BAB II PENGELOLAAN KASUS A. - repository.usu.ac.id

BAB II PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari satu periode. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya, antara lain faktor keturunan, jenis kelamin, dan usia (laki-laki yang berumur 35-50 tahun dan wanita pasca menopause beresiko tinggi mengalami hipertensi), diet (mengkonsumsi tinggi garam dan lemak secara langsung berhubungan dengan perkembangan hipertensi), berat badan, gaya hidup, (merokok, alkohol). Hipertensi biasanya tanpa gejala dan sering disebut silent killer (Widharto, 2007). Penyebab nyeri kepala pada hipertensi yaitu terjadi pada kasus hipertensi berat, gejala yang dialami oleh penderita antara lain kelelahan, ansietas, epistaksis, pandangan kabur, sulit tidur, nyeri kepala, terasa berat ditengkuk (Udjianti, 2010). 1. Pengkajian Pengkajian keperawatan adalah suatu komponen dari proses keperawatan yaitu suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari pasien meliputi pengumpulan data tentang status kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan (Muttaqin, 2009). Pengkajian yang dilakukan oleh penulis sesuai dengan format pengkajian keperawatan medikal bedah. Pengkajian dilakukan secara komprehensif pada Ny. Y dengan diagnosa medis hipertensi pada tanggal 2 Juni 2014 dengan metode autoanamnesa dan alloanamnesa. Nyeri yang dialami pasien berdasarkan teori disebabkan oleh karena adanya sensitisasi yang terdapat di nosireseptor meningeal dan neuron trigeminial sentral. Pada hipertensi sendiri, nyeri kepala disebabkan oleh proses kontraksi otot sefalik secara involunter (Harrison, 1999). Skala nyeri dapat diketahui berdasarkan penentuan skala nyeri VAS (visual analog scale). Skala berupa garis lurus yang panjangnya 10 cm, dengan penggambaran verbal pada masing-masing ujungnya yang terdiri dari angka 0 sampai 10. Angka 0 menggambarkan tidak adanya nyeri, 1-3 menggambarkan nyeri ringan,

Universitas Sumatera Utara

4-6 menggambarkan nyeri sedang, 7-9 menggambarkan nyeri berat yang masih terkontrol, serta 10 menggambarkan nyeri yang sangat berat dan tidak bisa dikontrol. Nyeri kepala pada pasien hipertensi tentu menimbulkan perasaan tidak nyaman dan hal ini dapat berpengaruh pada aktivitasnya, tidak terpenuhi kebutuhan dasarnya, bahkan dapat berdampak sampai pada kebutuhan psikologis seperti menarik diri, menghindari percakapan, dan menghindari kontak dari orang lain (Iqbal, 2005). Pengkajian melalui pemeriksaan fisik dilakukan secara teliti dan menyeluruh dengan metode pemeriksaan head to toe. Mengukur tekanan darah, pada kedua tangan ketika pasien terlentang dan tegak, mengukur BB, TB (BB ideal, gemuk, obesitas). Dan dilakukan pemeriksaan khusus : jantung, EKG, foto thoraks, funduscopy (pada mata), pemeriksaan darah (AGDA, BUN) (Murwani, 2008).

1. Rumusan masalah Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, komunitas, terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial, atau proses kehidupan (Potter, 2005). Perumusan yang umum pada penderita hipertensi adalah nyeri akut, gangguan aktivitas, gangguan mobilisasi, gangguan pola tidur, gangguan nutrisi, gangguan perawatan diri dan resiko cedera (Harrison, 1999). Menentukan prioritas masalah bergantung pada urgensi dari masalah, sifat dari pengobatan yang diberikan dan interaksi diantara diagnosis keperawatan (Potter, 2005).

2. Perencanaan Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan, adalah salah satu kategori perilaku keperawatan. Pada langkah ini, perawat menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi pasien dan merencanakan intervensi keperawatan (Potter, 2005). Intervensi atau rencana yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan kondisi dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat dilakukan dengan SMART (Spesifik, Measurable, Acceptance, Rasional, dan Timing). Nyeri tidak dapat diatasi dalam waktu singkat dan perlu penanganan terlebih dahulu karena nyeri


berhubungan dengan kebutuhan fisiologis, rasa nyaman, dan harus dipenuhi (Potter A, 2006). Intervensi yang umum diberikan dalam penanganan nyeri misalnya : instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurangan nyeri tidak dapat dicapai, ajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi, yaitu nafas dalam, berikan posisi nyaman supine head 30 derajat, karena menyesuaikan dengan prinsip gravitasi, dada akan terasa lebih longgar sebab tidak tertekan oleh isi perut (NIC, 2010). Kolaborasi dalam pemberian terapi obat. Terapi nyeri pada hipertensi tidak hanya difokuskan untuk menghilangkan gejala tetapi juga untuk mengatasi penderitaan dan ketidakmampuan / disability yang disebabkan oleh nyeri tersebut. Pemberian terapi secara teratur disarankan lebih maksimal untuk mencegah munculnya nyeri yang lebih buruk (Harrison, 1999).


TINJAUAN TEORITIS  Pengertian Hipertensi Hipertensi merupakan suatu keadaan dimana tekanan systole dan diastole mengalami kenaikan yang melebihi batas normal ( tekanan systole diatas 140 mmHg, dan diastole diatas 90 mmHg). Pada orang dewasa, peningkatan tekanan systole antara 140-159 adalah hipertensi systole perbatasan; 160 atau lebih tinggi adalah hipertensi sistolik (Harrison, 1999).  Klasifikasi Hipertensi

