severe sepsis ??? septic shock - dms.moph.go.th

แนวทางการรักษา severe sepsis และ septic shock

แผนกอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลเลิดสิ น กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุ ข

แนวทางการรักษา severe sepsis และ septic shock บทนํา ÁœºÉ°Š‹µ„ž´‹‹»œ ´ Septic shock เป็ นภµª ³ ª „ · §˜š¸É¤¸‡ªµ¤­ µÎ ‡ ´ Á¡ ¦ µ³ ¤¸° ˜ ´ ¦ µ˜µ¥­ ¼ŠÂ¨ ³ ¤¸ ° »˜ ´ ·„µ¦ –r­ ¼Š¥·Š   Á¡ ¦ µ³ ž´‹‹»œ ´ ¤¸Ÿž ¼onª ¥„¨ »n¤ Á­ ¸É¥ŠÁ¡ ·É¤…ʹœ Ánœ Ÿž ¼onª ¥š¸Éŗ¦o´¥µ„— ÉĜæ Š¡ ¥µµ¨ Á¨ ·—­ ·œ ´ ˜nµŠÇ £¼¤·‡»¤o „œ    Ÿž ¼onª ¥š¸É¤¸ invasive devices Ÿž ¼onª ¥š¸É¤¸° µ¥»¥œ º ¥µª …ʹœ‹µ„æ ‡˜nµŠÇ  ˜¨ ° —‹œ„µ¦ š¸É¤¸ÁÊº° æ ‡„¨ »n¤ —ʺ° ¥µÁ¡ ·É¤…ʹœ‹µ„„µ¦ č¥oµž’·¸ªœ³ œ·—° ° „§š›Í·„ªµoŠÁžÈœ‹µÎœª œ¤µ„×¥ž¦ µ«‹µ„„µ¦ ‡ª‡»¤  Á®˜»š¸É°˜ ´ ¦ µ˜µ¥Äœ£µª ³  Septic shock ¥´Š‡Š­¼Š°¥¼ Änœž´‹‹»œ ´ ™¹ŠÂ¤ ‹ o³ ¤¸ª ª· • ´ œµ„µ¦ „Șµ¤   ŽÉ¹ŠŸ¨ „µ¦ ¦ ´„¬µ n ´ „µ¦ š¸Éš¸¤ ¡ š¥r¨ ³ ¡ ¥µµ¨ ‡ª¦ ¤¸‡ªµ¤Á…µoÄจในพยาธิ สรี รวิทยาของโรค การดําเนิ น ‹³—¸®¦ º° Ťn…ʹœ° ¥¼ „ æ ‡  œª šµŠ„µ¦ ¦ ´„¬µ  ˜¨ ° —‹œ„µ¦ ž¦ ³ Á¤·œÂ¨ ³ Á oµ¦ ³ ª Š ´ Ÿ¨ …° Š„µ¦ ¦ ´„¬µ ŽÉ¹Š‡µ—®ª Š ´ ª µn‹³šµÎÄ®oŸž ¼onª ¥ Septic shock ¤¸° ˜ ´ ¦ „µ¦ ˜µ¥š¸É¨—¨ ŠÅ—o คําจํากัดความ Systemic Inflammatory Response Syndrome ( SIRS) ÁžÈœ£µª ³ š¸ÉŸž ¼onª ¥¤¸„µ¦ ° „ ´ Á­ Â¡ ¦ n„¦³ ‹µ¥šª´ÉŞĜ¦nµŠ„µ¥  ×¥¤¸­ µÁ®˜»‹µ„„µ¦ ˜·—ÁÊº°  ®¦ º°  ¤¸ inflammatory stimuli ° ºÉœÇÁnœ  ˜ ´ ° n° œ° „ ´ Á­   „µ¦ µ—Á‹ È ¦ »œÂ¦ Šburns ¨ ³ ° ºÉœÇ ในการวินิจฉัยภาวะ SIRS Ÿž ¼onª ¥‹³˜°o Š¤¸° µ„µ¦ šµŠ‡¨ ·œ·„—Š ´ ˜n° ޜʸ° ¥nµŠœ°o ¥ 2 ข้อ: 1. 2. 3. 4.

อุณหภูมิกายมากกว่า 38.0˚ C หรื อ น้อยกว่า 36.0◦ C อัตราเต้นของหัวใจมากกว่า 90 ‡¦Ê´Š/ นาที อัตราการหายใจมากกว่า 20 ‡¦Ê´Š/นาที หรื อ PaCO2 น้อยกว่า 32 มม.ปรอท เม็ดเลือดขาวมากกว่า 12,000 เซลล์/ลบ.มม. หรื อ น้อยกว่า 4,000 เซลล์/ลบ.มม.หรื อมีเม็ด เลือดขาวชนิด band form มากกว่า 10% „µ¦ ª œ · ·‹Œ¥´ ץč°o µ„µ¦ šµŠ‡¨ ·œ·„œÊ¸ÄÅo—ÁoŒ¡ µ³ Ÿž ¼onª ¥ŸÄ¼o®nÁšnµœÊœ ´  Ťn­ µ¤µ¦ ™œµÎ ¤µÄÄoœŸž ¼onª ¥ เด็ก Sepsis ´ ÁŒ¡ µ³ Ĝ„¨ »n¤ š¸É¤¸„µ¦ ˜·—ÁÊº° ÁžÈœ­ µÁ®˜» ÁžÈœ­ nª œ®œÉ¹Š…° Š£µª ³  SIRS ‡º° ‹µÎ„—

