perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian ini dilakukan dengan mengambil data rekam medis pasien balita dengan penyakit ISPA atas di bangsal rawat inap RSUD Dr. Moewardi periode Januari 2013 – Februari 2014. Berdasarkan penelusuran data diperoleh 129 pasien yang terdiagnosa penyakit ISPA atas, namun dalam penelusuran lebih lanjut hanya ditemukan 62 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Sebanyak 29 rekam medis pasien yang terdiagnosa ISPA atas tidak ditemukan dan 38 pasien tidak memenuhi kriteria inkulusi yaitu memiliki diagnosa utama bukan ISPA atas. A. Gambaran Pasien 1. Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin Distribusi pasien penderita ISPA atas yang menjadi subjek penelitian sebanyak 62 orang berdasarkan jenis kelamin dapat dilihat pada Gambar 2 di bawah ini.
Perempuan
Laki-laki
39% 61%
Gambar 2. Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin
Pada penelitian ini diperoleh hasil bahwa dari pasien balita penderita ISPA commit to user atas yang diteliti, sebanyak 61% (38 pasien) berjenis kelamin laki-laki dan 39% 28
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
(24 pasien) berjenis kelamin perempuan. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Handayani (2004) yang menunjukkan bahwa anak laki-laki lebih rentan terkena gangguan saluran pernafasan dibanding dengan anak perempuan. Belum diketahui alasan anak laki-laki lebih rentan terkena gangguan saluran pernafasan dibanding anak perempuan. 2. Distribusi pasien berdasarkan usia Distribusi pasien penderita ISPA atas yang menjadi subjek penelitian sebanyak 62 orang berdasarkan usia dapat dilihat pada Tabel III di bawah ini. Tabel III. Distribusi pasien berdasarkan usia
Rentang Usia 2-<4 bulan 4-<12 bulan 1-<3 tahun 3-< 5 tahun Total
Jumlah Pasien 0 7 25 30 62
Persentase (%) 0 11.3 40.3 48.4 100
Keterangan : Pembagian usia menurut Pedoman Pengendalian ISPA 2011
Pada hasil yang didapatkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan, hanya terdapat selisih 10% (5 pasien) menurut kelompok usia. Hasil ini sesuai dengan Mei (2013) yang menyatakan bahwa umur tidak berhubungan dengan frekuensi ISPA. Mikroorganisme penyebab ISPA sangat banyak jenisnya dan bisa menyerang segala usia sehingga infeksi saluran pernafasan atas dapat terjadi pada siapa saja, pada usia berapapun. Walaupun pada umumnya semakin dewasa, daya tahan tubuh sudah semakin sempurna, namun hal ini tidak berpengaruh terhadap kejadian ISPA (Mei, 2013). 3. Distribusi pasien berdasarkan lama pemberian antibiotik commit to user
29
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Distribusi pasien penderita ISPA atas yang menjadi subjek penelitian sebanyak 62 orang berdasarkan lama rawat inap dapat dilihat pada Tabel IV di bawah ini. Tabel IV. Distribusi pasien berdasarkan lama pemberian antibiotik
Lama Rawat Inap 1-3 hari 4-7 hari 8-10 hari Total
Jumlah Pasien 14 46 2 62
Persentase (%) 22.5 74.19 3.22 100
Dari tabel IV dapat dilihat distribusi pasien berdasarkan lama pemberian antibiotik, pasien dengan lama pemberian antibiotik selama 4-7 hari memiliki persentase terbanyak yaitu 74.19. Terapi penisilin (ampisilin dan amoksisilin) pada penyakit faringitis efektif bila diberikan selama 10 hari. Terapi penisilin (ampisilin dan amoksisilin) pada penyakit faringitis efektif bila diberikan selama 10 hari. (Istiantoro, Y., 2008). Pasien yang menerima terapi antibiotik hanya sebesar 3.22%. Lama pemberian antibiotik tidak dapat di evaluasi, karena lama perawatan pasien yang kurang dari 10 hari. Lama pemberian antibiotik yang ini berhubungan dengan efek samping antibiotik yaitu jika terlalu lama dapat menyebabkan ketoksikan dan jika terlalu singkat dapat menyebabkan resistensi. 