Berdasarkan penyebabnya terbagi 2, yaitu : Hipertensi primer (esensial) Adalah suatu peningkatan persisten tekanan arteri yang dihasilkan oleh ketidakteraturan mekanisme kontrol homeostatik normal, Hipertensi ini tidak diketahui penyebabnya dan mencakup > 90% dari kasus hipertensi (Murwani, 2008). Hipertensi sekunder adalah hipertensi persisten akibat kelainan dasar kedua selain hipertensi esensial. Hipertensi ini penyebabnya diketahui dan ini menyangkut > 10% dari kasus-kasus hipertensi. (Murwani, 2008). Berdasarkan bentuk hipertensi, yaitu : Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan diastolik tanpa diikuti peningkatan tekanan sistolik. Biasanya ditemukan pada anakanak dan dewasa muda.Hipertensi campuran (sistol dan diastol yang meninggi) yaitu peningkatan tekanan darah pada sistol dan diastol. Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik. Umumnya ditemukan pada usia lanjut. (Murwani, 2008).  Etiologi Hipertensi Hipertensi tergantung pada kecepatan denyut jantung, volume sekuncup dan Total Peripheral Resistance (TPR). Maka peningkatan salah satu dari ketiga variabel yang tidak dikompensasi dapat menyebabkan hipertensi (Guyton, 2007).


Peningkatan kecepatan denyut jantung dapat terjadi akibat rangsangan abnormal saraf atau hormon pada nodus SA. Peningkatan kecepatan denyut jantung yang berlangsung kronik sering menyertai keadaan hipertiroidisme. Namun, peningkatan kecepatan denyut jantung biasanya dikompensasi oleh penurunan volume sekuncup atau TPR, sehingga tidak menimbulkan hipertensi (Guyton, 2007). Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung lama dapat terjadi apabila terdapat peningkatan volume plasma yang berkepanjangan, akibat gangguan penanganan garam dan air oleh ginjal atau konsumsi garam yang berlebihan. Peningkatan pelepasan renin atau aldosteron maupun penurunan aliran darah ke ginjal dapat mengubah penanganan air dan garam oleh ginjal. Peningkatan volume plasma akan menyebabkan peningkatan volume diastolik akhir sehingga terjadi peningkatan volume sekuncup dan tekanan darah. Peningkata preload biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan sistolik (Guyton, 2007). Peningkatan Total Periperial Resistence (TPR) yang berlangsung lama dapat terjadi pada peningkatan rangsangan saraf atau hormon pada arteriol, atau responsivitas yang berlebihan dari arteriol terdapat rangsangan normal. Kedua hal tersebut akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Pada peningkatan Total Periperial Resistence, jantung harus memompa secara lebih kuat dan dengan demikian menghasilkan tekanan yang lebih besar, untuk mendorong darah melintas pembuluh darah yang menyempit. Hal ini disebut peningkatan dalam afterload jantung dan biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan diastolik. Apabila peningkatan afterload berlangsung lama, maka ventrikel kiri mungkin mulai mengalami hipertrifi (membesar). Dengan hipertrofi, kebutuhan ventrikel akan oksigen semakin meningkat sehingga ventrikel harus mampu memompa darah secara lebih keras lagi untuk memenuhi kebutuhan tesebut. Pada hipertrofi, serat-serat otot jantung juga mulai tegang melebihi panjang normalnya yang pada akhirnya menyebabkan penurunan kontraktilitas dan volume sekuncup (Guyton, 2007).  Tanda dan Gejala Hipertensi

Pada pemeriksaan fisik, tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti perdarahan, eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat, edema pupil (edema pada diskus optikus) (Murwani, 2008).


Sebagian besar gejala klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahuntahun berupa, nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan tekanan darah intracranial. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi, ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat, nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus, edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler. Gejala lain yang umumnya terjadi pada penderita hipertensi yaitu pusing, muka merah, sakit kepala, keluaran darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal dan lain-lain (Harrison, 1999).  Faktor Resiko

Faktor usia sangat berpengaruh terhadap hipertensi karena dengan bertambahnya umur maka semakin tinggi mendapat resiko hipertensi. Insiden hipertensi makin meningkat dengan meningkatnya usia. Ini sering disebabkan oleh perubahan alamiah di dalam tubuh yang mempengaruhi jantung, pembuluh darah dan hormon. Hipertensi pada yang berusia kurang dari 35 tahun akan menaikkan insiden penyakit arteri koroner dan kematian premature (Harrison, 1999). Jenis kelamin juga sangat erat kaitanya terhadap terjadinya hipertensi dimana pada masa muda dan paruh baya lebih tinggi penyakit hipertensi pada laki-laki dan pada wanita lebih tinggi setelah umur 55 tahun, ketika seorang wanita mengalami menopause (Widharto, 2007). Riwayat keluarga juga merupakan masalah yang memicu masalah terjadinya hipertensi hipertensi cenderung merupakan penyakit keturunan. Jika seorang dari orang tua kita memiliki riwayat hipertensi maka sepanjang hidup kita memiliki kemungkinan 25% terkena hipertensi. Faktor keturunan atau genetik sangat memegang pengaruh yang sangat besar dalam menyebabkan penyakit ini. Sebagian besar penelitian mendukung konsep ini hingga akhirnya defek monogenik merupakan salah satu akibat naiknya tekanan darah arteri (Harrison, 1999). Garam dapur merupakan faktor yang sangat kuat dalam patogenesis hipertensi. Hipertensi hampir tidak pernah ditemukan pada suku bangsa dengan asupan garam yang minimal. Asupan garam kurang dari 3 gram tiap hari menyebabkan hipertensi yang rendah. Jika asupan garam antara 5-15 gram perhari, prevalensi hipertensi meningkat menjadi 15-20%. Pengaruh asupan garam terhadap timbulnya hipertensi


terjadai melalui peningkatan volume plasma, curah jantung dan tekanan darah (Harrison, 1999). Garam mengandung 40% sodium dan 60% klorida. Orang-orang peka sodium lebih mudah meningkat sodium, yang menimbulkan retensi cairan dan peningkatan tekanan darah. Garam berhubungan erat dengan terjadinya tekanan darah tinggi. Garam mempunyai sifat menahan air. Mengkonsumsi garam lebih atau makanmakanan yang diasinkan dengan sendirinya akan menaikkan tekanan darah. Hal ini tidak berarti menghentikan pemakaian garam sama sekali dalam makanan. Sebaliknya jumlah garam yang dikonsumsi dibatasi (Harrison, 1999).  Komplikasi Hipertensi

