Ayudas instrumentales en Fisioterapia Respiratoria
Current devices of respiratory physiotherapy. Hristara – Papadopoulou A, Tsanakas J, Diomou G, Papadopoulou O. Hippokratia 2008: 12(4); 211-220)
Autores: Vanesa González, Carmen Sanz, Inmaculada Moreno, Raquel Ruiz, Ana Laureano (3º Fisioterapia UFV )
INTRODUCCIÓN • La Fisioterapia Respiratoria es el tratamiento estándar para la movilización y la retirada de secreciones de las vías aéreas en muchos tipos de disfunción respiratoria especialmente en la patología hipersecretora (enfermedad crónica pulmonar, fibrosis quística, bronquiectasias, bronquitis, asma, síndrome de discinesia ciliar…). • La FR ha demostrado ser efectiva en el mantenimiento de la función pulmonar y en la reducción o prevención de las complicaciones respiratorias en pacientes con patología respiratoria crónica. 1
• El paciente con patología bronquial crónica rechazan y abandonan los tratamientos de fisioterapia respiratoria diarios por ser muy “laborintensive and time-consuming” tanto para pacientes hospitalizados como no hospitalizados en la reciente literatura. Por eso nosotras aconsejamos a nuestros pacientes que adquieran las ayudas instrumentales que utilizamos en Fisiobronquial para optimizar la terapia a domicilio, por ejemplo en fibrosis quística y bronquiectasias. 2 • Según estudios recientes, las ayudas instrumentales de Fisioterapia Respiratoria se presentan como métodos de terapia alternativos para facilitar y mejorar la movilización de moco de las vías aéreas y así poder alcanzar la mejor ventilación y función pulmonar.
• Mientras los pacientes llevan a cabo la utilización de las ayudas instrumentales pueden continuar con su tratamiento habitual de aerosolterapia. • Las ayudas instrumentales a las que nos referimos son: – Presión espiratoria positiva, PEP. – Sistemas de oscilación de alta chalecos. – Sistemas de percusión intrapulmonar. – Espirometría incentivada – Flutter – Acapella
frecuencia,
Presión espiratoria positiva (PEP)
Concepto • La terapia comienza a desarrollarse en los años 70 como anternativa a la fisioterapia respiratoria manual. • La ayuda consiste en la aplicación de frenos espiratorios por medio de una mascarilla o boquilla conectada a una válvula y a un manómetro de tal forma que el paciente cuando realiza una espiración sufre una resistencia a la salida del aire reflejado en el manómetro entre 10 a 20 cmH2O.
Uso • El paciente coge aire despacio hasta el máximo de su capacidad vital y mantiene el aire. • Exhala despacio por la boquilla para crear una resistencia. • Se repetirá de 10 a 20 veces. • Períodos para la relajación de 1-2 min. • El tratamiento es realizado dos veces al día durante 15-20 min. • La duración de la terapia y frecuencia están pautadas en función de las necesidades individuales del paciente.3 • Utilizaremos flujos forzados cuando las secreciones estén en vías proximales.
Efectos • •
• •
Produce distensión/dilatación de las vías aéreas que evita su cierre prematuro. Abre los canales de circulación colateral (normalmente cerrados). En obstrucción estos canales se abren para que se de la ventilación. Se busca abrir estos canales, haciendo que entre más aire del que sale, para que haya presión de empuje y se abran: – Poros de Köhn (comunican alvéolos entre sí) – Canales de Lambert (comunican sacos alveolares con bronquiolos terminales) – Canales de Martin (comunican bronquiolos entre sí) Obtención: por resistencia a la espiración Con estas técnicas aumenta la superficie de intercambio (dilatación del alveolo) mejorando el intercambio gaseoso.
•
Mejora la ventilación favoreciendo la apertura de la ventilación colateral y permitiendo el acceso del aire a zonas periféricas obstruidas.
•
De forma secundaria la llegada de aire a la periferia permite generar mejores flujos espiratorios que ayudaran a la eliminación de secreciones.
•
Trabaja el fortalecimiento de la muscultura espiratoria.
