Sibilancias en pediatría HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL Dr. Luis Caballero Torres 14 agosto 2009
Coordina:
Dra. Ruth Sarai Aldana Vergara Jefe de Neumología Pediátrica Hospital Infantil de México Federico Gómez
Ruido o ruidos de carácter agudo y continuo, durante la inspiración o la espiración, producido por el paso forzado del flujo aéreo a cualquier nivel de las vías de conducción producido por la estrechez de su diámetro por espasmo y/o edema, y/o secreciones o por compresión intrínseca o extrínseca.
Sibilancias-Definición Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174
Prolongado o continuo sonido musical adventicio pulmonar (>200 mseg) de variada intensidad el cual puede ser audible con o sin estetoscopio. y
Monofónicas: Obstrucción VA gran calibre como la tráquea.
y
Polifónicas: inferiores.
Obstrucción
difusa
de
VA
Características Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174
FISIOPATOLOGIA
Consideraciones Anatómicas y
Las vías respiratorias periféricas de los lactantes son más pequeñas en radio y más corto en longitud comparada con el adulto. Ley de Poiseuille del flujo de gases El estado de resistencia a través de una estructura tubular es proporcional a lo largo del tubo, e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio del tubo.
y
Cualquier grado de obstrucción del flujo del aire en la vía aérea de los lactantes se hace más evidente = incremento en la turbulencia del aire.
y
20 % de los lactantes presentan al menos un episodio de sibilancias y estos episodios suponen el 60% de todos los procesos respiratorios de vías bajas en menores de 2 años.
Sibilancias en niños Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174
NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA
Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174
Clasificación
y
Niños que solamente infecciones.
silban durante
y
Niños que sus sibilancias es su primer manifestación de Asma.
y
Niños cuyas sibilancias son una manifestación de otra patología.
y
Niños cuya sibilancia es una gran urgencia.
3 tipos de episodios de sibilancias: A) Sibilancias transitorias del lactante ◦ –65% de todos los casos ◦ –Buen pronóstico ◦ –Mejoran en edad preescolar.
B) Sibilancias persistentes
◦ –Continúan con síntomas en la edad escolar ◦ –Asma del lactante
C) Sibilancias con causa conocida. ◦ – Poco frecuente ( DBP, FQ, otros)
Clasificación Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174
y
El VSR infecta el 50 % de los niños menores de 1 año y casi el 100 % de los menores de 2 años. Pediatrics in Review Vol. 19 N. 2 1998.
y
El VSR induce IgE-VSR y Eosinofilia con lo cual incrementa el riesgo de presentar sibilancias recurrentes en niños : Pediatricsin ReviewVol. 24 N. 9, 2003. Pediatrics Vol.105 N.1, 2000.
y
La inmunización pasiva ha demostrado una reducción en la morbilidad por VSR en niños con Enfermedad Pulmonar Crónica. Pediatrics Vol. 112 Vol. 2003.
Virus Sincitial Respiratorio
y y y y y y y y
3 Crisis de sibilancias Respuesta a broncodilatadores Historia familiar de asma ( madre) IgE sérica elevada Atopia ( eczema-rinitis-dermatitis) Masculino Hermanos con asma Madre fumadora en embarazo
Asma del Lactante Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166-174
y
y
Niños con Sibilancias antes de los 3 años tenían más madres fumadoras pero sin asma. No se incrementó el nivel de IgE o la reactividad de las pruebas cutáneas.
Niños que tenían sibilancias antes de 3 años y continuaban con sibilancias hasta los 6 años tenían madres con historia de asma y con elevación de niveles de IgE.
Evaluación de Sibilancias Martínez et al. N EnglJ Med 1995; 332:133-138
y
AGUDAS y CRONICAS y
y y y
RECURRENTES y EXACERBANTES y
y
NEONATAL LACTANTE PREESCOLAR ESCOLAR ADOLESCENTE
Sibilancias Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y y y y y y y
Infección de vía aérea inferior (Viral) Bronquiolitis Bronquitis Fibrosis quística Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica. Laringotraqueobronquitis Bronquiectasias
Sibilancias: Inflamatoria/Infecciosa Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
Traqueomalacia y Broncomalacia y Estenosis Traqueal y Estenosis Bronquial y
Fístula Traqueoesofágica y Hendidura Laringotraqueoesofágica. y Anillos vasculares y Quiste broncogénico y
Anomalías Congénitas Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
Disfunción Deglución y
Alteración del SNC sec. a daño perinatal
y
Anormalidades Neuromusculares
y
Lesiones estructurales de la boca, lengua, nasofaringe, mandíbula.
