JPA.BP.SPPP.B01a JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

D MAKLUMAT ALAMAT E MAKLUMAT PERKHIDMATAN Kod Jabatan / Agensi-2-2. Alamat Pejabat 2. Poskod 3. Bandar 1. Alamat selepas bersara 6. No. telefon 7. Ala...

2 downloads 767 Views 85KB Size
JPA.BP.SPPP.B01a

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN MAKLUMAT PESARA ARAHAN 1.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / BIRU. Sila gunakan “ HURUF BESAR”. Sila tandakan 9 pada ruang yang bertanda *.

2. 3.

No. Fail

:

Tarikh Terima

:

/ Hari

Tahun

No. Ruj. Jabatan : Tarikh Surat

:

/ Hari

A

/ Bulan

/ Bulan

Tahun

JENIS PERSARAAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Jenis persaraan

Kod Akta

B

MAKLUMAT PESARA

1a. No. Kad Pengenalan semasa

01 2a. No. Kad Pengenalan dahulu

Kod Seksyen

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * Baru

02

Lama

04

Polis

04

Polis

2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu * 01

Baru

02

Lama

3. Nama

4. Gelaran

5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)

/ Hari 6. Jantina

7. Bangsa

/ Bulan

8. Agama

Tahun 9. Taraf perkahwinan

10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)

Kod Negara

Jika Ya, nyatakan negara

C

Kod Gelaran

GAMBAR DAN CAP IBU JARI

Gambar Ukuran Paspot

Cap Ibu Jari kiri

Cap Ibu Jari kanan

-1-

D

JPA.BP.SPPP.B01a

MAKLUMAT ALAMAT

1. Alamat selepas bersara

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

2. Poskod 3. Bandar

4. Negeri

5. Negara

Kod Negara

6. No. telefon

7. Alamat e-mel

E

MAKLUMAT PERKHIDMATAN Kod Jabatan / Agensi

1. Nama Jabatan/Agensi

2. Alamat Pejabat

3. Poskod 4. Bandar

5. Negeri

6. Negara

Kod Negara

7. No. telefon

8. Alamat e-mel (pegawai yang mengurus persaraan dan pencen)

9. Jenis perkhidmatan

10. Skim perkhidmatan

11. Kumpulan perkhidmatan

12. Jawatan akhir

13a. Tarikh lantikan pertama / Hari

13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama

/ Bulan

/ Tahun

Hari

/ Bulan

Tahun

(Kosongkan ruangan di bawah)

-2-

14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang

14a. Tarikh lantikan sekarang /

/

/

Hari

Tahun

Bulan

/

Hari

Tahun

Bulan

JPA.BP.SPPP.B01a UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

15. Pegawai tetap (Y/T) 16. Tarikh pemberian taraf berpencen/ disifatkan bertaraf berpencen /

17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972) Tarikh mula mencarum KWSP

/

Hari

/ Tahun

Bulan

/ Bulan

Hari

Tahun

18. Skim gaji

19. Gred gaji

20. Tanggagaji

21. Gaji akhir sebulan

Gaji Akhir bersamaan .

. 23. Opsyen di bawah Peraturan 10 (PU(A) 176/80 / PU(A) 134/90)

22. Elaun Berpencen . 24. No. KWSP

25. Imbuhan Tetap Khidmat Awam .

26. Imbuhan Tetap Perumahan

27. Imbuhan Tetap Keraian

.

.

28. Imbuhan Tetap Jawatan Utama / Gred Khas

29. Tarikh bersara /

.