Stroke dapat timbul akibat perdarahan tekanan tinggi di otak, atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh non otak yang terpajan tekanan tinggi. Stroke dapat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami hipertropi dan menebal, sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya berkurang. Arteri-arteri otak yang mengalami arterosklerosis dapat melemah sehingga meningkatkan kemungkinan terbentuknya aneurisma (Harrison, 1999). Infark Myokard dapat terjadi apabila arteri koroner yang arterosklerosis tidak dapat menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk trombus yang menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut. Karena hipertensi kronik dan hipertensi ventrikel, maka kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark. Demikian juga hipertropi ventrikel dapat menimbulkan perubahan-perubahan waktu hantaran listrik melintasi ventrikel sehingga terjadi disritmia, hipoksia jantung, dan peningkatan resiko pembentukan bekuan (Harrison, 1999). Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapiler-kepiler ginjal, glomerolus. Dengan rusaknya glomerolus, darah akan mengalir keunit-unit fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksia dan kematian. Dengan rusaknya membran glomerolus, protein akan keluar melalui urin sehingga tekanan osmotik koloid plasma berkurang, menyebabkan edema yang sering dijumpai pada hipertensi kronik (Harrison, 1999).


Gagal jantung atau ketidakmampuan jantung dalam memompa darah yang kembalinya ke jantung dengan cepat mengakibatkan cairan terkumpul di paru, kaki dan jaringan lain. Cairan didalam paru – paru menyebabkan sesak napas, timbunan cairan di tungkai menyebabkan kaki bengkak atau sering dikatakan edema (Harrison, 1999). Ensefalopati dapat terjadi terjadi terutama pada hipertensi maligna (hipertensi yang cepat). Tekanan yang tinggi pada kelainan ini menyebabkan peningkatan tekanan kapiler dan mendorong cairan ke dalam ruang intertisium diseluruh susunan saraf pusat. Neron-neron disekitarnya kolap dan terjadi koma serta kematian (Harrison, 1999).


B. Asuhan keperawatan kasus I.

BIODATA IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Ny.Y

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 53 tahun

Status perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jalan Sentosa, Gang Aliyah 39, Medan Perjuangan

Tanggal masuk RS

: 31 Mei 2014

No. register

: 00.92.75.91

Ruangan/kamar

: E.Terpadu / 4

Golongan darah

:-

Tanggal pengkajian

: 2 Juni 2014

Tanggal operasi

: Belum pernah dioperasi

Diagnosa medis

: Hipertensi + Gastritis

KELUHAN UTAMA

:

Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh merasa pening dan sakit kepala hebat jika melakukan aktivitas ringan maupun saat istirahat dan terasa berat ditengkuk. Kondisi ini sudah dialami pasien selama bertahun-tahun dan pasien memiliki riwayat hipertensi.

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebab Pasien mengatakan kondisi yang dialaminya saat ini karena pengaruh penyakit keturunan (hipertensi) dari kedua orangtua pasien, juga


dipengaruhi gaya hidup yang buruk dan pola makan yang banyak mengandung lemak (pasien mengkonsumsi masakan padang setiap hari). 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien memilih untuk beristirahat ketika kondisinya memburuk dan meminum obat yang diberikan dokter. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Nyeri di bagian kepala pasien terasa seperti ditekan dan sangat berat di daerah tengkuk. 2. Bagaimana dilihat Pasien tampak sangat gelisah dan sering meringis sambil memegangi kepala. C. Region 1. Dimana lokasinya Di bagian kepala, tengkuk dan pinggang 2. Apakah menyebar Nyeri tidak menyebar D. Severity Pasien mengaku nyeri yang dialaminya sangat mengganggu, menyebabkan pasien tidak bisa melakukan aktivitas ringan sama sekali dan mengganggu istirahat pasien. E. Time Nyeri dialami pasien sejak 15 tahun yang lalu dan nyeri memburuk saat pasien melakukan aktivitas ringan. Nyeri timbul hampir setiap saat.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Sejak 15 tahun yang lalu, pasien sudah sering mengalami kondisi seperti saat ini. Sewaktu berusia 19 tahun, pasien juga memiliki riwayat penyakit maag dan batuk. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Ketika kondisinya memburuk, pasien beristirahat dan mengkonsumsi obat hipertensi dari dokter. C. Pernah dirawat/dioperasi


Pasien sudah pernah dirawat sebelumnya di RS Malahayati, RS Pirngadi dan sempat berobat ke Penang karena kondisi nyeri kepala yang dialaminya semakin memburuk. Pasien belum pernah dioperasi. D. Lama dirawat Pasien dirawat selama 10-15 hari. E. Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat, cuaca, maupun kontak terhadap zat. F. Imunisasi Pasien tidak pernah mendapat imunisasi.

V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua Kedua orangtua pasien memiliki riwayat hipertensi berat. B. Saudara kandung Pasien memiliki 7 orang saudara, 6 orang diantaranya menderita hipertensi dan 1 orang menderita stroke. C. Penyakit keturunan yang ada Penyakit hipertensi D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada E. Anggota keluarga yang meninggal Kedua orangtua dan 3 orang saudara pasien, serta 2 orang anak laki-laki pasien sudah meninggal dunia. F. Penyebab meninggal Kedua orangtua pasien meninggal dunia karena penyakit hipertensi berat. Saudara pasien meninggal dunia karena hipertensi berat dan menderita stroke.


Genogram :

_______________

Keterangan:

Perempuan meninggal

:

Laki-laki meninggal

Perempuan

Laki-laki

Pasien

Tinggal serumah

VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien menyadari bahwa penyakit yang dideritanya karena faktor keturunan dan pola makan yang banyak mengandung lemak yang berasal dari masakan padang yang dikonsumsinya setiap hari selama bertahun-tahun. B. Konsep diri: -

Gambaran diri : Pasien bersyukur dan dapat menerima kondisi fisiknya.