Severe sepsis เป็ นภาวะ sepsis š¸É¤¸° ª ¥´ ª ³ ˜nµŠÇšµÎŠµœŸ— · ž¦ „˜·( organ dysfunction ) ¤¸Á¨ º° —ÅžÁ¨Ê¸¥Š°ª ¥´ ª ³ ต่างๆลดลง ( hypoperfusion ) ®¦ º° ¤¸‡ªµ¤—œ ´ è ®·˜˜ÉµÎ ( hypotension ) อาจพบลักษณะทางคลินิกเช่น lactic acidosis ž´­ ­ µª ³ ° ° „œ°o ¥  ®¦ º° ¤¸¦ ³ — ´ ‡ªµ¤¦ ¼o­¹„˜ª´ Áž¨ ¸É¥œÂž¨ Š ÁžÈœ˜œ o Septic shock เป็ นภาวะ sepsis š¸ÉŸž ¼onª ¥¥´Š‡Š¤¸‡ªµ¤—œ ´ è ®·˜˜ÉµÎ¤ Åo—¦o´„µ¦ ¦ ´„¬µ—ªo¥­ µ¦ œÊµÎ ‹œ¡ ° Á¡ ¸¥ŠÂ¨ ªo  ¨ ³ ¥´Š¤¸®¨ „ ´ “µœš¸ÉnŠÊ¸ª µn¤¸Á¨ º° —ÅžÁ¨Ê¸¥Š°ª ¥´ ª ³ ˜nµŠÇ¨ —¨ Š ( hypoperfusion ) เช่น lactic acidosis ž´­ ­ µª ³ ° ° „œ°o ¥  ®¦ º° ¤¸¦ ³ — ´ ‡ªµ¤¦ ¼o­¹„˜ª´ Áž¨ ¸É¥œÂปลง Ÿž ¼onª ¥š¸Éŗ¦o´¥µ„¦³ ˜»œ o ®´ª ċ¨ ³ ¥µ¸®¨ ° — Á¨ º° —° µ‹¤¸‡ªµ¤—œ ´ Á¨ º° —ÁžÈœž¦ „˜·…–³ š¸É¤¸hypoperfusion พยาธิกาํ เนิดและพยาธิสรี รวิทยา Á¦·É¤ ˜œ o ‹µ„„µ¦ ˜·—ÁÊº° ®¦ º°  inflammatory foci Ĝ¦nµŠ„µ¥Ÿž ¼onª ¥  ŽÉ¹Š‹³¤¸„µ¦ ®¨ Š ´É­ µ¦  endotoxin , exotoxin , peptidoglycans ¨ ³ ° ºÉœÇ šµÎÄ®o¤ ¸„µ¦ „¦³ ˜»œ o host defense system š¸É­ µÎ ‡ ´ ‡º°  monocyte , neutrophil และ endothelial cell Ä®o®¨ Š ´É mediator ˜nµŠÇ š¸É­ µÎ ‡ ´ ‡º°  tumor necrosis factor (TNF), IL-1 ‹µ„…°o ¤¼¨Äœž´‹‹»œ ´ ÁºÉ°ª µn TNF, IL-1 ‹³Åž„¦³ ˜»œ o „µ¦ ­ ¦ oµŠÂ¨ ³ „µ¦ ®¨ Š ´É cytokineต่างๆ เช่น TNF, IL-1, IL-2 ¨ ³ ° ºÉœÇ  „¦³ ˜»œ o complement pathway, coagulation system,platlet activating factors ¨ ³ ° ºÉœÇ ส่ งผลให้มี inflammatory response šª´ÉÇŞĜ¦nµŠ„µ¥ Systemic inflammation ¨ ³ ‡ªµ¤Ÿ— · ž¦ „˜·š¸ÉÁ„·—…ʹœœÊ¸¤ ¸Ÿ¨ ˜n° „µ¦ šµÎŠµœ…องเซลล์ต่างๆ ทําให้ ° ª ¥´ ª ³ ˜nµŠÇšµÎ®œµoš¸ÉÁ­ ¸¥Åž  ­ nª œ„µ¦ Á­ ºÉ° ¤®œµoš¸É…° Š¦³ Å®¨ Áª ¥¸ œÁ¨ º° —Á„·—‹µ„‡ªµ¤Ÿ— · ž¦ „˜·˜ÊŠ ´ ˜n ระดับเซลล์ microcirculation เช่น vasoconstriction, vasodilatation และ vascular leakage และ myocardial depression ส่ งผลโดยภาพรวมให้มีความผิดปรกติหรื อเกิดภาวะช็อค ความผิดปรกติของการไหลเวียนเลือดในระดับจุลภาค ในภาวะ septic shock มีความสําคัญคือ ´ „µ¦ č ¦ Š˜µoœšµŠ…° Š®¨ ° —Á¨ º° —­ nª œž¨ µ¥˜ÉµÎ¦ nª ¤„ ooxygen ¨ ³ ­ µ¦ ° µ®µ¦ ° ºÉœÇ…° ŠÁŽ¨ ¨ ¨r —¨ Š  „µ¦ š¸ÉÁŽ¨ ¨ ˜ r nµŠÇč°o ° „Ž·Á‹œ¨ —¨ ŠœÊœ ´ ­ ´ŠÁ„˜Å—‹ oµ„„µ¦ ¡  mixed venous oxygen saturation(SvO2)สู งหรื อ oxygen extraction ratio ˜ÉµÎĜŸž ¼onª ¥µŠ¦µ¥

ในแง่ของ red blood cells มีการศึกษาพบว่า red blood cells deformability จะลดลงจากภาวะ acidosis , mediators ต่างๆและจาก white cell ส่ งผลให้เม็ดเลือดแดงไหลผ่านห¨ ° —Á¨ º° —  ° ¥¨ µÎµ„…ʹœ อาจอุดตันในหลอดเลือดฝอย หรื อเกิด arteriovenous shunting Ÿ¨ š¸É˜µ¤¤µ‡º°   ÁœÊº° Á¥ºÉ°‹³Å—°o ° „Ž·Á‹œÂ¨ ³ สารอาหารลดลง หรื ออาจเกิด hemolysis ส่ วน white blood cell จะไหลเวียนใน microcirculation ของ ­ ´˜ªš r —¨ ° Šš¸Éŗ¦o´ endotoxin จะไม่สะดวกเพราะ cell จะเกาะติดกับ endothelium ¨ ³ ¤¸„µ¦ ®¨ Š ´É enzyme ´ …° Š®¨ ° —Á¨ º° ¨ ³  Ÿ¨ ˜µ¤¤µ‡º°  „µ¦ ° »—„Êœ permeability ‹³Á¡ ·É¤…ʹœ ภาวะ disseminated intravascular coagulation ŽÉ¹ŠÁ„·—‹µ„„µ¦ „¦³ ˜»œ o coagulation cascade ส่ งผลโดยรวมเกิดภาวะ microthombosis ร่ วมกับการมี deposition ของ fibrin ทําให้การไหลเวียนเลือดใน microcirculation ลดลงและทําให้เกิด multiorgan failure ตามมา ส่ วนพยาธิ สภาพของ endothelium œÊœ ´ พบว่า microvascular permeability Á¡ ·É¤…ʹœ­ nŠŸ¨ Ä®o¤ ¸„µ¦ Á­ ¸¥­ µ¦ œÊµÎ Ĝ®¨ ° —Á¨ º° —¨ ³ „µ¦ ª ¤œÊµÎ ˜µ¤ อวัยวะต่างๆเช่น ปอด Ř Ÿª· ®œŠ ´ ¨ ³ „¨ µo¤ÁœÊº°  ®´ª ċ¨ ³ ­ ¤° Š œ° „‹µ„œÊ¸¥Š ´ ¡ ®¨ „ ´ “µœ…° Š arteriolar vasoconstriction และ vasodilation Ĝ„¨ µo¤ÁœÊº° ¨ µ¥Â¨ ³ Ĝ° ª ¥´ ª ³ ° ºÉœÇ° ¸„—ªo¥ การวินิจฉัย การวินิจฉัยว่าผูป้ ่ วยมีภาวะ Severe sepsis และ Septic shock อาศัยอาการและอาการแสดงของ ´ ®¨ „ ภาวะ Shock และหลักฐานของ SIRS ¦ nª ¤„ ´ “µœ…° Š„µ¦ ˜·—ÁÊº° Ĝ¦nµŠ„µ¥ การรักษา หลักการรักษาประกอบด้วยส่ วนสําคัญ 3 อย่าง คือ: 1. „µ¦ „µÎ‹— ´ ÁÊº° ¨ ³ ®¨ nŠ˜·—ÁÊº° 2. ให้ Intensive life support 3. „µ¦ Ä®o„µ¦ ¦ ´„¬µ° ºÉœÇ ŽÉ¹Šnª¥šµÎÄ®oŸ¨ „µ¦ ¦ ´„¬µ Septic shock —¸…ʹœ 1) „µ¦ Ä®o¥ µž’·¸ªœ³ ¨ ³ „µ¦ „µÎ‹´—®¨ nŠ˜·—ÁºÊ° ควรให้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือดทันทีภายใน 4 ª´É䊮¨ Š ´ ‹µ„Å—Áo„ȝ˜ª´ ° ¥nµŠÁ¨ º° —body fliud หรื อ exudate š¸É­ Š­´¥ª µnÁžÈœÂ®¨ nŠ˜·—ÁÊº° ĜŸž ¼onª ¥ Septic shock การเก็บตัวอย่าง hemoculture ควรเจาะ เลือดอย่างน้อยจาก 2 แหล่ง

