21/04/59
Thai Guideline severe sepsis and septic shock
www.sepsiseasy.com
If I have seen a little further It is by standing on the shoulders of Giants Isaac Newton
นพ.รัฐภูมิ ชามพูนท แผนกอายุรกรรม หน่วยโรคระบบหายใจและเวชบําบัดวิกฤต รพ.พุทธชินราช พิษณุโลก
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2004 44 หน้ า R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD; Henry Masur, MD; Herwig Gerlach, MD, PhD;Thierry Calandra, MD; Jonathan Cohen, MD; Juan Gea-Banacloche, MD, PhD; Didier Keh, MD; John C. Marshall, MD; Margaret M. Parker, MD; Graham Ramsay, MD; Janice L. Zimmerman, MD;Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Mitchell M. Levy, MD; for the Surviving Sepsis Campaign ManagementGuidelines Committee
16 หน้ า
Crit Care Med 2004, 32:858-873
1
21/04/59
WSD Thailand 2557
Surviving Sepsis Guidelines Updated 2012
Crit Care Med. 2013;41:580-637
เปิ ดตัว Severe Sepsis and Septic Shock Guideline
Thai Sepsis Alliance
www.sepsiseasy.com Facebook: sepsiseasy
สมาคมเวชบําบัดวิกฤตแหงประเทศไทย สมาคมโรคติดเชื้อแหงประเทศไทย สมาคมเวชศาสตรฉุกเฉินแหงประเทศไทย สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย สํา นักการพยาบาล สํา นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข สภาการพยาบาล สถาบันการแพทยฉกุ เฉินแหงชาติ ชมรมโรคระบบหายใจและเวชบําบัดวิกฤตในเด็กแหงประเทศไทย สํา นักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคกรมหาชน) ราชวิทยาลัยศัลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย ราชวิทยาลัยกุมารแพทยแหงประเทศไทย
หลักการของแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย severe sepsis และ septic shock (ฉบับร่ าง) พ.ศ. 2558 • • • • •
เหมาะสมก ับทรัพยากรและข้อจําก ัดของสังคมในประเทศไทย เกือหนุนให้เกิดการทํางานเป็ นทีม ยึดผูป้ ่ วยเป็ นศูนย์กลาง ข้อแนะนําต่าง ๆ ในแนวทางเวชปฏิบตั ินี ไม่ใช่ขอ้ บังคับ ใช้วิจารณญาณซึงเป็ นทียอมรับและอยูบ่ นพืนฐานหลักวิชาการ และจรรยาบรรณ
2
21/04/59
Thailand Sepsis Guideline 2558
Strategy of Thai Guideline a) b) c) d)
Early Recognition and Initial assessment
SOS score Early recognition Early resuscitation sepsis bundles Coordination of multidisclipine and multilevel care Community heath station Community hospital Provincial hospital Referal centre
Diagnosis of Sepsis and Severe Sepsis
Surviving Sepsis Guidelines Updated 2012
Crit Care Med. 2013;41:580-637
3
21/04/59
Definitions
Systemic manifestations of infection
Sepsis is defined as the presence (probable or documented) of infection together with systemic manifestations of infection
Infection (สงสั ยหรือมีหลักฐาน)
+ Systemic manifestations
Some of the following: • • • • •
General variables Inflammatory variables Hemodynamic variables Organ dysfunction variables Tissue perfusion variables
Crit Care Med. 2013;41:580-637
Systemic manifestations of infection General variables • Fever (> 38.3°C) • Hypothermia (core temperature < 36°C) • Heart rate > 90/min–1 or more than two sd above the normal value for age • Tachypnea • Altered mental status • Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr) • Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes
Crit Care Med. 2013;41:580-637
Systemic manifestations of infection
Inflammatory variables • Leukocytosis (WBC count > 12,000 µL–1) • Leukopenia (WBC count < 4000 µL–1) • Normal WBC count with greater than 10% immature forms • Plasma C-reactive protein more than two sd above the normal value • Plasma procalcitonin more than two sd above the normal value
Crit Care Med. 2013;41:580-637
Systemic manifestations of infection
