SURAT PERNYATAAN - kopertis3.or.id

FORM A

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama (lengkap dengan Gelar)

: ………………………………………………

b. Tempat/Tanggal Lahir

: ………………………………………………

c. NIP

: ………………………………………………

d. NIDN

: ………………………………………………

e. Pangkat, Golongan Ruang

: ………………………………………………

f. Status Dosen

: PNS Dpk Depdiknas

g. Jabatan di PTS

: ………………………………………………

h. Alamat PTS

: ………………………………………………

i. Alamat Rumah

: ………………………………………………

j. Nomor Telepon

: Rumah ………… Kantor ………… Hp …….……….

Dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Bahwa saya telah memiliki Jabatan Fungsional sebagai Guru Besar, pada ……………………………………… (sebutkan nama PTS)/TMT …………..……; 2. Bahwa saya telah / belum )* menerima tunjangan profesi Guru Besar terhitung mulai tanggal ……………………… sebesar Rp. ………...………………/bulan; 3. Bahwa saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan profesi Guru Besar sebagaimana tersebut pada butir 2 (dua) apabila saya menyampaikan data isian ini tidak benar; 4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku di Negara Republik Indonesia akibat dari perbuatan yang telah saya lakukan; Mengetahui : Rektor/Ketua/Direktur, Stempel PTS

……………………………………… Catatan : ) * Coret yang tidak perlu;

Jakarta, ………………………… 2009 Yang Menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

……………………………………………

FORM B

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama (lengkap dengan Gelar)

: ………………………………………………

b. Tempat/Tanggal Lahir

: ………………………………………………

c. NIP

: ………………………………………………

d. NIDN

: ………………………………………………

e. Pangkat, Golongan Ruang

: ………………………………………………

f. Status Dosen

: PNS Non Depdiknas

g. Nama Instansi Pemerintah

: ………………………………………………

h. Jabatan pada Instansi Pemerintah : ……………………………………………… i. Alamat Kantor

: ………………………………………………

j. Alamat Rumah

: ………………………………………………

k. Nomor Telepon

: Rumah ………… Kantor ………… Hp …….……….

Dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Bahwa saya adalah Pegawai Negeri Sipil pada ………………………...………; 2. Bahwa saya telah memiliki Jabatan Fungsional sebagai Guru Besar, pada ……………………………………… (sebutkan nama PTS)/TMT …………..……; 3. Bahwa saya telah / belum )* menerima tunjangan profesi Guru Besar terhitung mulai tanggal ……………………… sebesar Rp. ………...………………/bulan; 4. Bahwa saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan profesi Guru Besar sebagaimana tersebut pada butir 3 (tiga) apabila saya menyampaikan data isian ini tidak benar; 5. Bahwa saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku di Negara Republik Indonesia akibat dari perbuatan yang telah saya lakukan; Mengetahui : Rektor/Ketua/Direktur, Stempel PTS

………………………………………

Jakarta, ………………………… 2009 Yang Menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

……………………………………………

Catatan : 1. ) * Coret yang tidak perlu; 2. Melampirkan foto copy :  KTP  Karpeg/Sk. CPNS  SK Pengangkatan Awal dari Departemen/Instansi Pemerintah;  SK Pengangkatan Terakhir dari Departemen/Instansi Pemerintah;

FORM C

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama

: ………………………………………………

b. Tempat/Tanggal Lahir

: ………………………………………………

c. NIP

: ………………………………………………

d. NIDN

: ………………………………………………

e. Pangkat, Golongan Ruang

: ………………………………………………

f. Status Dosen

: Dosen Tetap Yayasan/Dosen Tidak Tetap Yayasan )*

g. Jabatan di PTS

: ………………………………………………

h. Alamat PTS

: ………………………………………………

i. Alamat Rumah

: ………………………………………………

j. Nomor Telepon

: Rumah ………… Kantor ………… Hp …….……….

Dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Bahwa saya telah memiliki Jabatan Fungsional sebagai Guru Besar, pada ……………………………………… (sebutkan nama PTS)/TMT …………..……; 2. Bahwa saya telah / belum )* menerima tunjangan profesi Guru Besar terhitung mulai tanggal ……………………… sebesar Rp. ………...………………/bulan; 3. Bahwa saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan profesi Guru Besar sebagaimana tersebut pada butir 2 (dua) apabila saya menyampaikan data isian ini tidak benar; 4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku di Negara Republik Indonesia akibat dari perbuatan yang telah saya lakukan; Mengetahui : Rektor/Ketua/Direktur, Stempel PTS

……………………………………… Catatan : ) * Coret yang tidak perlu;

Jakarta, ………………………… 2009 Yang Menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

……………………………………………