-

Ideal diri : Pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya

-

Harga diri : Pasien tidak merasa malu dengan kondisi penyakitnya.

-

Peran diri : Pasien tidak dapat mengerjakan peran ibu rumah tangga.


-

Identitas : Pasien adalah anak ke-8 dari 8 bersaudara dan memiliki 1 anak.

C. Keadaan emosi

: Pasien tampak tenang dan keadaan emosinya stabil.

Pasien menjawab pertanyaan dengan baik, tidak mudah

tersinggung dan

mudah tersenyum. D. Hubungan sosial: -

Orang yang berarti: Suami dan anak

-

Hubungan dengan keluarga: Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis, pasien tidak pernah bertengkar atau mengalami kekerasan dalam rumah tangganya.

-

Hubungan dengan orang lain: Hubungan pasien dengan orang lain terjalin dengan baik dan harmonis, pasien tidak pernah mengalami tindakan kejahatan dari orang lain dan tidak pernah bertengkar.

-

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada.

E. Spiritual: -

Nilai dan keyakinan: Pasien mempercayai nilai-nilai keyakinannya dan menjalankan ajaran agama yang dianutnya dan selama dirawat, pasien semakin meyakini ajaran agamanya.

-

Kegiatan ibadah: Pasien sering mengikuti kegiatan ibadahnya (wirid) dan rutin menjalankan sholat. Namun semenjak dirawat, pasien tidak pernah lagi menjalankan aktivitas ibadahnya (sholat) karena nyeri kepala yang dialaminya sering memburuk secara tiba - tiba.

VII.

STATUS MENTAL -

Tingkat kesadaran : compos mentis

-

Penampilan : kurang rapi

-

Pembicaraan : kooperatif, tenang, dapat memulai pembicaraan dengan baik

-

Alam perasaan : lesu

-

Afek : stabil, sesuai keadaan

-

Interaksi selama wawancara : kooperatif, terbuka, kontak mata baik

-

Proses pikir : terarah, mudah menangkap arah pembicaraan

-

Waham : tidak ada

-

Memori : gangguan daya ingat jangka panjang, karena pasien sulit mengingat kejadian 6 bulan yang lalu, dan jika ditanya pasien tampak sangat kebingungan.


VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Kesadaran : Compos mentis, klien tampak lemah. GCS : 15,

E: 4,

V: 5,

M: 6

B. Tanda-tanda vital -

Suhu tubuh

: 37° C

-

Tekanan darah

: 170 / 110 mmHg

-

Nadi

: 97 kali / menit

-

Pernapasan

: 28 kali / menit

-

Skala nyeri

:9

-

TB

: 160 cm

-

BB

: 80 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan rambut -

Bentuk : Bentuk kepala pasien bulat, simetris, tidak terdapat massa.

-

Ubun-ubun : Ubun-ubun pasien dalam kondisi normal, tidak ada pembengkakan.

-

Kulit kepala : Kulit kepala pasien kotor, tidak ada luka dan tidak ada ketombe.

Rambut -

Penyebaran dan keadaan rambut: Penyebaran rambut pasien merata, tumbuh lebat dan kondisi rambut kering, berwarna hitam, rambut pasien bergelombang.

-

Bau : Rambut pasien kotor dan berbau keringat.

-

Warna kulit : Warna kulit kepala pasien putih.

Wajah -

Warna kulit : Kulit wajah berwarna sawo matang dan terdapat banyak bintik hitam


-

Struktur wajah : Wajah pasien berbentuk oval, simetris antara sisi kanan dan kiri, tidak terdapat benjolan atau massa, kekuatan kedua sisi wajah sama, tidak terdapat gejala stroke.

Mata -

Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata pasien lengkap (2 buah), simetris antara mata kanan dan mata kiri.

-

Palpebra : Pasien dapat berkedip secara reflex.

-

Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva klien berwarna merah muda, sclera tidak ikterik, tidak terdapat tanda - tanda anemis.


-

Pupil : Kedua pupil bulat, isokor, dan mengecil saat dirangsang dengan cahaya, reflek cahaya pupil kiri dan kanan sama.

-

Cornea dan iris : Bening dan iris berwarna hitam.

-

Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan, karena pasien mengatakan merasa pening jika disuruh membaca.

-

Tekanan bola mata : Tekanan bola mata kanan dan mata kiri sama dan tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan bola mata.

Hidung -

Tulang hidung dan posisi septum nasi : lengkap dan simetris.

-

Lubang hidung : Lubang hidung pasien ada 2 dan kondisinya bersih, dipasang selang oksigen

-

Cuping hidung : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung

Telinga -

Bentuk telinga : Bentuk telinga pasien normal, simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, keadaan telinga relatif halus tanpa lipatan.

-

Ukuran telinga : Ukuran telinga kanan dan telinga kiri sama besar.

-

Lubang telinga : Kedua lubang telinga pasien kotor.

-

Ketajaman pendengaran : Pendengaran telinga kiri pasien lebih tajam daripada telinga kanan. Saat dilakukan test Weber, pasien mengatakan dapat mendengar dengungan di telinga kiri, namun telinga kanan tidak mendengar dengungan, pasien merasa pada telinga kanannya terdapat bunyi seperti bunyi “jangkrik”.

Mulut dan faring

-

Keadaan bibir : Mukosa bibir pasien kering dan tidak terdapat sianosis.

-

Keadaan gusi dan gigi : Gusi pasien berwarna merah, gigi pasien lengkap berwarna putih kekuning – kuningan.

-

Keadaan lidah : Lidah pasien berwarna merah keputih-putihan, pergerakan lidah baik, lidah pasien dapat bergerak ke segala arah.

Leher


-

Posisi trachea : Posisi trachea pasien di tengah.

-

Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.

-

Suara : Suara pasien terdengar jelas dan agak serak.

-

Vena jugularis : Vena jugularis pasien teraba jelas.