„µ¦ Ä®o¥µž’·¸ªœ³ š¸ÉÁ®¤µ³ ­ ¤° ¥nµŠ¦ª —Á¦ÈªÄœ¦ ³ ¥³ ¦ „…° Š Septic schock จะทําให้อตั รารอด Á¡ ¤·É…ʹœ  „µ¦ š¦ µ…°o ¤¼¨…° ŠŸž ¼onª ¥° ¥nµŠ¨³ Á° ¸¥—¦ª ¤šÊŠ ´ ®¨ nŠ˜·—ÁÊº°   ¨ ³ „µ¦ ˜¦ª ‹¥o°¤˜ª´ ° ¥nµŠ˜nµŠÇ ‹µ„ ผูป้ ่ วย ( เช่น gram’s stain, AFB ) ‹³šµÎÄ®o„µ¦ ˜— ´ ­ ·œÄ‹„µ¦ Ä®o¥µŠnµ¥…ʹœ  ¥µš¸ÉÄ®oĜnªŠÂ¦ „‹³˜°o Š ‡¦° ‡¨ »¤ ÁÊº° š¸ÉÁžÈœÅžÅ—Äoœ…–³ œÊœ ´ Ç Ánœ ÁžÈœ„µ¦ ˜·—ÁÊº° œ° „æ Š¡ ¥µµ¨ ®¦ º° Ĝæ Š¡ ¥µµ¨   ®¦ º° Ĝ Ÿž ¼onª ¥š¸É¤¸£ µª ³  febrile neutropenia ÁžÈœ˜œ o   ¨ ³ Á¤ºÉ°Ÿ¨ „µ¦ Á¡ µ³ ÁÊº° ˜nµŠÇ„¨  ´ ¤µÂ¨ ªo‡ª¦ žรับยาให้เป็ น œ·—š¸É‹µÎÁ¡ µ³ ˜n° ÁÊº° œÊœ ´ Ç  „µ¦ „µÎ‹— ´ ®¨ nŠ˜·—ÁÊº° ÁžÈœ„µ¦ ¨ —£µª ³ ° „ ´ Á­ Â¨ ³ £µª ³  SIRS ได้อย่างดี โดยหลักการสําคัญใน „µ¦ œÊ¸‡º° 1. การ drain ออกของ infected fluid collection 2. การ debridement Ĝ¦ µ¥š¸É¤¸ infected solid tissue ´ 3. การกําจัดแหล่งติ—ÁÊº° š¸ÉÁ„¸É¥ª „ medical device ( อุปกรณ์การแพทย์) เช่น สายสวนหลอด เลือดดําส่ วนกลาง ( central venous catheter) ÁžÈœ˜œ o ¨ ³ „µ¦ Á° µ­ ·ÉŠÂž¨ „ž¨ ° ¤° ° „ 4. „µ¦ Ÿµn˜— ´ ®¦ º° „µ¦ ¦ ´„¬µ‡ªµ¤Ÿ— · ž¦ „˜·šµŠ„µ¥£µ¡   Ánœ£µª ³ ˜·—ÁÊº° …° Š¨·Êœ®´ª ċš¸É¤¸° µ„µ¦ รุ นแรง เป็ นต้น 2) Intensive life support ประกอบไปด้วย 2.1 „µ¦ Ä®o­ µ¦ œÊµÎ  ( Fluid therapy) 2.2 การใช้ vasopressure และ inotrope 2.3 การใช้ hemodynamic monitoring 2.4 การให้ renal support 2.5 การให้ pulmonary support 2.1 „µ¦ Ä®o­ µ¦ œÎʵ ( Fluid therapy ) ‡ª¦ Á¦·É¤ Ä®o­ µ¦ œÊµÎ ÁžÈœ° œ ´ — ´ ¦ „×¥Á¦Èª  œ·—…° Š­µ¦ œÊµÎ œÊœ ´ Ä®oÁžÈœ crystalloid คือ normal saline solution หรื อ lactated’s ringer solution (LRS) ในอัตราเร็ ว 500-1,000 ml ในเวลา 15 – 60 นาที ¨ ªo˜n­ £µ¡ …° ŠŸž ¼onª ¥Â¨ ³ æ ‡šµŠ¦³ ®´ª ċ®¦ º° Å®¨ Áª ¥¸ œÁ¨ º° —š¸É¤¸° ¥¼ Án—·¤   ¨ ³ šµÎ„µ¦ ž¦ ³ Á¤·œ intravascular volume

Ĝ„¦–¸š¸ÉŤnœnċªµnŸž ¼onª ¥Å—¦o´­ µ¦ œÊµÎ Á¡ ¸¥Š¡ ° ®¦ º° Ťn ¨ ³ ĜŸž ¼onª ¥š¸É¤¸Ã¦ ‡¡ ʜ º “µœÁ—·¤ š¸É ทําให้ venous pressure ­ ¼Š®¦ º° šµÎÄ®ošµÎŠµœ…° Š®´ª ċ„¡ ¦ n° Š Ánœ Ÿž ¼onª ¥¤¸Ã¦ ‡ž° —Á¦Êº° ¦ ´Š æ ‡®´ª ċ  ให้พิจารณาใส่ central venous catheter (CVP) Á¡ ºÉ°ª — ´ CVP หรื อ Pulmonary artery catheter Á¡ ºÉ°ª — ´ PCWP และทํา fluid challenge สรุ ปได้ดงั ตาราง แนวทางการทํา fluid challenge Guided by

CVP

PCWP

( cmH20 )

( mmHg )

<8

< 10

200 ml/ 10 min

< 12

< 14

100 ml /10 min

12

 14

50 ml/ 10 min

During infusion

 5

 7

Stop

After 10 min

2

3

Continue

Start

After waiting 10 min

Infusion

2   5

3  7

Wait 10 min

 5

 7

Stop

Still  2

Still  3

Stop

 2

3

Repeat

2.2 การใช้ vasopressure และ inotrope 2.2.1Vasopressure therapy Ĝ„¦–¸š¸É˜¦ª ‹¡ ª µnž¦·¤ µ–­ µ¦ œÊµÎ Ĝ®¨ ° —Á¨ º° —…° ŠŸž ¼onª ¥Á¡ ¸¥Š¡ ° ¨ ªo ˜nŸž ¼onª ¥¥´Š°¥¼ Änœ £µª ³ È°‡  ‡ª¦ Á¦·É¤ Ä®o¥µ„¦³ ˜»œ o ®´ª ċ×¥˜— ´ ­ ·œÄ‹„µ¦ č¥oµ˜µ¤ hemodynamic profile ¨ ³ §š›Í· ของยา Dopamine: 1-5 มคก./กก./นาที (…œµ—˜ÉµÎ) ‹³° ° „§š›Í·ÁžÈœ inotropic Á¡ ·É¤‡ªµ¤—œ ´ Á¨ º° — ŽÉ¹Š°µ‹ ž¦ ´…ʹœ™¹Š 20 มคก./กก./œµš¸  …œµ—š¸É­¼ŠœÊ¸¥µ¤¸§ š›Í·®—®¨ ° —Á¨ º° —และทําให้หวั ใจเต้นเร็ ว อาจทําให้หวั ใจเต้นผิดจังหวะได้ : การใช้ dopamine Ĝ…œµ—˜ÉµÎÇ Á¡ ºÉ°®ª Š ´ Ÿ¨ Á¡ ·É¤ renal blood flow ในปั จจุบนั ไม่แนะนํา ÁœºÉ°Š‹µ„Ťnŗš o µÎÄ®o¤ ¸  renal perfusion ¤µ„…ʹœ Norepinephrine: ¤¸ž¦ ³ ­ ·š›·£ µ¡ ­ ¼ŠÄœ„µ¦ Á¡ ·É¤‡ªµ¤—œ ´ è ®·˜ ¨ ³ Ťn¨ — splanchnic blood flow มากนัก และเกิด tachycardia น้อยกว่า dopamine 2.2.2 Inotropic therapy Dobutaminne : ¡ ·‹µ¦ –µÄÄoœŸž ¼onª ¥š¸É¤¸ cardiac output ˜ÉµÎ ŽÉ¹ŠÅ—¦o´­ µ¦ œÊµÎ ° ¥nµŠÁ¡ ¸¥Š¡ ° ¨ ªo  ¨ ³ ´ ¥µÄœ„¨ »n¤  ™µo¤¸‡ªµ¤—œ ´ è ®·˜˜ÉµÎ¦ nª ¤—ªo¥‡ª¦ č¦onª ¤„ vasopressure