Evidencia Científica • Hay pocos estudios clínicos que comparen el beneficio de los sistemas PEP con la fisioterapia respiratoria manual.4 • Si han mostrado que reduce la duración de los cursos infecciosos pulmonares. • Otros estudios muestran la efectividad de este tratamiento para mejorar la función pulmonar. • Mejora la compliance pulmonar y reduce la estancia hospitalaria.5
Oscilación de la caja Torácica de Alta Frecuencia (HFCWO)
CONCEPTO • Es un sistema de dos partes: un generador de aire variable de pulsos y un chaleco inflable que cubre el torso entero del paciente. • Produce presiones de unos 50 cm de H2O y una frecuencia de alrededor de 5- 25 Hz(a partir de 11 Hz resulta efectivo). • El tratamiento comienza con frecuencias y presiones bajas que van aumentando según la tolerancia del paciente. • Sesiones de aproximadamente 30 minutos.
Efectos • Los chalecos aplican impulsos de aire de presión positiva sobre la caja torácica. • Facilita la eliminación de secreciones debido a que aumenta el flujo de aire, produciendo tos y disminuye la viscoelasticidad del moco.6 • No se debe usar en pacientes con hemoptisis.
Evidencia Científica • Varios estudios chalecos:
1,7,8
han mostrado que el uso de
– Incrementa los volúmenes y flujos de aire. – Facilita la expectoración. – Contribuye a la estabilización o mejora de la función respiratoria.
• Ensayos clínicos 9 muestran que los chalecos movilizan más secreciones que la Fisioterapia Respiratoria “convencional”. • Sin embargo, es necesaria más investigación para determinar su eficacia, la relación coste-beneficio, y la optimizar las estrategias de tratamiento.
USO COMBINADO
DEL IMP2PERCURSIONARIE CON AUMENTOS DE FLUJO AÉREO Efectos: -Desprendimiento - Movilización -Evacuación
Ventilación por percusión Intrapulmonar (IPV)
CONCEPTO Y EFECTO • IPV® es un método de terapia respiratoria para el tratamiento de enfermedades pulmonares restrictivas u obstructivas, en estado agudo o crónico. • IPV® suministra una frecuencia de flujo pulsatil continuo (percusiones), superpuesta al patron respiratorio del paciente para movilizar las secreciones distales y ayudar a propulsarlas hacia las grandes vias centrales, donde son expectoradas más fácilmente. • Las percusiones son sub-volúmenes tidales de gas suministradas al paciente a baja presion, alto flujo y alta frecuencia ajustable, por medio de un circuito respiratorio abierto: Phasitron®.
El Circuito Respiratorio • El circuito respiratorio abierto combina un Phasitron® con un generador de aerosol. • Este montaje suministra IPV®. Reutilizable
Un solo paciente
Phasitron® •
Phasitron® es un convertidor flujo-presión, que transforma pequeños volumenes de gas a alta presion y bajo flujo, en volumenes mayores de gas a baja presion y alto flujo.
Generador de Aerosol Circuito completo
Generador
Phasitron® y Nebulizador • El efecto Venturi introduce el flujo nebulizado
IMP 2: Parametros Ajustables
Relación i/e
Presión Trabajo
Frecuencia Percusión
Montaje del Phasitron® y el Generador de Aerosol Tapa, generador Aerosol
Generador Aerosol
Pieza bucal Diafragma Phasitron® Venturi con muelle Camara Phasitron®
Tapa Blanca O-ring
Muelle
Tubos Conexión
Linea de flujo continuo: generador aerosol Linea On/Off: activación manual Linea de flujo pulsatil: Phasitron® Linea de presión proximal
Evidencia científica • De acuerdo a varias investigaciones el IPV es tan efectivo como la fisioterapia respiratoria estándar para la permeabilización de la vía aérea y puede ser una alternativa para algunos pacientes 10. • Aunque son necesarios más estudios para determinar los resultados a corto y largo plazo en pacientes con enfermedades crónicas.
Incentivador Espirométrico (Coach-DHD®)
Concepto • Consiste en la realización de inspiraciones lentas y profundas que obtienen una hiperinsuflación pulmonar para asegurar la reapertura bronquial. Su objetivo fundamental es la prevención y el tratamiento del síndrome restrictivo, atelectasias, especialmente en postquirúrgicos. • Este incentivador volumétrico esta diseñado (biofeedback visual) para fomentar que el paciente tome lenta y profundamente aire.