y
Disautonomía Familiar
Aspiración de CE
Regurgitación y
Reflujo GE
y
Hernia Hiatal
y
Obstrucción Esofágica
y
Disfunción esofágica
Comunicaciones anormales y
Hendidura Laringotraqueoesofágica
Síndromes Aspirativos Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y y y y y y
Compresión extrínseca de vía aérea Anomalías congénitas de tracto resp. Obstrucción intraluminal Anillos vasculares Tapones de moco Pólipos laríngeos
Mecánico Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
Mediastino Superior y y y y y
Higroma Quístico Tumores Tímicos Teratoma Hemangioma Abscesos
Mediastino Anterior y y y y y y
Higroma Quístico Timoma-Teratoma Quiste pericárdico Lesiones Tiroideas Linfoma Hernia de Morgagni
Mecánicos Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
Mediastino medio y y y y
Linfoma Anomalías de grandes vasos Quiste Broncogénico Lesiones Angiomatosas
Mediastino posterior y y y y y y
Quiste Enterogénico Quiste Broncogénico Anomalías Neuroentéricas Lesiones esofágicas Hernia de Bochdalek Tumor Neurogénico
Mecánicos Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
Compresión de la Vía Aérea y
Defecto septalventricular, PCA, Arteria pulmonar distendida, Atrio izq. crecido.
Falla ventricular Izquierda y y
Distensión vascular pulmonar Obstrucción de Venas Pulmonares
Cardiogénico Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y
Hamartoma
Benigno –Lipoma---Condroma----Mioblastoma y
Maligno –Adenoma Bronquial---Sarcoma –Carcinoma Broncogénico y
Tumores Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y y y y y y y y y
Bronquiolitis Anafilaxis Neumonía Viral Asma Reflujo Gastroesofágico Displasia Broncopulmonar Sindromes Aspirativos Enfermedades Traqueoesofágicas Enfermedades Neuromusculares
Inicio Agudo < 1 año Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y y y y y y y y y
Asma — Bronquiolitis Aspiración CE Anafilaxis Infecciones Virales Agentes bacterianos atípicos - Tosferina Parásitos (migración) Irritantes Intoxicación por Salicilatos Miocarditis viral - ICC
y y y y y y y y
Acidosis—Anemia Masas mediastinales Crecimiento ganglionar Tabaquismo Contaminación ambiental Exposición o inhalación de químicos / tóxicos Hidrocarburos Neumonitis por Hipersensibilidad
AGUDO > 1 año Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y
FISTULA TRAQUEOESOFAGICA
y
REFLUJO GASTROESOFAGICO
y
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
SIBILANCIAS
POR
ASPIRACION
y
Esfínter esofágico inferior subdesarrollado o inmaduro = relajación intermitente.
y
Vómitos o Dolor después de alimentación.
y
Tos persistente Sibilancias espiratorias Neumonías aspirativas
y y
REFLUJO GASTROESOFAGICO
y
Estimulación de las terminaciones del nervio vago por el reflujo de ácido puede inducir broncoconstricción.
y
Pequeñas aspiraciones de contenido gástrico dentro del pulmón pueden causar inflamación significativa de la mucosa.
REFLUJO GASTROESOFAGICO
y y y y y
Aspiración de MeconioNeumonía EMH VMI prolongada DBP Trastornos de deglución ERGE Malf. Cardiovasculares y laringotraqueales Hemangioma subglótico
SIBILANCIAS NEONATAL
y y y y y
PREMATUREZ SDR DE RN VMI PROLONGADO DEPENDENCIA DE OXIGENO RX DE TORAX ANORMAL
Displasia Broncopulmonar
y y y y y y y y y
ASMA ------ TB Neumonía Atípica ------ ERGE Tabaquismo pasivo o activo Prolapso de válvula mitral Insuficiencia cardiaca SIND. SINUBRONQUIAL PSICOGENA Déficit de alfa 1 antitripsina RAROS: ASPERGILOSIS HEMOSIDEROSIS
Sibilancias Adolescente
y
Historia Clínica Completa
y
Examen Físico
y
Estudios de laboratorio
Evaluación del niño con sibilancias Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y
Sibilancias con infecciones respiratorias. Bronquiolitis Viral (VSR)
y
Presentación inicial súbito, asociado ahogamiento o atragantamiento:
con
tos
o
Sospechar Aspiración de CE y
Presentación insidiosa de sibilancias: Síndrome de Broncoaspiración, ERGE, Obstrucción de vía aérea extraluminal (masas intratorácicas o Adenomegalias), exposición a irritantes (Humo del cigarro), Alergenos
Evaluación del niño con sibilancias: Tiempo, Patrón, Circunstancias de los episodios de sibilancias recurrentes. Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
Curso Clínico Generalizado / Manifestaciones ◦ Asociado con infecciones respiratorias ◦ Asociado con alimentación/vómito x ERGE
◦ Asociado con estimulantes específicos x Ambientales (irritantes, alergenos específicos)
◦ Asociado con otros órganos o sistemas x Enfermedad cardiaca congénita con crecimiento del atrio izquierdo que comprime el bronquio intermedio izquierdo
Evaluación del niño con sibilancias: Tiempo, Patrón, Circunstancias de los episodios de sibilancias recurrentes. Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y
Historia Familiar ◦ Asma ◦ Enfermedades Atópicas(Dermatitis-Rinitis) ◦ Fibrosis Quística
y
Respuesta medicamentosa para Sibilancias ◦ Broncodilatadores ◦ Agentes Anti-inflamatorios ◦ Antibióticos
Evaluación del niño con sibilancias: Tiempo, Patrón, Circunstancias de los episodios de sibilancias recurrentes. Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y y y y y y y
Sibilancias Unilaterales o Bilaterales Audible con / sin estetoscopio Sibilancias monofónicas o polifónicas Inspiratorias, Espiratorias o ambas Asociado con tos Intermitente o persistente Otros sonidos adventicios (Crepitantes o estertores)
Características de las Sibilancias Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y y y y y y
y y
Retracciones Supraesternal Intercostal Subcostal Estridor Uso de músculos accesorios de la respiración Ronquido Jadeo
Signos de Dificultad Respiratoria Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y
Dermatitis
y
Rinoconjuntivitis
y
Faciesalérgica
y
Ojeras
y
Saludo alérgico
Signos de Alergia Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y
Dedos en palillo de tambor
y
Soplo
y
Cardiomegalia
y
Cianosis
Signos de Enfermedad Cardiaca Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
Diagnóstico
“Varia
dependiendo de enfermedad que sospecha.”
la se
y
Radiografía de Tórax PA y lateral
y
En Inspiración, Espiración o decúbito lateral (Aspiración de CE)
y
SEGD (Disfunción deglución, aspiración, anormalidades cardiovasculares y masas en tórax )
Estudios de laboratorio y gabinete Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y
RMN: Evaluación de Anillos vasculares
y
TAC : Evaluación de Obstrucción de masas anormales o anomalías congénitas.
y
Fluoroscopia: Evaluación Traqueomalacia
de
Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4)
y
Espirometría
y
Electrolitos en Sudor
y
SEGD
y
PPD o Tuberculina
Broncoscopía Flexible ◦ Anomalías anatómicas del tracto respiratorio o sospecha de compresiones extrínsecas de vía aérea. ◦ Lavados broncoalveolares: síndromes aspirativos (cuantificación de Lipofágos) ◦ Evaluación de estridor ◦ Sospecha de cuerpo extraño o combinado con Broncoscopía Rígida
y y y y y y y y y y y y y
Acetilcisteína Adenosina Aspirina Benzonatato Atenolol / Labetalol Propanolol Rapacuronio Estreptoquinasa Transfusión sanguínea Medio de contraste AINES Propelentes de IDM Sueros anti veneno
Medicamentos sibilancias
que
producen
y y y y y y y
Laringotraqueobronquitis aguda de origen viral. Edad: 3 meses a 3 años. Suele precederse de infección respiratoria superior. Inicio agudo: Tos perruna, espasmódica, ronquera y estridor inspiratorio, comúnmente por la noche. Auscultación: Inspiración prolongada y estridor (A menudo roncus y sibilancias espiratorias. Duración: 7 días. Los niños con crup recidivante parecen tener una mayor tendencia a desarrollar más tarde asma.
Croup
y
Pueden ser debidas a virus, bacterias, atípicos u otros microorganismos. Los niños presentan tos, respiración laboriosa, crepitantes y sibilancias.
y
Las sibilancias pueden ser debidas también a obstrucción bronquial secundaria a compresión por adenopatía tuberculosao bien a granuloma endobronquial.
Neumonías
Tos y/o disnea y/o sibilancias con la ingestión de líquidos (fístula de tipo H), puede además cursar con neumonías recidivantes. El diagnóstico puede no estar claro hasta el segundo o tercer año de vida. Se requieren estudios radiográficos, con medios de contraste y endoscópicos para confirmarlo.
Fístula Traqueoesofágica Los anillos vasculares que rodean la tráquea y comprimen bien a ella o al esófago, pueden causar obstrucción de la vía aérea. Eldiagnóstico requiere un alto índice de sospecha, y para confirmarlo se requieren estudios tales como el esofagograma, endoscopia o la angiocardiografía
Anillo Vascular
Frecuente que puedan desarrollar enfermedades hepáticas importantes (hepatitis neonatal y cirrosis progresiva) que manifestaciones pulmonares. En las mujeres al comienzo de la edad adulta puede manifestarse por el desarrollo de enfisema severo.
Deficiencia alfa 1 antitripsina Puede encontrarse en niños muy pequeños. Se caracteriza por una prolongación y acentuación del descenso fisiológico en las concentraciones de inmunoglobulinas séricas que se encuentran normalmente entre los 3 y 7 primeros meses de vida. En general la IgG alcanza niveles normales al año de edad. La cuantificación de IgM, IgG e IgA sólo son útiles para descartar síndromes de inmunodeficiencia en niños con infecciones crónicas o recidivantes.
Hipogammaglobulinemia transitoria
Bibliografía Díaz Vázquez-Fernández Francés. BolPediatr1998;38:166174 y Martínez et al. N EnglJ Med 1995; 332:133-138 y Hilman-Amaro: PediatrAsthmaAllergyImmunol2003;16(4) y
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