ตาราง Inotrope และ Vasopressure ใช้ ใน septic shock Drug

Dose

Cardiac

(µg/kg/min

Stimulation

or µg/min*) Dopamine

Vasoconstriction Vasodilatation Dopaminergic (β2)

(β1)

1-10

++

+

++

+++

10-20

+++

+++

+

0

Norepinephrine

2-10*

+++

++++

0

0

Epinephrine

1-8*

++++

++++

0

0

Dobutamine

1-10

++++

+

0

0

2.3 การใช้ Hemodynamic monitoring ควร resuscitrate ผูป้ ่ วย septic shock Ä®oŗÁožoµ®¤µ¥—Š ´ ˜n° ޜʸ £µ¥ÄœÁª ¨ µ 6 ª´ÉäŠ ˜µ¤®¨ „ ´ ของ Early goal-directed therapy ŽÉ¹ŠÂœ³ œµÎ Ä®ošµÎ hemodynamic monitoring —Š ´ ˜n° ޜʸ: 2.3.1 Central venous pressure ระหว่าง 8-12 mmHg ĜŸž ¼onª ¥š¸É®µ¥Ä‹Á° ŠÅ— o ¨ ³ ¦ ³ ®ª µnŠ 12-15 mmHg ĜŸž ¼onª ¥š¸ÉÄ­ nÁ‡¦ºÉ° Šnª¥®µ¥Ä‹ 2.3.2 Mean arterial pressure ( MAP) ให้มีค่ามากกว่าหรื อเท่ากับ 65 mmHg 2.3.3 Urine output > 0.5 ml/kg/hr 2.3.4 Central venous หรื อ mixed venous oxygen saturation (ScvO2 หรื อ SvO2) š¸É¤µ„„ªµn®¦ º° เท่ากับ 70% (ScvO2) หรื อ 65% (SvO2)

2.4 การให้ renal support n µœ° µ‹¤¸£ µª ³ Řªµ¥ÁŒ¸¥¡ ¨ œ ´ ผูž ้ nª ¥š¸ÉÈ°‡° ¥¼ œ ´ £µª ³ œÊ¸¦ nª ¤„ hypercatabolic state จาก septic shock šµÎÄ®o¤ ¸…° ŠÁ­ ¸¥‡Š ´É¤µ„¨ ³ Á¦Èª    ‡ª¦ „Åo…£µª ³ È°‡Ã—¥Á¦Èª  optimized volume status และติดตามว่า Ÿž ¼onª ¥¤¸…°o nŠÊ¸Äœ„µ¦ šµÎ renal replacement therapy หรื อไม่ 2.5 การให้ pulmonary support การช่วยหายใจผูž ้ nª ¥š¸É¤¸ Acute lung injury หรื อ Acute respiratory distress syndrome จาก ภาวะ Septic shock Ä®oÁ¦·É¤ ‹µ„ low tidal volume 6 ml/kg of predicted body weight และรักษาระดับ Plateau pressure ให้นอ้ ยกว่า 30 cmH20 µŠ‡¦Ê´Š°µ‹‹µÎÁžÈœÄ®oŸž ¼onª ¥¤¸ hypercapnea Á¡ ºÉ°Åม่ให้ Plateau pressure ´ £µª ³ สู งเกินไป ( Permissive hypercapnea ) , ใช้ PEEP ( Positive end expiratory pressure) Á¡ ºÉ°žo° Š„œ ž° —¢  ¨ ³ ž¦ ´˜ÊŠ ´ ‡nµ˜µ¤‡ªµ¤¦ »œÂ¦ Š…° Š„µ¦ …µ— oxygen โดยดูจากค่า Fi02 Ventilator management     

Assist control mode - volume ventilation Reduced tidal volume to 6 mL/kg predicted body weight Keep Ppla < 30 cm H20 Maintain Sao2/Spo2 88-95% Anticipated PEEP setting at varius Fi02 requirements Fi02 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24 Predicted Body Weight Calculation Male : 50 + 2.3(height (inches) – 60) or 50 + 0.91(height(cm) – 152.4) Female : 45.5 + 2.3(height (inches) – 60) or 45.5 + 0.91(height(cm) – 152.4)

ผูž ้ nª ¥š¸ÉčÁo‡¦ºÉ° Šnª¥®µ¥Ä‹ ‡ª¦ ‹— ´ Ä®o° ¥¼ Änœšnµ semirecumbent Ä®o« ¦ ¸¬ ³ ­ ¼Š‹µ„¡ ʜ º Á˜¸¥Š 45 ´ „µ¦ Á„·— ° Š«µ Á¡ ºÉ°žo° Š„œ ventilator-associated pneumonia „µ¦ Á° µÁ‡¦ºÉ° Šnª¥®µ¥Ä‹°° „‹µ„Ÿž ¼onª ¥ ‡ª¦ „¦³ šµÎĜ„¦–¸š¸ÉŸž ¼onª ¥­ µ¤µ¦ ™®µ¥Ä‹Å—Áo° Š ´ ( spontaneous breathing trial ได้แก่ ใช้ pressure support ˜ÉµÎ­ »— ¦ nª ¤„ PEEP 5 cmH20 หรื อ ใช้ T-piece) ˜°o Š¤¸…°o nŠÊ¸—Š ´ ˜n° ޜʸ: 1. มีความรู ้สึกตัวดี 2. สันญาณชีพในเกณฑ์ปกติ ( ไม่ได้ใช้ยา vasopressur ) 3. ไม่มีภาวะ serious Á¡ ·É¤Á˜·¤ 4. ใช้ ventilation และ end-expiratory pressure …œµ—˜ÉµÎ 5. มีความต้องการของ Fi02 Ĝž¦·¤ µ–š¸ÉÁž¨ ¸É¥œÅžÄ o mask หรื อ nasal cannula ได้อย่าง ปลอดภัย

