Sémiologie des masses abdominales Pr R Mzali – 22.9.2015
1. Définition Masse abdominale (MA): « Tout processus palpable pathologique de siège abdominal, du à l’augmentation de la taille d’un viscère ou de la paroi abdominale »
2. Objectif Décrire et évoquer l’origine probable d’une MA, en se basant sur les données cliniques.
3. Moyens 3.1.
Interrogatoire :
- Antécédents médicaux et chirurgicaux - Traitement en cours - Notion de traumatisme dans les antécédents - Date d’apparition de la masse - les signes éventuellement associés : fièvre, sueurs nocturnes, altération de l’état général, troubles digestifs, urinaires, gynécologiques…
3.2. Inspection : . Topographie . Mobilité avec la respiration (signifiant que la MA est en contact direct ou indirect avec le diaphragme) . Battante (légèrement mobile avec les battements du coeur)
3.3.
Palpation :
. Taille. Surface (régulière/irrégulière), . Limites : nettes / mal définies . . Forme : arrondie, polylobée . . Consistance dure, ferme, élastique, molle rénitente: résistance élastique évoquant un contenu liquidien (tumeur liquidienne), fluctuante : évoquant un contenu liquidien facilement dépressible (abcès), empâtement : zone de résistance plus ou moins souple, diffuse, mal limitée, peu douloureuse blindage : zone de résistance ferme, fixe, mal limitée, douloureuse. (ressemble à une contracture localisée) . Frémissement (vibration en rapport avec le flux artériel) . Douleurs: (indolore, douloureuse)
. Mobilité/fixité - par rapport aux plans superficiels/profonds - de la droite vers la gauche; du bas vers le haut
3.4. Percussion : . mate (structure tissulaire ou liquidienne) . tympanique (structure contenu aérique)
3.5. Auscultation : . Souffle . Bruits intestinaux; silence abdominal
3.6. Touchers pelviens : . masse perceptible au cul de sac de Douglas . masse abdominale ou abdomino-pelvienne . mobile/non mobile avec l’utérus
4. Synthèse 4.1. Une MA est à distinguer 4.1.1. d’un processus palpable mais non pathologique - Grossesse : aménorrhée - Fécalome : mobile, variable - Colon sigmoïde : « corde » du sigmoïde - Rein ptose chez patient maigre - Rachis lombaire : lordose chez un patient maigre - Aorte battante chez un patient maigre 4.1.2. d’un processus palpable pathologique, mais non du à l’augmentation de la taille d’un viscère ou de la paroi abdominale - Hernie : extériorisation d’un viscère intra-abdominal à travers une zone de faiblesse de la paroi abdominale. Ces zones de zones de faiblesse sont le pli de l’aine, l’ombilic, la ligne blanche : => les hernies sont expansives a la toux , réductible => une hernie de la ligne blanche est à distinguer du diastasis des muscles grand droit ; dans le diastasis, l’aponévrose est fine mais il n’y a pas de solution de continuité, donc pas d’extériorisation des viscères intra abdominaux ; ce diastasis est mis en évidence par la flexion des cuisses sur le tronc qui fait « saillir » la ligne blanche -
Eventration : mêmes caractéristiques qu’une hernie mais présente sur une cicatrice opératoire - Ascite : correspond à l’accumulation de liquide dans la cavité péritonéale
4.2. La MA est pariétale ou intra-abdominale ? - Les masses pariétales persistent lors de la contraction des muscles de la paroi abdominale - Les masses intra-abdominales disparaissent lors de la contraction des muscles de la paroi abdominale
4.3. La MA est développée aux dépends de quoi ? 4.3.1. Masses de l’hypochondre droit MA aux dépends du foie ou de la vésicule biliaire : caractéristique : elles sont mobiles avec la respiration telles qu’une lésion de l’angle colique droit, du rein droit ou de la surrénale droite. 4.3.2. Masse épigastrique : . Estomac . Pancréas . Plus rarement : lobe gauche du foie, tumeur du côlon transverse. 4.3.3. Masse de l’hypochondre gauche . Splénomégalie Mobile à la respiration (s’abaissant à l’inspiration) Bord antérieur crénelé. Toute rate palpable doit être considérée comme pathologique. . masse aux depends de la queue du pancréas, de l’angle colique gauche, de la grosse tubérosité gastrique et le rein gauche 4.3.4 Masse de la région lombaire . Gros Rein Un rein normal n’est pas palpable Un rein augmenté de taille donne : le Contact lombaire : La main gauche du médecin est dans la région lombaire et sa main droite est sur le flanc: la main avant appuie sur l'abdomen et la main arrière sent le rein qui descend . Tumeur surrénalienne, tumeur rétro-péritonéale 4.3.5 Masse de la région ombilicale . Intestin grêle . Mésentère, Colon et mesocôlon transverse . Aorte abdominale 4.3.6. Masse de la fosse iliaque droite . Appendice . Carrefour iléo-caecal
. Caecum 4.3.7. Masse de la fosse iliaque gauche Colon Sigmoïde 4.3.8. Masse hypogastrique . Ovaire mobile Toucher vaginal => masse latéro-utérine ne suit pas les mouvements imprimés au col Sillon séparant la masse de l’utérus . Utérus suit les mouvements imprimés au col Pas de sillon de séparation utérus-masse . Vessie : -> globe vésical : rétention d’urine donnant une grosse vessie : se présente sous fore d’une masse sus-pubienne, arrondie, tendue à convexité supérieure, mate à la percussion -> tumeur vésicale 4.3.9. Masse sans siège de prédilection .Atteinte péritonéale . Adénopathies . Corps étranger ( déjà opérés : compresse, instruments)
4.4. La masse intra-abdominale est une tumeur maligne ? en faveur d’une tumeur maligne : MA Bien limitée, ferme, dure, pierreuse, fixée, Etat général altéré
4.5. La masse intra-abdominale est d’origine inflammatoire chronique ? en faveur de l’origine inflammatoire chronique : ancienneté des troubles, mal limitée, empâtement
4.6. La masse intra-abdominale est abcédée ? en faveur de l’abcedation: fièvre, sueurs, douloureuse, blindage, fluctuation
5. Conclusion Certains se demandent si l’examen clinique a encore un intérêt étant donne les progrès de l’imagerie L’imagerie est en effet fondamentale mais rien ne remplace l’interrogatoire et l’examen clinique, car : - il permet d’établir un rapport de confiance entre malade et médecin - permet de savoir ce qui gène réellement le patient en cas de lésions multiples - d’ailleurs souvent le radiologue réclame le dossier du patient pour mieux interpréter l’imagerie.