Uso • El fisioterapeuta programará su realización en uno o varios períodos según tolerancia y capacidad de trabajo del paciente, y reevaluará al paciente con objeto de ir modificando el valor del volumen de trabajo en función de los objetivos a conseguir. • Sosteniéndolo derecho, se le pide al paciente que tome aire lento y profundo y se le motiva con un efecto visual de biofeedback. • Mantener el aire (APNEA) durante 2-3 segundos en la inspiración completa es muy importante. La espiración es suave y calmada. • Después de cada tanda de 10 respiraciones se debería animar al paciente a toser para expectorar.
Efectos • Los Espirómetros incentivados que encontramos en el mercado son principalmente de flujo o de volumen, normalmente existe un mal uso de los mismos porque el paciente tiende a realizar inspiraciones rápidas sin control de volumen. • En cambio con los de volumen tenemos un elemento de feedback al permitir la visualización del volumen de aire que debe inspirar y del tipo de flujo generado. • Por lo que recomendamos el uso de E.I de volumen, espirometría acumulativa. Para un mejor control por parte del paciente. • Las inhalaciones profundas promueven la movilización de secreciones y la apertura de áreas pulmonares que pudieran estar colapsadas 11.
Evidencia Científica • Diversos estudios confirman que incrementa o mantiene el volumen inspiratorio pulmonar, facilita la expectoración y evita reinfecciones pulmonares, especialmente después de cirugías 11.
• Su uso parece mejorar la presencia de O2 en la sangre arterial y mejorar la calidad de vida en pacientes con EPOC, sobre todo durante sus exacerbaciones, aunque no altera los parámetros de la función pulmonar 12.
Flutter VRP1
Concepto • Es un aparato que aplica frenos espiratorios rítmicos u oscilantes.
• Dispositivo en forma de pipa que al espirar a través del mismo produce una vibración en la boca que se va a transmitir a la vía aérea. • Consta: externamente, de una boquilla y una cubierta e internamente, de un cono de plástico con un pequeño orificio, que estará obstruido por una pequeña bola de acero Al soplar, acumula presión hasta que levanta la bola de alta densidad. Al subir, deja salir el aire, lo que hace que caiga la presión y la bola baje de nuevo a obstruir. • Resistencia: acción de la gravedad, la angulación que le damos hace que cambie la presión y la frecuencia de oscilación. • El freno espiratorio retarda el cierre bronquial y favorece la apertura de la ventilación colateral. Además la oscilación de la bola produce una vibración que se transmite al árbol bronquial y disminuye la adhesividad de las secreciones ayudando a su eliminación.13
Uso • El paciente inhala profundamente sin resistencia y mantiene de 2 a 3 seg. • La espiración debe ser lenta, aunque con un flujo suficiente para hacer vibrar la bola de acero dentro del cono del Flutter, y no máxima. • Tres series de 15 espiraciones durante más de 1220 minutos. • Después de cada serie de espiraciones los pacientes serán instruidos para toser, ayudando a la expectoración 3. • La frecuencia de las oscilaciones puede ser modulada cambiando la inclinación del dispositivo ya que depende de la gravedad.
Efectos • Combina la presión espiratoria positiva, entre 10 y 25 cm de H2O, con la vibración de unos 15 Hz. • Es un sistema de oscilación de alta frecuencia que produce vibraciones en las vías respiratorias y una presión inspiratoria positiva, lo cual facilita la expectoración. • Son creados basándose en el principio de la ventilación colateral.
Evidencia Científica • Estudios prospectivos a largo plazo del uso de Flutter parecen justificar sus efectos en la función pulmonar14; – Disminuye el colapso de las vías aéreas. – Acelera el flujo de aire. – Facilitando la movilización de las secreciones. – Y, por tanto, mejorando la función pulmonar y la oxigenación.
• Y el beneficio del uso de Flutter para pacientes hospitalizados con fibrosis quística15.
