang anaknya mempunyai gangguan tersebut. GANGGUAN PROSES MAKAN DI MULUT Proses makan terjadi mulai dari memasukkan makan dimulut, mengunyah dan menelan. Ketrampilan dan kemampuan koordinasi pergerakan motorik kasar di sekitar mulut sangat berperanan dalam proses makan tersebut. Pergerakan morik tersebut berupa koordinasi gerakan menggigit, mengunyah dan menelan dilakukan oleh otot di rahang atas dan bawah, bibir, lidah dan banyak otot lainnya di sekitar mulut. Gangguan proses makan di mulut tersebut seringkali berupa gangguan mengunyah makanan. Tampilan klinis gangguan mengunyah adalah keterlambatan makanan kasar tidak bisa makan nasi tim saat usia 9 bulan, belum bisa makan nasi saat usia 1 tahun sehingga makan harys selalu diblender pada usia di bawah 2 tahun. Tidak bisa makan bahan makanan yang berteksut kasar dan berserat seperti daging sapi (empal) atau sayur seperti kangkung. Sehingga anak akan lebih suka makanan yang bertektur lembut seperti telor, ayam dan agar-agar.. Bila anak sedang muntah dan akan terlihat tumpahannya terdapat bentukan nasi yang masih utuh. Hal ini menunjukkan bahwa proses mengunyah nasi tersebut tidak sempurna. Tetapi kemampuan untuk makan bahan makanan yang keras seperti krupuk atau biskuit tidak terganggu, karena hanya memerlukan beberapa kali kunyahan. Gangguan koordinasi motorik mulut ini juga mengakibatkani kejadian tergigit sendiri bagian bibir atau lidah secara tidak sengaja. Gangguan ini tampaknya bersifat heriditer atau menurun dari orang tua. Biasanya salah satu orang tuanya juga mengalami gangguan proses makan di mulut, seperti bila makan selalu cepat selesai, tidak dikunyah banyak langsung ditelan dan suka pilih-pilih makanan. Kelainan lain yang berkaitan dengan koordinasi motorik mulut adalah keterlambatan bicara dan gangguan bicara (cedal, gagap, bicara terlalu cepat sehingga sulit dimengerti). Gangguan motorik
proses makan ini biasanya disertai oleh gangguan keseimbangan dan motorik kasar lainnya seperti tidak mengalami proses perkembangan normal duduk, merangkak dan berdiri. Sehingga terlambat bolak-balik (normal usia 4 bulan), terlambat duduk merangkak (normal 6-8 bulan) atau tidak merangkak tetapi langsung berjalan, keterlambatan kemampuan mengayuh sepeda (normal usia 2,5 tahun), jalan jinjit, duduk bersimpuh leter “W”. Bila berjalan selalu cepat, terburu-buru seperti berlari, sering jatuh atau menabrak, sehingga sering terlambat berjalan. Ciri lainnya biasanya disertai gejala anak tidak bisa diam, mulai dari overaktif hingga hiperaktif. Juga sering diikurti gangguan perilaku seperti mudah marah serta sulit berkonsentrasi, gampang bosan dan selalu terburu-buru. GANGGUAN FUNGSI SALURAN CERNA SEBAGAI PENYEBAB Gangguan saluran pencernaan tampaknya merupakan faktor penyebab terpenting dalam gangguan proses makan di mulut. Hal ini dapat dijelaskan bahwa dengan teori ”Gut Brain Axis”. Teori ini menunjukkan bahwa bila terdapat gangguan saluran cerna maka mempengaruhi fungsi susunan saraf pusat atau otak. Gangguan fungsi susunan saraf pusat tersebut berupa gangguan neuroanatomis dan neurofungsional. Salah satu manifestasi klinis yang terjadi adalah gangguan koordinasi motorik kasar mulut. Gangguan pencernaan tersebut kadang tampak ringan seperti tidak ada gangguan. Tampak anak sering mudah mual atau