DOLOR DOLOR FEMORO FEMORO PATELAR PATELAR
Dr. ís Guirao Dr. Llu Lluís Guirao Servei ó Servei de de Rehabilitaci Rehabilitació Hospital ó Hospital de de Matar Mataró
INTRODUCCION INTRODUCCION Dolor Dolor localizado localizado en en
la la cara cara anterior anterior de de rodilla rodilla que que obedece obedece aa diferentes diferentes etiologias etiologias ón de Con Con informaci información de la ínica, la historia historia cl clínica, exploraci ón yy Rx : exploración Rx: diagn óstico preciso diagnóstico preciso
INTRODUCCION INTRODUCCION Representa Representa
hasta hasta el el 25 25 % % del del total total de de consultas consultas en en medicina medicina del del deporte deporte : posibles Causas Causas no no bien bien establecidas establecidas: posibles or ígenes diferentes orígenes diferentes de de dolor dolor ((pacientes pacientes evolucionan evolucionan de de forma forma distinta) distinta) Siempre Siempre es es necesario necesario mejorar mejorar control control de ón muscular de activaci activación muscular yy corregir corregir anomalias anomalias en en biomecanica biomecanica F/P F/P oo en en otras otras partes partes del del MMII. MMII.
BIOMECANICA BIOMECANICA
El brazo de palanca de la rótula es > entre 30 – 60º Tras patelectomia el brazo palanca y la fuerza Q será > para compensar y llegar a extensión completa A > F Q > resultante R A > flexión rodilla > resultante R
BIOMECANICA BIOMECANICA
Entre 70º y 80º de flexión se produce los picos de > flexión y fuerza Entre 80º y 120º la presión y fuerza El peso corporal, grado F rodilla y contracción Q influyen en art. F/P En la marcha la F sobre F/P es del 50 % peso corporal. Al subir/bajar escaleras se multiplica por 3
BIOMECANICA BIOMECANICA
A los 90º de F, el tendón del Q también contacta con superficie articular fémur En T rotuliano cortos: > contacto rótula – fémur En T rotuliano largo: < contacto
BIOMECANICA BIOMECANICA El VMO (estabilizador dinámico fundamental) y el aductor mayor estabilizan rótula medialmente. Las fibras del aductor se fijan en el retináculo medial. Los tendones del aductor mayor son sitio de inserción de VMO, de ahí su importancia.
ETIOLOGIA ETIOLOGIA 1. 1.-
Existencia Existencia de de alteraciones alteraciones objetivas ón aparato objetivas en en alineaci alineación aparato extensor; extensor; alteraciones alteraciones en en la la morfologia ótula oo de morfologia de de la la rrótula de los los ccóndilos óndilos que que condicionan condicionan zonas zonas de de sobrecarga ón (cara sobrecarga en en la la articulaci articulación (cara lateral ótula): hiperpresi ón en lateral de de rrótula): hiperpresión en hueso hueso subcondral subcondral que que desencadenaria desencadenaria el el dolor dolor
ETIOLOGIA ETIOLOGIA 2. 2.-
No No hay hay evidencias evidencias de de alteraciones alteraciones estructurales estructurales en en la la articulaci ón que articulación que condicionan condicionan zonas zonas sobrecarga sobrecarga articular articular yy dolor dolor ((ocasionalmente ocasionalmente puede puede existir existir hipertensi ón del ón rotuliano hipertensión del aler alerón rotuliano externo ) externo)
ETIOLOGIA ETIOLOGIA El El
cart ílago articular cartílago articular es es tejido tejido insensible insensible al al dolor. dolor. El El dolor dolor FP FP se se produce produce cuando cuando existen existen lesiones lesiones catilaginosas catilaginosas que que irritan irritan sinovial. sinovial.
CL ÍNICA CLÍNICA Diferenciar Diferenciar entre entre dolor dolor y/o y/o inestabilidad inestabilidad oo
ambas ambas ísticas mec ánicas Dolor Dolor de de caracter características mecánicas localizado ótula localizado en en cara cara posterior posterior de de rrótula No No se se puede puede localizar localizar el el dolor dolor aa punta punta de de dedo dedo Dolor Dolor aa menudo menudo bilateral bilateral ón progresiva Aparici Aparición progresiva yy aumenta aumenta al al subir subir (pero (pero preferentemente preferentemente al al bajar) bajar) escaleras escaleras oo con ón prolongada con bipedestaci bipedestación prolongada ón prolongada Dolor Dolor tras tras flexi flexión prolongada de de la la rodilla rodilla (claudicaci ón de (claudicación de butaca) butaca)
CL ÍNICA CLÍNICA A A
veces ón de veces sensaci sensación de derrame derrame pero pero en en EF EF no no se se evidencia evidencia íntoma frecuente El El fallo fallo es es un un ssíntoma frecuente debido ón refleja debido aa inhibici inhibición refleja repentina repentina del del Q, Q, generalmente generalmente al al realizar realizar movimiento movimiento con con rodillas rodillas en en FF oo EE yy carga p.e bajar carga ((p.e bajar // subir subir escaleras). escaleras). ón de Sensaci Sensación de inestabilidad inestabilidad rotuliana rotuliana ((p.e. p.e. hipermovilidad hipermovilidad rotuliana) rotuliana)
EXPLORACI ÓN FFÍSICA ÍSICA EXPLORACIÓN : Objetivos Objetivos:
confirmar confirmar que que el el dolor dolor es es de ón de origen origen F/P, F/P, evaluar evaluar la la alineaci alineación anat ómica yy la , localizar anatómica la flexibilidad flexibilidad, localizar puntos puntos dolorosos dolorosos Descartar Descartar patologia patologia de de cadera cadera ((Perthes Perthes –– epifisiolisis ) yy epifisiolisis) radiculopatias radiculopatias estabilizador din ámico rrótula. ótula. Atrofia Atrofia VMO VMO ((estabilizador dinámico Se Se opone opone aa su su desplazamiento desplazamiento lateral lateral durante durante los los primeros ón). Valorar primeros grados grados de de flexi flexión). Valorar por por dinamometria dinamometria
EXPLORACI ÓN FFÍSICA ÍSICA EXPLORACIÓN El El
dolor á presente dolor F/P F/P est está presente en en el el 20 20 -27% 27% de de los los pacientes pacientes con con inestabilidad ónica del inestabilidad cr crónica del LCA. LCA. ón: buscar ón Inspecci Inspección: buscar desalineaci desalineación aparato aparato extensor extensor como como valgo valgo de de rodilla , anteversi ón de rodilla, anteversión de cadera cadera oo pronaci ón excesiva ón pronación excesiva articulaci articulación subastragalina . subastragalina del del pie pie. ón rotuliano asociado aa Dolor Dolor en en tend tendón rotuliano ((asociado SFP) SFP)
EXPLORACI ÓN FFÍSICA ÍSICA EXPLORACIÓN ón Alteraci Alteración
proporci ón Q proporción Q // I: I: debilidad debilidad Q Q con con fuerza fuerza normal normal de de II Proporci ón I/Q Proporción I/Q
normal: normal: 0,50 0,50 Proporci ón I/Q Proporción I/Q SDAR: SDAR: 0,65 0,65 –– 0,70 0,70 Desequilibrio Desequilibrio VMO VMO //
VML VML
EXPLORACI ÓN FFÍSICA ÍSICA EXPLORACIÓN En En
el el SFP SFP puede puede haber haber una una hiperpronaci ón de hiperpronación de la la art. art. Astragalo Astragalocalc ánea. calcánea. ón, mayor A A mayor mayor pronaci pronación, mayor es es la la RI RI tibia , que tibia, que aumenta aumenta dolor dolor de de la la FP FP
EXPLORACI ÓN FFÍSICA ÍSICA EXPLORACIÓN Mirar Mirar
recorrido ótula ((zonas zonas de recorrido rrótula de hiperpresi ón carillas ) hiperpresión carillas rotulianas rotulianas) ón aler ón externo º Hiperpresi Hiperpresión alerón externo aa 30 30º ((doloroso, doloroso, empezar empezar lado lado contralateral ) contralateral) ón (comparar Crepitaci Crepitación (comparar bilateral) bilateral) Angulo Angulo Q Q
EXPLORACI ÓN FFÍSICA ÍSICA EXPLORACIÓN Angulo Angulo Q Q A º flexi ón el ngulo Q áximo A 30 30º flexión el áángulo Q es es mmáximo yy est á controlado está controlado por por VMO VMO (principal (principal estabilizador ámico de ótula) estabilizador din dinámico de la la rrótula) A º de ón el ngulo Q A >> 30 30º de flexi flexión el áángulo Q debido émur yy debido aa RI RI tibia tibia respecto respecto aa ffémur la ón del la contracci contracción del Q Q es es mayor mayor para para estabilizar . La ótula pierde estabilizar. La rrótula pierde la la inestabilidad º de inestabilidad qq tiene tiene aa 30 30º de flexi ón flexión Un ngulo Q Un aumento aumento del del 10% 10% del del áángulo Q aumenta ón de aumenta en en un un 45% 45% la la presi presión de la la articulaci ón F/P articulación F/P
EXPLORACI ÓN FFÍSICA ÍSICA EXPLORACIÓN ón Evaluaci Evaluación
movilidad ótula movilidad rrótula Glide Glide
test test
((desplazamineto desplazamineto pasivo pasivo rrótula. ótula. AA 30 º flexi ón. 30º flexión. Traslaci ón << 11 cuadrante Traslación cuadrante es ógico) es patol patológico)
Tilt Tilt
test volteo test ((volteo
rotuliano . Si rotuliano. Si no no permite permite elevaci ón lateral, elevación lateral, es es patol ógico) patológico)
EXPLORACI ÓN FFÍSICA ÍSICA EXPLORACIÓN Prueba Prueba
compresi ón axial ótula compresión axial rrótula
Si Si
dolor ón mantenida dolor tras tras flexi flexión mantenida 15 15 aa 60 , con àxima 60 segundos segundos, con rodilla rodilla en en m màxima flexi ón flexión
ón Palpaci Palpación
carillas carillas articulares articulares de de
rrótula ótula ón patelar Prueba Prueba de de aprehensi aprehensión patelar Inestabilidad Inestabilidad
rotulina rotulina
EXPLORACI ÓN FFÍSICA ÍSICA EXPLORACIÓN Los éficits flexibilidad Los ddéficits flexibilidad
de de rotadores rotadores externos externos de , cu ádriceps, de cadera cadera, cuádriceps, isquios isquios yy triceps triceps pueden pueden contribuir a una contribuir a una alteraci ón de alteración de la la biomec ánica F/P biomecánica F/P Comprobar ngulo Comprobar áángulo popl íteo poplíteo Á ngulo FD ón Ángulo FD tal talón Distancia ón gl úteo Distancia tal talón glúteo Acortamiento Acortamiento banda banda ileotibial (Test ) ileotibial (Test Ober Ober)
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS RADIOLOGIA RADIOLOGIA permite medir ngulo Q) AP AP ((permite medir áángulo Q) º flexi ón). Valora Perfil Perfil (con (con rodilla rodilla aa 30 30º flexión). Valora la la
altura altura rotuliana rotuliana yy la la displasia displasia de de la la troclea troclea femoral femoral Indice -Salvati: coeficiente Indice Insall Insall-Salvati: coeficiente entre entre tendon tendon
rotuliano ótula (normal rotuliano yy eje eje mayor mayor de de rrótula (normal 1,02) 1,02)
º de ón -- Merchant). Axial Axial (45 (45º de flexi flexión Merchant). Permite Permite
visualizar . visualizar estigmas estigmas de de luxaciones luxaciones previas previas.
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS TAC TAC
Debe Debe realizarse realizarse tras tras fallo fallo de de tto tto conservador conservador yy se se
valora valora IQ. IQ. Valora º de ón. Valora art. art. F/P F/P en en los los primeros primeros 30 30º de flexi flexión. Existe ámica con ón cu ádriceps (si Existe la la TC TC din dinámica con contracci contracción cuádriceps (si el el proceso ámico) proceso es es solo solo din dinámico) ón TA -GT mide ngulo Q. Valoraci Valoración TA-GT mide áángulo Q. Valor Valor
normal normal << 20 20 mm mm áscula rotuliana ngulo formado B Báscula rotuliana áángulo formado por por eje eje transversal ótula yy llínea ínea bicond ílea transversal de de rrótula bicondílea posterior º luxaci ón externa ótula) posterior (> (> 20 20º luxación externa de de rrótula)
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS RMN RMN Permite Permite valorar valorar
lesiones lesiones cartilaginosas cartilaginosas mayores mayores de de 33 mm. mm. ngulos yy Para Para medir medir áángulos distancias distancias es es mejor mejor TC TC
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS Artroscopia Artroscopia Valoramos Valoramos
estado ílago estado del del cart cartílago
articular articular : Grados Grados: I. I. Edema Edema II. II. Reblandecimiento Reblandecimiento ón superficial III. III. Erosi Erosión superficial sin sin afectaci ón hueso afectación hueso subcondral subcondral ón cart ílago hasta IV. IV. Afectaci Afectación cartílago hasta hueso hueso subcondral subcondral
Objetivos Objetivos generales generales tratamiento tratamiento conservador conservador 1. 1.-
control control del del proceso proceso inflamatorio inflamatorio - alivio 2. 2.alivio del del dolor dolor - mantenimiento 3. 3.mantenimiento de de la la resistencia resistencia cardiovascular cardiovascular general general - restauraci ón del ón 4. 4.restauración del BA BA yy extensi extensión de de los los tejidos tejidos blandos blandos - recuperaci ón de 5. 5.recuperación de la la fuerza fuerza muscular muscular
Objetivos Objetivos generales generales tratamiento tratamiento conservador conservador - incremento 6. 6.incremento de de la la resistencia resistencia muscular muscular - mejora ón yy control 7. 7.mejora propiocepci propiocepción control
neuromuscular neuromuscular - Aumento marcha, salto, 8. 8.Aumento fucionalidad fucionalidad ((marcha, salto, carrera, ) carrera, lanzamiento lanzamiento) - desarrollo ánicos 9. 9.desarrollo patrones patrones biomec biomecánicos relacionados íficas del relacionados con con habilidades habilidades espec específicas del deporte deporte - establecimiento 10. 10.establecimiento de de programas programas de de mantenimiento mantenimiento
Objetivos Objetivos tratamiento tratamiento conservador conservador FASE FASE INICIAL INICIAL Objetivo ón Objetivo principal: principal: controlar controlar el el dolor, dolor, inflamaci inflamación
yy sobrecarga ón muscular sobrecarga para para prevenir prevenir la la inhibici inhibición muscular Tratamientos: Tratamientos: Reposo Reposo relativo: relativo: evitar evitar posturas posturas dolorosas, dolorosas,
realizar realizar cambios cambios posturales posturales yy modificar modificar temporalmente ón oo temporalmente actividad actividad deportiva deportiva (nataci (natación otras óbica otras sin sin impacto). impacto). Mantener Mantener capacidad capacidad aer aeróbica AINEs AINEs Crioterapia ísica oo en Crioterapia tras tras actividad actividad ffísica en momentos momentos de de dolor dolor (15 (15 –– 20 20 min). min). Realineaci ón rotuliana: ón Realineación rotuliana: recentraje recentraje yy estabilizaci estabilización de ótula mediante de lala rrótula mediante vendajes vendajes funcionales funcionales con con tape tape oo ortesis. ortesis.
Objetivos Objetivos tratamiento tratamiento conservador conservador ÓN FASE FASE DE DE REACTIVACI REACTIVACIÓN Objetivo éficit de Objetivo principal: principal: corregir corregir el el ddéficit de fuerza fuerza
yy posible posible mal mal alineamiento alineamiento rotuliano rotuliano Tratamientos : Tratamientos:
Movilizaciones mediales yy 00 –– Movilizaciones rotulianas rotulianas pasivas pasivas ((mediales
20 º flexi ón) yy movilizaci ón manual 20º flexión) movilización manual yy estiramiento estiramiento de , de partes partes blandas blandas acortadas acortadas (banda (banda ileotibial ileotibial, retin áculo lateral, , cuadriceps , ssóleo) óleo) retináculo lateral, isquiotibiales isquiotibiales, cuadriceps, Fortalecimiento Fortalecimiento progresivo progresivo ee indoloro indoloro de de lala musculatura rotador externo musculatura ((rotador externo yy extensores extensores cadera , aductores ádriceps de cadera, aductores yy cu cuádriceps de forma forma exc éntrica). En ética abierta : evitar excéntrica). En cadena cadena cin cinética abierta: evitar úúltimos ltimos grados ón de ; en grados de de extensi extensión de rodilla rodilla; en cadena cadena cin é tica cerrada: evitar excesiva flexi ó n de cinética cerrada: evitar excesiva flexión de rodilla ; con ática elel sill ín estar á alto rodilla; con bicicleta bicicleta est estática sillín estará alto
Objetivos Objetivos tratamiento tratamiento conservador conservador Los Los
ejercicios ejercicios en en cadena cadena abierta abierta (el (el pie pie se se desliza desliza libremente libremente en en el el espacio ), se espacio), se produce produce una una carga carga inecesaria inecesaria de de la la AFP AFP aa causa causa de de la la contracci ón aislada ádriceps en contracción aislada del del cu cuádriceps en extensi ón yy de extensión de los los isquitibiales isquitibiales en en flexi ó n. flexión.
Objetivos Objetivos tratamiento tratamiento conservador conservador ÓN FASE FASE DE DE REACTIVACI REACTIVACIÓN Objetivo éficit de Objetivo principal: principal: corregir corregir el el ddéficit de fuerza fuerza
yy posible posible mal mal alineamiento alineamiento rotuliano rotuliano Tratamientos: Tratamientos: Estimulaci ón el éctrica muscular: til para Estimulación eléctrica muscular: úútil para facilitar ón cuadriceps facilitar contracci contracción cuadriceps sisi dolor dolor agudo, agudo, derrame derrame sinovial sinovial oo la la debilidad debilidad intensa intensa impiden ón voluntaria impiden correcta correcta activaci activación voluntaria del del cuadriceps cuadriceps Si Si tendinitis tendinitis rotuliana rotuliana asociada: asociada: ejercicios ejercicios excentricos excentricos Taping : en Taping: en caso caso de de imposibilidad imposibilidad de de realizar realizar los los ejercicios ejercicios sin sin dolor dolor
Objetivos Objetivos tratamiento tratamiento conservador conservador FASE FASE MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO Objetivo Objetivo principal: principal: posibilitar posibilitar una una
correcta ón funcional correcta readaptaci readaptación funcional Tratamientos: Tratamientos: Normalizar Normalizar mecanismos mecanismos de de la la marcha marcha ón ,, Ortesis Ortesis para para corregir corregir varo varo tal talón pronaci ón subtalar pronación subtalar excesiva excesiva yy la la posici ón del é posición del antepi antepié Programas Programas de de ejercicios ejercicios globales globales (ejercicios (ejercicios de de equilibrio, equilibrio, propiocepci ón, potenciaci ón) propiocepción, potenciación)
Tratamiento úrgico Tratamiento quir quirúrgico Nunca ón quir úrgica bas ándose en Nunca hacer hacer una una indicaci indicación quirúrgica basándose en DI DI (no (no hay ón clclínica ínica –– imagen ) hay correlaci correlación imagen) Candidatos Candidatos íntomas persistentes Deportistas Deportistas con con ssíntomas persistentes aa
pesar pesar de de haber haber realizado realizado una una adecuada adecuada rehabilitaci ón yy tiene rehabilitación tiene un un problema problema corregible úrgicamente: corregible quir quirúrgicamente: ón femoro Mal Mal alineaci alineación femoro rotuliana rotuliana ón cart ílago articular Lesi Lesión cartílago articular
Tratamiento úrgico Tratamiento quir quirúrgico écnicas T Técnicas Lateral ón lateral ) Lateral release release (secci (sección lateral del del retinaculum retinaculum) En ón de En pacientes pacientes con con excesiva excesiva inclinaci inclinación de la la rrótula. ótula. 17 17 –– 92 92 % % buenos buenos resultados resultados Desbridamiento ílago Desbridamiento articular articular en en lesiones lesiones del del cart cartílago ++ // -- perforaciones perforaciones Combinaci ón de Combinación de las las anteriores anteriores Se Se puede puede realizar realizar artroscopia artroscopia previa previa para para cuantificar ón cartilaginosa cuantificar lesi lesión cartilaginosa yy descartar descartar otras otras lesiones lesiones intrarticulares intrarticulares Si Si el el paciente paciente no no ha ha colaborado colaborado durante durante la la RHB, RHB,
es es mal mal candidato candidato para para IQ IQ
UTILIDAD UTILIDAD DE DE LAS LAS ORTESIS ORTESIS
Minimizar la subluxación lateral de la patela Mejorar el tracking F/P Disminuir el dolor anterior de rodilla Proporciona información propioceptiva Calienta la articulación
UTILIDAD UTILIDAD DE DE LAS LAS ORTESIS ORTESIS
No altera la disfunción biomecánica Provoca una contención estática por la fuerza medial que aplica a rótula Disminuye tracking F/P anormal Disminuye el movimiento execsivo de la rótula
RETORNO RETORNO AL AL DEPORTE DEPORTE
En deportistas que deseen volver al nivel previo competitivo, su nivel de potenciación y estiramiento serán superiores que prelesión (debido a que ese nivel fue insuficiente) o 80 % de la contralateral si isocinéticos. Si tratamos solo con AINEs y reposo, el dolor volverá a reproducirse
RETORNO RETORNO AL AL DEPORTE DEPORTE
En deportistas en competición, podemos permitir entrenar si aproximadamente están al 50% que pre-lesión y aumentar un 10% por semana sin dolor. Añadir AINEs si precisan durante esta fase de reincorporación Continuar con potenciaciónestiramientos (4 – 6 m)