Acapella
Concepto •Combina la presión espiratoria positiva con la vibración. Pero este dispositivo, al contrario que el anterior, NO DEPENDE DE LA GRAVEDAD. •Existen tres modelos: 1. Flujo lento(<15l/min) 2. Flujo alto (>15l/min) 3. Acapella Choice •Tiene un balancín con un metal en un lado. Hay un imán que atrae al metal para que bloquee el orificio de paso del aire. Esto genera una presión que empuja el metal. •Resistencia: el mecanismo es por medio de un imán que mantiene el agujero tapado. Regulando la separación del imán, se regula la fuerza que hace este sobre el balancín.
Uso • •
•
•
Posición del paciente: sedestación y en los distintos decúbitos. Fase 1: liberación y movilización – Inspiración lenta en VRI. Apnea teleinspiratoria de 2-3” – Espiración activa, pero no forzada a través del dispositivo de PEP oscilatorio. No llevar a VR. – Buscar máxima sensación de vibración en los pulmones. Se puede poner la mano en el tórax para valorar la vibración, pero nuestra sensación varía según el tórax. – Realizar de 5-10 veces. Fase 2: eliminación – Inspiración lenta a CPT, con apnea teleinspiratoria 2 ó 3 “ – Espiración máxima y forzada a través del sistema – Repetir esto 1-2 veces. – Finalizar la secuencia con TEF o tos a volumen alto, para eliminar las secreciones proximales. Repetir las fases 1 y 2 hasta haber aclarado las secreciones.
Función y Evidencia Científica • Favorece la limpieza traqueobronquial y la broncodilatación. • Algunos estudios muestran ventajas de la Acapella (forma de onda más estable y mayor rango de flujo de aire) sobre el Flutter pero no se han realizado ningún estudio en pacientes con fibrosis quística16.
Ambú
a) Magill.
b) Laerdal.
c) Air Viva
Concepto • Las hiperinsuflaciones, o las también llamadas “insuflaciones y exuflaciones”, pueden ser manuales o mecánicas.
• Este tipo de técnicas surgen a partir de las enfermedades neuromusculares, ya que son la primera causa de muerte, y tanto los propios enfermos como sus cuidadores son conscientes de su importancia. •
La máxima capacidad de insuflación (MIC) es el máximo volumen de aire que puede ser mantenido con la glotis cerrada para después ser expulsado. Puede obtenerse al
insuflar aire mediante un balón de Ambú o un cough assist®
Uso • La tos es efectiva cuando se generan flujos elevados y para ello es necesario realizar previamente inspiraciones
profundas. •
Cuando esto no es posible, como en el caso de las
enfermedades neuromusculares, el fisioterapeuta, con un ambú y un tubo conectado a la boca del paciente, realiza ejercicios de insuflación pulmonar para evitar la rigidez y disminución de la distensibilidad pulmonar.
Efectos • Las atelectasias del lóbulo muy frecuentes en pediatría pueden resolverse por completo radiológicamente con Fisioterapia Respiratoria. El uso de ambú en el primer día del programa de fisioterapia garantiza la entrada de aire en los espacios aéreos periféricos. • Y una vez conseguido esa entrada de aire las secreciones migran hacia los bronquios y las técnicas comienzan a ser de aumento de flujo aéreo.19 • De esta forma, conseguimos una distensibilidad pulmonar de la región pulmonar colapsada, y generamos flujos espiratorios elevados que ayudan al niño a expectorar con mayor eficacia.19
Evidencia Científica EVOLUCIÓN DE Nº DE ESPUTOS DURANTE LA SESIÓN DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Nº ESPUTOS
30
***
25
***
20 15 10 5
***
0 1
2
3 Tiempo (días)
4
5
• La barra representa la media en el número de esputos ±ENM de n=8 t de Student de datos apareados, del D1 con respecto al D2, D3, D4, D5. (*** p< 0,001). • La figura muestra la evolución en el número de esputos que una atelectasia sufre durante las técnicas de fisioterapia respiratoria. • Nuestra primera intención debe ser introducir aire en los espacios periféricos (D1), y una vez las secreciones migran hacia los bronquios distales y proximales (D2D3), eliminar todas esas secreciones mucopurulentas. • Conclusión: Las técnicas de fisioterapia respiratoria basadas en los aumentos del flujo aéreo resuelven las atelectasias infantiles de forma radiológica y clínica.20
Insuflación- exuflación mecánica COUGH ASSIST®
Aunque en el estudio al que nos referimos en esta presentación no hace mención a este instrumento de insuflación/exsuflación nosotras, el equipo de Fisiobronquial®, si creemos que es importante hablar de él.