Organ dysfunction variables • Arterial hypoxemia (Pao2/Fio2 < 300) • Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate fluid resuscitation) • Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 µmol/L • Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s) • Ileus (absent bowel sounds) • Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 µL–1) • Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 µmol/L Crit Care Med. 2013;41:580-637
Crit Care Med. 2013;41:580-637
Systemic manifestations of infection Hemodynamic variables Arterial hypotension SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg or an SBP decrease > 40 mm Hg in adults or less than two sd below normal for age
Tissue perfusion variables • Hyperlactatemia (> 1 mmol/L) • Decreased capillary refill or mottling Crit Care Med. 2013;41:580-637
4
21/04/59
• ภาวะ sepsis คือ ผู้ป่วยทีสงสัยหรื อยืนยันว่ามีการติดเชือในร่ างกาย ร่ วมกับมีลกั ษณะบ่งชี SIRS ตังแต่ 2 ข้ อ ขึนไป (ตารางที 1) • ภาวะ severe sepsis คือ ผู้ป่วย sepsis ทีเกิดภาวะ tissue hypoperfusion หรื อ organ dysfunction (ตารางที 2) โดยทีอาจจะมีหรื อไม่มีภาวะ hypotension ก็ได้ • ภาวะ septic shock คือ ผูป้ ่ วย sepsis ทียังคงมี systolic blood pressure < 90 mm Hg หรื อ systolic blood pressure ลดตําลง > 40 mm Hg จากระดับเดิม หรื อ mean arterial pressure < 70 mm Hg แม้ ว่าผู้ป่วยได้ รับ fluid resuscitation อย่างเพียงพอแล้ ว
SIRS (systemic
inflammatory response syndrome)
หมายถึงการมีสิ งต่อไปนี 2 ข้อขึนไป -
Temperature >38°C or <36°C Heart rate > 90 beats/min Respiratory rate >20 /min หรื อ PaCO2 <32 mmHg WBC >12,000 /mm3, <4000 /mm3, หรื อมี band form neutrophil >10% โดยเปรี ยบเทียบกับ baseline เดิมแล้วเปลียนแปลงไป และไม่อธิบายด้ วยเหตุอืน
Sepsis = SIRS + evidence of infection
ภาวะทีบ่ งชี tissue hypoperfusion หรือ organ dysfunction ในผู้ป่วย severe sepsis • Sepsis ร่วมกับมีภาวะ hypotension • ค่า blood lactate level สูงกว่า upper limits laboratory normal • Urine output < 0.5 mL/kg/hr เป็ นระยะเวลามากกว่า 2 ชม. แม้ ว่าจะได้ สารนําอย่างเพียงพอ • Acute lung injury ทีมี Pao2/Fio2 < 250 โดยไม่มีภาวะ pneumonia เป็ นสาเหตุ • Acute lung injury ทีมี Pao2/Fio2 < 200 โดยมีภาวะ pneumonia เป็ นสาเหตุ • Creatinine > 2.0 mg/dL (176.8 μmol/L) • Bilirubin > 2 mg/dL (34.2 μmol/L) • Platelet count < 100,000 μL
ข้ อเสนอแนะเพิมเติม ภาวะทีบ่งชี tissue hypoperfusion หรื อ organ dysfunction ในผูป้ ่ วย severe sepsis เพือความสะดวกต่อการนําไปปฎิบตั ิ ในการดูแลผูป้ ่ วยเบืองต้น อาจใช้อาการของผูป้ ่ วยดังต่อไปนี ทีไม่สามารถอธิ บายได้จากสาเหตุอืนๆ ได้แก่ ซึ มลงหรื อ กระสับกระส่ าย ปัสสาวะออกน้อยลง ความดันโลหิ ตตํา มี ภาวะ metabolic acidosis
• Coagulopathy (international normalized ratio > 1.5)
Screening for Sepsis
Screening for Sepsis We recommend routine screening of potentially infected seriously ill patients for severe sepsis to increase the early identification of sepsis and allow implementation of early sepsis therapy (grade 1C)
Crit Care Med 2013; 41:580–637
Crit Care Med 2013; 41:590
5
21/04/59
MODIFIED EARLY WARNING
Screening for Sepsis
SCORE
(MEWS)
Stubbe CP., Kruger M., Rutherford P., Gemmell L. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions.Quarterly Journal of Medicine 2001;94:521-526.
Crit Care Med. 2013;41:580-637
BACKGROUND •
•
AND RATIONALE
Our MEWS scoring system was developed from a number of sources - Previously validated scoring system - Other local examples Values of each parameter was modified to reflect our patients’ higher acuity and to avoid excessive false-positive triggers
“SOS (search out severity) score” A multi-faceted approach to the physiologically unstable patient. Qual Saf Health Care 2010;19:e47.
