BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah
Tujuan utama rumah sakit adalah memberikan perawatan pasien. Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta dapat melibatkan pelbagai jenis perawatan, departemen, dan layanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan pasien akan menghasilkan proses-proses perawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia dan lainnya yang efektif, serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu, pemimpin menerapkan pelbagai sarana dan teknik untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik misalnya, perawatan diberikan oleh tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagai departemen, formulir perencanaan perawatan bersama, rekam medis yang terintegrasi, manajer-manajer kasus (Frelita et al., 2011) Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan. Secara khusus, setiap praktisi kesehatan: perawat, dokter, ahli terapi, ahli gizi dan professional kesehatan lainnya mencatat pengamatan, pengobatan, hasil atau kesimpulan dari pertemuan/ diskusi tim perawatan pasien dalam catatan perkembangan yang berorientasi masalah dalam bentuk SOAP (IE)
dengan
formulir yang sama dalam rekam medis, dengan ini diharapkan dapat meningkatkan komunikasi antar professional kesehatan (Frelita, Situmorang, & Silitonga, 2011;Iyer Patricia and Camp Nancy, 2004). Suatu rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi perkembangan terukur yang diharapkan oleh masing-masing disiplin adalah lebih baik daripada rencana perawatan terpisah yang disusun oleh masing-masing praktisi. Rencana perawatan pasien harus mencerminkan sasaran perawatan yang khas untuk masing-masing individu, objektif, dan realistis sehingga nantinya penilaian ulang dan revisi rencana dapat dilakukan. Untuk mencapai hal tersebut harus memenuhi elemen-elemen sebagai berikut:
1
2
1. Perawatan pasien direncanakan oleh dokter, perawat dan profesional kesehatan lainnya yang bertanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap. 2. Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing pasien dan berdasarkan data penilaian awal pasien. 3. Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis dalam bentuk perkembangan (sasaran) terukur. 4. Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau direvisi jika diperlukan berdasarkan penilaian ulang pasien oleh praktisi perawatan kesehatan. 5. Perawatan yang direncanakan untuk setiap pasien ditinjau dan diverifikasi oleh dokter yang bertanggung jawab dengan notasi dalam catatan perkembangan. 6. Perawatan yang direncanakan tersedia. 7. Perawatan yang diberikan untuk setiap pasien ditulis dalam rekam medis oleh profesional kesehatan yang memberikan perawatan (Frelita, Situmorang & Silitonga, 2011). Dokumentasi dalam rekam medis merupakan sarana komunikasi antar profesi kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Komunikasi yang dimaksud adalah komunikasi antar profesi yang bertujuan untuk mencegah kesalahan informasi, koordinasi interdisipliner, mencegah informasi berulang, membantu perawat dalam manajemen waktunya (Klehr et al., 2009) Menurut panduan rekam medis disebutkan ada 3 prinsip utama dalam dokumentasi rekam medis yaitu: komprehensif dan lengkap, berpusat pada pasien dan kolaborasi serta menjamin dan menjaga kerahasiaan pasien (WHO, 2007). Banyak kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit disebabkan karena masalah komunikasi termasuk di bagian keperawatan. Data dari hasil RCA salah satu rumah sakit
di Amerika
menunjukkan: 65% sentinel event, (90%
3
penyebabnya adalah komunikasi dan 50% terjadi pada saat serah terima informasi pasien (JCI, 2006). Satu tanda kurangnya komunikasi antara berbagai profesi kesehatan adalah terus digunakannya catatan medis yang terpisah dengan catatan perawatan dan catatan profesi kesehatan lain untuk merekam kondisi pasien. Catatan yang dibuat kurang menggambarkan
informasi mengenai respon pasien dan hal-hal yang
dirasakan pasien, bahkan banyak pengamatan yang tidak dicatat dalam rekam medis.
