SURAT PERNYATAAN MENYATAKAN

Download mengundurkan diri secara sepihak. 6. Tidak menuntut terhadap BP2IP Malahayati Aceh apabila terjadi kecelakaan yang disebabkan tidak mengiku...

0 downloads 423 Views 74KB Size
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

........................... .....

Tempat / Tgl Lahir

:

.................................

Kedudukan

:

Calon Taruna

Program Studi

:

Nautika/Teknika (DP III/DPIV)

Nomor Test Ujian

:

.................................

Alamat

:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . ................................. .................................

MENYATAKAN Untuk bersedia dan sanggup : 1. 2. 3. 4. 5.

Mematuhi semua peraturan yang berlaku di BP2IP Malahayati Aceh. Tinggal di asrama BP2IP Malahayati Aceh selama mengikuti diklat. Belum dan tidak menikah atau sejenisnya selama berstatus sebagai Taruna. Memenuhi kewajiban pembiayaan diklat sesuai ketentuan yang berlaku. Tidak mendapat pengembalian biaya diklat bila ternyata gagal dalam proses awal diklat karena tindakan indisipliner atau ternyata terdapat persyaratan yang tidak dipenuhi atau mengundurkan diri secara sepihak. 6. Tidak menuntut terhadap BP2IP Malahayati Aceh apabila terjadi kecelakaan yang disebabkan tidak mengikuti prosedur pendidikan dan latihan. Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa tekanan dari pihak manapun juga, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Aceh Besar, . . . . . . . . . . . . . . . . 20… Mengetahui, Orang Tua / Wali Taruna

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000 ----------------------------------

----------------------------------