TUTORIAL KLINIK
INFEKSI SALURAN KEMIH Pembimbing m m g: dr. Albert Tri Rustamaji, Sp.PD
D fi i i ¾ Definisi Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi akibat adanya mikroorganisme d l dalam urin. i ISK tergantung t t b banyak k faktor seperti p usia, g gender, p prevalensi bakteriuria dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal.
¾ Faktor Pencetus ISK
‐ litiasis ‐ obstruksi saluran kemih ‐ penyakit ginjal polikistik ‐ nekrosis papilar ‐ DM pasca transplantasi ginjal ‐ nefropati analgesik ‐ penyakit Sikle – cell ‐ senggama ‐ kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron ‐ kateterisasi
¾Mikroorganisme Saluran Kemih
‐ Eshericia coli (paling sering di isolasi dari pasien dengan infeksi simptomatik ataupun p asimptomatik) p ) ‐ Proteus spp, klebsiella spp, stafilokokus ‐ pseudomonas d spp dan d stafilokokus fil k k jarang j dijumpai kecuali pasca kateterisasi.
¾ Klasifikasi
1. ISK Bawah Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender d ‐ perempuan : sistitis i i i Æ presentasii klinis kli i infeksi i f k i kandung k d kemih disertai bakteriuria bermakna sindrom uretra akut Æpresentasi klinis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis ‐ laki‐laki: sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis.
2. ISK Atas ‐ Pielonefritis akut (PNA) Æ proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri ‐ Pielonefritis Pi l f i i kronis k i (PNK) Æ akibat kib lanjut l j dari d i infeksi i f k i bakteri yang berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil
Patogenesis ISK g 1. Peranan p patogenesis bakteri bakteri patogen dari urin Æ presentasi klinis ISK , tergantung perlengketan mukosa bakteri, faktor virulensi. 2. Peranan faktor tuan rumah (host) ‐ faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. ‐ kolonisasi bakteri sering mengalami kambuh jika terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. ‐ dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih Æ gangguan klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi. infeksi
¾ Patofisiologi ISK
‐ hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih. ‐ invasi mikroorganime dapat mencapai ginjal dipermudah d dengan refluks fl k vesikoureter. ik t ‐ Pada wanita mula‐mula kuman dari anal berkoloni di vulva kemudian masuk ke kandung kemih melalui uretra vulva, yang pendek secara spontan atau mekanik akibat hubungan seksual dan mungkin perubahan pH dan flora vulva dalam siklus menstruasi
Presentasi klinis ISK Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi t i f k i sebagai b i berikut b ik t : y pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa p panas di uretra sewaktu kencing g dengan g air kemih sedikit‐sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik y Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala,
malaise, mual, muntah, demam, menggigil, rasa tidak enak, atau nyeri di pinggang.
Manajemen ISK / terapi ISK bawah ‐ cairan yang banyak ‐ antibiotik adekuat ‐ terapii simptomatik i ik untuk k alkalinisasi lk li i i urin: i Æ hampir 80% pasien memberikan respon stl 48jam dengan antibiotik tunggal : ampisilin 3gr, trimetropin 200mg. Æ bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis diperlukan terapi konvensional selama 5‐10 hari. Æ px mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosiuria Reinfeksi berulang Æ disertai faktor predisposisi: terapi antimikroba
Æ tanpa faktor predisposisi: asupan cairan banyak, cuci setelah senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (trimetropin 200mg) Æ terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.
¾ ISK Atas PNA memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral plg sedikit 48 jam jam, indikasi rawat inap: ‐ kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi ‐ pasien sakit berat atau debilitasi ‐ terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan ‐ diperlukan investigasi lanjutan ‐ faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi ‐ komordibitas seperti kehamilan, diabetes mellitus, usia lanjut. The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terpi p antibiotik IV sebagai g terapi p awal selama 48‐72 4 7 jjam sebelum diketahui MO sebagai penyebabnya : ‐ fluorokuinolon ‐ amiglikosida g dengan g atau tanpa p ampisilin p ‐ sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida
¾ Diagnosis
1. Pemeriksaan urine merupakan pemeriksaan yang sangat penting pada ISK (px urinalisis, px kultur urine). Urine dikatakan leukosit dik k mengandung d l k i atau piuria i i jika jik secara makroskopik didapatkan > 10 leukosit per mm3 atau terdapat > 5 leukosit per lapangan pandang besar Æ px kultur urine dimaksudkan j untuk menentukan keberadaan kuman, jenis kuman, dan sekaligus menentukan jenis antibiotika 2. Pemeriksaan darah untuk mengungkap adanya proses inflamasi atau infeksi. Didapatkannya sel‐sel muda pada sediaan h hapusan darah d h menandakannya d k proses inflamasi i fl i akut.
¾ Pencitraan FPA Æ untuk mengetahui adanya batu radio‐opak pd sal.kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada PNA. PIVÆ mengungkap adanya PNA dan adanya obstruksi sl.kemih. SISTOURETROGRAFIÆuntuk mengungkap adanya refluks vesiko‐ureter, buli‐buli neurogenik. USGÆ untuk mengungkap adanya hidronefrosis, abses perirenal terutama pada pasien gagal ginjal. ginjal CT scanÆ px ini lebih sensitif dalam mendeteksi penyebab ISK daripada USG, teteapi biaya relatif mahal.
¾ Berikut obat yang tepat untuk ISK : Sulfonamide : S lf id dapat d h b baik b ik bakteri b k i gram positif i if dan d gram negatif. if Sulfonamide menghambat Secara struktur analog dengan asam p‐amino benzoat (PABA).Biasanya diberikan per oral, dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi kemih hasil b f k saluran l k h dan d bisa b terjadi d resisten karena k h l mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas), ), gangguan g gg pencernaan p (nausea, ( , vomiting, g, diare), ), Hematotoxicity (granulositopenia, (thrombositopenia, aplastik anemia) dan lain‐lain. ¾ Trimethoprim :
Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi d dengan b baik kd dari usus d dan ekskresi k k d dalam l urine, aktif k f melawan l bakteri b k gram negatif kecuali Pseudomonas spp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat diberikan tunggal (100 mg setiap 12 jam) pada infeksi saluran kemih akut Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia.