6
21/04/59
SOS
concious
SIRS +
infection
v/s
WBC
SOS
monitor
Notify
urine
Sepsis ?
Px Sepsis SOS monitor
SOS score for sepsis screening
Nurse assistant
SOS Without Blood lactate • SOS 2-3 Beware sepsis • SOS ≥ 4 Suspected severe sepsis SOS With Blood lactate • SOS 2-3 Beware sepsis • SOS ≥ 4 Use blood lactate (point of care) - if lactate ≤ 2 mmol/L sepsis - if lactate > 2 mmol/L severe sepsis
Nurse
Doctor
7
21/04/59
ข้ อเสนอแนะเพิมเติม
Screening for Sepsis
SOS score เป็ นเครื องมือเบืองต้นในการใช้คน้ หาผูป้ ่ วย ทรุ ดลงในโรงพยาบาล ดังนันอาจมีภาวะอืนๆนอกจาก sepsis ทีสามารถทําให้ SOS score มีคะแนนสู งได้ อย่างไรก็ตามผูป้ ่ วยทีมี SOS score สู ง จําเป็ นต้องได้รับ การประเมินและดูแลรักษาทีรวดเร็ วเช่นกัน
SIRS ≥ 2 or SOS ≥ 2 + suspected infection
New sepsis definition = old severe sepsis definition
SOS SCORE (SEARCH OUT SEVERITY SCORE) score Temp
3
Sys BP
≤80
HR RR
≤40 ≤8
2
1
≤35
35.1-36
36.1-38 38.1-38.4
81-90
91-100
101-180
181-199
≥200
On vasopressor
41-50
51-100
100-120
121-139
≥140
9-20
21-25
26-35
≥35
On ventilator
Suspected or documented infection
Acute increase SOFA » 2 points
Acute increase qSOFA » 2 points
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0287.
Screening for Severe Sepsis or Sepsis (new definition)
Urine/day or Urine/8 hr or Urine/4 hr or Urine/1 hr
≤500 ≤160 ≤80 ≤20
501-999 161-319 81-159 21-39
2
3
≥38.5
V P U Respond Respond to unresponsiveness to voice pain
≥ 1,000 ≥ 320 ≥160 ≥40
infection sepsis Severe sepsis Septic shock
SOS ≥ 4 or qSOFA ≥ 2 + suspected infection
1
New A Confusion Alert Agitation
Neuro
Suspected or documented infection
0
SIRS ≥ 2 or SOS ≥ 2 + suspected infection SOS ≥ 4 or qSOFA ≥ 2 + suspected infection
Multiorgan dysfunction
8
21/04/59
Key Messages from pathophysiology - Early Detection and Recognition - Early Resuscitation - Monitoring and Organ Support
Early Resuscitation
• Early Appropriate ABO • Early Adequate Fluid • Early Adequate Perfusion (Vasopressor, Inotrope, Blood component)
Crit Care Med 2010; 38:1045–1053
Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension prior to initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589-96.
Fluid Therapy
9
21/04/59
Shock index HR/ SBP ≥ 0.8
Monitoring of the Adequacy of Fluid Resuscitation • Clinical assessment
Signs and symptoms of overload include jugular venous distention, rales, and decreased pulse oximetry readings
• Tools for assessment
Monitor fluid overload in ProCESS trial
ใช้ เครืองมืออย่างเข้าใจ และเหมาะสมกับ ความพร้ อม ของทีมและทรัพยากร
Signs and symptoms of overload include
• Jugular venous distention • Lungs: rales • Decreased pulse oximetry
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย
N Engl J Med. 2014 May 1;370(18):1683-93
severe sepsis และ septic shock (ฉบับร่ าง) พ.ศ. 2558
4 phases of Fluid Resuscitation
Salvage
Optimize
Stabilize
De-escala
ADQI XII Investigators Group. Br J Anaesth 2014;371:1381-91.
Fluid
www.ADQI.org
Time
Time
30-60 min 6o min-6 hr 6 -72 hr
>72 hr
(estimate)
Fluid
Rapid bolus
Fluid challenge
Maintenance fluid
Keep negative
Fluid balance
++++
+++
+>>>0
--
Goal
Correct shock
Maintain tissue perfusion
Balance tissue fluid
Remove accumulated fluid
Adapted from ADQI XII Investigators Group. Br J Anaesth 2014;371:1381-91.