-

Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis tampak jelas dan dapat teraba.

Pemeriksaan integumen -

Kebersihan : Kulit pasien tidak bersih.

-

Kehangatan : Kulit pasien teraba dingin.

-

Warna : Sawo matang.

-

Turgor : elastis, turgor kembali < 2 detik.

-

Kelembaban : Kulit pasien kering.

-

Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan.

Pemeriksaan payudara dan ketiak -

Ukuran dan bentuk : Ukuran kedua payudara pasien sama besar, bentuk payudara kanan dan kiri sama, tidak terdapat pembengkakan maupun luka.

-

Warna payudara dan areola : Kedua payudara pasien berwarna sawo matang. Pada areola tidak mengalami luka atau massa.

-

Kondisi payudara dan puting : Kondisi payudara agak mengendur, puting berwarna coklat kehitaman, tidak mengalami pembengkakan, pecah, ataupun terkelupas.

-

Produksi ASI : Ibu tidak dalam kondisi hamil.

-

Aksila dan clavicula : Tidak terdapat luka, benjolan dan pembengkakan.

Pemeriksaan thoraks/dada

-

Inspeksi thoraks : Saat inspeksi thoraks, tidak ada retraksi dada, tidak ada penggunaan otot-otot tambahan saat bernapas.

-

Pernapasan : RR = 28 kali / menit, irama irregular.

-

Tanda kesulitan bernapas : Pada posisi supine, pasien terkadang sulit bernapas.

Pemeriksaan paru


-

Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada massa, benjolan, simetris antara dada kanan dan kiri.

-

Palpasi getaran suara : Taktil premitus sama pada daerah paru kanan dan kiri.

-

Perkusi : Terdengar redup hampir di seluruh lapang paru, khususnya area fossa supraklavikula dan sela iga anterior.

-

Auskultasi : Suara napas vesikuler, suara tambahan tidak ada.

Pemeriksaan jantung -

Inspeksi : Tidak terdapat luka atau memar di area jantung, tidak ada benjolan.

-

Palpasi : Irama jantung pasien irregular.

-

Perkusi : Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran jantung, bunyi perkusi jantung “dullness”.

-

Auskultasi : Bunyi jantung normal, terdengar bunyi jantung I dan II “lup” “dup”. Tidak ada bunyi tambahan pada jantung.

Pemeriksaan abdomen -

Inspeksi : Bentuk abdomen cembung, simetris, tidak terdapat benjolan atau massa, trauma atau memar, vena pada abdomen tidak menonjol, pulsasi aorta abdominalis dan arteri iliaca tampak jelas.

-

Auskultasi : Bising usus 6 kali / menit pada kuadran lumbal kanan dan kiri, umbilicus, inguinalis kanan dan kiri.

-

Palpasi : Saat dipalpasi di daerah hepar, klien merasa nyeri saat tekan lepas, tidak terdapat benjolan, tidak ada ascites, kelenjar limfa tidak teraba.

-

Perkusi : Suara abdomen “thympani” pada kuadran lumbal kanan dan kiri, umbilicus, inguinalis kanan dan kiri. Suara abdomen “dullness” pada kuadran hipokondria kanan dan epigastrik

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya -

Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak dilakukan pemeriksaan.

-

Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus. perineum) : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak dilakukan pemeriksaan.


Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) Kedua tungkai bawah tidak simetris antara tungkai kanan dan tungkai kiri, cara berjalan pasien timpang karena tungkai kanan mengalami kepincangan. Keadaan ini terjadi sejak pasien berusia 6 tahun. Postur tubuh tidak seimbang. Terdapat edema pada kedua tungkai bawah, clubbing finger tidak ada. Pemeriksaan penunjang: Laboratorium (Darah lengkap)

Morfologi

Tanggal : 2 Juni 2014

Rujukan

Nilai normal

Hemoglobin (HGB)

13,23

13,2 – 17,3 gr %

Eritrosit (RBC)

4,13

4,20 – 4,87 106/mm3

Leukosit (WBC)

8,89

4,5 – 11,0 103/mm3

Hematokrit

36,30

43 – 49 %

Trombosit (PLT)

238

150 – 450 103/mm3

Neutrofil

54,50

37 – 80 %

Limfosit

24,60

20 – 40 %

Monosit

7,60

2–8%

Eosinofil

5,20

1–6%

Basofil

0,300

0–6%

Pemeriksaan neurologi: Nervus N I (Olfactorius)

Hasil pemeriksaan Fungsi penghidu normal, pasien dapat membedakan bau-bauan (membedakan bau balsem, minyak kayu putih dan obat)

N II (Optikus)

Luas lapangan pandang mata dan ketajaman penglihatan pasien masih baik (pasien masih

dapat

membaca

tulisan

yang

berukuran kecil di televisi dari jarak 3 meter)


N III (Okulomotorious),

Mata pasien dapat bergerak ke segala arah,

N IV (Troclearis), & N VI pupil refleks mengecil saat dirangsang (Abdusen)

dengan cahaya

N V (Trigeminus)

Sensoris untuk membedakan sensasi raba, nyeri, suhu, sikap, getar, reflek korneal normal Motoris untuk pergerakan otot-otot rahang atas dan bawah normal, dapat bergerak dengan baik saat mengunyah

N VII (Facialis)

Pasien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit, dapat mengerutkan dahi, mengangkat alis, mencucurkan bibir, tersenyum, menggembungkan pipi

N VIII (Vestibulocochlear)

Pasien tidak dapat berdiri tegak dengan mata tertutup dan saat dilakukan test Rinne dan Weber pasien mengatakan pada telinga kanan tidak dapat mendengar dengungan

N IX (Glossopharyngeus) Letak anak tekak di tengah, kemampuan &

menelan pasien baik, pita suara klien

N X (Vagus)

normal

N XI (Accesorious)

Pasien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan secara bergantian dan bersamaan, pasien dapat mengangkat bahu ketika ada tahanan

N XII (Hypoglossus)

Pasien dapat menjulurkan lidah pada posisi lurus dan dapat bergerak ke kanan dan kiri

Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achilles) : -

Reflek bisep : Otot bisep berkontraksi dengan jelas (fleksi)

-

Reflek trisep : Lengan bawah dapat reflek bergerak lurus (ekstensi)

-

Reflek patellar : Tungkai bawah bergerak ke depan (ekstensi)

-

Reflek tendon Achilles : sentakan kaki ke bawah (ekstensi)


POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum -

Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari

-

Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien baik. Pasien mengatakan bahwa dirinya tetap selera makan sejak sebelum dirawat maupun setelah dirawat saat ini.