4. Distribusi pasien berdasarkan status pulang Distribusi pasien berdasarkan status pulang adalah 100% pasien pulang hidup. Tidak ada pasien yang pulang paksa maupun meninggal dunia. Karena keterbatasan data dari rekam medis status pasien yang pulang hidup tidak diketahui pasien pulang dalam keadaan sudah sehat atau masih sakit. commit to user B. Evaluasi Kesesuaian Penggunaan Antibiotik
30
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
1. Tepat obat Persentase ketepatan obat yang digunakan 62 pasien ISPA atas dalam penelitian ini berdasarkan standar Kemenkes tahun 2011 dapat dilihat pada Tabel V di bawah ini. Tabel V. Jenis antibiotik yang digunakan dalam penanganan ISPA
.Jenis Antibiotik Ampisilin Amoksisilin Seftriakson Sefiksim Sefotaksim Gentamisin Total
Total Penggunaan* 600 125 31 14 13 2 785
Persentase (%)** 76.43 15.9 3.94 1.78 1.66 0.25 100
Kesesuaian dengan Standar sesuai sesuai tidak sesuai tidak sesuai tidak sesuai sesuai
Keterangan: * Total penggunaan antibiotik berdasarkan jumlah antibiotik yang diperoleh perharinya selama perawatan ** Persentase dihitung dari total penggunaan dibagi 785 dikali 100%
Dari Tabel V dapat diketahui bahwa penggunaan antibiotik yang paling banyak digunakan adalah ampisilin sebesar 67.4 %. Berdasarkan Pedoman Pengendalian ISPA tahun 2011, ampisilin adalah first line dalam penanganan ISPA dan penggunaan gentamisin sebesar 0.36 % merupakan second line untuk rute intramuskular. Adapun penggunaan amoksisilin sebesar 25.72 % merupakan antibiotik second line dalam penanganan ISPA untuk rute oral. First line yang digunakan secara oral menurut Kemenkes adalah kotrimoksazol, namun pada penelitian tidak ditemukan pasien dengan penggunaan terapi kotrimoksazol. Hal ini kemungkinan besar diakibatkan karena kotrimoksazol tidak dianjurkan untuk mengobati faringitis akut, sebagian besar jenis ISPA yang diderita oleh pasien adalah faringitis (Setiabudy, 2008). Penicillin tetap menjadi pilihan karena commit to user efektivitas dan keamanannya sudah terbukti, spektrum sempit serta harga yang 31
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
terjangkau. Amoksisilin menempati tempat yang sama dengan penicilin, khususnya pada anak dan menunjukkan efektivitas yang setara (Depkes, 2005). Ampisilin merupakan antibiotik golongan penisilin yang bersifat bakterisid dan bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel. Obat ini berdifusi baik di jaringan dan cairan tubuh, akan tetapi penetrasi ke dalam cairan otak kurang baik kecuali jika selaput otak mengalami infeksi. Antibiotik ini sesuai digunakan untuk pengobatan ISPA karena spektrum kerjanya yang luas (Tjay dan Rahardja, 2007). Berdasarkan analisis data ditemukan ketidaktepatan penggunaan antibiotik berdasarkan Pedoman Pengendalian ISPA Kemenkes tahun 2011, yaitu dengan digunakannya sefotaksim, seftriakson, sefiksim. Antibiotik di atas merupakan antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga, antibiotik ini memiliki spektrum aktivitas untuk
bakteri Stapylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp, Serratia marcescens. Walaupun pada standar Kemenkes 2011 antibiotik golongan ini tidak tertera, namun antibiotik ini efektif untuk terapi ISPA karena bakteri penyebab ISPA antara lain dari genus Streptokokus, Stafilokokus, Pnemokokus, Haemofillus, Bordetella dan Corinobakterium. (Depkes, 2005).
2. Tepat dosis
commit to user a. Ketepatan penggunaan ampisilin 32
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Ketepatan penggunaan ampisilin yang digunakan pada pasien ISPA atas dalam penelitian ini dapat dilihat pada tabel VI di bawah ini. Tabel VI. Ketepatan penggunaan ampisilin
Nomor pasien 1 2 3 5 6 7 10 12 13 14 15 16 17 18 22 23 24 25 26 27 28 29 30 32 33 34 35 37 38 39 40
Umur / Berat badan (Kg) 4 tahun/ 15 2 tahun/ 10 3 tahun/ 15 3 tahun/ 12 4 tahun / 14 4 tahun/ 18 1 tahun/ 9.2 1 tahun/ 7 4 tahun/ 16.5 4 tahun/ 10.5 3 tahun/ 12 1 tahun/ 9.5 6 bulan/ 7.2 2 tahun/ 8 3 tahun/ 12.2 1 tahun/ 10 4 tahun/ 12.4 4 tahun/ 15 3 tahun/ 13.5 3 tahun/ 15 2 tahun/ 10 2 tahun/ 11.7 3 tahun/ 15 3 tahun/ 14 1 tahun/ 11 1 tahun/ 9.5 3 tahun/ 11 9 bulan/ 7 3 tahun/ 12 4 tahun/ 16 1 tahun/ 9.5
Sediaan Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
Dosis dan frekuensi 4 x 500 mg, 4 hari 4 x 200 mg, 3 hari 4 x 500 mg, 4 hari 4 x 250 mg, 5 hari 4 x 400 mg, 1 hari 4 x 500 mg, 3 hari 4 x 200 mg, 4 hari 4 x 350 mg, 1 hari 4 x 250 mg, 2 hari 4 x 250 mg, 2 hari 4 x 300 mg, 6 hari 4 x 250 mg, 2 hari 4 x 150 mg, 3 hari 3 x 300 mg, 6 hari 4 x 300 mg, 2 hari 4 x 250 mg, 3 hari 4 x 300 mg, 3 hari 4 x 350 mg, 2 hari 4 x 350 mg, 2 hari 4 x 370 mg, 5 hari 4 x 250 mg, 2 hari 4 x 300 mg, 2 hari 4 x 350 mg, 4 hari 4 x 350 mg, 3 hari 4 x 200 mg, 3 hari 4 x 250 mg, 3 hari 4 x 250 mg, 2 hari 4 x 175 mg, 2 hari 4 x 300 mg, 2 hari 4 x 350 mg, 2 hari 4 x 250 mg, 4 hari
Standar* 4 x 375 mg 4 x 250 mg 4 x 375 mg 4 x 300 mg 4 x 350 mg 4 x 450 mg 4 x 230 mg 4 x 175 mg 4 x 412.5 mg 4 x 262.5 mg 4 x 300 mg 4 x 237.5 mg 4 x 180 mg 4 x 200 mg 4 x 300 mg 4 x 250 mg 4 x 300 mg 4 x 375 mg 4 x 337.5 mg 4 x 370 mg 4 x 250 mg 4 x 300 mg 4 x 375 mg 4 x 350 mg 4 x 275 mg 4 x 237.5 mg 4 x 275 mg 4 x 175 mg 4 x 300 mg 4 x 400 mg 4 x 237.5 mg
Keterangan Dosis Durasi + + + Sesuai + + + Sesuai + + + + Sesuai Sesuai + Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai + Sesuai Sesuai + -
Tabel VI. lanjt... 42 43
3 tahun/ 13 1 tahun/ 7
Injeksi Injeksi
4 x 350tomg, 4 hari commit user
3 x 200 mg, 4 hari 33
4 x 325 mg 4 x 175 mg
+ +
-
perpustakaan.uns.ac.id
44 46 47 48 49 50 52 53 55 56 59 60 61 62
1 tahun/ 7 4 tahun/ 15 4 tahun/ 11.5 2 tahun/ 17 4 tahun/ 15 2 tahun/ 10 4 tahun/ 16 9 bulan/ 9 1 tahun/ 10 4 tahun/ 15 7 bulan/ 6.5 4 tahun/ 12 1 tahun/ 10 1 tahun/ 10
digilib.uns.ac.id
Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi Injeksi
4 x 75 mg, 4 hari 4 x 350 mg, 1 hari 4 x 300 mg, 3 hari 4 x 400 mg, 4 hari 4 x 400 mg, 2 hari 4 x 250 mg, 4 hari 4 x 400 mg, 3 hari 4 x 250 mg, 3 hari 4 x 200 mg, 7 hari 4 x 375 mg, 7 hari 4 x 150 mg, 3 hari 4 x 300 mg, 6 hari 4 x 250 mg, 2 hari 4 x 250 mg, 2 hari
4 x 175 mg 4 x 375 mg 4 x 287.5 mg 4 x 425 mg 4 x 375 mg 4 x 250 mg 4 x 400 mg 4 x 225 mg 4 x 250 mg 4 x 112.5 mg 4 x 162.5 mg 4 x 300 mg 4 x 250 mg 4 x 250 mg
+ + + + Sesuai Sesuai Sesuai
Keterangan: * Standar menurut Depkes 50 mg/ kg bb setiap 12 jam selama 5 hari +/- artinya berlebih/kurang
Dari Tabel V dapat dilihat ketepatan dosis penggunaan ampisilin bahwa hanya terdapat 1 pasien yang dosis dan durasi penggunaan antibiotik sesuai dengan Pedoman Pengendalian ISPA Kemenkes 2011. Penggunaan ampisilin menurut standar Kemenkes 2011 adalah 50 mg/kg BB/12 jam selama 5 hari. Dari data dapat dilihat dari 47 pasien yang menggunakan ampisilin terdapat 36.17% dosis berlebih, 25.53% dosis sesuai dan 38.29% dosis kurang. Untuk ketepatan durasi penggunaan terdapat 6.38% durasi berlebih, 4.25% durasi sesuai dan 85.11% durasi kurang. Salah satu penyebab resistensi terhadap antibiotik adalah penggunaan yang irasional (Setiabudy, 2008). Penggunaan antibiotik yang rasional meliputi tepat dosis, tepat cara pemberian, tepat indikasi, tepat durasi. Ketidak tepatan dosis dan durasi pada pemberian antibiotik pasien yang diteliti dapat menyebabkan resistensi serta efek samping pada pasien. b. Ketepatan penggunaan amoksisilin commit to user
34
+ -
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Ketepatan penggunaan amoksisilin yang digunakan pada pasien ISPA atas dalam penelitian ini dapat dilihat pada tabel VII di bawah ini. Tabel VII. Ketepatan penggunaan amoksisilin
Nomor pasien 8 9 11 14 18 19 22 24 25 26 29 34 38 39 40 44 46 51 52 57 58 59 62
Umur / Berat badan (Kg) 4 tahun/ 18.5 3 tahun/ 18 5 bulan/ 15 4 tahun/ 10.5 2 tahun/ 8 3 tahun/ 12.5 3 tahun/ 12.2 4 tahun/ 12.4 4 tahun/ 15 3 tahun/ 13.5 2 tahun/ 11.7 1 tahun/ 9.5 3 tahun/ 12 4 tahun/ 16 1 tahun/ 9.5 1 tahun/ 7 4 tahun/ 15 8 bulan/ 8.3 4 tahun/ 16 4 tahun/13 2 tahun/11 7 bulan/ 6.5 1 tahun/ 10
Sediaan
Dosis dan frekuensi
Standar*
Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral oral oral Oral Oral Oral
3 x 400 mg, 1 hari 3 x 500 mg, 3 hari 3 x 250 mg, 3 hari 4 x 250 mg, 1 hari 3 x 250 mg, 1 hari 3 x 300 mg, 2 hari 3 x 300 mg, 1 hari 3 x 500 mg, 1 hari 3 x 250 mg, 1 hari 3 x 500 mg, 1 hari 3 x 500 mg, 1 hari 3 x 250 mg, 1 hari 3 x 250 mg, 1 hari 3 x 350 mg, 2 hari 3 x 250 mg, 2 hari 3 x 175 mg, 1 hari 3 x 350 mg, 2 hari 3 x 200 mg, 4 hari 3 x 250 mg, 1 hari 4 x 300 mg, 2 hari 3 x 150 mg, 8 hari 3 x 125 mg, 1 hari 3 x 250 mg, 2 hari
3x 250 mg 3 x 250 mg 3 x 220 mg 3 x 220 mg 3 x 80 mg 3 x 220 mg 3 x 220 mg 3 x 220 mg 3 x 220 mg 3 x 220 mg 3 x 220 mg 3 x 150 mg 3 x 220 mg 3 x 250 mg 3 x 150 mg 3 x 150 mg 3 x 220 mg 3 x 150 mg 3 x 250 mg 3 x 220 mg 3 x 220 mg 3 x 150 mg 3 x 220 mg
Keterangan Dosis Durasi + + Sesuai + Sesuai + + + + + + + + + + + + + + + + Sesuai + + + -
Keterangan: +/- artinya berlebih/kurang
Dari Tabel VII dapat dilihat ketepatan dosis penggunaan amoksisilin bahwa tidak terdapat pasien yang dosis dan durasi penggunaan antibiotik sesuai dengan Pedoman Pengendalian ISPA Kemenkes 2011. Penggunaan amoksisilin menurut standar Kemenkes 2011 dapat dilihat pada Tabel VII. Dari data dapat dilihat dari 23 pasien yang menggunakan amoksisilin terdapat 86.95% dosis user kurang. Untuk ketepatan durasi berlebih, 4.34% dosis sesuai dancommit 8.69%todosis
35
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
penggunaan terdapat 82.6% durasi berlebih, 8.69% durasi sesuai dan 8.69% durasi kurang. c. Ketepatan penggunaan sefotaksim Ketepatan penggunaan sefotaksim yang digunakan pada pasien ISPA atas dalam penelitian ini dapat dilihat pada tabel VIII di bawah ini. Tabel VIII. Ketepatan penggunaan sefotaksim
Nomor pasien
Umur / Berat badan (Kg)
Sediaan
4
4 tahun/ 23
injeksi
31
2 tahun/ 12
injeksi
54
1 tahun/ 9.3
injeksi
Dosis dan frekuensi
Standar ISO
2 x 500 mg, 2 hari 3 x 400 mg, 1 hari 2 x500 mg, 3 hari
50-100 mg/kgBB/hari 50-100 mg/kgBB/hari 50-100 mg/kgBB/hari
Keterangan
Subdosis Sesuai Dosis berlebih
Dari Tabel VIII dapat dilihat distribusi penggunaan sefotaksim, pada standar Kemenkes 2011 tidak terdapat sefotaksim sebagai terapi ISPA pada balita, sehingga standar yang digunakan adalah ISO. Pada data di atas dapat dilihat bahwa terapi pada pasien nomor 4 sub dosis atau dosis kurang, hal ini dapat mengakibatkan ketidak efektifan pada pengobatan pasien. Sedangkan pada pasien nomor 31 sudah sesuai dengan standar.
d. Ketepatan penggunaan seftriakson Ketepatan penggunaan seftriakson yang digunakan pada pasien ISPA atas dalam penelitian ini dapat dilihat pada tabel IX di bawah ini.