10
21/04/59
Understand Concept of fluid challenge • Anesthesiology 2011; 115:455–6 • Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006, 34:1333-1337 • Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2010; 10: 59-62 • Curr Opin Crit Care 2011;17:290–295 • ………………………………………………… ……………………………… มันส์เยอะมาก
Order one day by New Doc. Load fluid จนกว่า lung
จะมี crepitation Load fluid จนกว่า urine จะออก Load Load fluid จนกว่าจะครบ 3 litre Load fluid จนกว่า CVP จะ 12 mmHg Load fluid จนกว่า PPV จะน้อยกว่า 13 % Load fluid จนกว่า CI จะเพิ มน้อยกว่า 15 % …………………………………… ……………………………………
Understand Concept of fluid challenge “let’s give some fluid and see what happens” “see what happens” really mean?
Order one day by Doc. Load fluid จนกว่าจะไม่เพิ ม CO….. Load fluid จนกว่าจะไม่เพิ ม perfusion….. Load Load fluid จนกว่าจะไม่เพิ ม oxygen delivery
TROL concept Jean-Louis Vincent, MD, PhD
• T = Type of fluid ขึนกับลักษณะของผูป้ ่ วยแต่ละรายตามความ เหมาะสมว่าจะใช้ crystalloid หรือ colloid • R = Rate of fluid administration อัตราความเร็วของสารนําที ให้ • O = Objective หรือ Goal to be achieved เป้ าหมายทีตังไว้ • L = Limits หรือ safety limits เมือไหร่ควรจะหยุดทําfluid bolus
TROL concept order Type
Rate
Objective
Limitation
NSS
300 ml/10 min
ครบ 1.5 L
Lung crackle
Acetar
500 ml/15 min
ครบ 3.0 L
^^ JVP
LRS
500 ml/15 min
CVP 12 mmHg
CVP 18 mmHg
Gelatin
500 ml/30 min
PPV< 13%
Pplat 20 cmH2O
HES
1,000ml/30 min
^SV < 10%
PIP 30 cmH2O
IVC variation < 40%
Extravascular lung water
Plateau phase…….
………
5%Albumin 1,000ml/60 min
………
1,500ml/60 min
11
21/04/59
สารนําทีใช้ในช่วงแรกของการ resuscitation ควรใช้ เป็ น NSS ไม่ควรใช้ colloid การให้สารนําในช่วงแรก ควรให้ผา่ นทาง IV peripheral เพราะสามารถทําได้ ง่ายและรวดเร็วกว่า เมือเทียบกับการให้ ผ่านทาง central line โดยควรเปิ ด IV peripheral อย่างน้ อย 2 เส้ นถ้ าทําได้ เพราะจะช่วยให้ การให้ สารนําเป็ นไป อย่างเพียงพอและมีประสิทธิภาพ ในปั จจุบนั การใช้เครืองมือต่างๆในการประเมินความเพียงพอของสารนํายัง ไม่มีเครื องมือชนิดใดทีมีความถูกต้อง 100 % ดังนันควรใช้ การประเมินจาก เครืองมือหลายชนิดร่วมกับการประเมินอาการทางคลินิกควบคูก่ นั ไป (ตาม เอกสารแนบท้ ายภาคผนวก) แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย
severe sepsis และ septic shock (ฉบับร่ าง) พ.ศ. 2558
Salvage
Optimize Stabilize
De-escala
Type
NSS or Balanced crystalloid
Crystalloid
Crystalloid and colloid
diuretic
Rate
Rapid bolus
Fluid challenge
Maintenance fluid
Keep negative
shock
Maintain tissue perfusion
Balance tissue fluid
Remove accumulated fluid
Pulmonary edema
Pulmonary edema
Pulmonary and tissue edema
Maintain tissue perfusion
Objective Correct Limit
การให้สารนําควรชังนําหนักระหว่างประโยชน์และโทษทีผูป้ ่ วยจะได้รับ เพราะ การให้สารนํามากจนเกินไป ถึงแม้จะเพียงพอจนไม่ทาํ ให้เกิดไตวาย แต่ก็อาจทํา ให้เกิด pulmonary edema ได้ ในขณะเดียวกัน การให้ สารนําทีน้ อยเกินไปเพราะ กลัวจะเกิด pulmonary edema ก็จะทําให้ เกิดไตวายมากขึนจากการทีสารนําไม่ เพียงพอ โดยปกติการให้สารนําตามแนวทางทีกําหนด (3 ลิตรในช่วง 3-6 ชม.แรก) มักไม่ ค่อยเกิดภาวะ pulmonary edema และสามารถช่วยทําให้ ภาวะไตวายเกิดน้ อยลง ในทางตรงกันข้ าม การให้ สารนําน้ อยกว่าแนวทางทีกําหนด มักจะไม่เพียงพอต่อ ความต้องการและทําให้ เกิดภาวะไตวายตามมา แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย severe sepsis และ septic shock (ฉบับร่ าง) พ.ศ. 2558
Tissue perfusion depend on
องค์ ประกอบของระบบ
Aims of adequate tissue perfusion
Oxygen content Oxygen, Hemoglobin
Oxygen Delivery
Cardiac output SV, HR
MAP Systemic vascular resistance
• Organ re-function • MAP appropriate balance between CO and SVR • Adequate oxygen delivery
Vessel wall, constriction, blood flow
12
21/04/59
Easy Early Severe Sepsis Resuscitation Protocol in Thailand
Early vasopressor
Champunot et al. Crit Care. 2012; 16(Suppl 3): P104.