Untuk
meningkatkan
kualitas
catatan
medis
adalah
dengan
mengintegrasikan catatan professional kesehatan menjadi satu catatan pasien yang terintegrasi (Moss, 1994). RSUP Dr. Sardjito merupakan rumah sakit tipe A pendidikan dan rujukan untuk DIY dan Jawa Tengah bagian selatan, memberikan pelayanan spesialis dan subspesialistik dengan 724 tempat tidur dan terbagi dalam 41 ruang rawat inap. Kondisi saat ini di RSUP Dr. Sardjito, masing-masing profesi melakukan pendokumentasian catatan perkembangan pada formulir yang terpisah, sehingga kurang efektif dalam berkomunikasi, masing-masing menulis untuk kebutuhan profesi sendiri dan kadang-kadang tidak dibaca oleh profesi lain. Ditinjau dari segi efisiensi, dirasakan kurang efisien karena banyak formulir yang harus diisi tetapi pengisiannya kurang optimal. Variasi dokumentasi di RSUP Dr Sardjito terdiri dari dokumentasi untuk rawat jalan, UGD, Hemodialisa, Kamar Operasi dan Anestesi; rawat inap terdiri dari rawat inap dewasa, anak dan VIP, Ruang high Care: Stroke, Bedah, Anak; dan Rawat Intensif: dewasa, anak, bayi dan intensif jantung. Dari beberapa jenis ruang perawatan, yang sudah menerapkan dokumentasi catatan perkembangan terintegrasi adalah di area Ruang Intensif dengan menggunakan flowchart khusus. Kelengkapan dan ketepatan dokumentasi rekam medis di RSUP Dr. Sardjito dirasa masih belum baik. Hasil wawancara dengan petugas sub komite Forensik Medik pada tanggal 17 Oktober 2012, yang mempunyai tugas menyiapkan alat bukti hukum dan permintaan surat keterangan medis didapatkan data 142 rekam
4
medis dari 142 rekam medis yang memerlukan surat keterangan medis selama 10 bulan mulai bulan Januari sampai Oktober 2012 semuanya tidak lengkap/ tidak sesuai standar. Pelayanan yang berfokus pasien membutuhkan dokumentasi terintegrasi yang mewajibkan setiap profesi melakukan pencatatan pada dokumen yang sama. Metode ini diharapkan dapat meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi, pencatatan dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis pada dokumen yang sama, meminimalkan mis komunikasi, menurunkan angka kejadian tidak diharapkan dan pada akhirnya itu semua bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan (Frelita, Situmorang, & Silitonga, 2011; Iyer Patricia & Camp Nancy, 2004) Untuk memulai pelaksanaan dokumentasi terintegrasi di RSUP Dr Sardjito diawali oleh tim standar Care of Patients JCI mengajukan usulan format rekam medis terintegrasi pasien rawat inap sesuai pada lampiran tabel 11 halaman 80. Pelaksanaan catatan dokumentasi terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito sudah dimulai sejak 3 September 2012, oleh karena itu perlu dilakukan suatu evaluasi terhadap pelaksanaan dokumentasi terintegrasi tersebut dari berbagai profesi sesuai petunjuk teknis yang ada dan persepsi profesi terhadap dokumentasi terintegrasi.
B. Perumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang, maka permasalahan dalam penelitian ini adalah: Bagaimanakah keberhasilan pelaksanaan pendokumentasian rekam medis terintegrasi untuk mengatasi ketidaklengkapan dokumen rekam medis di Instalasi rawat inap RSUP Dr. Sardjito?
5
C. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah: Tujuan umum: mengetahui keberhasilan pelaksanaan rekam medis terintegrasi untuk mengatasi ketidaklengkapan rekam medis rawat inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah untuk : 1. Mengetahui kelengkapan dan komprehensif pengisian rekam medis, kegiatan yang
berpusat pasien dan kolaborasi antar profesi kesehatan
serta kerahasiaan dokumentasi rekam medis setelah implementasi rekam medis terintegrasi. 2. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap manfaat implementasi rekam medis terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito. 3. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap adanya hambatan dalam implementasi rekam medis terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito. 4. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap dukungan dalam implementasi rekam medis terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito.
D. Manfaat Penelitian Hasil akhir yang diperoleh dari penelitian implementasi rekam medis terintegrasi ini bermanfaat untuk: 1.
Mengatasi ketidaklengkapan rekam medis.
2.
Mengetahui faktor penghambat/ pendukung dalam pelaksanaan sehingga dapat menjadi pembelajaran jika diimplementasikan di tempat lain
3.
Manfaat praktis yang dirasakan pasien, petugas kesehatan dan rumah sakit a. Pasien lebih diperhatikan sehingga pelayanan menjadi lebih optimal b. Catatan perkembangan pasien lebih mudah dilihat dari satu formulir dapat mencakup tindakan berbagai profesi kesehatan. c. Menghindari adanya data ganda.