Use of spontaneous breathing trail in weaning ARDS patients Original illness resolving : no new illness Off vasopressure and sedative , Cough durning suctioning PaO2/FiO2 >200 mm Hg , PEEP < 5 cm H2O Minute ventilation < 15 L/min , F/Tv ratio < 105 durning 2-min spontaneous breathing trial Spontaneous breathing trial ( 30-120 min) ( include: T-piece , continuous positive airway pressure 5 cm H2O ,or low-level ( 5-10cm H2O ) pressure support ventilation ) Respiratory rate > 35/min , Oxygen saturation < 90 Pluse > 140 /min or change > 20 % , SBP > 180 mm Hg or < 90 mm Hg Agitation, diaphoresis , or anxiety F/Tv ratio > 105 No

Yes

Cough adequate to clear secretions Able to protect airway Yes

Extubate

No

Return to maintenance MV

3) „µ¦ Ä®o„µ¦ ¦ ´„¬µ° œ ºÉÇ 3.1 Steroid čÄoœŸž ¼onª ¥š¸É¤¸£ µª ³  refractory septic shock ( ให้ adequate intravascular volume และ vasopressure ¨ ªo‡ªµ¤—œ ´ è ®·˜Å¤n—¸…ʹœ) และสงสัยว่ามีภาวะ adrenal insufficiencyĜ…–³ š¸É¤¸ septic shock สามารถให้ hydrocortisone 200-300 mg/day แบ่งให้วนั ละ 3-4 ‡¦Ê´Š ÁžÈœÁª ¨ µ 7 วัน ( ขนาดของ hydrocortisone ไม่ควรเกินวันละ 300 mg/day ) และควรทํา ACTH stimulation test „n° œÁ­ ¤° Ĝ­ ™µœš¸Éš¸É ทําได้ หากไม่สามารถทําได้ให้เจาะ serum cortisol ก่อนให้ hydrocortisone สรุ ปในภาวะ Severe sepsis และ Septic shock การวินิจฉัย adrenal insufficiency ‡ª¦ čÁo„–”— rŠ ´ ˜n° ޜʸ: - ระดับ baseline cortisol ˜ÉµÎ„ªµn 10 µg/dl - หรื อระดับ cortisol Á¡ ¤·É…ʹœœ°o ¥„ªµn 9 µg/dl หลังฉี ดกระตุน้ ด้วย cosyntropin - หรื อถ้ามีการวัดระดับ free cortisol ŗ‡ o nµ˜ÉµÎ„ªµn 2 µg/dl และไม่ควรวินิจฉัย adrenal insufficiency Á¤ºÉ°¦ ³ — ´ cortisol ได้สูงกว่า 44 µg/dl หรื อระดับ Cortisol Á¡ ·É¤­ ¼Š„ªµn 16.8 µg/dl หลังฉี ดกระตุน้ ด้วย cosyntropin 3.2 Glucose control ‡ª¦ ‡ª‡»¤ ¦ ³ — ´ œÊµÎ ˜µ¨ Ä®oœ°o ¥„ªµn 150 mg/dl การใช้ insulin ‡ª‡»¤ œÊµÎ ˜µ¨ ° ¥nµŠÁ‡¦nŠ‡¦´—œÊ¸ ° µ‹nª¥Ÿž ¼onª ¥ª „ · §˜Ã—¥„¨ ń¨ š¸ÉŤn— ´ Á‹œ ˜n„¨ ń¨ š¸É°µ‹ÁžÈœÅžÅ—‡ o º°  „µ¦ šµÎÄ®oœÊµÎ ˜µ¨ ˜ÉµÎ¨ Š,„µ¦ Á¡ ·É¤ ของระดับ insulin ผลคือ ทําให้เกิด anti-inflammation เกิดการปกป้ อง endothelium และปกป้ อง mitochondria 3.3 Blood product administration พิจารณาให้ red blood cell transfusion Á¡ ºÉ°Á¡ ·É¤oxygen delivery ĜŸž ¼onª ¥š¸É¤¸hematocrit < 30% ,ไม่แนะนําให้ใช้ erythropoietin รักษาภาวะซี ดในผูป้ ่ วย severe sepsis 3.4 Bicarbonate therapy พิจารณาให้ bicarbonate therapy ĜŸž ¼onª ¥š¸É¤¸ severe metabolic acidosis จาก septic shock ŽÉ¹Š มี arterial PH < 7.15

3.5 Recombinant human activated ptotein C ( rhAPC ) ­ µ¤µ¦ ™¨ —° ˜ ´ ¦ µ˜µ¥ÄœŸž ¼onª ¥š¸É¤¸ severe sepsis แต่อย่างไรก็ดีการใช้ rhAPC อาจทําให้เกิด Á¨ º° —° ° „Ÿ— · ž¦ „˜·  ÁœºÉ°Š‹µ„¤¸¦ µ‡µ­ ¼Š¤µ„¨ ³ ° µ‹¤¸£ µª ³ š¦ „Ž°o œÅ— o  —Š ´ œÊœ ´ ‡ª¦ ˜°o Š¡ ·‹µ¦ –µ…°o ¤¼¨ ให้แน่ชดั และติดตามผลการศึกษาต่อไปในระยะยาว

มาตรฐานการดูแลผู้ป่วย Septic shock ­ ·ÉŠš¸É‡ª¦ šµÎÄ®oŗ£o µ¥ÄœÁª ¨ µ  6 ª´ÉäŠÂ¦ „ 1. ให้การวินิจฉัย ( presumptive diagnosis) ภายในเวลา 1 ª´ÉäŠ 2. ผูป้ ่ วยควรได้รับ Antibiotic ภายในเวลา 4 ª´ÉäŠ ®¨ Š ´ ŗ¦o´„µ¦ ª œ · ·‹Œ¥´ ª µnÁžÈœ sepsis 3. ควรได้รับการ Resuscitrate —ªo¥­ µ¦ œÊµÎ ° ¥nµŠÁ®¤µ³ ­ ¤ 4. ŗ¥oµ¸®¨ ° —Á¨ º° —Äœ„¦–¸š¸É MAP < 65 mmHg ¦ ³ ®ª µnŠ„µ¦ Ä®o­ µ¦ œÊµÎ ¨ ³ ®¨ Š ´ Ä®o­ µ¦ œÊµÎ Á¡ ¸¥Š¡ ° แล้ว 5. มีการวัด CVP 6. ควรได้รับยากระตุน้ หัวใจและหรื อ PRC ถ้า Central venous oxygen saturation < 70% šÊŠ ´ š¸ÉÄ®o­ µ¦ œÊµÎ ‹œ„¦³ šŠ ´É CVP > 8 mm Hg 7. Ĝ¦ ³ ®ª µnŠš¸ÉŸž ¼onª ¥¥´Š‹µÎÁžÈœÅ—¦o´¥µ¸®¨ ° —Á¨ º° —° ¥nµŠ˜n° ÁœºÉ°Š ‡ª¦ ŗ¦o´ Steroids ­ ·ÉŠš¸É‡ª¦ šµÎŗ£o µ¥Äœ 24 ª´ÉäŠÂ¦ „ 1. ‡ª‡»¤ ¦ ³ — ´ œÊµÎ ˜µ¨ Ä®o˜ÉµÎ„ªµn 150 mg/dl 2. Ĝ„¦–¸š¸ÉčÁo‡¦ºÉ° Š®µ¥Ä‹ÄœŸž ¼onª ¥ Acute lung injury และ ARDS ควรปรับ tidal volume 6 ml/Kg และ plateau pressure ให้นอ้ ยกว่า 30 cmH2O

Clinical practice guideline for Severe sepsis and Septic shock Ä®o„µ¦ ¦ ³ »Â¨ ³ ª œ · ·‹Œ¥´ ˜ÊŠ ´ ˜n¦³ ¥³ ¦ „ ( Early Recognition )