/

Hari

Tahun

Bulan

30. Bagi pesara penswastaan sila isikan (i – v) ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan

i. Pilihan skim

/

/

Hari iii. Sebab berhenti dari agensi swasta, jika berkenaan

iv. Jika sakit, tarikh diperiksa oleh Lembaga Perubatan Hospital Kerajaan /

/ Hari

v. Tarikh berhenti berkhidmat dengan agensi swasta

Hari

Bulan

/

/ Bulan

Tahun

31. Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen Dari Hingga /

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

Bulan

Hari

Tahun

Bulan

Hari

32. Tempoh perkhidmatan sekarang Dari / Hari

/ Tahun

Tahun

Hingga

/ Bulan

Tahun

Bulan

Hari

/ Bulan

Tahun

-3-

Tahun

33. Tempoh perkhidmatan yang tidak boleh diambilkira (Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

i. Cuti tanpa gaji Dari

Hari

Hingga

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

Bulan

Tahun

Hari

Bulan

Tahun

ii. Cuti sakit berlebihan Tahun

Jumlah hari

Tahun

Jumlah hari

Tahun

Jumlah hari

iii. Hari tidak hadir bertugas Tahun

Jumlah hari

JPA.BP.SPPP.B01a

-4-

F

JPA.BP.SPPP.B01a

MAKLUMAT BANK

1. Kod Bank

2. Nama Bank

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

3. Cawangan

4. No. akaun bank

5. Kategori akaun

Catatan : 1. Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun semasa yang menunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun bank. 2. Jenis akaun dibuka mestilah akaun perseorangan

Jenis Akaun

Skim Bank A

B

PERSARAAN PILIHAN / ATAS SEBAB KESIHATAN (Diisi oleh Ketua Jabatan jika berkenaan)

G

PERSARAAN PILIHAN a)

Pegawai bebas dari siasatan Badan Pencegah Rasuah * Ya

Y b)

Ya

Ya

Tidak

T

Tidak

B

Tidak Berkenaan

Permohonan persaraan ini telah disokong oleh Ketua Jabatan pegawai berkenaan * Ya

Y e)

T

Pegawai bebas dari ikatan Kontrak Biasiswa Kerajaan / BBKT * Y

d)

Tidak

Laporan Harta diluluskan oleh Lembaga Tatatertib mengikut Perintah-perintah Am Bab D * Y

c)

T

T

Tidak Kod Sebab Bersara PS

Sebab persaraan : ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

f)

Tarikh persaraan yang dicadangkan ialah pada

/ Hari

/ Bulan

Tahun

(Sila lampirkan surat permohonan persaraan pilihan oleh pegawai)

PERSARAAN ATAS SEBAB KESIHATAN a)

Pegawai telah bersetuju untuk dibersarakan*.

b)

Jika tidak, sila beri ulasan mengapa pegawai perlu dibersarakan Atas Sebab Kesihatan.

Y

Ya

T

Tidak

……………………………………………………………………………………………………………………

c)

…………………………………………………………………………………………………………………… Tarikh dihadap ke Lembaga Perubatan d) Jenis Penyakit / Hari

…………………………………….............................

/ Bulan

Tahun

e)

Pusat Rawatan (hospital) ………………………………………………………………………….............................

f)

Maklumat Pakar Perubatan Pakar 1: Nama

………………………………………………………………………….............................

Kepakaran …………………………………………………………………………............................. Pakar 2: Nama

Kod jenis penyakit

………………………………………………………………………….............................

Kepakaran ………………………………………………………………………….............................

-5-

Kod Pusat Rawatan

H

JPA.BP.SPPP.B01a

PENGAKUAN PESARA

Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

a)

Segala maklumat yang dicatatkan adalah betul;

b)

Gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya;

c)

Saya akan memberitahu Bahagian Pencen, Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan maklumat di dalam borang ini.

_________________________________________ (Tandatangan) Nama : Jawatan : Tarikh : PENGESAHAN KETUA JABATAN

I

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan mengesahkan status pegawai berkenaan seperti berikut: a)

Nama

Tindakan tatatertib yang mungkin berkeputusan anggota dibuang kerja atau perbicaraan jenayah yang mungkin berkeputusan anggota disabitkan* 0

a)

Tiada

1

Ada

Status kebankrapan * Y

Ya

T

Disemak Oleh: :

Jawatan : Unit

:

Tarikh

:

Disahkan Oleh:

Tidak

Nama

:

Jawatan :

______________________________________ (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Jawatan : Cop rasmi jabatan : Tarikh :

-6-

Unit

:

Tarikh

: