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Sivisa – SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA ATIVIDADE RELACIONADA A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE FORMULÁRIO
SUBANEXO V.1 –PORTARIA CVS 01/2017
I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
43.
Nº PROTOCOLO
44.
45.
Nº PROCESSO ORIGEM
DATA PROTOCOLO
II – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE
46.
Nº CEVS
47.
48.
RAZÃO SOCIAL / NOME
49.
NOME FANTASIA
CNPJ/CPF
III – CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE 50. 51.
CÓDIGO CNES:
CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE
__ __ __ __ __ __
CÓDIGO DA ATIVIDADE: __ __ __ __ - __ / __ __
IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE: ______________________________________________________________________________________
52.
TIPOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE ALBERGADOS A.
B.
C.
PRÓPRIOS SOB Nº CEVS DA ESTRUTURA ALBERGANTE – Registre os códigos correspondentes: __ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
PRÓPRIOS COM Nº CEVS PRÓPRIO – Registre os códigos correspondentes: __ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
__ __ __
TERCEIRIZADOS – Registre os códigos correspondentes e respectivos CNPJ: __ __ __
__ __ __ . __ __ __ . __ __ __ . __ __ __- __ __
CÓD.
CNPJ
__ __ __
__ __ __ . __ __ __ . __ __ __ . __ __ __- __ __
CÓD.
CNPJ
__ __ __
__ __ __ . __ __ __ . __ __ __ . __ __ __- __ __
CÓD.
CNPJ
__ __ __
__ __ __ . __ __ __ . __ __ __ . __ __ __- __ __
CÓD.
CNPJ
__ __ __
__ __ __ . __ __ __ . __ __ __ . __ __ __- __ __
CÓD.
CNPJ
__ __ __
__ __ __ . __ __ __ . __ __ __ . __ __ __- __ __
CÓD.
CNPJ
IV – ESTABELECIMENTO DE SAÚDE DE NATUREZA AMBULATORIAL 53.
54.
CONSULTÓRIOS MÉDICOS PEDIÁTRICO __ __
FEMININO__ __
MASCULINO__ __
OUTROS CONSULTÓRIOS
__ __
OUTROS__
__
55.
SALAS E LEITOS DE REPOUSO / OBSERVAÇÃO PEDIÁTRICO __ __ SALAS
__ __ LEITOS
FEMININO__ __
__ __
SALAS
LEITOS
183
MASCULINO__ __ SALAS
__ __ LEITOS
OUTROS__ __ SALAS
__ __ LEITOS
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Sivisa – SISTEMA DE INFORMAÇÃO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA 56.
CONSULTÓRIOS ODONTOLÓGICOS __ __
57.
CIRURGIA AMBULATORIAL - SALAS __ __
ENFERMAGEM - SALAS __ __
CURATIVO - SALAS __ __
PEQUENAS CIRURGIAS- SALAS __ __
NEBULIZAÇÃO – SALAS __ __
IMUNIZAÇÃO - SALAS __ __
GESSO – SALAS __ __
EQUIPOS ODONTOLÓGICOS __ __
QUIMIOTERAPIA – SALAS __ __
POLTRONAS
DIÁLISE – SALAS __ __
__ __
POLTRONAS
__ __
V – COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR - CCIH 58.
_______________________________________________________________________________________________________________ NOME PROFISSIONAL
59.
__ __ __ . __ __ __ . __ __ __ - __ __
____________________
CPF
CONSELHO PROFISSIONAL
___ ___ UF
____________________
__ __ __ __ __ __
Nº INSCRIÇÃO
CBO
_______________________________________________________________________________________________________________ NOME PROFISSIONAL
60.
__ __ __ . __ __ __ . __ __ __ - __ __
____________________
CPF
CONSELHO PROFISSIONAL
___ ___ UF
____________________
__ __ __ __ __ __
Nº INSCRIÇÃO
CBO
_______________________________________________________________________________________________________________ NOME PROFISSIONAL
61.
__ __ __ . __ __ __ . __ __ __ - __ __
____________________
CPF
CONSELHO PROFISSIONAL
___ ___ UF
____________________
__ __ __ __ __ __
Nº INSCRIÇÃO
CBO
_______________________________________________________________________________________________________________ NOME PROFISSIONAL
62.
__ __ __ . __ __ __ . __ __ __ - __ __
____________________
CPF
CONSELHO PROFISSIONAL
___ ___ UF
____________________
__ __ __ __ __ __
Nº INSCRIÇÃO
CBO
_______________________________________________________________________________________________________________ NOME PROFISSIONAL
__ __ __ . __ __ __ . __ __ __ - __ __
____________________
CPF
CONSELHO PROFISSIONAL
___ ___ UF
____________________
__ __ __ __ __ __
Nº INSCRIÇÃO
CBO
VI – LEITOS – UNIDADES DE INTERNAÇÃO E DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA 63. UNIDADE DE INTERNAÇÃO – Registre o número de leitos existentes, segundo a especialidade: A. CIRÚRGICA: BUCO MAXILO FACIAL __ __ __
GASTROENTEROLOGIA__ __ __
NEUROCIRURGIA __ __ __
ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA __ __ __
CARDIOLOGIA __ __ __
GINECOLOGIA__ __ __
OBSTETRÍCIA __ __ __
OTORRINOLARINGOLOGIA __ __ __
CIRURGIA GERAL __ __ __
LEITO / DIA __ __ __
OFTALMOLOGIA __ __ __
PLÁSTICA __ __ __
ENDOCRINOLOGIA __ __ __
NEFRO/UROLOGIA __ __ __
ONCOLOGIA __ __ __
TORÁCICA __ __ __
PNEUMOLOGIA __ __ __
B. CLÍNICA: AIDS __ __ __
GERIATRIA__ __ __
NEONATOLOGIA __ __ __
CARDIOLOGIA __ __ __
HANSENOLOGIA__ __ __
NEUROLOGIA __ __ __
PSIQUIATRIA __ __ __
CLÍNICA GERAL __ __ __
HEMATOLOGIA __ __ __
OBSTETRÍCIA __ __ __
REABILITAÇÃO __ __ __
CRÔNICOS __ __ __
LEITO / DIA __ __ __
ONCOLOGIA __ __ __
TISIOLOGIA __ __ __
DERMATOLOGIA __ __ __
NEFRO/UROLOGIA __ __ __
PEDIATRIA __ __ __
64. UNIDADE DE INTERNAÇÃO COM LEITO COMPLEMENTAR – Registre o número de leitos complementares existentes: UTI ADULTO __ __ __
UTI NEONATAL__ __ __
UNIDADE INTERMEDIÁRIA NEONATAL __ __ __
UTI INFANTIL __ __ __
UNIDADE INTERMEDIÁRIA __ __ __
UNIDADE DE ISOLAMENTO __ __ __
65. UNIDADE DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (PRONTO-SOCORRO) - Nº LEITOS OBSERVAÇÃO:
__ __ __
VII – EQUIPAMENTOS / FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE 66.
Registre o número de equipamentos e ou fontes de radiação ionizante existentes e informados no subanexo V.2.:
__ __ __
VISTOS DOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS: _________________________________________________________________________________