muntah bila batuk, menangis atau berlari. Sering nyeri perut sesaat dan bersifat hilang timbul, bila tidur sering dalam posisi ”nungging” atau perut diganjal bantal Sulit buang air besar (bila buang air besar ”ngeden”, tidak setiap hari buang air besar, atau sebaliknya buang air besar sering (>2 kali/perhari). Kotoran tinja berwarna hitam atau hijau dan baunya sangat menyengat, berbentuk keras, bulat (seperti kotoran kambing), pernah ada riwayat berak darah. . Lidah tampak kotor, berwarna putih serta air liur bertambah banyak atau mulut berbau. Keadaan ini sering disertai gangguan tidur malam. Gangguan tidur malam tersebut seperti malam sering rewel, kolik, tiba-tiba terbangun, mengigau atau menjerit, tidur bolak balik dari ujung ke ujung lain tempat tidur. Saat tidur malam timbul gerakan brushing atau beradu gigi sehingga menimbulkan bunyi gemeretak. Biasanya disertai gangguan kulit : timbal bintik-bintik kemerahan seperti digigit nyamuk atau serangga, biang keringat, kulit berwarna putih (seperti panu) di wajah atau di bagian badan lainnya dan sebagainya. Kulit di bagian tangan dan kaki tampak kering dan kusam Tanda dan gejala tersebut di atas sering dianggap biasa oleh orang tua bahkan banyak dokter atau klinisi karena sering terjadi pada anak. Padahal bila di amati secara cermat tanda dan gejala tersebut merupakan manifestasi adanya gangguan pencernaan, yang mungkin berkaitan dengan kesulitan makan pada anak. SERING DISERTAI KESULITAN MAKAN Gangguan proses makan di mulut sering disertai gangguan kesulitan makan. Pengertian kesulitan makan adalah jika anak tidak mau atau menolak untuk makan, atau mengalami kesulitan mengkonsumsi makanan atau minuman dengan jenis dan jumlah sesuai usia secara fisiologis (alamiah dan wajar), yaitu mulai dari membuka mulutnya tanpa paksaan, mengunyah, menelan hingga sampai terserap dipencernaan secara baik tanpa paksaan dan tanpa pemberian vitamin dan obat tertentu. Gejala kesulitan makan pada anak adalah (1) Memuntahkan atau menyemburnyemburkan makanan yang sudah masuk di mulut anak, (2).Makan berlama-lama dan memainkan makanan, (3) Sama sekali tidak mau memasukkan makanan ke dalam mulut atau menutup mulut rapat, (4) Memuntahkan atau menumpahkan makanan, menepis suapan dari orangtua, (5). Tidak menyukai banyak variasi makanan atau suka pilih-pilih makan dan (6), Kebiasaan makan yang aneh dan ganjil. KOMPLIKASI GANGGUAN PROSES MAKAN DI MULUT Peristiwa gangguan proses makan di mulut yang terjadi pada anak biasanya berlangsung lama. Kelianan ini seringkali diikuti oleh kesulitan makan. Komplikasi yang bisa ditimbulkan adalah gangguan asupan gizi seperti kekurangan kalori, protein, vitamin, mineral, elektrolit, dan anemia (kurang darah). Kekurangan kalori dan protein yang terjadi tentunya akan mengakibatkan gangguan pertumbuhan atau gagal tumbuh. Tampilan klinisnya adlah terjadi gangguan dalam peningkatan berat
bada.. Bahkan terjadi kecenderungan berat badan tetap dalam keadaan yang cukup lama. Dalam keadaan normal anak usia di atas 2 tahun seharusnya terjadi peningkatan berat badan 2 kilogram dalam setahun. Tabel 1. Penyakit akibat kekurangan vitamin dengan gejala dan tanda klinis :
NAMA PENYAKIT
KEKURANGAN/ DEFISIENSI
1 2
Buta senja (xeroftalmia) Beri-beri
Vitamin A Vitamin B1
3
Ariboflavinosis
Vitamin B2
