SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BORANG MAKLUMAT

SPA.PK 1 Pin. 1/ 2017 . SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA . BORANG MAKLUMAT TAMBAHAN . PEMILIHAN LATIHAN SEPARA PERUBATAN . Maklumat-maklumat di ...

257 downloads 569 Views 96KB Size
SPA.PK 1 Pin. 1/2017 SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BORANG MAKLUMAT TAMBAHAN PEMILIHAN LATIHAN SEPARA PERUBATAN

Lekatkan Gambar Ukuran Paspot Di Sini

Maklumat-maklumat di Dalam Borang Tambahan Ini Hendaklah di Isi dan DiBawa Semasa Menghadiri Temu Duga

1.

NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. (Huruf Besar Mengikut Kad Pengenalan)

2.

NO. KAD PENGENALAN :

3.

ALAMAT SURAT MENYURAT : …………………………………………………………………………………………………………………………...................................... …………………………………………………………………………………………………………………..………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. Poskod:

4.

BUTIR-BUTIR IBU/BAPA : BIL

PERKARA

(i)

Nama

(ii)

Tarikh Lahir

(iii)

Kewarganegaraan

(iv)

Pekerjaan

BAPA

IBU

5.

NO. TELEFON : ………………………………………………………

6.

NO. TEL BIMBIT : ……………………………….

6.

TARIKH TEMU DUGA : ………………………………..

7.

TARIKH SURAT PANGGILAN TEMU DUGA DITERIMA : …………………………………………………………………………..

8.

JENIS LATIHAN YANG DITEMU DUGA MENGIKUT KEUTAMAAN CALON (Seperti yang Tertera pada Surat Panggilan Temu Duga): (i)

………………………………

(ii)

…………………………… (iii)

(iv)

………………………………

(v)

……………………………

9. MAKLUMAT DIRI CALON (Tandakan (a)

STATUS PERKAHWINAN :

(b)

KECACATAN :

(c)

…………………………………

mana yang berkenaan) : BERKAHWIN

BUJANG

JANDA/DUDA

(i)

Pendengaran

Nyatakan : …………………………………………………………………

(ii)

Angota

Nyatakan : …………………………………………………………………

(iii)

Penglihatan

Nyatakan : …………………………………………………………………

JENIS PENYAKIT BERPANJANGAN YANG DIALAMI : Tiada

Ada

Nyatakan : …………………………………………………………………. -i-

(d)

ADAKAH ANDA MEROKOK?

Ya

Tidak

(e)

ADAKAH ANDA ALAH KEPADA DARAH?

Ya

Tidak

(f)

KEBOLEHAN BAHASA SELAIN BAHASA MELAYU :

Lisan

Tulisan

(g)

(i)

Bahasa Inggeris

(ii)

Lain-lain Bahasa, Nyatakan……………………………..

KEMAHIRAN KHAS

(h)

(i)

Mengendali Komputer

Tiada

(ii)

Lain-lain (Jika ada). Nyatakan : ………………………………………………………………………………………

PENGAJIAN / PEKERJAAN SEKARANG :

BELAJAR

JIKA BELAJAR : (i)

Ada

BEKERJA

JIKA BEKERJA :

Nama Sekolah/Pusat Pengajian :

(i)

Jenis Pekerjaan :

……………………………………………………

(i)

…………………………………………………….

(ii)

Jenis Kursus : …………………………………

(ii)

Gaji : ……………………………………………..

(iii)

Tahun : ………………………………………….

(iii)

Majikan : …………………………………………

KEGIATAN DI SEKOLAH DAN SELEPAS TAMAT PERSEKOLAHAN : (i)

Persatuan Bulan Sabit Merah

(iv)

Kadet Tentera

(ii)

Persatuan St. John Ambulan

(v)

Pasukan Bomba

(iii)

Kadet Polis

(vi)

Lain-lain : …………………………………………..

(i)

Tinggi : …………………………………… cm

(j)

Berat

: …………………………………… kg

(k)

BMI

: …………………………………… ( Formula = Berat (kg) / [Tinggi (m) x Tinggi (m)] )

SAYA AKUI BAHAWA MAKLUMAT YANG DIBERI ADALAH BENAR. SEKIRANYA TERDAPAT MAKLUMAT PALSU DAN TELAH MENERIMA TAWARAN, LATIHAN SAYA AKAN DITAMATKAN DARIPADA MENGIKUTI LATIHAN SERTA-MERTA.

TARIKH : ………………………………..

TANDATANGAN : ………………………………

PERINGATAN :

(a)

SILA KEPILKAN SALINAN KAD PENGENALAN, SIJIL KELAHIRAN, SIJIL PMR/SPM, SURAT BERHENTI SEKOLAH DAN DOKUMEN YANG BERKAITAN BERSAMA-SAMA BORANG INI.

(b)

CALON-CALON HENDAKLAH MEMBUAT PERSEDIAAN BERKENAAN DENGAN TUGAS-TUGAS LATIHAN YANG AKAN DI TEMU DUGA.

-ii-