-

Nyeri ulu hati : Nyeri ulu hati terasa sebelum makan.

-

Alergi : Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan (mis : seafood, telur, udang, kacang).

-

Mual dan muntah : Mual dan muntah dialami pasien saat nyeri kepalanya memburuk. Sebelumnya pasien memiliki riwayat penyakit maag.

-

Waktu pemberian makan : pukul 07.00, pukul 10.00 (makanan selingan), pukul 12.00, dan pukul 18.00.

-

Jumlah dan jenis makanan : Jumlah 1 piring, jenis makanan = MB

-

Waktu pemberian cairan / minum : Setiap pasien ingin minum.

-

Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada masalah.

B. Perawatan diri/personal hygiene -

Kebersihan tubuh : Pasien kurang memperhatikan kebersihan tubuhnya karena kondisi penyakitnya. Selama menjalani perawatan, pasien tidak pernah mandi dan jarang berganti pakaian.

-

Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut pasien kotor karena selama menjalani perawatan pasien tidak pernah bergosok gigi, hanya sekedar berkumur biasa.

-

Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien dalam keadaan kotor.

C. Pola kegiatan/aktivitas -

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total : Untuk melakukan aktivitas mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian dilakukan oleh pasien secara mandiri namun setelah melakukannya, pasien merasa pening dan sering hampir jatuh.


-

Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat / sakit : Selama menjalani perawatan, pasien tidak melakukan aktivitas ibadah karena kondisi penyakitnya.

D. Pola eliminasi 1. BAB -

Pola BAB : Tidak teratur

-

Karakter feses : Keras, berwarna hitam, berbau khas.

-

Riwayat perdarahan : Tidak ada

-

BAB terakhir : 1 hari yang lalu namun pasien mengatakan sebelumnya sudah 3 hari tidak BAB.

-

Diare : Tidak ada

-

Penggunaan laksatif : Tidak ada

2. BAK -

Pola BAK : 5 – 6 kali / hari

-

Karakter urine : Berwarna kuning pekat, bau khas

-

Nyeri/rasa tarbakar/kesulitan BAK : Tidak ada

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

-

Penggunaan diuretik : Tidak ada

-

Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah

E. Mekanisme koping -

Adaptif : Bicara dengan orang lain dan teknik relaksasi (pasien sering melakukan tarik napas dalam secara mandiri).


ANALISA DATA No. 1.

Data DS : Pasien mengatakan selalu merasa pening, sakit

Penyebab Meningkatnya tonus vaskuler

Masalah Keperawatan Gangguan rasa nyaman (nyeri)

kepala walaupun dalam keadaan istirahat, kepala pasien terasa seperti

Merangsang saraf simpatis

ditekan benda berat, tengkuk terasa berat.

Meningkatnya tekanan

Skala nyeri = 9

darah pada pembuluh

Mual (+), muntah (+)

darah perifer

DO : Pasien tampak sangat

Perubahan komponen

gelisah, mata pasien sering

intrakranial

berkaca-kaca sambil memegangi kepala karena menahan rasa nyeri,

Kepala seperti ditekan benda berat

TD = 170 / 110 mmHg, HR = 97 kali / menit,

Sakit kepala hebat

RR = 28 kali / menit, T = 37° C

Gangguan rasa nyaman (nyeri)


2.

DS : Pasien mengatakan setiap hari melakukan aktivitas ringan ( mandi,

Kerusakan syaraf motorik, kehilangan

Resiko

tinggi

cedera (jatuh)

fungsi normal

berjalan, eliminasi ) hanya seorang diri, dan saat

Kehilangan kontrol

berjalan pasien harus

volume terhadap

meraba-raba dinding

gerakan

rumahnya sebagai pegangan. Pasien mengaku sering hampir terjatuh di

Kaki kanan mengalami kepincangan

rumah karena nyeri kepalanya dan tidak ada yang menopang.

Kekuatan otot menurun, tidak dapat menopang tubuh

DO : Kaki kanan pasien mengalami kepincangan,

Resiko tinggi cedera

pasien tidak bisa berdiri

(jatuh)

tegak / seimbang dan jika berjalan harus ada penolong.


3.

DS : Pasien mengatakan


Kurang

tidak banyak tahu tentang

darah pada pembuluh

pengetahuan

penyakit yang dideritanya

darah perifer

terkhusus dalam pengaturan diet.

Perubahan komponen intrakranial

DO : Pasien tampak sering bertanya tentang penyakitnya secara

Perubahan kemampuan intelektual

berulang – ulang. Kesulitan dalam pemahaman

Kurang motivasi

Kurang pengetahuan

4.

DS : Pasien mengatakan


sejak dibawa ke rumah

darah pada pembuluh

sakit, pasien belum pernah

Kurang perawatan diri

darah perifer

mandi dan berganti pakaian, pasien tidak

Perubahan komponen

pernah gosok gigi dan

intrakranial

hanya berkumur biasa. Pasien juga mengatakan kalau badannya terasa

Kepala seperti tertekan benda berat

lengket dan bau namun pasien enggan

Sakit kepala hebat

membersihkan diri karena nyeri kepalanya sering

Kelemahan

memburuk secara tiba tiba.