Concepto • A principios de los ´50 fueron utilizados para eliminar secreciones en pacientes con Polio. • Recientemente ha sido introducido en la terapia de pacientes con enfermedad neuromuscular. • El insuflador- exuflador (Cough AssistTM, J.H. Emerson Co., Cambridge, MA) produce una insuflación profunda (a una presión positiva de 30 – 50 cmH2O) seguida, inmediatamente, por una exuflación profunda (a una presión negativa de -30 – 50 cmH2O) generando picos de flujos y de CV
a máxima espiración forzada.
Uso • Las presiones y los tiempos de aplicación se pueden ajustar de manera independiente. Con un tiempo inspiratorio de 2 segundos y el espiratorio de 3 segundos existe una buena correlación entre la presión utilizada y el flujo obtenido. • Uno de los programas consiste en 5 ciclos de insuflación-exuflación mecánica o tos asistida, seguidos de un corto período de respiración normal o de uso del respirador para evitar la hiperventilación.
Función •El Cough AssistTM® puede ser de ciclo automático o manual. El de ciclo manual facilita la coordinación, entre el paciente (colaborador o no) y el profesional, de la inspiración- espiración con la insuflación- exuflación, pero son necesarias más manos para hacer la compresión torácica, sujetar la mascarilla y regular la máquina. •La técnica debe repetirse hasta que dejen de salir secreciones y reviertan las desaturaciones provocadas por los tapones de moco, y es por ello por lo que en las UCIS se debe utilizar cada pocos minutos y a diario. •Aunque no se suelen necesitar fármacos para que el insufladorexuflador mecánico sea eficaz, en pacientes con problemas neuromusculares, la fluidificación del esputo mediante el tratamiento con aerosol puede mejorar la exuflación cuando las secreciones son espesas.
Evidencia Científica • Para pacientes con problemas graves restrictivos que no hayan realizado inspiraciones profundas, las presiones de insuflacción deberían incrementarse gradualmente para evitar tensión en los músculos de la pared torácica. • La distensión abdominal es infrecuente. • No se han encontrados efectos adversos en pacientes neuromusculares crónicos 18. • La efectividad en pacientes críticos no esta estudiada.
Conclusión • Según los estudios de investigación los dispositivos actuales de la fisioterapia respiratoria son eficaces para mejorar la función pulmonar y la oxigenación pulmonar, despejando el moco de los bronquios. También aumenta el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. • Sin embargo, el número de artículos publicados es limitado y se necesita más investigación para definir el lugar de los dispositivos de la fisioterapia respiratoria entre las técnicas disponibles actualmente.
68 son los estudios encontrados en PubMed en los últimos 20 años en función de la efectividad de las ayudas instrumentales en Fisioterapia Respiratoria: -58% son estudios comparativos entre la fisioterapia convencional y las ayudas instrumentales - 26% son estudios sobre la eficacia de cada ayuda instrumental por separado -12% son estudios comparativos entre las ayudas instrumentales --9% son estudios comparativos entre las ayudas instrumentales y otras técnicas de fisioterapia respiratoria.
EFECTO- PATOLOGíA • 73% de estudios determinan los resultados de las ayudas instrumentales en los pacientes con fibrosis quística. • 24% se refieren a pacientes con EPOC
• 3% a pacientes con discinesia ciliar primaria.
Por esputos Diversos estudios han comparado la fisioterapia convencional con las ayudas instrumentales en relación a la cantidad de esputo expectorado y la función pulmonar.
FUNCIÓN PULMONAR
La Fisioterapia Respiratoria manual es la base de todo tratamiento y las ayudas instrumentales son algo complementario a esta base, pero la Fisioterapia Respiratoria manual sin los dispositivos, y viceversa, no consigue un tratamiento completo.
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