4
Defisiensi B6
Vitamin B6
5
Defisiensi Niasin
Niasin
6 7
Defisiensi Asam folat Defisiensi B12
Asam folat Vitamin B12
8
Defisiensi C
Vitamin C
9
Rakitis Osteomalasia
10
Defisiensi K
dan Vitamin D Vitamin K
GEJALA DAN TANDA KLINIS Mata kabur atau buta Badan bengkak, tampak rewel, gelisah, pembesaran jantung kanan Retak pada sudut mulut, lidah merah jambu dan licin Cengeng, mudah kaget, kejang, anemia (kurang darah), luka di mulut Gejala 3 D (dermatitis /gangguan kulit, diare, deementia), Nafsu makan menurun, sakit di ldah dan mulut, insominia, diare, rasa bingung. Anemia, diare Anemia, sel darah membesar, lidah halus dan mengkilap, rasa mual, muntah, diare, konstipasi. Cengeng, mudah mara, nyeri tungkai bawah, pseudoparalisis (lemah) tungkai bawah, perdarahan kulit Pembekakan persendian tulang, deformitas tulang, pertumbuhan gigi melambat, hipotoni, anemia Perdarahan, berak darah, perdarahan hidung dsb
Tabel 2. Penyakit akibat kekurangan mineral dan elektrolit dengan gejala dan tanda klinis:
Nama penyakit
Kekurangan/ Defisiensi
Gejala dan tanda klinis
1 2
Anemia Defisiensi Besi Defisiensi Seng
Zat besi Seng
3
Defisiensi tembaga
tembaga
4 5 6 7
Hipokalemi Defisiensi klor Defisiensi Fluor Defisiensi krom
kalium klor Fluor krom
8 9 10
Hipomagnesemia Defisiensi Fosfor Defisiensi Iodium
magnesium Fosfor Iodium
pucat, lemah, rewel Mudah terserang penyakit, pertumbuhan lambat, nafsu makan berkurang, dermatitis Pertumbuhan otak terganggu, rambut jarana dan mudah patah, kerusakan pembuluh darah nadi, kelainan tulang Lemah otot, gangguan jantung Rasa lemah, cengeng Resiko karies dentis (kerusakan gigi) Pertumbuhan kurang, sindroma like diabetes melitus Defisiensi hormon paratiroid Nafsu makan menurun, lemas Pembesaran kelenjar gondok, gangguan fungsI mental, perkembangan fisik
PENANGANAN GANGGUAN PROSES MAKAN DI MULUT . Gangguan pencernaan kronis pada penderita tampaknya sebagai penyebab paling penting dalam gangguan proses makan di mulut. Gangguan saluran cerna kronis yang terjadi adalah karena imaturitas saluran cerna, alergi makanan, intoleransi makanan, penyakit coeliac dan gangguan reaksi simpang makanan lainnya. Sebagian besar kelainan reaksi simpang makanan tersebut terjadi karena adanya jenis makanan yang mengganggu saluran cerna anak sehingga menimbulkan kesulitan makan. Berkaitan dengan hal ini tampaknya pendekatan diet merupakan penatalaksanaan yang dapat dilakukan.. Penelitian yang dilakukan di Picky Eater Clinic Jakarta, dengan melakukan pendekatan diet pada 218 anak dengan kesulitan makan. Pendeketan diet adalah dengan cara penghindaran makanan yang berpotensi mengakibatkan reaksi simpang makanan. Setelah dilakukan penghindaran makanan selama 3 minggu, tampak perbaikan kesulitan makan sejumlah 78% pada minggu pertama, 92% pada minggu ke dua dan 96% pada minggu ketiga. Gangguan saluran cerna juga tampak membaik sekitar 84% dan 94% penderita antara minggu pertama dan ketiga. Tetapi perbaikan gangguan mengunyah dan menelan hanya bisa diperbaiki sekitar 30%. Pendekatan diet mungkin dapat digunakan sebagai alat untuk mendiagnosis gangguan saluran cerna yang ada, tanpa harus menggunakan pemeriksaan laboratorium yang mahal dan invasif.m Perbaikkan yang terjadi pada gangguan kesulitan makan, gangguan saluran cerna tersebut ternyata juga