Why Early Vasopressor • Septic shock is not only due to hypovolemia • Norepinephrine increases preload • It’s OK to administer peripheral norepinephrine for a short period of time • Duration of time with inadequate MAP increases risk of renal failure • Prolonged hypotension may itself contribute to refractory shock • Not all patients with septic shock are fluidresponsive /
http://emcrit.org/pulmcrit/early-norepinephrine-to-stabilize-map-in-septic-shock
Ongoing Trial in Thailand
Elements for Save Lives from Sepsis
• Early recognition of sepsis • Early administration of antibiotics • Early adequate volume resuscitation • Clinical assessment of the adequacy of circulation
Key Messages from pathophysiology - Early Detection and Recognition - Early Resuscitation - Monitoring and Organ Support
Editorial comment — A New Era of Sepsis Management
13
21/04/59
WHO Approved 4 phases
ARISE
First 2 hours 2-6 hours 6-24 hours Post resuscitation
TRISS
• • • •
Admission from ER to ICU Low Hb threshold High Hb threshold
17.9 % 15.9 %
More than 50% Come from General ward
Jacob et al. BMC medicine 2013;11:107
J Med Assoc Thai. 2014 Jan;97 Suppl 1:S102-7.
Probability of outcomes in Fast-track and Delayed group
Admission from ER to ICU - Protocol-based EGDT - Protocol-based standard therapy - Usual care
91.3% 85.4% 86.2%
NNT = 4
คนไข้ severe sepsis and septic shock ของรพ.ท่ าน ได้เข้า ICU จาก ER กี เปอร์ เซ็นต์ ?
Fast-track group Survival rate = 77.8% Delayed group Survival rate = 53.7%
Flow of sepsis treatment
Network and Partnership Engagement
Complete 6 bundle
CPG IPD
ICU
IPD+ER
Community hospital
ER
Community hospitals
Sepsis phone ICU
Fast track
14
21/04/59
Protocols and Checklists
Protocol http://www.survivingsepsis.org/Resources/Pages/Protocols-and-Checklists.aspx
Easy Early Severe Sepsis Resuscitation Protocol in Thailand
Protocols and Checklists
Recheck MEWS - Hourly - Half Hourly - 15 min
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/Protocols-St-Helens-AdultSepsis-Management-Pathway.pdf
Champunot et al. Crit Care. 2012; 16(Suppl 3): P104.
Advance critical care Support organ failure Advance care of organ failure
Sepsis fast track Critical care team ICU/IPD Sepsis Network 6 bundle, CPG
Sepsis network 6 bundle Lactate/SOS protocol
Prevention (NI) Early detection Lactate/SOS protocol
Sepsis Prevention Early detection Quality Improvement in Sepsis
15
21/04/59
คิดใหม่ ทําใหม่ ใช้ ได้ ทัวถึงกันทุกระดับ
ความจริ งของธรรมชาติเป็ นอย่างไร • การมีความรู้ (Knowledge) • การมีความเข้าใจ (Comprehension)
มนุษย์จะเอาอย่างไร • การนําไปประยุกต์ใช้ (Application) • การวิเคราะห์ (Analysis) • การสังเคราะห์ (Synthesis) • การประเมินได้ (Evaluation) Kissoon Critical Care 2014, 18:207
www.sepsiseasy.com Thai Sepsis Alliance
16