Criteria ของ SIRS มากกว่าหรื อเท่ากับ 2 …°o —Š ´ ˜n° ޜʸ  Temp > 38.0 °C หรื อ < 36.0° C  Heart Rate > 90 bpm

No

ประÁ¤·œ®µ­ µÁ®˜»° ºÉœÇ

 Resp. Rate > 20 bpm หรื อมี PaCO2 < 32 mmHg  WBC > 12,000 หรื อ < 4,000 หรื อมี Bandform ของ Neutrophil มากกว่า 10%

Yes ­ Š­´¥ ª nµ¤ ¸„µ¦ ˜·—ÁºÊ°

No

ž¦ ³ Á¤·œ®µ­ µÁ®˜»° ºÉœÇ

H/C 2 specimen , Plasma glucose, Bun/Cr , E’lyte, LFT, CBC nš¸É­ Š­¥´ ª µn¤¸„µ¦ ˜·—ÁÊº° ส่งทํา Imaging และเก็บ Specimen ­ nŠÁ¡ µ³ ÁÊº° ‹µ„®¨ Š

Sepsis with hypotension or sign of hypoperfusion -SBP < 90 mm Hg

- Change in mental status

-MAP < 65 mm Hg

- Decreased urine output

-Decreased SBP > 40 mm Hg

- Increased lactate

No

พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ

Yes -

Ä®o­ µ¦ œÊµÎ Á¦·É¤ ˜œ o 0.9% NSS 500-1000 ml in 30-60 min

ž¦ ³ Á¤·œŽÊµÎ ÁžÈœ¦ ³ ¥³

( ลดอัตราลงในผูป้ ่ วยสูงอายุและโรคหัวใจ )

- พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ BP ถึงเป้ าหมายหรื อไม่: MAP > 65, SBP > 90 mmHg

Yes

BP ถึงเป้ าหมายหรื อไม่: MAP > 65, SBP > 90 mmHg

SBP = Systolic Blood Pressure

No

MAP = Mean Arterial Pressure [ MAP = ( SBP+DBP)/3 + DBP ]

Notify ¡ š¥rÁ¡ ºÉ°šµÎ : Fluid challenge test ก่อนหรื อย้ายเข้า ICU และเข้าสู่ Early Goal Directed Therapy ( ภายใน 6 ชม.แรก )

EARLY GOAL DIRECTED THERAPY ( 0 - 6 ´ÉªÃ¤ Š) A : พิจารณา Invasive hemodynamic monitoring เช่น CVP monitoring B : พิจารณาให้ Broad Spectrum Antibiotic ®¨ Š ´ Á‹µ³ Á¨ º° —­ nŠÁ¡ µ³ ÁÊº°

Fluid challenge test ต่อ โดยให้ Crystalloid (0.9%NSS CVP ทุก 30 min < 8 cmH2O

or Lactate Ringer ) 20-30 ml/kg หยดทางเส้นเลือดอัตรา เร็ ว free flow อาจใช้ Pressure bag nª¥Á¡ ·É¤° ˜ ´ ¦ µÁ¦Èª…° Š

8-12 cm H2O

­ µ¦ œÊµÎ ¨ ³ Ä®oŽÊµÎ ŗ‡ o ¦ ʊ ´¨ ³  500 ml.ทุก 30 นาทีจนกว่าจะได้ CVP 8-12 cmH2O

MAP < 65 mmHg ( SBP < 90 mmHg)

Yes

ให้ยาหลอดเลือด Vasopressors ได้แก่

Norepinephrine หรื อ Dopamine MAP 65-90, SBP 90-140 No

Yes พิจารณาทํา echo Á¡ ºÉ°ž¦ ³ Á¤·œLV function Ĝ„¦–¸š¸ÉŸ·—ž„˜·

Adequate perfusion

ให้ยากระตุน้ หัวใจ Dobutamine

Adequate perfusion

Yes

Yes

MAP 65-90, SBP 90-140

No

No

ให้กลับมาประเมิœn° ¥Ç¨ ³ ž¦ ´­ µ¦ œÊµÎ                                               Refractory septic shock ¨ ³ ¥µ¸®¨ ° —Á¨ º° —Á¡ ºÉ°ž¦ ³ ‡° ŠÁžoµ®¤µ¥…° Š                               - ให้ Vasopressure ˜ª´ š¸É2 ( ให้เลือก

Resuscitation

Norepinephrine เป็ นลําดับแรกถ้ายังไม่ได้ใช้ ) - ให้ Epinephrine ทาง Second Venous line - ให้ Steroid ( Hydrocortisone )

- Fluid challenge ( ™µo¤¸…°onŠÊ¸) - Hct < 30 % ให้ PRC - Acidosis / Low SvO2 ให้ Dobutamine

การให้ ยา Empyrical treatment ในภาวะ sepsis จําแนกตามกลุ่มผู้ป่วย( Antibiogram ) 1) ¥µ˜oµœ‹»¨¸¡ š¦¸É´„¬µŸo¼žnª ¥ž° —° „ ´ Á­ »¤ œÄ®oĜÁ°ºÊŠ˜oœ‹ÎµÂœ„˜µ¤ „¨nม» ผู้ป่วย กลุ่มผู้ป่วย „¨n¤» š ¸É1 Ÿž ¼onª ¥œ° „š¸ÉŤn¤ ¸Ã¦ ‡®´ª ċ®¦ º° æ ‡ž° —

ยาต้ านจุลชี พ Oral macrolide หรือ Oral doxycycline

¨ ³ Ťn¤ ¸ž´‹‹¥´ Á­ ¸É¥Š˜n°  DRSP ®¦ º° ˜·—ÁÊº° กรัมลบ „¨n¤» š ¸É2 Ÿž ¼onª ¥œ° „š¸É¤¸Ã¦ ‡®´ª ċ®¦ º° æ ‡ž° — ¨ ³ ¤¸ž´‹‹¥´ Á­ ¸É¥Š˜n°  DRSP ®¦ º° ˜·—ÁÊº° กรัมลบ

Oralβ – lactam ( high dose amoxicillin, amoxicillic/clavulanate,cefuroxime,cefpodoxime) ร่ วมกับ oral macrolide หรื อ doxycycline หรือ Oral antipneumococcal fluoroquinolone

„¨n¤» š¸É3 Ÿž ¼onª ¥š¸É¦´¦ ´„¬µ˜ª´ Ū ÄoœÃ¦ Š¡ ¥µµ¨ ˜n ไม่ได้อยูใ่ น ICU „¨ n¤» š¸É3.1 ไม่มีโรคหัวใจหรื อโรคปอดและไม่มี ž´‹‹¥´ Á­ ¸É¥Š˜nอ DRSP ®¦ º° ˜·—ÁÊº° „¦´¤ ¨ 

Intravenous advance macrolide หรือ Intravenous antipneumococcal fluoroquinolone

„¨ n¤» š¸É3.2 ¤¸Ã¦ ‡®´ª ċ®¦ º° æ ‡ž° —¨ ³ ¤¸ž´‹‹¥´ Á­ ¸É¥Š Intravenous β -lactam ( ceftriaxone, cefotaxime, β -lactam, β -lactamase inhibitor, high dose ต่อ DRSP ®¦ º° ˜·—ÁÊº° „¦´¤ ¨  ampicillin) ร่ วมกับ macrolide หรื อ doxycycline หรือ Intravenous antipneumococcal fluoroquinolone