diikuti oleh perbaikkan pada gangguan perilaku yang menyertai seperti gangguan tidur, gangguan konsentrasi, gangguan emosi dan sebagainya. Penanganan dalam segi neuromotorik dapat melalui pencapaian tingkat kesadaran yang optimal dengan stimulasi sistem multisensoris, stimulasi kontrol gerak oral dan refleks menelan, teknik khusus untuk posisi yang baik. Penggunaan sikat gigi listrik kadang membantu msnstimulasi sensoris otot di daerah mulut. Tindakan yang tampaknya dapat membantu adalah melatih koordinasi gerakan otot mulut adalah dengan membiasakan minum dengan memakai sedotan, latihan senam gerakan otot mulut, latihan meniup balon atau harmonika. Selain mengatasi penyebab kesulitan makan sesuai dengan penyebab, harus ditunjang dengan cara pemberian makan yang sesuai untuk anak. Pemberian makanan yang berserat seperti sayur kangkung, bayam, atau sawi harus disajikan dalam bentuk yang lebih halus. Misalnya, harus diblender atau dipotong kecil dan halus. Pilihan lain dicari alternatif sayur yang mudah dikunyah seperti wortel atau kentang. Demikian juga dengan pemberian makanan daging sapi atau empal harus berupa bakso, perkedel atau daging yang tidak berserat. Bila kesulitan dalam makan nasi sebaiknya dibuat nasi yang lebih lembek atau kalau perlu bubur. Kemampuan mengunyah dan menelan pada anak biasanya akan membaik pada usia tertentu terutama usia 5 hingga 7 tahun. Tetapi kemampuan tersebut tidak akan membaik sempurna hingga usia dewasa. Gangguan proses makan di mulut ini juga tampak pada orang dewasa, yaitu perilaku makan yang cepat seakan tanpa dikunyah. Gangguan proses makan di mulut ini bisa terjadi hilang timbul. Kadang suatu ketika anak bisa makan nasi keras tetapi saat yang lain harus diblender lagi. Hal ini sering tergantung pada keadaan gangguan saluran cerna. Keadaan tersebut terjadi saat timbul penyakit infeksi (panas, batuk, diare), timbul reaksi alergi makanan dan sebagainya.
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Agus Firmansyah.Aspek. Gastroenterology problem makan pada bayi dan anak. Pediatric Nutrition Update, 2003. Berg, Frances., ed. Afraid to Eat: Children and Teens in Weight Crisis. Hettinger, ND: Healthy Weight Institute, 402 S. 14th St., Hettinger, ND 58639, 1996. Hirschmann, Jane R., CSW, and Zaphiropoulos, Lela, CSW. Preventing Childhood Eating Problems: A Practical, Positive Approach to Raising Children Free of Food & Weight Conflicts Carlsbad, CA: Gürze Books, 1993 Kubersky, Rachel. Everything You Need to Know about Eating Disorders New York: Rosen Publishing Group, 1992. Levine, Michael, PhD, and Hill, Laura, PhD. A 5-Day Lesson Plan on Eating Disorders: Grades 7-12 Tulsa, OK: NEDO, 1996. Maine, Margo, PhD. Father Hunger: Fathers, Daughters, & Food Carlsbad, CA: Gürze Books, 1991. Judarwanto Widodo, Kesulitan makan pada penderita alergi dengan gastroenteropati Atopi. (tidak dipublikasikan). Soepardi Soedibyo, Sri Nasar. Feeding problem from nutrition perspective.Pediatric nutrition update,2003. Bryant-Waugh R., Lask B. Eating Disorders in Children. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 36 (3), 191-202, 1995
10. Costa M, Brookes SJ. The enteric nervous system. Am J Gastroenterol 1994;89:S29-137. 11.
Goyal RK, Hirano I. The enteric nervous system. N Engl J Med 1996;334:1106-1115.