commit to user Tabel IX. Ketepatan penggunaan seftriakson
36
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Nomor pasien
Umur / Berat badan (Kg)
Sediaan
Dosis dan frekuensi
20
1 tahun/ 9
injeksi
2 x 500 mg, 3 hari
21
1 tahun/ 9
injeksi
3 x 250 mg, 5 hari
45
2 tahun/ 11.5
injeksi
2 x 500 mg, 5 hari
Standar ISO 20-80 mg/kg BB/ hari 20-80 mg/kg BB/ hari 20-80 mg/kg BB/ hari
Keterangan
Dosis berlebih
Sesuai
Dosis berlebih
Dari Tabel VIII dapat dilihat distribusi penggunaan seftriakson, pada standar Kemenkes 2011 tidak terdapat seftriakson sebagai terapi ISPA pada balita, sehingga standar yang digunakan adalah ISO. Pada pasien dengan pemberian seftriakson terdapat 2 pasien yang diberi terapi antibiotik dengan dosis berlebih yaitu pasien nomor 20 dan 45. e. Ketepatan penggunaan sefiksim Ketepatan penggunaan sefiksim yang digunakan pada pasien ISPA atas dalam penelitian ini dapat dilihat pada tabel X di bawah ini. Tabel X. Ketepatan penggunaan sefiksim
Nomor pasien
Umur / Berat badan (Kg)
Sediaan
Dosis dan frekuensi
36
5 bulan/ 9.1
injeksi
2 x 435 mg, 5 hari
41
2 tahun/ 11.5
injeksi
2 x 300 mg, 2 hari
Standar ISO 2x6 mg/kg BB/hari 2x6 mg/kg BB/hari
Keterangan
Dosis berlebih
Dosis berlebih
Dari Tabel X dapat dilihat distribusi penggunaan sefiksim, pada standar Kemenkes 2011 tidak terdapat sefiksim yang berisi sefiksim sebagai terapi ISPA pada balita, sehingga standar yang digunakan adalah ISO. Pada pemberian terapi commit to user
37
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
sefiksim dapat dilihat terdapat pemberian antibiotik dengan dosis berlebih, hal ini tentu dapat meningkatkan resiko toksik dan resistensi terhadap antibiotik ini. f. Ketepatan penggunaan gentamisin Pasien nomor 56 berumur 4 tahun dengan berat badan 15 kg diberikan gentamisin sediaan injeksi dengan dosis 1x 90 mg selama 2 hari. Jika di sesuaikan dengan standar Kemenkes 2011 yaitu seharusnya 1 x 112.5 mg maka dosis yang diberikan kepada pasien kurang. Penggunaan gentamisin menurut standar Kemenkes 2011 adalah 7.5 mg/kg BB/24 jam. Pasien nomor 56 menerima terapi kombinasi antibiotik antara gentamisin dan ampisilin. Gentamisin yang dikombinasikan dengan penisilin atau vancomisin menghasilkan efek bakterisid yang kuat, yang sebagian disebabkan oleh peningkatan ambilan obat yang timbul karena penghambatan sintesis dinding sel. Penisilin mengubah struktur dinding sel sehingga memudahkan penetrasi gentamisin kedalam kuman (Katzung, 2001). Dari data yang diperoleh diketahui pola penggunaan antibiotik ISPA atas pada balita di RSUD Dr. Moewardi selama Januari 2013- Februari 2014 yaitu, ampisilin sebanyak 76.43%, amoksisilin sebanyak 15.9%, seftriakson sebanyak 3.94%, sefiksim sebanyak 1.78%, sefotaksim sebanyak 1.66% dan gentamisin sebanyak 0.25%.
Ketepatan penggunaan antibiotik bila dibandingan dengan
Kemenkes 2011 adalah sebanyak 92.23% dan ketepatan dosis dan durasi hanya terdapat 1 pasien yang sesuai dengan standar.
commit to user
38
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
C. Keterbatasan Penelitian Penelitian ini memiliki keterbatasan antara lain: 1. Tidak tersedianya data hasil laboratorium pasien sehingga peneliti tidak dapat mengetahui ketepatan pemberian antibiotik dengan infeksi yang diderita pasien. 2. Peneliti hanya mengevaluasi berdasarkan literatur yang ada dan tidak mengetahui kondisi pasien yang sesungguhnya. Padahal kondisi pasien merupakan alasan pertimbangan pemberian terapi oleh dokter.
commit to user
39