„¨n¤» š¸É4 Ÿž ¼onª ¥š¸É¦´„¬µ˜ª´ Ĝ ICU „¨ n¤» š¸É4.1 Ťn¤ ¸ž´‹‹¥´ Á­ ¸É¥Š˜n° „µ¦ ˜·—ÁÊº° 

Intravenous β -lactam ร่ วมกับ Intravenous advance macrolide หรือ

P.aeruginosa

Intravenous antipneumococcal fluoroquinolone

„¨ n¤» š¸É4.2 ¤¸ž´‹‹¥´ Á­ ¸É¥Š˜n° „µ¦ ˜·—ÁÊº° P.aeruginosa Antipseudomonal β –lactam ร่ วมกับ aminoglycoside หรื อ anti-pseudomonal quinolone

Note: Antipneumococcal fluoroquinolone ได้แก่ levofloxacin , gatifloxacin, and moxifloxacin : Andvanced generation macrolide ได้แก่ clarithromycin and azithromycin

ž´‹‹´¥Âž¦ š¤¸ÉŸ ¸ ¨ ˜n° „µ¦ ˜·—ÁºÊ°µŠœ·—Á¡ ¤·É¤ µ„…œ ¹Ê 1. Drug resistant Streptococcus pneumonia ( DRSP) 1.1 Age > 65 years 1.2 Beta-lactam therapy within 3 months 1.3 Alcoholism , exposure to child in day care 1.4 Multiple medical comorbidities

2. Enteric gram –negatives 2.1 Underlying cardiopulmonary disease 2.2 Recent antibiotic therapy 2.3 Nursing home residence 2.4 Multiple medical comorbidities 3. Pseudomonas aeruginosa 3.1 Structural lung disease eg. Bronchiectasis 3.2 Broad-spectrum antibiotics for > 7 days within the past month 3.3 Corticosteroids therapy ( > 10 mg prednisolone )

3.4 Severe malnutrition

2) ¥µ˜oµœ‹»¨¸¡ š¦¸É´„¬µŸo¼žnª ¥ž° —° „ ´ Á­ ÄœÃ¦ Š¡ ¥µµ¨ ¨ ³ čoÁ‡¦ºÉ°Šnª¥®µ¥Ä‹ÄœÁ°ºÊŠ˜oœ จําแนกตามกลุ่มผู้ป่วย กลุ่มผู้ป่วย

ยาต้ านจุลชี พ

Early onset HAP/VAP , no specific risk factor Enteric gram negative ( nonpseudomonal )

Cephalosporin

Enterobactor spp.

Second generation or

Escherichia spp.

Nonpseudomonal third generation or

Klebsiella spp.

Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor or

Proteus spp.

Fiuoroquinolones if allergic to penicillin

Serratia marcescens Haemophillus influenza Methicillin sensitive Staph. Aureus Late onset HAP/VAP As early onset plus Pseudomonas aeruginosa Acinetobactor baumannii

Aminoglycoside or antipseudomonal quinolone plus One of the followings: Antipseudomonal penicillin Ceftazidime Cefoperazone/beta-lactamase inhibitor Carbapenem groups

Methicillin resistant Staph. aureus

Vancomycin

3) ¥µ˜oµœ‹»¨¸¡ ­ 宦 ´„µ¦ ˜·—ÁºÊ°Ÿª· ®œ´Š ®¦ º°  soft tissue ( Abcess, Cellulitis and Erysipelas ) สงสั ย MSSA SSTI

สงสั ย MRSA SSTI

Oxacillin

1-2 gm IV q 6 hr

Vancomycin

30 mg/kg/day IV q 12 hr

Cefazolin

1 gm IV q 8 hr

Clindamycin

600 mg IV q 8 hr

Clindamycin 600 mg IV q 8 hr MSSA: methicilin-susceptible S.aureus, MRSA : methicilin-resistant S.aureus, SSTI : skin and soft-tissue infection

4) ยาต้ านจุลชีพสํ าหรับ necrotizing of the skin, fascia, and muscle First-line antimicrobial agent, by infection type

Adult dose

Mixed-infection Ampicillin-sulbactam or

1.5-3.0 gm q 6-8 h IV

Piperacillin-tazobactam plus

3.37 gm q 6-8 h IV

Clindamycin plus

600 mg q 8 h IV

Ciprofloxacin

400 mg q 12 h IV

Imipenem/cilastin

1 gm q 6-8 h IV

Meropenem

1 gm q 8 h IV

Cefotaxime plus

2 gm q 6 h IV

Metronidazole or

500 mg q 8 h IV

Clindamycin

600 mg q 8 h IV

Streptococcus infection Pennicillin plus Clindamycin

2-4 MU q 4-6 h IV 600 mg q 8 h IV

S.aureus infection Oxacillin

1-2 gm q 4 h IV

Cefazolin

1 gm q 8 h IV

Vancomycin ( for resistant )

30 mg/kg/day q 12 h IV

Clindamycin

600 mg q 8 h IV

Clostridium infection Clindamycin

600 mg q 8 h IV

Penicillin

2-4 MU q 4-6 h IV

5) ¥µ˜oµœ‹»¨¸¡ ­ 宦 ´„µ¦ ˜·—ÁºÊ°Äœn° Ššo° Šœ° „æ Š¡ ¥µµ¨ š¤¸É£¸ µª ³ š¦ „Žo° œ

(Community-Acquired Complicated Intra-Abdominal Infections ) การรักษา

รุ นแรงน้ อย ถึง ปานกลาง

รุ นแรงมาก

Single agent β-lactam/β-lactamase Ampicillin/sulbactam

Piperacillin/tazobactam

inhibitor Combination regimens Cephalosporin based

Cefazolin or cefuroxime plus Third/fourth- generation cephalosporin metronidazole

(ceftriaxone,ceftazidime,cefotaxime,cefepime) plus metronidazole

Fluoloquinolone based

Ciprofloxacin, levofloxacin or moxifloxacin each in combination with metronidazole

Ciprofloxacin in combination with metronidazole

6) ¥µ˜oµœ‹»¨¸¡ ­ 宦 ´„µ¦ ˜·—ÁºÊ°ทางเดินปัสสาวะส่ วนบนนอกโรงพยาบาลชนิดไม่ซับซ้ อน ÁºÊ°Áž oµ®¤ µ¥‡º°  E.coli, Klebsiella spp.,Proteus spp.,S. aureus First-line antimicrobial agent

Adult dose

Gentamicin

7 mg/kg day แรก แล้วให้ 5 mg/kg/day IV วันต่อมา

Cefotaxime

1 gm IV q 6 hr

Ceftriaxone

2 gm ‡¦Ê´ŠÂ¦ „¨ ªoÄ®o 1 gm IV q 12 hr

Amikacin

1 gm ในวันแรก แล้วให้ 15 mg/kg/day IV วันต่อมา

Neltilmycin

300 mgวันแรก ( 6 mg/kg/day) แล้วให้ 4 mg/kg/day IV วันต่อมา

Imipenem

1 gm ‡¦Ê´ŠÂ¦ „ ¨ ªo˜µ¤—ªo¥ 500 mg IV q 6 hr

7) ¥µ˜oµœ‹»¨¸¡ ­ 宦 ´„µ¦ ˜·—ÁºÊ°ทางเดินปัสสาวะส่ วนบนนอกโรงพยาบาลชนิดซับซ้ อน

หรือเกิดในโรงพยาบาล ÁºÊ°Áž oµ®¤ µ¥‡º°  Klebsiella spp., Enterobacte spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobactor spp. ¤ ´„ÁžÈœÁºÊ°—°ºÊ¥µ®¨ µ¥…œµœ ‡ª¦ čo¥µ­ ° Š…œµœ¦nª ¤ „œ ´ Antimicrobial agent