6
d. Petugas merasa lebih ringan dalam melakukan pencatatan dokumentasi karena tidak menulis berulang-ulang tentang hal yang sama di berbagai formulir yang berbeda. e. Efisiensi jenis formulir dokumentasi rekam medis sehingga anggaran biaya untuk pengadaan formulir bisa ditekan
E. Keaslian Penelitian Peneliti telah melakukan penelusuran terhadap penelitian serupa, ternyata masih sangatlah terbatas penelitian mengenai rekam medis terintegrasi di rumah sakit. Penelitian serupa belum pernah dilakukan di Indonesia. Penelitian sebelumnya yang berkaitan dengan penelitian ini antara lain adalah:
7
Tabel 1. Keaslian Penelitian Judul Evaluasi Implementasi Rekam Medis di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadi yah Yogyakarta
Tujuan Mengidentifikasi karakteristik rekam medis Mengidentifikasi manfaat dan hambatan dalam implementasi rekam medis Mengevaluai implementasi rekam medis menurut dimensi teknologi, SDM RS, dan organisasi di instalasi rawat inap. Pengaruh Menganalisis pengetahuan pengaruh pengetahuan dan motivasi dan motivasi perawat perawat terhadap terhadap kelengkapan pengisian motivasi dokumentasi asuhan perawat keperawatan pada terhadap rekam medis di ruang kelengkapan rawat inap Rumah dokumentasi Sakit Haji Medan. asuhan Jenis penelitian survei keperawatan explanatory. Populasi
Lokasi Peneliti RS PKU (Mikra Muh. jab, Yogya 2011) karta
Rumah Sakit Haji Medan
(Nelfi yanti, 2009)
Hasil Delapan responden menyatakan konten rekam medis tidak sesuai kebutuhan, 10 responden menyatakan SDM RS kurang mengetahui komponen, 7 reponden masih resisten terhadap sistem dan 5 responden menyatakan pola kerja di RS tidak mendukung peningkatan kinerja di bidang teknologi informasi kesehatan Variabel pengetahuan dan motivasi perawat berpengaruh signifikan terhadap kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis (p<0,05), sedangkan variabel hubungan antar pribadi tidak berpengaruh (p>0,05). Kelengkapan
Persamaan Meneliti evaluasi rekam medis dan lokasi penelitian studi kasus di RS
Perbedaan Evaluasi implementasi rekam medis terintegrasi, subyek penelitian dokter, perawat dan ahli gizi
Penelitian dokumen tasi di Rumah sakit, sampel perawat
Evaluasi implementasi rekam medis terintegrasi, subyek penelitian yaitu dokter, perawat dan ahli gizi Metode penelitian studi kasus
8
di ruang rawat inap rumah sakit Haji Medan.
dalam penelitian seluruh perawat di ruang rawat inap.Data diperoleh dengan wawancara dan observasi tentang kelengkapan pengisan dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis, dianalisis dengan regresi berganda α=0.05. Perbaikan Untuk melihat mutu rekam pengaruh intervensi medis penggunaan SOP melalui rekam medis, penerapan pelatihan, pemantauan prosedur dan terhadap mutu rekam tambahan medis di RSD pengetahuan Kabupaten Bekasi di rawat inap RSD Kabupaten Bekasi Quality in Quality in Health Health Care Care 1993;2: 73-
pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis (30,4%) kategori cukup lengkap. Variabel gaji memberikan pengaruh yang paling dominan terhadap kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.
Dengan intervensi sosialisasi penerapan SOP dan penambahan pengetahuan dapat meningkatkan pengetahuan, sikap dan mutu rekam medis SDM (dokter) secara signifikan (p<0,05)
eksplanatory.
RSD kabupa ten Bekasi
(Rahayu, 2009)
Rancangan penelitian Quasi Eksperiment al dengan design pretest dan postest
Evaluasi implementasi rekam medis terintegrasi dengan metode studi kasus diskriptif eksplanatory
Morris ton Hospital,
(William Patient focus care, Prinsip Evaluasi s et al., Integrated medical penerapan mengguna 1993) record; nya sama kan panduan
9
74 Integrated patient records: another move towards quality for patients
Keele Universi ty
An adequately summarised patient record on paper is a prerequisite for the successful transfer of information."problem oriented patient record." Above all, sharing of records of the progress of care and of the patient's response are self evident in improving the quality of that care. The goal of seamless care,2' with diverse disciplines focusing on optimum, efficient, and effective health care delivery to each and every patient implies a seamless patient record
tetapi belum rekam medis dilakukan WHO penelitian secara rinci