Aktivitas ringan


terganggu DO : Pasien tampak kotor, badan pasien berbau

Kebersihan diri buruk

keringat. Kurang perawatan diri

RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) 2. Resiko tinggi cedera (jatuh) 3. Kurang pengetahuan 4. Kurang perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral ditandai dengan pasien merasakan sakit kepala hebat, mata pasien berkacakaca menahan rasa sakit sambil memegangi kepalanya, skala nyeri 9, TD = 170/110 mmHg.

2. Kurang perawatan diri ( mandi, berpakaian, toileting ) berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien tidak pernah mandi dan gosok gigi selama menjalani perawatan, badan pasien berbau keringat dan tampak kotor.

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan perubahan kemampuan intelektual ditandai dengan pasien sering bertanya tentang kondisi penyakitnya.

4. Resiko tinggi cedera (jatuh) berhubungan dengan kekuatan otot menurun, kepincangan pada kaki kanan ditandai dengan pasien mengatakan sering hampir jatuh di rumah karena nyeri kepala dan pasien tidak dapat berdiri tegak.


PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari /

No.

tanggal

Dx

Perencanaan Keperawatan

Selasa /

Tujuan : Nyeri kepala yang dirasakan pasien berkurang /

3 Juni

hilang.

2014

Kriteria hasil : Skala nyeri = 0 Dx. 1

Tidak ada mual / muntah TD = 120 / 80 mmHg RR = 16 - 24 kali/menit HR = 80 - 100 kali/menit T = 37° C Rencana Tindakan  Pertahankan tirah baring selama fase akut.

Rasional  Meminimalkan stimulus/meningkat kan relaksasi.

 Berikan posisi nyaman, mis : semifowler/fowler.

 Posisi yang tidak nyaman akan meningkatkan nyeri pada pasien.

 Kendalikan faktor

 Lingkungan yang

lingkungan yang dapat

nyaman dapat

mempengaruhi pasien

membantu pasien

terhadap

beristirahat.

ketidaknyamanan, mis : kebisingan, jumlah pengunjung.  Berikan tindakan non

 Tindakan

farmakologis untuk

nonfarmakologis

menghilangkan sakit

dapat menurunkan

kepala, mis: kompres

tekanan vaskular

dingin pada dahi, pijat

serebral dan


punggung dan leher,

memperlambat /

teknik relaksasi dan

memblok respons

aktivitas waktu senggang

simpatis, dan

(seperti mengajak pasien

efektif dalam

mengobrol).

menghilangkan sakit kepala.

 Minimalkan aktivitas

 Aktivitas

vasokonstriksi yang

vasokonstriksi

dapat meningkatkan sakit

menyebabkan sakit

kepala, mis: mengedan

kepala karena akan

saat BAB, batuk panjang,

meningkatkan

membungkuk.

tekanan vaskular serebral.

 Kolaborasi dalam

 Menurunkan nyeri

pemberian terapi (infuse

dan menurunkan

Ringer Laktat 20 tetes

rangsangan saraf

per menit, kaltrofen 100

simpatis juga dapat

mg/24 jam, cataflam 50

mengurangi

mg/8 jam, kalnex 250

tegangan dan

mg/12 jam, digoxin 0,25

ketidaknyamanan

mg/8 jam).

yang diperberat oleh stres.

Selasa /

Tujuan : Kebutuhan perawatan diri pasien dapat terpenuhi

3 Juni

dengan baik.

2014

Dx. 2

Kriteria hasil : Badan pasien bersih dan tidak bau. Pasien dapat mandi, gosok gigi, berganti pakaian secara rutin meskipun sedang menjalani perawatan. Rencana Tindakan  Pantau kemampuan

Rasional  Mengetahui batas

pasien untuk perawatan

kemampuan pasien

diri yang mandiri.

dalam perawatan


diri mandiri.  Pantau kebutuhan pasien

 Mencegah

dalam alat - alat bantu

kelelahan pada

untuk kebersihan diri,

pasien.

berpakaian, berhias, toileting.  Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara

 Mencegah kondisi pasien memburuk.

utuh untuk melakukan self-care (mis : memandikan pasien di tempat tidur, pasien bergosok gigi di tempat tidur dengan difasilitasi perawat).  Berikan dorongan pada

 Meningkatkan

pasien untuk melakukan

motivasi mandiri

secara mandiri, dan

dalam diri pasien.

berikan bantuan ketika pasien tidak mampu melakukannya.  Ajarkan pasien / keluarga

 Meningkatkan

untuk mendorong

pengetahuan dan

kemandirian, dan

motivasi pasien

memberikan bantuan

maupun keluarga.

hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukanya. Selasa / 3 Juni 2014

Tujuan : Pasien mengetahui informasi tentang penyakitnya, Dx. 3

terkhusus dalam pengaturan diet. Kriteria hasil : Pasien tidak bertanya tentang penyakitnya secara berulangulang.


Rencana Tindakan  Kaji

kesiapan

Rasional dan

hambatan dalam belajar.

 Kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati dapat mempengaruhi.

 Jelaskan patofisiologi

 Memberikan dasar

dari penyakit dan

untuk pemahaman

bagaimana hal ini

tentang peningkatan

berhubungan dengan

tekanan darah.

anatomi dan fisiologi.  Gambarkan tanda dan

 Pemahaman bahwa

gejala yang biasa muncul

tekanan darah

pada penyakit.

tinggi dapat terjadi tanpa gejala, ini untuk memungkinkan pasien melanjutkan pengobatan meskipun ketika merasa sehat.

 Identifikasi kemungkinan

 Meningkatkan

penyebab dengan cara

pemahaman pasien

yang tepat.

tentang penyebab yang lebih spesifik.

 Bantu pasien dalam

 Faktor - faktor

mengidentifikasi faktor -

resiko dapat

faktor resiko

meningkatkan

kardiovaskular yang

proses penyakit

dapat diubah, mis :

atau memperburuk

obesitas, diet tinggi

gejala.


lemak jenuh, dan koleterol.  Diskusikan perubahan

Selasa / 3 Juni 2014

Dx. 4

 Mencegah

gaya hidup yang

munculnya

mungkin diperlukan

komplikasi yang

untuk mencegah

lebih buruk,

komplikasi di masa yang

khususnya

akan datang dan atau

komplikasi yang

proses pengontrolan

dipengaruhi oleh

penyakit.

gaya hidup.

Tujuan : Resiko cedera (jatuh) pada pasien dapat terkontrol. Kriteria hasil : Pasien dapat meningkatkan pengetahuan tentang resiko jatuh. Pasien tidak memaksakan diri melakukan semua aktivitas secara mandiri. Pasien lebih berhati – hati. Rencana Tindakan  Berikan lingkungan yang aman bagi pasien (penerangan yang cukup, lantai tidak licin, jauhkan barang-barang yang tidak

Rasional  Penerangan dan penempatan barang yang sederhana dapat memudahkan aktivitas pasien.

diperlukan).  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

 Membantu pemenuhan kebutuhan pasien.

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien.  Dekatkan barang-barang

 Menghindari resiko untuk jatuh.

pribadi pasien agar


mudah dijangkau.  Anjurkan keluarga menemani pasien.

 Mencegah pasien melakukan ambulasi sendiri.

 Berikan penjelasan pada

 Meningkatkan

pasien /keluarga tentang

pengetahuan

adanya perubahan status

pasien/keluarga

kesehatan dan penyebab

tentang penyakit

penyakit.

pasien.


PELAKSANAAN KEPERAWATAN No.

Hari /

Dx

Tanggal

1

Rabu, 4

Pukul

Tindakan

Evaluasi

15.00

Mempertahankan tirah

S : Pasien mengatakan nyeri

Juni

baring selama fase

kepala yang dialaminya sedikit

2014

akut.

berkurang, pasien masih mual dan muntah namun hanya sesekali,

16.00

Memberikan tindakan

Skala nyeri = 8

non farmakologis dengan melakukan

O : Pasien masih tampak lemah

kompres dingin pada

dan meringis,

dahi, memijat

TD = 160/110 mmHg,

punggung dan leher

RR = 25 kali/menit,

pasien.

HR = 96 kali/menit, T = 37,1° C

17.00

Melakukan kolaborasi pemberian terapi

A : Masalah belum teratasi

(infuse Ringer Laktat 20 tetes per menit,

P : Intervensi dilanjutkan dengan

kaltrofen 100 mg/24

meminimalkan aktivitas

jam, cataflam 50 mg/8

vasokonstriksi yang dapat

jam, kalnex 250 mg/12

meningkatkan sakit kepala (mis :

jam, digoxin 0,25 mg/8

mengingatkan klien agar sebisa

jam).

mungkin tidak mengedan saat

.

BAB, batuk panjang, membungkuk), mengajarkan pasien teknik relaksasi, seperti tarik napas dalam, memberikan posisi nyaman (semifowler), dan melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi (infuse Ringer Laktat 20 tetes per menit, kaltrofen 100 mg/24 jam, cataflam 50 mg/8


jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam). 1

Kamis,

15.30

Minimalkan aktivitas


5 Juni

vasokonstriksi yang

kepala yang dialaminya mulai

2014

dapat meningkatkan

berkurang, mual dan muntah tidak

sakit kepala, mis,

ada lagi.

mengingatkan klien

Skala nyeri = 7

agar sebisa mungkin tidak mengedan saat

O : Pasien masih tampak lemah

BAB, batuk panjang,

dan meringis namun tidak seburuk

membungkuk.

sebelumnya. TD = 160/100 mmHg,

16.30

16.30

Mengajarkan pasien

RR = 23 kali/menit,

teknik relaksasi, seperti

HR = 95 kali/menit,

tarik napas dalam.

T = 36,8° C

Memberikan posisi

A : Masalah teratasi sebagian

nyaman (semifowler). P : Intervensi dilanjutkan dengan 17.00

Melakukan kolaborasi

memberikan posisi nyaman

dalam pemberian terapi

(fowler), memberikan tindakan

(infuse Ringer Laktat

nonfarmakologis, seperti aktivitas

20 tetes per menit,

waktu senggang (mengajak pasien

kaltrofen 100 mg/24

mengobrol), melakukan kolaborasi

jam, cataflam 50 mg/8

dalam pemberian terapi (infuse

jam, kalnex 250 mg/12

Ringer Laktat 20 tetes per menit,

jam, digoxin 0,25 mg/8

kaltrofen 100 mg/24 jam, cataflam

jam).

50 mg/8 jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam).


1

Jumat, 6

09.00

Juni

Memberikan posisi


nyaman (fowler).

kepala yang dialaminya sudah

2014

berkurang dan tidak sesering 10.30

Memberikan tindakan

sebelumnya, mual dan muntah

nonfarmakologis,

tidak ada lagi.

seperti aktivitas waktu

Skala nyeri = 5

senggang (mengajak pasien mengobrol).

O : Pasien masih tampak gelisah sesekali,

12.30

Melakukan kolaborasi

Mulai jarang meringis,

dalam pemberian terapi

TD = 140/100 mmHg,

(infuse Ringer Laktat

RR = 22 kali/menit,

20 tetes per menit,

HR = 85 kali/menit,

kaltrofen 100 mg/24

T = 36,7° C

jam, cataflam 50 mg/8 jam, kalnex 250 mg/12

A : Masalah teratasi sebagian

jam, digoxin 0,25 mg/8 jam).

P : Intervensi dilanjutkan :

.

memberi posisi nyaman (semifowler/fowler), mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi pasien terhadap ketidaknyamanan (kebisingan, jumlah pengunjung), mengingatkan pasien untuk tarik napas dalam jika nyeri timbul dan kolaborasi pemberian terapi (infuse Ringer Laktat 20 tetes per menit, kaltrofen 100 mg/24 jam, cataflam 50 mg/8 jam, kalnex 250 mg/12 jam, digoxin 0,25 mg/8 jam).


BAB II PENGELOLAAN KASUS A. - repository.usu.ac.id

Recommend Documents