Adult dose

Beta-lactam group - Ceftazidime/Cefepime

2 gm IV q 8 hr

- Cefoperazone/sulbactam

1.5 หรื อ 2 gm ‡¦Ê´ŠÂ¦ „ ¨ ªoÄ®o 1.5 หรื อ 1 gm IV q 8-12 hr

- Imipenem

1gm แล้วตามด้วย 0.5 gm IV q 6-8 hr

- Meropenem

2gm แล้วตามด้วย 1 gm IV q 8 hr

- Piperacillin+tazobactam

4.5gm IV q 8 hr

- Colistin

3 ¨ µoœ®œnª ¥‡¦Ê´ŠÂ¦ „ ¨ ªoÄ®o 1.0-1.5 ล้านหน่วย IV q 8 hr

ร่ วมกับ Amikacin หรื อ

1 gm ในวันแรก แล้วให้ 15 mg/kg/day IV วันต่อมา

Neltilmycin หรื อ

6 mg/kg/day แล้วให้ 4 mg/kg/day IV วันต่อมา

Levofloxacin หรื อ

750 mg IV OD

Ciprofloxacin

400 mg IV q 12 hr

8) Primary bacteremia/sepsis Ĝ»¤ œšœ ¸Énµ‹³Á„— · ‹µ„ÁºÊ° rickettsia หรือ leptospira Antimicrobial agent - Ceftriaxone 2gm IV ‡¦Ê´ŠÂ¦ „ ¨ ªo 1 gm IV q 12 hr ร่ วมกับ Doxycycline 200 mg oral ‡¦Ê´Š แรก แล้วให้ 100 mg q 12 hr - Ceftriaxone 2gm IV ‡¦Ê´ŠÂ¦ „ ¨ ªo 1 gm IV q 12 hr ร่ วมกับ azithromycin(ถ้าแพ้ doxycycline) ให้ขนาด 2 gm ‡¦Ê´ŠÂ¦ „ ¨ ªoÄ®o 500 mg IV q 12 hr นาน 3-5 วัน

สรุ ป ภาวะ Severe sepsis และ Septic shock ‹— ´ ÁžÈœ£µª ³ Á¦nŠ—nªœš¸É˜°o Š„µ¦ „µ¦ ¦ ´„¬µš¸É™¼„˜°o ŠÂ¨ ³ šœ ´ „µ¨   „µ¦ ª œ · ·‹Œ¥´ ‹»¨¸¡ š¸É„n° æ ‡Å—™ o ¼„˜°o Š  „µ¦ „µÎ‹— ´ ÁÊº° ° ¥nµŠ¦ª —Á¦ÈªÂ¨ ³ „µ¦ Ä®o¥µ˜µoœž’·¸ªœ³ š¸É™¼„˜°o Š ถือเป็ นหัวใจสําคัญในการรักษา การรักษาแž¦ ³ ‡ ´ ž¦ ³ ‡° Šš¸ÉÁ®¤µ³ ­ ¤  ™¼„˜°o ŠÂ¨ ³ ¦ ª —Á¦Èª£µ¥Äœ 1-6 ª´ÉäŠÂ¦ „¤¸‡ªµ¤­ µÎ ‡ ´ ×¥ÁŒ¡ µ³ „µ¦ Ä®o­ µ¦ œÊµÎ š¸É¦ª —Á¦ÈªÂ¨ ³ Á¡ ¸¥Š¡ °     Ÿ¨ „µ¦ œ ´ ­ ¼˜¦šµŠ®o° Šž’·˜ ´ ·„µ¦

ÁžÈœ…Êœ ´ ˜° œš¸É¤¸‡»–‡nµ° ¥nµŠ¥·Š · ¸„µ¦ ¦ ´„¬µ  „µ¦ ¦ ´„¬µš¸ÉŗŸ o ¨ —¸ ÉĜ„µ¦ ­ —Š®¦ º° ¥ºœ¥´œ‡ªµ¤™¼„˜°o Š…° Šª› ­ ¼Š­»—‹³¡ Ɋ ¹ žระสบการณ์และความร่ วมมือของบุคลากรทุกฝ่ ายในการให้ขอ้ มูลและช่วยกันรักษา การเฝ้ า ˜·—˜µ¤— ´ œ¸Ê¸ª — ´ ˜nµŠÇĜ®° ° £·µ¨  š¸É®°o ŠŒ»„ÁŒ·œ  š¸É®° Ÿž ¼onª ¥  Ĝ—µoœ° ˜ ´ ¦ µ˜µ¥  ¦ ³ ¥³ Áª ¨ µš¸É°¥¼ Änœ®° ° £·µ¨   ¦ ³ ¥³ Áª ¨ µš¸É¤¸Å… o °˜ ´ ราการให้ยาปฏิชีª œ³ š¸É™¼„˜°o Š  °˜ ´ ¦ µ„µ¦ Ä®o„µ¦ ¦ ´„¬µÂž¦ ³ ‡ ´ ž¦ ³ ‡° Šš¸É Á®¤µ³ ­ ¤  ‹³nª¥Ä®o„¨ »n¤ ŠµœšµÎŠµœÅ—­o ° —‡¨ °o ŠÂ¨ ³ ™¼„˜°o Š˜µ¤Âœª šµŠÁª ž’·˜ ´ ·š¸É—¸š¸É­»—Äœž´‹‹»œ ´  ส่ วนการป้ องกันการเกิด sepsis ¥´ŠÁžÈœÂœª šµŠš¸É—¸š¸É­»—ŽÉ¹Š‹³˜°o Š‡œ o ®µÂ¨ ³ Ä®o‡µÎœ³ œµÎ „nŸš ¼o¸É¤¸Ã° „µ­ เกิด £µª ³ œÊ¸®¦ º° ¡ š¥rŸ¦¼o´„¬µต่อไป เอกสารอ้ างอิง 1. R.Phillip Dellinger,Jean M.Carlet et al; Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 ;32: 859-872. 2. River E , Nyugen B, Havstad S et al; Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med 2001;345:1368-77. 3. วรการ วิไลชนม์ และคณะ; Septic shock :an Update 2007. Best Practices in Critical Care 2006;227-246. 4. MacArthur RD, Miller M,Albertson T et al; Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis:experience from the MONARCS trial. Clin Infect Dis 2004;38:284-8. 5. Annanae D, Maxime V, Ibrahim F,Alvarez JC,Abe E. Diagnosis of adrenal insufficiency in severe sepsis in severe sepsis and septic shock . Amer J Respir Crit Care Med 2006;174:1319-26. 6. ศ.นพ.อมร ลีลารัศมี ; Septic shock :More Than Just Antibiotic. Update on Infectious Diseases:An Evidence-Based Approach to Patient Care 2008;56-103. 7. Lionel A. Mandell et al; Guidelines on the management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007;44:22-72. 8. Michael S. Niederman et al; Guidelines for the Management of Adults with HospitalAcquired,Ventilator-associated, and Health-care associated Pneumonia.Am J Respire Care Med2005;171:388-416. 9. Dennis L.Stevens et al; Guidelines for Skin and Soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41:1373-1408. 10. Joseph S.Solomkin; Guideline for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intraabdominal Infections. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005.