surat pernyataan keabsahan karya ilmiah - Fakultas Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini : No. Karya Ilmiah .... Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional...

24 downloads 545 Views 521KB Size
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NIDN Tempat, tanggal lahir Pangkat, golongan ruang, TMT Jabatan, TMT Bidang Ilmu/Mata Kuliah Jurusan/Program Studi Unit Kerja

: : : : : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini : No.

1. 2.

Karya Ilmiah

Identitas Karya Ilmiah

Judul

Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ...........................; Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Malang, Yang membuat pernyataan, Materai 6000

(Nama) NIP. .

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : BUKU Judul Buku

:

.....................................................

Penulis Buku

:

.....................................................

Identitas Buku

:

a. ISBN b. Edisi c. Tahun terbit d. Penerbit e. Jumlah halaman

Kategori Publikasi Karya Ilmiah Buku (beri pada kategori yang tepat)

:

: ..... .. ........................ : .................................... : .................................... : .................................... : ....................................

Buku Referensi Buku Monograf

Hasil Penilaian Peer Review : Nilai Maksimal Buku ...... 6) Komponen Yang Dinilai ..........5) a. Kelengkapan unsur isi buku (20%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) Total = (100%) II. IDENTITAS PENILAI (peer review) 1 Nama 2

NIP

3

Jabatan Fungsional Dosen

4

Bidanmg ilmu

5

Unit Kerja / Instansi

6

Tempat dan Tanggal Penilaian

7

Tanda Tangan = beri tanda  yang dipilih

Referensi

Monograf

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : PROSIDING Judul Artikel

:

Penulis

:

Identitas Buku

: a. Judul Prosiding b. ISBN c. Tahun Terbit d. Penerbit e. Jumlah halaman

Kategori Publikasi Makalah

:

(beri pada kategori yang tepat)

: : .................................... : ………………………………… : .................................... : …………………………………

Prosiding Forum Ilmiah Internasional Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Hasil Penilaian Peer Review : Nilai Maksimal Prosiding Komponen Yang Dinilai a. Kelengkapan unsur isi prosiding (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) II. IDENTITAS PENILAI (peer reveiew) 1 Nama 2

NIP

3

Jabatan Fungsional Dosen

4

Bidang Ilmu

5

Unit Kerja / Instansi

6

Tempat dan Tanggal Penilaian

7

Tanda Tangan = beri tanda  yang dipilih

Internasional

Nasional

Nilai Akhir Yang Diperoleh

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel)

:

Penulis Jurnal Ilmiah

:

Identitas Jurnal Ilmiah

:

a. Nama Jurnal

:

b. Nomor/Volume, ISSN : c. Edisi (bulan/tahun) : d. Penerbit : e. Jumlah halaman Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah (beri pada kategori yang tepat)

:

:

Jurnal Ilmiah Internasional Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi ( A, B, C ) Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang Dinilai ..........5)

a. Kelengkapan unsur isi jurnal ilmiah(10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) II. IDENTITAS PENILAI (peer reveiew) 1 Nama 2

NIP

3

Jabatan Fungsional Dosen

4

Bidang Ilmu

5

Unit Kerja / Instansi

6

Tempat dan Tanggal Penilaian

7

Tanda Tangan = beri tanda  yang dipilih

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6) Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Internasional Terakreditasi

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

HASIL PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN Judul Artikel

:

Penulis

:

Identitas Buku

: a. Tahun Terbit : b. Tempat Penelitian : c. Jumlah halaman :

I. Hasil Penilaian Peer Review : No 1 2 3 4

Komponen Yang Dinilai

Nilai Maksimal

Nilai Akhir Yang Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi prosiding (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) TOTAL (100%)

II. IDENTITAS PENILAI (peer reveiew) 1 Nama 2

NIP

3

Jabatan Fungsional Dosen

4

Bidang Ilmu

5

Unit Kerja / Instansi

6

Tempat dan Tanggal Penilaian

7

Tanda Tangan = beri tanda  yang dipilih

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang